Lavoro sotto La direzione di: Con La

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Lavoro sotto la direzione di:
Aubry-Rozier Bérengère (Reumatologo, Lausanne, Svizzera), Bernard Patrick (Reumatologo, Metz, Francia), Bloch Jean-Gérard (Reumatologo,
Strasbourg, Francia), Cormier Catherine (Reumatologo, Paris, Francia), Stoll Delphine (Endocrinologo, Yverdon, Svizzera), Dufour Rémi (Reumatologo,
Avignon, Francia), Héraud Alain (Reumatologo, Libourne, Francia), Krieg Marc-Antoine (Medicina Interna, Fribourg, Svizzera), Lamy Olivier (Medicina
Interna, Lausanne, Svizzera), Maalouf Ghassan (Ortopedico, Beyrouth, Lebanon), Mehsen Nadia (Reumatologo, Bordeaux, Francia), Papazyan
Jean-Pierre (Medico Nuclearee, Genolier, Svizzera), Poriau Stefaan (Reumatologo, Sijsele-Damme, Belgio).
Con la collaborazione di:
Alerte Eddy (Radiologo, Bry-sur-Marne, Francia), Barthe Nicole (Biologo, Bordeaux, Francia), Boudellioua Salim (Reumatologo, Alès, Francia), Buchard
Pierre-Alain (Reumatologo, Sion, Svizzera), Cerny Vanessa (Radiologo, Geneva, Svizzera), Cojocaru Michaela (Radiologo, Chatou, Francia), Colson Frédéric
(Reumatologo, Lyon, Francia), Courteix Daniel (Fisiologo, Clermont-Ferrand, Francia), Creste Laurent (Reumatologo, Vendôme, Francia), Devogelaer
Jean-Pierre (Reumatologo, Louvain, Belgio), Djoudi Hachemi (Reumatologo, Alger, Algeria), Giraldi Jean-Marie (Radiologo, Marseille, Francia),
Hamisultane Roland (Reumatologo, Antibes, Francia), Hammoumraoui Nadir (Reumatologo, Alger, Algeria), Hans Didier (Fisico Medico, Lausanne,
Svizzera), Jacquot François (Reumatologo, Tour, Francia), Lévy Philippe (Radiologo, Montpellier, Francia), Lousse Jean-Pol (Radiologo, Nivelles, Belgio),
Loze Benoit (Reumatologo, Cornebarrieu, Francia), Manicourt Daniel (Reumatologo, Louvain, Belgio), Melquiond Hervé (Reumatologo, Toulon, Francia),
Merino Bertrand (Medico Nuclearee, Bordeaux, Francia), Mery-Meyblum Florence (Radiologo, Arpajon, Francia), Monet Antoine (Medico Nuclearee,
Bordeaux, Francia), Normand Franck (Radiologo, Nice, Francia), Okais Jad (Reumatologo, Beyrouth, Liban), Orcel Philippe (Reumatologo, Paris, Francia),
Pierre Christian (Radiologo, Saint-Maximin-la-Sainte-Baume, Francia), Poujol David (Reumatologo, Bézier, Francia), Rezungles Fabrice (Medico Nuclearee,
Albi, Francia), Rouillon Véronique (Reumatologo, Gonesse, Francia), Thévenot Joël (Radiologo, Nice, Francia), Trouiller Franck-Emmanuel (Reumatologo,
Bordeaux, Francia), Zakarian Hervé (Reumatologo, Saint-Raphaël, Francia).
Con il sostegno istituzionale di medimaps group
o s t eo po r o si
Il valore aggiunto del tessuto osseo
nella gestione dell’osteoporosi
c as i cli n ic i
Diretto da C Cormier (Francia), O Lamy (Svizzera) e S Poriau (Belgio)
Edizione 2012
Tavol a di interpreta zione
del TBS
TBS nella pratica clinica
di routine:
indicazioni per l’uso
Editoriale / Tabella dei contenuti
Cari Colleghi,
Se l’osteoporosi è una malattia multi-fattoriale che è spesso difficile da diagnosticare accuratamente, negli ultimi
anni molti strumenti di diagnosi (BMD, Frax, TBS, …) sono stati sviluppati, che se attentamente utilizzati possono
sostanzialmente migliorare la gestione di tali pazienti. Ma combinare questi indicatori clinici è lontano da essere
semplice. Per questa ragione che abbiamo scritto questo documento: fornire una guida su come utilizzarli.
