facet syndrome - simferweb.net
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LA “FACET SYNDROME” MATTEO PENNISI Az. Ospedaliera Ospedali Riuniti Papardo – Piemonte Messina Consentono flessione, estensione, bending laterale e torsione. Aumentano la resistenza in rotazione Sopportano il 20% del carico, sono frequentemente sede di condropatie INNERVAZIONE xxxx MP INNERVAZIONE xxxx MP “FACET SYNDROME” •1933 Ghormley •1950 Mc Nab e Mc Rae MP DOLORE MECCANICO LOMBARE O ALLE GAMBE (97%) • • • • • • • • • • • Lombalgia comune (70%) Processi degenerativi del disco e delle faccette articolari, normalmente legati all’età (10%) Ernia discale (4%) Stenosi spinale (3%) Fratture da osteoporosi (4%) Spondilolistesi, spondilolisi, presunta instabilità (2%) Fratture traumatiche (< 1%) Patologie congenite (< 1%) Ipercifosi grave Scoliosi grave Vertebre di transizione MALATTIE SPINALI NON MECCANICHE (circa 1%) • Neoplasie (0,7%) - • Infezioni (0,01%) - - • mieloma carcinoma metastatico linfoma leucemia tumori del midollo spinale tumori retroperitoneali tumori primari vertebre osteomielite discite settica ascessi epidurali e paraspinosi neuralgia erpetica Artriti infiammatorie (spesso associate con HLA-B27) (0,7%) - spondilite anchilosante e psoriasica - sindrome di Reiter - malattia di Scheuermann - malattia di Paget MALATTIE VISCERALI (2%) • Malattie organi pelvici - - • Malattie renali - • • • nefrolitiasi pielonefrite ascesso perirenale Aneurisma aortico Malattie gastrointestinali - • prostatite endometriosi malattia pelvica infiammatoria cronica ulcera perforante Pancreatite Colecistite INCIDENZA NELLA LOMBALGIA CRONICA International association for the study of pain : 15%-45% 4%-8% lombalgia semplice senza evidenza strumentale di altre lesioni Kroll 2008 MP “FACET SYNDROME” Sindrome algica con dolore tessutale profondo, alle volte irradiato alle zone vicine, potenzialmente conseguente sia ad iperlassità legamentosa, anomalie di carico da alterazioni biomeccaniche intrinseche od estrinseche (iperlordosi lombare, sport o carichi eccessivi, alterazioni dello spazio intersomatico, anterolistesi, eventuale presenza di instabilità segmentale da eventuale alterato orientamento delle superfici articolari zigoapofisarie o da degenerazione del disco intervertebrale), sia alla intrinseca patologia degenerativa delle cartilagini delle articolazioni interapofisarie posteriori con artrosi produttiva e formazione di becchi osteofitosici. MP MP MP • Congenita : anomalie di posizione ed asimmetrie 26% MP • Congenita : anomalie di posizione ed asimmetrie MP MP Heterometry of the lower limbs: clinico-statistical findings on the incidence and correlation with lumbago symptoms Bartolozzi P, Pratelli R, Barneschi G. Arch Putti Chir Organi Mov. 1989 The incidence of the lower limbs discrepancy has been evaluated in a group of 200 growing subjects and 200 adults. In the two groups the incidence and the entity of the lower limbs discrepancy is substantially similar. In the subjects examined no correlation has been found between lower limbs discrepancy and low back pain. MP • Congenita : anomalie di posizione ed asimmetrie • Acquisita: lesioni degenerative - isolata 45% 1% L2-L3 8% L3-L4 17% L4-L5 19% L5-S1 - multipla 17% - generalizzata 38% • “Periartrite articolare posteriore” 70% bilaterale MP “SINDROME TROFOSTATICA DELLA POST-MENOPAUSA” •Donne > 60 anni •Iperlordosi •Eccesso ponderale •Rilassamento parete addominale MP EZIOPATOGENESI INSTABILITA’? MP KIRKALDY-WILLIS DISFUNZIONE INSTABILITA’ RISTABILIZZAZIONE MP Disfunzione Diminuzione del movimento Microtraumi ripetuti Lesioni degenerative Dolore Instabilità MP EZIOPATOGENESI L’instabilità potrebbe causare oltre al generarsi della patologia