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ARGOMENTI CONTROVERSI
SULLA DIAGNOSI E TERAPIA
DELLE INFEZIONI DI PROTESI
ARTICOLARI
Gruppo di Esperti:
S. Borrè, A. d'Arminio Monforte, G. Mordente, N. Petrosillo, A.
Signore, M. Venditti, P. Viale
Coordinatore Operativo: S. Leone
Coordinamento Generale:
Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani IRCCS, Roma
Background
• Le infezioni di protesi articolari sono causa di aumento
della morbilità, della durata della degenza e dei costi
• L’incidenza delle infezioni di protesi articolari è in funzione
dalla protesi coinvolta: 1.7%-3.2% per le protesi d’anca e
2.5%-5.6% per quelle di ginocchio
• Le infezioni di protesi articolari vengono classificate in
precoci (<3 mesi), ritardate (>3mesi-2 anni) e tardive (>2
mesi) in accordo all’intervento chirurgico
• Lo S. aureus e gli Stafilococchi coagulasi negativi sono
responsabili di circa il 50% delle infezioni
• La gestione delle infezioni di protesi articolari richiede un
approccio combinato medico-chirurgico
Obiettivi
• Lo scopo del lavoro è quello di sviluppare raccomandazioni
su argomenti controversi inerenti la gestione delle infezioni
di protesi articolari utilizzando un approccio basato sulle
evidenze
Argomenti controversi
• Nell’ambito di un programma sulla gestione delle infezioni
da batteri Gram positivi multi-resistenti, sette esperti
nazionali sulla diagnosi e terapia delle infezioni osteoarticolari hanno selezionato tre argomenti controversi sulla
gestione delle infezioni di protesi articolari
Argomenti controversi
1. E’ efficace un approccio conservativo chirurgico nella
gestione delle infezioni di protesi articolari?
2. E’ più efficace una revisione chirurgica in un tempo o in
due tempi nella gestione delle infezioni di protesi
articolari?
3. Quale è la terapia antibiotica più efficace nella gestione
delle infezioni di protesi articolari da Stafilococchi
meticillino-resistenti?
PRIMA FASE
Metodi I
• Abbiamo effettuato una revisione sistematica degli studi
comparativi inerente gli argomenti controversi sulla
gestione delle infezioni di protesi articolari
• È stata effettuata una ricerca della letteratura utilizzando
MEDLINE
• Sono stati valutati i titoli e gli abstract degli articoli
potenzialmente rilevanti; quando gli studi rispondevano ai
criteri di inclusione (o quando le informzioni erano
insufficienti per escluderli), sono stati analizzati gli interi
testi
Metodi II
Strategie di ricerca
1. ((Knee Replacement Arthroplasty OR Knee Prosthesis OR Hip
Replacement Arthroplasty OR Hip Prosthesis) AND (infection
OR infections)) AND (salvage therapy OR prosthesis retention
OR debridement OR conservative treatment)
2. ((Knee Replacement Arthroplasty OR Knee Prosthesis OR Hip
Replacement Arthroplasty OR Hip Prosthesis) AND (infection
OR infections)) AND (“one stage” OR “single stage” OR “1
stage”) AND (“two-stage” OR “2 stage” OR reoperation)
3. ((prosthetic joint OR joint prosthesis OR periprosthetic) AND
(infection OR infections)) AND ((methicillin resistant AND
(staphylococcus OR staphylococci)) OR (methicillin resistant
coagulase negative AND (staphylococcus OR staphylococci)))
AND anti-bacterial agents
CRITERI D’INCLUSIONE
PICOD
Popolazione Intervento Controllo Outcome Disegno
Criteri d’inclusione
I Argomento Controverso
P: Umani, adulti (≥19 anni), infezione di protesi d’anca o di
ginocchio
I: Terapia antibiotica sistemica più ritenzione di protesi e
debridement
C: Terapia antibiotica sistemica più altro approccio
chirurgico
O: Revisione della ferita chirurgica, recidiva d’infezione,
mortalità, durata dell’ospedalizzazione, costo/efficacia,
qualità della vita
D: Studi in lingua inglese pubblicati nel periodo 1988-2008
Criteri d’inclusione
II Argomento Controverso
P: Umani, adulti (≥19 anni), infezione di protesi d’anca o di
ginocchio
I: Revisione chirurgica in un tempo
C: Revisione chirurgica in due tempi
O: Revisione della ferita chirurgica, recidiva d’infezione,
mortalità, durata dell’ospedalizzazione, costo/efficacia,
qualità della vita
D: Studi in lingua inglese pubblicati nel periodo 1988-2008
Criteri d’inclusione
III Argomento Controverso
P: Umani, adulti (≥19 anni), infezione di protesi d’anca o di
ginocchio
I: Terapia antibiotica sistemica anti-Stafilococchi meticillinoresistenti.
