Consenso informato per Colonscopia

COLONSCOPIA
Informazioni per il paziente e Consenso all’esecuzione
1) Che cos’è la colonscopia?
È un esame che consente di esplorare l’interno del colon per mezzo del colonscopio, un tubo
flessibile dotato di piccola telecamera sulla punta, che consente di vedere a video l’interno
dell’intestino. Il colon è il tratto intestinale che va dal cieco (dove si trova l’appendice) sino all’ano,
la sua superficie può presentare polipi, infiammazioni, neoplasie, etc., che con la colonscopia
possono essere viste e trattate nel modo opportuno (asportazione dei polipi, biopsia, etc.). Questo
strumento, introdotto attraverso l’ano, viene spinto lungo l’intestino insufflando dentro dell’aria per
visualizzare bene le pareti.
 La procedura può causarle gonfiore e dolore, in alcuni casi sopportabili, a volte non tollerati, per
cui siamo a disposizione per farle eseguire l’esame in sedazione.
2) Come ci si prepara alla colonscopia?
Per consentire una buona visione della parete intestinale non devono essere presenti feci, per cui il
giorno prima dell’esame sarà necessaria una preparazione con lassativi (vedi allegato preparazione).
Potrà acquistare i preparati in farmacia con la prescrizione del suo medico curante.
Al momento dell’esame dovrà essere a digiuno. Eventuali medicinali che abitualmente assume al
mattino potranno essere assunti dopo l’esame o al primo mattino. Consulti eventualmente il suo
medico di medicina generale per farsi aiutare nella gestione dei farmaci, soprattutto se assume
terapia antidiabetica, anticoagulante (es. Coumadin o Sintrom) o antiaggregante (es. aspirina,
ticlopidina, clopidogrel).
 Inoltre dovrà astenersi dal fumo sin dal giorno prima della colonscopia, eviti di indossare
gioielli e di portare con sé oggetti preziosi, se possibile tolga eventuali lenti a contatto e protesi
dentarie ed acustiche. Rimuova eventuale smalto dalle unghie delle mani.
 Porti con lei la documentazione clinica delle sue patologie, oltre a questi fogli ed il
questionario anamnestico compilato, compresa la lista dei farmaci che assume
abitualmente.
3) Come si esegue la colonscopia?
 Prima dell’esame ci sarà un colloquio con i medici e gli infermieri, nel corso del quale potrà
chiedere chiarimenti. Verrà aiutato a prepararsi ed a stendersi sul lettino.
 Se le verrà praticata la sedazione, le verrà posizionato un ago nel braccio per l’iniezione dei
farmaci sedativi ed antidolorifici. La procedura dura circa 20-30 minuti (oltre, se saranno
necessarie manovre operative) e, a discrezione dell’operatore, potrà prevedere prelievi bioptici
per una miglior definizione diagnostica; durante l’esame lei permarrà in uno stato di sonno e
verrà assistito dal personale sempre nel rispetto della sua privacy.
Al termine si risveglierà in pochi minuti, verrà accompagnato in una stanza attigua, dove
rimarrà in osservazione, sino a quando si confermeranno le sue buone condizioni e l’assenza di
sintomi legati all’esame ed alla sedazione, dopodiché sarà in grado di ritornare a casa.
 Prima della dimissione le verrà consegnato il referto della colonscopia mentre l’eventuale
referto istologico dovrà ritirarlo allo Sportello Consegna Referti con apposito modulo che le
consegneremo (pagherà al ritiro l’eventuale ticket previsto).
 Informi sempre il suo medico curante di questi esiti. Siamo comunque a disposizione presso i
nostri servizi per visione del referto istologico e per eventuali chiarimenti.
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Se la colonscopia è stata fatta con sedazione, durante le ore successive potrà avere sonnolenza,
confusione e poca memoria. E’ pertanto assolutamente necessario che nelle successive 24 ore
non guidi e non affronti alcuna attività che richieda attenzione, responsabilità e uso di
apparecchiature potenzialmente pericolose. E’ necessario pertanto che venga accompagnato a
fare la colonscopia da una persona in grado poi di guidare l’automobile per riaccompagnarla a
casa.