Il software TBS iNsight® («Trabecular Bone Score») è uno di questi strumenti, ora disponibile per la pratica routinaria,
che permette un miglioramento nella diagnosi dell’osteoporosi – utilizzandolo, vi accorgerete che è anche molto
efficace per le osteoporosi secondare. Sebbene la sua pertinenza come strumento predittivo (es. personalizzazione
del rischio di frattura) e diagnostico sia provata, quando e come utilizzarlo non è ancora totalmente chiaro.
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1
Gestione
dell’osteoporosi
E’ necessario tenere a mente che il TBS non è progettato per sostituire gli attuali strumenti esistenti, ma piuttosto
per integrarsi con loro ed assistere i clinici nelle loro decisioni mediche. Troverete ora che noi analizziamo il TBS
relativo al BMD e altre informazioni cliniche e fisiologiche a nostra disposizione.
Dato il crescente numero di utilizzatori TBS e per necessità di chiarimenti, è nati un gruppo di lavoro di utilizzatori
quotidiani. Questo gruppo di clinici propone semplici regole di interpretazione, risultanti dalla sintesi delle nostre
pratiche individuali e dal nostro consensus in accordo con il metodo “classifica Delphi”. La prima sezione richiama
i principali fattori contestuali di osteoporosi. La seconda sezione, che costituisce il cuore del documento, presenta,
in 4 tabelle, le regole di base di interpretazione del TBS, tenendo conto del BMD e dei fattori clinici di rischio.
La terza ed ultima sezione descrive nove casi clinici che abbiamo incontrato in cui il TBS ha influenzato le nostre
decisioni riguardanti la gestione clinica.
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2
Tuttavia, tenete a mente che l’osteoporosi è una malattia complessa e, nonostante i molti strumenti a nostra
disposizione, il giudizio clinico ha sempre la precedenza. Questo documento non intende diventare la bibbia della
gestione dell’osteoporosi, ma piuttostoun primo passo ispiratore prima della pubblicazione di raccomandazioni
ufficiali da società scientifiche.
Per noi è stato un gran piacere creare questo documento e sinceramente speriamo che vi possa aiutare nella vostra
pratica quotidiana.
Godetevi la lettura!
Dr. Catherine Cormier,
Responsabile Medico
Dipartimento di Reumatologia
AP-HP Ospedale Cochin - Paris
Francia
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Dr. Olivier Lamy, Responsabile Medico
Centro di malattie delle ossa
Ospedale Universitario Lausanne
Svizzera
Dr. Stefaan Poriau,
Responsabile Medico
Dipartimento di Reumatologia e Riabilitazione
Ospedale AZ Alma - Sijsele-Damme
Belgio
PS: I casi presentati nella parte 3 di questo documento sono ispirati da reali casi clinici ma sono stati adattati per assicurare riservatezza.
E’ importante notare che questi casi clinici riflettono pratiche individuali e non necessariamente riflettono linee guida ufficiali obbligate
(rimborsi medicinali, etc..) che possoni variare da una nazione all’altra.
01
Sommario tabelle
di esempi di gestione
del paziente
3
Casi clinici
combinando
BMD e TBS
1. Gestione dell’osteoporosi
Patofisiologia
e epidemiologia
dell’osteoporosi
L’osteoporosi è una malattia dello scheletro
caratterizzata da bassa massa ossea (permanente
disordine del rimidellamento osseo) e deterioramento della microarchitettura dell’osso [1].
Questi cambiamenti producono eccessiva
fragilità dello scheletro, conducendo ad una
serie di rischi di frattura. Fratture da fragilità
sono localizzate principalmente nelle braccia
(omero prossimale e radio distale), colonna
e femore prossimale [2]. Dal momento che le fratture
sono la maggiore conseguenza dell’osteoporosi,
una buona conoscenza dei fattori di rischio
determinanti è essenziale. La forza dell’osso,
uno dei fattori maggiormente determinanti,
è dipendente dalla massa dell’osso riflesso nella
densità minerale ossea (BMD), e dalla microar
chitettura dell’osso. Nei fatti, il BMD spiega
solo il 70-75% delle variazioni della forza
dell’osso [3], mentre il resto può essere relazionato
ad altri fattori come l’accumulo di microfratture,
microarchitettura alterata dell’osso, disordine
del rimodellamento dell’osso o l’influenza di
fattori di rischio extra-scheletrici (il più frequenti
sono disordini endocrinologici come Iperparatiroidismo, Ipercortisolismo e Ipogonadismo ma
anche certi trattamenti, come corticosteroidi
a lungo termine).