C: Altra terapia antibiotica sistemica anti-Stafilococchi
meticillino-resistenti.
O: Revisione della ferita chirurgica, recidiva d’infezione,
mortalità, durata dell’ospedalizzazione, costo/efficacia,
qualità della vita.
D: Studi in lingua inglese pubblicati nel periodo 1988-2008
Index
SECONDA FASE
Index
Metodi III
• In mancaza di studi comparativi, sono stati inclusi studi
non-comparatvi (prospettici, retrospettivi, case report e
case series)
• La ricerca è stata effettuata con lo stesso database e con le
stesse parole chiave degli studi comparativi
• Sono state incluse voci bibliografiche non evidenziate dalla
ricerca ma che erano presenti nella bibliografia dei lavori
selezionati
• Sono stati inclusi solo gli studi pubblicati nel periodo 19982008
Tabella per l’estrazione dei case report/series
(question)
Age
Sex (M/F):
Underlying diseases
Risk factors
Presentation
Duration of infection
-Early (<3 months):
-Delayed (<3 months - 2 years):
-Late (> 2 years):
Symptoms
Signs
Loosing of prosthesis
Diagnosis
Anamnesis/clinic (soft tissue
condition)
Microbiological Diagnosis*
-Superficial culture
-Aspiration of synovial fluid
-Intraoperative cculture
-Culture of implant
-Other
Imaging Procedures*
-Plain radiograph
-Bone scan
-Leukocyte scan
-Other Nuclear medicine
procedure
-Other…………….
Laboratori Procedures*
-Leukocytosis
-ESR
-CRP
-Synovial fluid leukocyte count and % of
PMN
-Histological tests
Microbiology
Monomicrobial (to list)
Polymicrobial (to list)
Atypical bacteria (to list)
Resistant bacteria (to list)
Intervention
Type of surgery
-Debridement
-1 stage
-2 stage
-Other
-No surgery
Antibiotic (drugs, dose, route,
switch)
Duration of antibiotics
Adverse events (to list and timing)
Follow up
Duration after surgery/medical
therapy
Events
-Death
-Reinfection
-Reduced mobility
-Other……..
Frequency Monitoring
-Weekly
-Monthly
-Bimonthly
-Other....
Type of monitoring
-Leukocytosis
-ESR
-CRP
-Bone scan
-Leukocyte scan
-Other Nuclear medicine procedure
-Other…………….
Outocome
Cure (follow-up visit ≥2 years
after beginning treatment –
definition).
- Absence of clinical signs/symptoms
- Normal laboratory tests
- Absence of radiological signs of
infection
- Other………………………..
Probable cure (follow-up visit <2
years
after beginning treatment –
definition).
- Absence of clinical signs/symptoms
- Normal laboratory tests
- Absence of radiological signs of
infection
- Other………………………..
Failure (definetion)
-persistence pathogen
-recurrence pthgen
-other………………………….
