Prevalenza della Malnutrizione In Oncologia (PreMiO)

Prot. Ver. 7 del 31 gennaio 2012
Progetto bi-societario SINPE-AIOM
(SINPE, Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo
Membro della Federazione delle Società Italiane di Nutrizione – FeSIN,
AIOM, Associazione Italiana di Oncologia Medica)
Prevalenza della Malnutrizione In Oncologia
(PreMiO)
Introduzione
La malnutrizione è una “condizione patologica caratterizzata dalla discrepanza tra i
fabbisogni organici nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrienti e delle calorie
introdotte” (Council on Food and Nutrition, American Medical Association). In questi
termini è possibile una manifestazione di malnutrizione sia per eccesso che per difetto;
tuttavia, il più classico e frequente tipo di discrepanza tra i fabbisogni di nutrienti ed il loro
utilizzo è la malnutrizione proteico-energetica che, in presenza di una patologia cronica e
di un assetto metabolico-infiammatorio caratteristico, può sfociare nel quadro di cachessia
irreversibile.
E’ ormai superata l’erronea convinzione che nel paziente neoplastico le profonde ed
irreversibili alterazioni dello stato nutrizionale siano ineluttabili e facenti parte integrante
del quadro clinico e della storia naturale della malattia; il concetto di nutrizione del
paziente terminale come terapia palliativa è completamente obsoleto: oggi infatti si cerca
di intervenire quanto più precocemente possibile, anche a livello nutrizionale, per impedire
e contrastare l’evoluzione della malattia che, lasciata a se stessa, conduce inevitabilmente
allo stadio irreversibile di cachessia terminale.
Nel paziente affetto da neoplasia, la perdita di peso è associata ad una diminuita
sopravvivenza, ad una scarsa risposta e/o tolleranza ai trattamenti radioterapici e
chemioterapici, ad una ridotta qualità di vita, ad una più alta incidenza e durata di
ospedalizzazione. La patogenesi della perdita di peso, della malnutrizione e della cachessia,
in corso di neoplasia, è multifattoriale (1). Un ruolo determinante è svolto dall’ipofagia,
cioè dalla riduzione dell’assunzione di cibo. Questa può essere secondaria alla presenza di
impedimento nell’alimentazione naturale a causa di un’ostruzione meccanica (ad es.
neoplasie del cavo orale, del distretto tessa-collo dell’esofago o dello stomaco) o degli
effetti collaterali della terapia sulla mucosa del cavo orale e dell’esofago (mucosite da
radioterapia o chemioterapia) o alla presenza di anoressia neoplastica (2).
Oltre che dalla ridotta assunzione di alimenti, tuttavia, il deterioramento dello stato
nutrizionale nel paziente oncologico è favorito anche dall’incremento della spesa
energetica a riposo, riconducibile ad uno squilibrio tra citochine pro-infiammatorie ed antiinfiammatorie
e dalle alterazioni del metabolismo intermedio caratterizzate da
intolleranza ai carboidrati, resistenza insulinica, incremento della gluconeogenesi ed
aumentato turnover degli acidi grassi e del glicerolo (1).
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Il tutto esita in una forte riduzione della massa muscolare che si manifesta sotto il profilo
funzionale in comparsa di astenia, ridotta funzione fisica, riduzione della qualità della vita e
progressiva inabilità (1, 3).
Più dell’80% dei pazienti neoplastici perde peso corporeo ed il 20-30% di essi muore
per gli effetti della malnutrizione. Frequenza e gravità della perdita di peso variano a
seconda del tipo di tumore: l’80% dei pazienti con neoplasia del tratto gastrointestinale
superiore ed il 60% di quelli con neoplasia polmonare presentano perdita di peso già al
momento della diagnosi. Perdita di peso si verifica nel 72% della neoplasie pancreatiche,
nel 69% delle neoplasie esofagee, nel 67% delle neoplasie gastriche, nel 57% dei tumori del
distretto testa-collo, nel 34% delle neoplasie del colon retto, nel 31% dei casi di linfoma
non-Hodgkin (4).
Nonostante questa evidenza, tuttavia, l’attenzione alla perdita di peso ed alle
negative conseguenze sulla prognosi del malato oncologico rimane ancora largamente
insufficiente. Inoltre, i dati disponibili in letteratura si riferiscono a casistiche eterogenee, a
malati in varie fasi di malattia e riportano principalmente dati relativi alla perdita di peso e
non al reale stato di nutrizione del paziente. Inoltre, solo recentemente si è giunti ad un
consenso sui criteri diagnostici della cachessia neoplastica ed alla sua stadiazione (5, 6).