degenerativa, anche una distrazione della capsula dell'articolazione della faccetta lombosacrale od uno stiramento della branca articolare del ramo primario dorsale del nervo spinale, causando un dolore generato dalle strutture nocicettive dall'articolazione stessa. MP EZIOPATOGENESI Il dolore potrebbe anche essere prodotto dallo schiacciamento dei villi sinoviali tra le faccette o dall'intrappolamento del meniscoide nella cavità articolare (Kos e Wolf 1972, Engel e Bogduk 1982, Bogduk e Engel 1984) durante l'estensione della colonna (Derby) MP SINTOMATOLOGIA Il paziente riferisce una lombalgia di tipo meccanico senza segni clinici di fenomeni deficitari radicolari, è presente una dolorabilità locale al disopra delle articolazioni coinvolte. MP SINTOMATOLOGIA Hirsch Taillard MP DIAGNOSI DIFFERENZIALE MP MP S. BAASTRUP MP S. Baastrup + emisacralizzazione MP •Dolore irradiato (per esempio dall’addome e dallo spazio retroperitoneale) •Infezioni: vertebra, disco,spazio peridurale •Neoplasie primarie (mieloma multiplo, osteoma osteoide etc.) secondarie •Processi infiammatori •Patologie metaboliche e vascolari (osteopenie, M. di Paget, etc.) MP MP PREDITTORI DEL MAL DI SCHIENA NELL'ETA' ADULTA (ANESTESIOLOGY, 2001;95:241-9) Power ha studiato un gruppo di più di 5.000 individui nati nel 1958 nel Regno Unito, comparando coloro che hanno sofferto di attacchi di mal di schiena all'età di trenta-trentatre anni, con coloro che non ne hanno sofferto. Questo studio è stato in grado di valutare un'ampia varietà di potenziali fattori d'influenza. I soggetti sono stati studiati durante l'infanzia e ancora all'età di 7, 11, 16, 23 e 33 anni. Punto di forza dello studio è stato che molti fattori sono stati registrati prima dell'insorgenza del dolore, fornendo una prova più solida riguardo alla sequenza temporale tra i fattori rischio apparenti e il mal di schiena. L'angoscia psicologica è risultata un predittore del mal di schiena nell'età adulta molto più che fattori fisici ed ergonomici. Secondo Power "il gruppo, studiato prospettivamente, ha evidenziato come la disabilità psicologica raddoppia il rischio di avere in futuro mal di schiena, mentre il fumo ha un effetto indipendente". I fattori ergonomici di lavoro avevano una correlazione inferiore a quelli psicologici. Altri fattori che sembravano essere associati al mal di schiena in un primo momento - classe sociale, status emozionale durante l'infanzia, indice della massa corporea, soddisfazione sul lavoro - sono risultati predittori incerti in seguito ad analisi MP multivariata ESAMI STRUMENTALI Negli ultimi anni l’utilizzo di queste metodiche ha permesso di osservare in alcuni casi la presenza di “cisti” delle faccette articolari, alle volte complicate da ematomi capaci di fenomeni compressivi sulla radice o sulla dura madre. La cisti della faccetta è una cisti posizionata vicino all’articolazione mostrante una comunicazione con la cavità articolare conseguente a fenomeni degenerativi. MP MP MP TERAPIA MP “I fattori psicologici, sociali ed economici svolgono un ruolo importante nel determinismo del dolore lombare cronico e dell’invalidità da esso determinata” “I fattori psicosociali influenzano la risposta del paziente al trattamento ed alla riabilitazione” Waddell 1992, Waddel e Turk 1992 Bibliografia consigliata: “The Back Pain Revolution” Gordon Waddell, Momento Medico 2000 MP “Le caratteristiche psicologiche sono i più importanti fattori di rischio per la cronicizzazione rispetto ai sintomi e segni biomedici” Deyo e Diehl 1998, Burton e Tillotson 1991, Burton et al. 1995, Kellerman et al. 1995, Gatchel et al. 1995 MP 44% 1 settimana 86% 1 mese 92% 1 anno MP MP L’approccio migliore in caso di lombalgia cronica è la prevenzione, basata su