Complication
Similar cases
Description
Reference
Cass of other doctors
Congress (presentation, abstract,…)
Note
Nome of
export/authors
Classificazione e valutazione
delle evidenze
• La qualità degli studi controllati e randomizzati è stata
valutata con il metodo CONSORT mentre quella degli studi
non-randomizzati con la Newcastle-Ottawa Quality
Assessment Scale
• La qualità degli studi non-comparatvi è stata valutata con
una checklist di valutazione
• La forza del livello delle raccomandazioni è stata valutata
con la metodologia del GRADE Working Group
Newcastle-Ottawa Quality Assessment
Scale for cohort studies
• low risk of bias up to 1
inadequate item
• medium risk of bias up
to 3 inadequate items
• high risk of bias more
than 3 inadequate
items
Checklist valutazione qualità Case
Report/Serie di casi
(adattata da Canadian Medical Association Journal)
Score
1…9
SUMMARY
Il summary fornisce una descrizione coincisa del caso e delle sue implicazioni ?
INTRODUZIONE
Si tratta di un caso/i raro/i o insolito/i con importanti implicazioni per la pratica clinica?
È stata data una giustificazione logica ed adeguata alla presentazione del caso?
È stata fatta una revisione adeguata della letteratura?
DESCRIZIONE DEL CASO
La descrizione del/i caso/i è breve ma esauriente?
La descrizione del/i caso/i è chiara?
I risultati delle indagini e dei trattamenti inclusi i dosaggi, il programma e la durata del trattamento
sono descritti in maniera adeguata?
I risultati dei test di laboratorio meno comuni sono accompagnati dai valori normali?
COMMENTI
La diagnosi presentata dall’autore è supportata dalle evidenze?
Vengono prese in considerazione e respinte altre spiegazioni plausibili?
Vengono discusse le implicazioni e la rilevanza del/i caso/i?
L’evidenza che supporta le raccomandazioni dell’autore è presentata in maniera adeguata?
L’autore fornisce delle direttive per l’esame o la gestione in futuro di casi analoghi?
ESEMPI
Estrazione dei dati
ID
Aim
Study
design
Population
Intervention
Comparator
Outcome
Num/Den Num/Den
(I)
(C)
Quality
Notes
Berbari
2006
To estimate the probability of treatment failure
for pts with PJIs and RA treated with various surgical
modalities and to define variables that are associated
with treatment failure (Hip and Knee)
RCS
159 episodes in pts
con with RA with PJI
in a single centre.
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Survival
free of
treatment failure
15/46
(32.6%)
episodes
76/113
(67.2%)
episodes
MDB
AD
Berbari
2007
To estimate the probability of treatment for
Culture-Negative PJI treated with
various surgical modalities (Hip and Knee)
RCS
54 episodes of PJI
in a single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Survival
free of
treatment failure
8/12
(66.7%)
episodes
36/42
(85.7%)
episodes
MDB
AD
Theis
2007
To assess the effectiveness of various
surgical modalities (Hip and Knee)
RCS
73 episodes (73 pts)
with PJI in a
single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
prosthesis
retention
23/50
(46.1%)
episodes
17/23
(73.9%)
episodes
MRB
AD
Betsch
2008
To evaluate the validity of a algorithm
(Hip and Knee)
RCS
67 episodes (67 pts)
with PJIs in 1 centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Healing
or
probable healing
6/12
(50.0%)
episodes
33/55
(60.0%)
episodes
LRB
AD
Giulieri
2004
To evaluate the validity of a algorithm
(only Hip)
RCS
60 episodes
with PJIs in a
single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Healing
or
probable healing
7/11
(63.6%)
episodes
44/49
(89.8%)
episodes
MDB
AD
Laffer
2006
To evaluate the validity of a algorithm
(only Knee)
RCS
40 episodes (35 pts)
with PJIs in a
single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Cure
or
Probable cure
20/21
(95.2%)
episodes
16/19
(84.2%)
episodes
MDB
AD
Kösters
2008
To evaluate the validity of a algorithm
(only Knee)
RCS
15 episodes (15 pts)
with PJIs in a
single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Cure
3/8
(37.5%)
episodes
6/7
(85.7%)
episodes
MRB
AD
Segawa
1999
To evaluate treatment outcomes of
different treatment options
(only Knee)
RCS
63 episodes (60 pts)