Pertanto, una moderna epidemiologia della malnutrizione in oncologia non può non tenere
conto di queste nuove classificazioni e del mutato approccio preventivo terapeutico alle
problematiche nutrizionali in oncologia.
In Italia, tuttavia, mancano dati di prevalenza della malnutrizione nella popolazione
oncologica. Inoltre, i pochi dati disponibili si riferiscono a tipologie di pazienti non
omogenei in diverse fasi di malattia e di terapia.
Il progetto PreMIO nasce dalla constatazione che, sebbene sia largamente
dimostrato che il deterioramento dello stato nutrizionale influenzi negativamente la
risposta al trattamento, la morbilità, la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente
oncologico, la maggior parte delle unità operative oncologiche, europee (7) e statunitensi
(8), tende ancora oggi a sottovalutarne l’importanza: risalgono al 1980 i primi studi che
hanno indagato le relazioni esistenti tra perdita di peso e neoplasie (4), nonostante questo
lungo arco di tempo, ad oggi, le strategie per la prevenzione di malnutrizione e cachessia in
oncologia sono ancora poco conosciute ed applicate.
Obiettivi del Progetto
L’obiettivo del progetto è quello di ottenere dati di prevalenza aggiornati sulla
malnutrizione nel malato oncologico in Italia. Conoscendo tali dati, dovrebbe aumentare la
consapevolezza delle problematiche metabolico-nutrizionali in oncologia, favorendo
l’inserimento della valutazione iniziale e del monitoraggio metabolico-nutrizionale nei
protocolli di terapia e monitoraggio oncologici.
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Fasi del progetto
La tempistica di realizzazione prevede:
- la formulazione del questionario di valutazione
- il “call for action” e l’individuazione dei centri partecipanti con designazione del
responsabile per la raccolta dati
- raccolta dati nei centri identificati
- analisi statistica dei risultati
Disegno dello studio e analisi statistica
Si tratta di uno studio osservazionale prospettico, volto a rilevare la prevalenza dello
stato nutrizionale nei pazienti oncologici che si presentano per la prima visita in un centro
oncologico.
L’arruolamento sarà effettuato presso i Centri oncologici accreditati ESMO operanti
in Italia oltre che in altri Centri oncologici (All. 1).
L’arruolamento avrà inizio il primo del mese successivo a quello del completamento
dell’iter autorizzativo nelle singole strutture e terminerà il 31 luglio 2012 (o al momento
del raggiungimento del numero di Pazienti arruolati per singolo Centro).
In considerazione della mancanza di dati aggiornati sulla prevalenza della
malnutrizione dei pazienti oncologici in Italia, la determinazione del campione di soggetti
da analizzare dovrà essere stimato in base ai risultati ottenuti in altri Paesi europei,
tenendo conto delle stratificazioni delle analisi dei risultati per tipo di neoplasia, stadio
della malattia, età, sesso, condizioni generali. In uno studio del 2005 (10), condotto su 781
pazienti spagnoli, la malnutrizione è stata osservata nel 40-70% dei pazienti. In uno studio
francese del 2010 (11) è stata utilizzata la rilevazione in un singolo giorno di tutti i pazienti
afferenti in 17 Centri oncologici ed è stato dimostrato che circa un terzo dei 1545 pazienti
presentavano problemi nutrizionali.
Al fine di ottenere un adeguato campione, considerate le stratificazioni
programmate, saranno studiati 6000 pazienti, reclutati da circa 60 centri su tutto il
territorio nazionale italiano (Nord, Centro, Sud) e ripartiti secondo una equa distribuzione
dei centri urbani di provenienza (grandi, medi, piccoli), in modo da ottenere una
rappresentazione campionaria quanto più omogenea possibile.
I dati saranno raccolti presso il Centro coordinatore (IDI-IRCCS). L’analisi dei dati
prevede una descrizione della variabilità dei parametri clinici nell’intero campione
osservato. Le analisi saranno condotte anche in funzione delle stratificazioni per tipo di
neoplasia, stadio della malattia, età, sesso, condizioni generali. Saranno realizzate analisi
descrittive dei singoli parametri e realizzate le tecniche di regressione logistica multi livello.