un precoce trattamento incruento, mirato al tipo di lesione spinale, evitando il trattamento chirurgico a meno di una precisa lesione anatomica, documentata strumentalmente, in grado di spiegare la sintomatologia Il mal di schiena Macnab Injection therapy for subacute and chronic low back pain An updated Cochrane review Staal ed al. Spine 2009 Nonsurgical interventional therapy for low back pain Chou R et al., Spine, Vol. 34, N. 10, 2009 MP •Bassa prevalenza singole regioni •Molto spesso bilaterale e multipla Falsi positivi al blocco con anestetici (lidocaina- bupivacaina) 17%-27% Chronic low back pain of facet (zigapophysial) joint origin: is there a difference based on involvement of single or multiple spinal regions? Manchikanti ed al. Pain Physician, 2003 MP Denervazione con radiofrequenza e radiofrequenza (CRF) pulsata (PRF) determinante un blocco antalgico della branca mediale sensitiva del ramo posteriore del nervo spinale. •Radiofrequency and pulsed radiofrequency treatment of chronic pain syndromes: the available evidence Van Boxem ed al., Evidence-Based Medicine, Pain Practice, 2008 •A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome Kroll ed al. Journal of clinical anesthesia, 2008 A tre mesi: VAS: PRF 63,5 CRF 76,2 51,2 51,9 Oswestry: PRF 44,9 CRF 52,0 42,2 41,7 CRF a livello lombare e cervicale migliore evidenza MP Exercise Therapy for Low Back Pain: A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B Netherlands, Finland, Canada Spine 2000 Nov 1;25(21):2784-2796 “Exercises therapy was more effective than usual care by the general practitioner and just as effective as conventional physiotherapy for chronic low back pain” “Exercises may be helpful for patients with chronic low back pain to increase return to normal daily activities and work” MP MP y Manipolazione ALBP •Nella lombalgia acuta senza segni radicolari è di moderata efficacia a breve termine nella risoluzione dell’episodio acuto (Evidenza 1). •Può costituire una opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia dolorosa del singolo episodio (Raccomandazione A). • Se ne raccomanda l’esecuzione da parte di personale medico qualificato (Raccomandazione D). • Se ne raccomanda la sospensione se dopo 4 trattamenti non si osservano benefici (Raccomandazione A). È controindicata in caso di sospetta lesione radicolare o ernia del disco (Raccomandazione C). MP Steroidi per via sistemica CLBP Non sono stati reperiti studi che valutano l’efficacia degli steroidi per via sistemica nella lombalgia cronica. Non se ne raccomanda l’uso (Raccomandazione D). Infiltrazioni articolari e periarticolari Non sono stati reperiti studi che valutano l’efficacia delle infiltrazioni articolari e periarticolari nella lombalgia cronica. Non se ne raccomanda l’uso (Raccomandazione D). Infiltrazioni dei Trigger Point e Tender point, dei legamenti e mesoterapia Non sono stati reperiti studi che valutano l’efficacia delle infiltrazioni nei trigger, tender point, nei legamenti e della mesoterapia nella lombalgia cronica. MP Non se ne raccomanda l’uso (Raccomandazione D). CLBP Manipolazione I dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente alla efficacia del trattamento; pertanto non si possono trarre conclusioni definitive (Evidenza 1). Può essere indicata nelle riacutizzazioni (Raccomandazione D). Deve essere eseguita da personale medico qualificato (Raccomandazione D). Deve essere sospesa se dopo 4 trattamenti non si osservano miglioramenti (Raccomandazione D) MP MP MP MP MP “Appropriate informazioni e consigli possono ridurre il livello di ansia ed aumentare la soddisfazione del paziente durante il trattamento” Deyo e Diehl 1986, Jones et al. 1988, Roland e Dixon 1989, AHCPR 1994 MP MP MP MP MP MP MP