with PJIs (only knee)
in >1 centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Survival free of
treatment failure
11/29
(37,9%)
Episodes
24/34
(61.5%)
episodes
LRB
AD
Rasul
1991
To determine if factors as time of onset, duration,
and depth infection influenced the outcome of PJI
(only Knee)
RCS
18 episodes (18 pts)
with PJIs (only knee)
in a single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Survival free of
recurrence
of infection
4/10
(40%)
episodes
6/8
(75%)
Episodes
MRB
AD
Teeny
1990
To determine the efficacy of irrigation
and debridement in the treatment of PJI
(only knee)
RCS
24 episodes (23 pts)
with PJIs (only knee)
in a single centre
DR
plus
AT
OST
plus
AT
Survival free of
recurrence
of infection
6/21
(28.6%)
episodes
3/3
(100%)
episodes
MRB
AD
AD: Aggregate Data; LRB: Low Risk of Bias; MRB: Medium Risk of Bias, PJI: Prosthetic Joint Infection; RA: Rheumatoid Arthritis; DR plus AT: Debridement and retention plus antibiotic therapy;
OST plus AT: Other surgical therapies plus antibiotic therapy; RCS: Retrospective cohort study
Management of Infection Associated with Total Hip
Arthroplasty according to a Treatment Algorithm
Giulieri SG., Infection 2004; 32: 222–228
• Aim: The aim of the study was to evaluate the clinical validity of an algorithm (Zimmerli; 2004)
• Study design: Retrospective cohort study
• Population: 60 episodes of Total Hip Arthroplasty (THA)-associated infections in a single centre
(Basel, Switzerland)
• Intervention: Debridement and retention plus antibiotic therapy
• Comparator: Other surgical therapies plus antibiotic therapy
• Outcome: Healing (clinical and radiological signs, laboratory findings) at the follow-up visit >24
months after first revision. Probable healing was identically defined, but with a follow-up of <24
months. The median duration of follow-up after the first revision was 28 months (range, 0–156
months)
• Num/Den (I): 7/11 episodes (63.6%)
• Num/Den (C): 44/49 episodes (89.8%)
• Quality: medium risk of bias
• Notes: 1) aggregate data; 2) 3 episodes (originally 63) were not valuated because received only
antimicrobial treatment; 3) one episode was not treated with antimicrobial therapy and 7 received
inadequate antimicrobial treatment - AD; 4) comments of AA: overall, retention with debridement
had a success rate of 64%, and of 71% if the indication was chosen according to the algorithm. Pts
surgically treated according to the algorithm had a better outcome (Cure rate was 88%)
(1/3)
Age mean age: 74.6±8.4 years)
Sex (M/F): 22/38
Underlying diseases
Rheumatoid arthritis (10 pts)
Mild renal failure (4 cases).
Diabetes mellitus (7 pts)
Risk factors
Rheumatoid arthritis (10 pts)
Presentation
Duration of infection
<1 month (24 pts)
2-6 months (23 pts)
> 6 months (13 pts)
Symptoms
Non documented
(in the criteria of infection at least one of
the following should be present: local
pain and swelling)
Signs
Non documented
Loosing of prosthesis
None
Diagnosis
Anamnesis/clinic (soft tissue condition)
sinus tract
Microbiological Diagnosis*
-Superficial culture
-Aspiration of synovial fluid (≥2 positive
results)
-Intraoperative culture
Imaging Procedures*
-Plain radiograph definite as “radiolucent
areas at bone-cement interface,
periprosthetic osteolysis or localized
periosteal new bone formation in
radiography”
-Bone scan
Laboratory Procedures*
CPR greater than 0.6 mg/dL, and/or ESR
greater than 10 mm in the first hour (these
determinations were not considered if
performed 2 weeks after the arthroplasty.
Microbiology
Monomicrobial (to list)
S. aureus (21 cases)
S. epidermidis (37 cases)
S. haemolyticus (1 case)
S. warneri (1 case)
Polymicrobial (to list)
None
Atypical bacteria (to list)
None
Resistant bacteria (to list)
MRSA (7 cases)
Intervention
Type of surgery
-Debridement
Antibiotic (drugs, dose, route, switch)
Oral levofloxacin 500 mg and rifampin
600 mg once per day. This treatment
was initially prescribed or followed an
initial short course (≤2 weeks) of
intravenous levofloxacin (500 mg once
per day) plus oral
rifampin 600 mg once per day.