Criteri di inclusione.
 pazienti in prima visita di oncologia medica
 diagnosi di tumore solido
 età > 18 anni
 non aver ancora effettuato alcun ciclo di radio-/chemioterapia
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 Attesa di vita >3 mesi in accordo al PaP score
 Consenso informato
Criteri di esclusione.
 Incapacità ad alimentarsi o occlusione intestinale
 Disordini metabolici non controllati
 Grave insufficienza epatica (bilirubina totale >1.5 mg/dL (25μmol/L), e AST
(SGOT)/ ALT (SGPT) >2 x ULN o, in presenza di metastasi epatiche, > 5 x ULN)
o renale (creatinina > 2.0 mg/dL (177 μmol/L), creatinine clearance ClCr <
50ml/min).
 Insufficienza cardiaca non compensata
 Patologia infettiva in atto
 Metastasi cerebrali o neoplasie cerebrali primitive
 Gravi disordini psichiatrici
 MMSE < 25/30 (nei pazienti di età >70).
 Supporto logistico adeguato per la partecipazione allo studio.
Strumenti dello studio
Gli strumenti che saranno utilizzati nel corso dello studio sono: i criteri diagnostici di precachessia elaborati dall’ESPEN (6) ed uno screening di valutazione nutrizionale.
La pre-cachessia è una condizione clinica caratterizzata, nel contesto di una patologia
cronica (nello specifico la neoplasia), da perdita non intenzionale di peso corporeo ≤5%
negli ultimi 6 mesi, risposta infiammatoria sistemica cronica/ricorrente e anoressia o
sintomi correlati (6). Per quanto riguarda lo strumento di valutazione nutrizionale, la scelta
è ricaduta sul Mini Nutritional Assessment® (MNA®) composto da una prima parte di
screening e da una seconda parte di valutazione globale, che permette di ottenere un
punteggio che riflette lo stato nutrizionale del paziente (vedi allegato). Questo strumento è
quello che meglio riesce a compatire sensibilità diagnostica con rapidità di esecuzione,
vantaggio questo, sia per l’operatore che per il paziente. Inoltre, uno studio recente ha
dimostrato come il MNA® possa esser considerato il miglior metodo di screening
nutrizionale in pazienti con tumore polmonare metastatico; sebbene siano presenti anche
altri strumenti di valutazione nutrizionale, come ad esempio il Subjective Global
Assessment (SGA) che necessita di personale ben addestrato e specificamente formato, il
MNA® , a parità di efficacia, è risultato essere di più semplice gestione e di più rapida
esecuzione (9).
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Bibliografia:
1. Muscaritoli M, Bossola M, Aversa Z, Bellantone R, Rossi Fanelli F (2006) Prevention and
treatment of cancer cachexia: new insights into an old problem. Eur J Cancer. Jan;42(1):3141.
2. Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F (2003) Cancer anorexia: clinical implications,
pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncol Nov;4(11):686-94.
3. Tisdale MJ (2009) Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev. Apr;89(2):381-410.
4. William D. DEWYS, et al (1980) Prognostic Effect of Weight Loss Prior to Chemotherapy in
Cancer Patients. Am J Med 69(4): 491-7.
5. Fearon et al (2011) Definition and classification of cancer cachexia: an international
consensus. Lancet Oncol. Feb 4. [Epub ahead of print]
6. Muscaritoli et al. (2010) Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia:
joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic
wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr. Apr;29(2):154-9.
7. Lennard-Jones JE, Arrowsmith H, Davison C, Denham AF, Micklewright A (1995) Screening
by nurses and junior doctors to detect malnutrition when patients are first assessed in
hospital. Clin Nutr 14:336–340
8. Ottery FD (2009) Cancer-related weight loss. In: Walsh D (ed) Palliative medicine. Saunders
Elsevier, Philadelphia, pp 732–740
9. Gioulbasanis I, et al. (2011) Baseline nutritional evaluation in metastatic lung cancer
patients: Mini Nutritional Assessment versus weight loss history. Ann Oncol. Apr;22(4):83541.
10. Angel Segura et al. (2005) An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition
in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clinical Nutrition 24: 801814.
11. M. Pressoir et al. (2010) Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in
French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer 102(6): 966–971.
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