Dopo l’esame possono persistere fastidio all’addome e gonfiore, ma se si presentasse dolore,
sanguinamento o disturbi inattesi, si rivolga al suo medico, al pronto soccorso o al nostro
servizio (N° telefono: Dolo 0415133423)
4) Quali sono i rischi e le possibili complicanze?
 La colonscopia, seppur raramente, può comportare perforazione della parete intestinale (0.050.2%), che per essere curata richiede quasi sempre un intervento chirurgico.
Può verificarsi sanguinamento soprattutto se sono stati asportati dei polipi, complicanza che
viene affrontata durante l’esame e che raramente richiede ricovero, trasfusione di sangue o
intervento chirurgico.
Può succedere infine che alcune lesioni non vengano viste perché nascoste nelle pieghe della
parete intestinale o coperte da feci se la preparazione non è stata adeguata.
 Per quanto riguarda la sedazione, le complicanze sono rare: vi possono essere cali di pressione e
rallentamento dell’attività respiratoria che verranno eventualmente affrontati con i
provvedimenti necessari. Problemi più gravi sono molto rari e solitamente legati a malattie preesistenti.
Gli esami endoscopici hanno durata variabile e non possiamo garantire la puntualità nell’orario
prenotato. Le chiediamo comunque di giungere puntuale all’orario stabilito, verrà chiamato secondo
l’ordine di prenotazione.
Io sottoscritto ____________________________________dichiaro di aver letto e compreso
quanto scritto in questi fogli e di essere stato chiaramente informato sulle procedure, in
particolare sulla modalità di esecuzione, sui rischi e possibili complicanze, ottenendo
esaurienti risposte agli interrogativi che ho posto.
Acconsento pertanto in modo libero e consapevole all’esecuzione della colonscopia e delle
manovre terapeutiche eventualmente necessarie.
Firma del medico endoscopista
firma del paziente____________________________
(o del tutore legale o di un genitore se minorenne)
__________________________
Data ______________________
Acconsento in modo libero e consapevole alla sedazione avendo ben compreso il significato
delle limitazioni indicate al punto 3, capoverso 5°, compreso il temporaneo divieto di guida
dell’ automobile.
Firma del medico endoscopista
__________________________
Data ______________________
firma paziente________________________________
(o del tutore legale o di un genitore se minorenne)
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Si prega di compilare con i dati richiesti e rispondere con una crocetta su Sì/No
Cognome ________________________ Nome___________________ Data di nascita _______
Peso_______ Kg Altezza ___________ cm
Soffre di allergie?
Sì / No
Fuma?
Sì / No
Beve alcolici?
Sì / No
Assume farmaci?
Sì / No
Se Si: Quali?_____________________________________________________________________
Ha avuto in passato o soffre attualmente di:
-problemi di cuore?
Sì / No
-difficoltà a fare sforzi fisici?
Sì / No
-problemi di circolazione, pressione alta?
Sì / No
-problemi di respirazione, tosse, asma, enfisema? Sì / No
-problemi neurologici, ictus, epilessia, Parkinson? Sì / No
-problemi di reni, insufficienza renale, calcoli?
Sì / No
-problemi di fegato, epatite, cirrosi, calcoli?
Sì / No
-problemi di diabete?
Sì / No
-problemi alla tiroide?
Sì / No
-problemi di ansia, depressione?
Sì / No
-malattie muscolari?
Sì / No
-problemi di coagulazione, sanguinamento prolungato dopo ferite?
E’ in gravidanza?
Sì / No
Sì / No
Ha protesi dentarie o denti non ben fissi?
Sì / No
Ha avuto malattie recenti? Si / No
Se Si:Quali? ___________________________________________________________________
Ha avuto interventi chirurgici? Si / No
Se Si: Quali? __________________________________________________________________
E’ già stato sottoposto ad anestesia? Sì / No
Ha avuto problemi con l’anestesia? Si / No
Se Si: Quali? __________________________________________________________________
E’ a conoscenza di suoi familiari che abbiano avuto complicanze legate all’anestesia? Sì / No