Duration of antibiotics (to eventually
specify in the pre/post intervention)
Oral levofloxacin 500 mg and rifampin 600
mg once per day for at least 6 weeks after
resolution of signs and symptoms, and
normalization of CRP for a minimum of 3
months..
Adverse events (to list and timing)
Non documented
Follow up
Duration after surgery/medical therapy
One year was the minimum follow-up period
posttreatment.
Events
Non documented
Frequency Monitoring
Non documented
Type of monitoring
Non documented
Outocome
Cure (definition).
-39 pts defined as the resolution of all signs and
symptoms of active infection without prosthesis
removal at the end of therapy and at the end of
each patient’s follow-up.
Probable cure (follow-up visit <2
years after beginning treatment –
definition).
Non applicable
Failure (definetion)
-21 pts defined as the lack of response to
therapy or recurrence of signs and symptoms
and/or sinus tract bacterial isolation during
therapy or follow-up.
Complication
Non documented
Similar cases
Description
Reference
Cass of other doctors
Congress (presentation, abstract,…)
Note
Among those with S. aureus infections, more failures (P=.08) were obtained for MRSA (5/7; 71.4%) than for methicillin-susceptible isolates (3/14; 21.4%). A shorter duration of symptoms (P=.001)
and time to diagnosis (P=.01) were found in cured patients versus patients showing failure.
Nome of
export/authors
Barberán J. Conservative Treatment of Staphylococcal Prosthetic Joint Infections in Elderly Patients. Am J Med 2006
RISULTATI
Argomenti controversi
Numero 1
Numero 2
Numero 3
560 titoli e abstract di studi
comparativi potenzialmente
rilevanti
86 titoli e abstract di studi
comparativi potenzialmente
rilevanti
72 titoli e abstract di studi
comparativi potenzialmente
rilevanti
490 studi esclusi perché
non rispondenti i criteri
d’inclusione
63 studi esclusi perché
non rispondenti i criteri
d’inclusione
55 studi esclusi perché
non rispondenti i criteri
d’inclusione
55 studi esclusi perchè
pubblicati prima del
1988
4 studi esclusi perchè
pubblicati prima del
1988
10 studi esclusi perchè
pubblicati prima del
1988
15 studi analizzati
19 studi analizzati
7 studi analizzati
10 studi comparativi inclusi nella
prima fase
4 studi comparativi inclusi nella
prima fase
Nessuno studio comparativo
incluso nella prima fase
21 studi non-comparativi inclusi
nella seconda fase
10 studi non-comparativi inclusi
nella seconda fase
18 studi non-comparativi inclusi
nella seconda fase
Risultati
I Argomento Controverso
E’ efficace un approccio conservativo chirurgico nella
gestione delle infezioni di protesi articolari?
Efficace
• Infezione post-operatoria precoce
• Infezione acuta ematogena
• Segni e sintomi ≤3 settimane (meglio
se ≤8 giorni)
Inefficace
• Infezione post-operatoria ritardata
o tardiva
• Coltura negativa
• Segni e sintomi ≥3 settimane
• Impianto protesico stabile
• Impianto protesico instabile
• Tessuti molli con compromissione
nulla/lieve
• Artrite reumatoide
• Disponibilità di antibiotici attivi sul
biofilm
• CoNS, Streptococchi
• Tessuti molli con compromissione
moderata/grave
• Presenza di ascesso o fistola
• Assenza di antibiotici attivi sul
biofilm
Risultati
II Argomento Controverso
E’ più efficace una revisione chirurgica in un tempo o in due tempi nella
gestione delle infezioni di protesi articolari?
•
•
Efficacia della •
revisione
•
in un tempo
Infezione post-operatoria ritardata o tardiva
Impianto protesico stabile/instabile
Tessuti molli con compromissione nulla/lieve
Microrganismi con bassa virulenza e facilmente trattabili
(es. Streptococchi)
• Assenza di malattie concomitanti
•
•
Efficacia della •
revisione
•
in due tempi
•
Infezione post-operatoria ritardata o tardiva
Impianto protesico stabile/instabile
Tessuti molli con compromissione moderata/grave
Presenza di ascesso o fistola
Microrganismi con alta virulenza e difficilmente trattabili
(es. batteri MDR, SCV S. aureus, batteri atipici)
• Trattamento delle recidive d’infezione dopo re-impianto
Risultati
III Argomento Controverso
Quale è la terapia antibiotica più efficace nella gestione
delle infezioni di protesi articolari da Stafilococchi
meticillino-resistenti?
Antibiotici Parenterali
Antibiotici Orali
• Teicoplanina
• Minociclina +/- rifampicina
• Linezolid
• Co-trimoxazolo (alte dose)
• Daptomicina
• Acido fusidico + rifampicina
• Quinupristin-dalfopristin
• Linezolid +/- rifampicina
• Fluorochinolone* +/- rifampicina
* se sensibile
RACCOMANDAZIONI
RACCOMANDAZIONI
I ARGOMENTO CONTROVERSO
• Quando è possible un’attenta selezione dei pazienti,
suggeriamo una terapia chirurgica conservativa. Questo
approccio dovrebbe essere utilizzato nel momento in cui
sono presenti le seguenti condizioni: impianto protesico
stabile; un microrganismo sensibile ad antibiotici attivi sul
biofilm (es. rifampicina); assenza di fistola o di ascessi;
durata dei sintomi d’infezione inferiore alle 3 settimane (B)
• Dopo 2 settimane di terapia antibiotica endovenosa, il
paziente dovrebbe essere trattato con una terapia orale
contenente rifampicina (A). Inoltre, suggeriamo, quando sia
possibile, di utilizzare antibiotici dotati di elevata
biodisponibilità (D). I pazienti con infezione di protesi
d’anca dovrebbero essere trattati per 3 mesi, mentre quelli
con infezione di protesi di ginocchio per 6 mesi (A). Al
termine del trattamento dovrebbe essere effettuata una
scintigrafia con leucociti marcati in combinazione ad esami
di laboratorio per verificare l’assenza d’infezione (D)
• La terapia antibiotica orale deve essere interrotta dopo 3-6
mesi di terapia qualora il paziente non presenti segni e
sintomi d’infezione e se la PCR risulti negativa per almeno
6 settimane e/o la scintigrafia con leucociti marcati risulti
negativa (D)
• I regimi antibiotici contenenti la rifampicina rappresentano
la prima opzione terapeutica nella gestione delle infezioni
di protesi articolari tranne in circostanze di resistenza
antimicrobica che ne impedisce l’utilizzo (A)
• La prima opzione terapeutica per il trattamento dei
microrganismi sensibili è l’associazione antibiotica
composta da rifampicina e da un fluorochinolone (A)
• Nel caso di microrganismi multi-resistenti, si suggerisce
l’utilizzo di antibiotici attivi sul biofilm come i glicopetidi, la
minociclina, il co-trimoxazolo, mentre in casi selezionati
potrà essere considerato l’utilizzo del linezolid e della
daptomicina (D)
RACCOMANDAZIONI
II ARGOMENTO CONTROVERSO
• La revisione chirurgica in due tempi è l’opzione terapeutica
di scelta nella gestione delle infezioni di protesi articolari.
Questa deve essere preferita nei pazienti con
compromissione dei tessuti molli e infezioni sostenute da
germi difficili da trattare. L’intervallo tra l’espianto ed il
reimpianto della protesi è minimo di 6 settimane (C)
• Nel sospetto di persistenza d’infezione (PCR elevata e
scinigrafia con leucociti marcati positiva), prima del
reimpianto dovrebbero essere effettuati una nuova
aspirazione e un nuovo debridement (D)
• Nel caso di elevata probabilità di sterilizzazione (PCR
costantemente nella norma e/o scintigrafia con leucociti
marcati negativa), può essere effettuato l’approccio
chirurgico. Comunque, durante l’intervento chirurgico è
consigliabile praticare un’esame istologico intraoperatorio
per escludere un processo infettivo. Nel caso di un’esame
istologico con evidenza d’infezione (>5 neutrofili per
almeno 5 campi microscopici a 400x) (B), dovrebbe essere
effettuato un secondo debridement con il posizionamento
di uno spaziatore (D)
• Gli antibiotici non dovranno essere somministrati dopo il
reimpianto della protesi. Nel caso in cui, l’esame istologico
e l’esame colturale effettuati durante l’intervento chirurgico
risultino positivi, si dovrà effettuare un secondo
debridement con gestione simile alle infezioni precoci (D)
• Suggeriamo di utilizzare il seguente algoritmo diagnostico
e terapeutico sviluppato dal nostro gruppo di lavoro (D)
Painful prosthetic joint; local and/or systemic symptoms
Two-stage
exchange
Interval after implantation
Early
Duration of
signs/symptoms
≤3 weeks
>3 weeks
Aspirate, Xgraphy, and
superficial swab culture**
Condition of
implant
stable
unstable
Débridement
with retention
Signs/symptoms >3 weeks
and/or unstable implant
and/or soft tissue
moderately-severely
damaged and/or high
virulence bacteria and
difficult to treat
Delayed/late
Inflammation tests (ESR, CRP,
Fibrinogen) and Xgraphy
If > than cut-off values in at
least 2 out of 3 or suspicion
persistance in cases with
<than cut-off values
Bone
scintigraphy*
_
+
Signs/symptoms ≤3
weeks and stable
implant and low
virulence bacteria
and easy to treat
Surgical therapy
WBC scintigraphy
_
Revaluation 30-60 days later
+
Soft tissue
moderately or
severely damaged
Aspirate for
infection
confirmation
Soft tissue intact or
slightly damaged
Suspicion
persistance
Aspirate
Consider
further
choices
_
CT scan
Malrotation &
osteolysis
+
Culture WBC count
& differential
-
Mismatch
between culture
and WBC count &
differential
Culture +
WBC count
& differential
+
contamination (?)
One-stage
exchange
Repeat inflammation tests & repeat
aspirate
* Only if long interval after implantation: >3 years for hip and >5 years for knee; ** It is useful only when S. aureus is identified.
• La revisone chirurgica in un tempo è suggerita in
determinate circostanze e con un’attenta selezione dei
pazienti, come nessuna necessità di trapianto osseo,
possibilità di un debridement aggressivo di tutti i tessuti
infetti, tessuti molli con compromissione minima o nulla,
assenza di microrganismi difficili da trattare e un
microrganismo sensibile ai cementi antibiotati (C)
RACCOMANDAZIONI
III ARGOMENTO CONTROVERSO
• Non esistono evidenze sulla superiorità di un singolo
antibiotico o di associazioni di antibiotici nel trattamento
delle infezioni di protesi articolari da MRSA (D)
• I glicopetidi rappresentano i farmaci di scelta per il
trattamento delle infezioni di protesi articolari da MRSA. È
consigliabile l’utilizzo in prima linea dei glicopetidi in
associazione ad altri farmaci come la rifampicina. La
vancomicina e la teicoplanina dovrebbero ottenere
rispettivamente Ctrough di >15 mg/L e >20 mg/L. L’utilizzo di
elevati dosaggi è probabilmente correlato ad un aumento
della nefrotossicità (C)
• In setting dove è riportata un’alta prevalenza di MRSA con
MIC per la vancomicina elevata (>1 mg/L), suggeriamo
l’utilizzo dei nuovi antibiotici come alterantiva ai glicopetidi
(D)
• Nel trattamento di infezioni di protesi articolari da MRSA,
raccomandiamo di utilizzare il linezolid al dosaggio di 600
mg due volte al giorno e la daptomicina ad almeno 6 mg/kg
una volta al giorno (rispettivamente A e C)
• Non ci sono dati sulla necessità/possibilità di una
differente durata della terapia con i nuovi antibiotici (D)