In tutto il mondo, l’osteoporosi colpisce circa
200 milioni di donne [4]. Principalmente nei paesi
occidentali si registreranno migliori condizioni di
salute con l’aumento dell’età media e quindi
l’aumento dei costi legati alla salute. A 50 anni
di età, il rischio di frattura è approssimativamente
del 21% per il femore, il 41% per le vertebre
e il 13% per il polso. Ciò è largamente dovuto
alla natura asintomatica di quasi il 70% delle
fratture vertebrali, al fatto che molti pazienti non
si sottopongono ai raggi X alla colonna, e alle
difficoltà a rilevare moderate fratture vertebrali.
Soglia di frattura OMS – 1994
Normale
T-score > -1 DS
Osteopenia
-2,5 DS < T-score ≤ -1 DS
Imaging dell’osso nella
PRATICA CLINICA routinaria
L’esame con raggi X a doppia energia (DXA)
è attualmente la tecnica di riferimento, il gold
standard per misurare la densità minerale
ossea (BMD g/cm2). I siti preferiti per la misurazion
e sono: la colonna lombare, il femore prossimale,
e 1/3 distale del radio (vedi raccomandazioni
ISCD). I suoi obiettivi sono diagnosticare osteoporosi e stimare il rischio di frattura.
Esistono altre tecniche di imaging ma non sono
utilizzate nella clinica pratica routinaria per una
varietà di ragioni che include la non-applicabilità
delle soglie WHO, i costi, l’esposizione alle radiazioni, la disponibilità, e la fattibilità a specifici siti
anatomici (es. QCT, MRI, scanner µCT, ...).
Il BMD è cruciale, finchè decresce è associato
ad un significativo aumento del rischio di frattura.
Nel 1994, esperti del WHO proposero una
classificazione densitometrica dell’osteoporosi
basata sul BMD T-score. Questo è inteso solo per
il femore prossimale, colonna lombare, e 1/3 distale
radio. Il BMD T-score rappresenta il numero
di deviazioni standard (SD) tra il BMD di un individuo
ed il valore massimo del BMD (picco di massa
ossea) misurato nel giovane sano tra i 20 e i 40 anni
di età. Sono state definite quattro categorie o «zone»:
In aggiunta al T-score, è occasionalmente
utilizzato lo Z-score. Rappresenta la differenza tra
NormalE
Osteoporosi
T-score ≤ -2,5 DS
Osteoporosi Severa
= T score ≤ -2,5 DS
e la presenza di una o più così-chiamate
fratture bassa-energia.
il paziente ed il valore medio per un soggetto
normale della stessa età, sesso, ed etnia, espresso
in deviazioni standard. E’ particolarmente
utilizzato per bambini, adolescenti e giovani
adulti, e donne in pre-menopausa. Alla fine, nel
caso di Z-score < -2, è richiesto uno screening
per possibile osteoporosi secondaria.
Osteoporotico
Gruppo di Studio WHO (1994) Valutazione del rischio di frattura
e le sue applicazioni nello screening per osteoporosi postmenopausali.
World Health Organ Tech Rep Ser.
[1]
NIH Comitato Sviluppo Consenso nella Prevenzione, Diagnosi
e Terapia dell’Osteoporosi (2001) JAMA 285:785-795.
[2]
[3]
Rice JC et al. J Biomech 1988
[4]
Cooper C et al. OI 1992.
02
Biomarker del turnover osseo
nella clinica pratica routinaria
[5]
LD Hordon et al. Bone 2000
[6]
McClung MR Bone 2006
Naylor K, Eastell R 2012 Nat Rev
Rheumatol.
[7]
Kanis JA, per conto del gruppo
scientifico WHO. Valutazione
dell’osteoporosi al primo livello
di cure nella salute. WHO Centro
di Collaborazione per le Malattie
Metaboliche dell’Osso, Università
di Sheffield 2007.
[8]
[9]
03
Kanis JA et al. OI 2008
Per migliorare la diagnosi e la gestione
dell’osteoporosi, possono essere utilizzati
biomarcatori del turnover osseo i quali possono
valutare, direttamente o indirettamente, lo sviluppo
dell’osso o le attività di riassorbimento [7]. Questi
marcatori sono misurati nel siero, nel plasma,
e nelle urine [7]. Il plasma osteocalcina, osso
fosfatasi alcalina e P1NP (Procollagene Tipo
1 N-Terminal Propeptide) sono specifici marcatori
della formazione dell’osso. C e N-terminal
telopeptidi di tipo 1 collagene sono pecifici marcatori del riassorbimento osseo; sono utilizzati
per valutare l’andamento della perdita ossea,
ma anche l’efficacia del trattamento. L’abilità
di misurare questi marcatori ha condotto a maggiori
progressi nella ricerca clinica. Sfortunatamente,
per ragioni di disponibilità, costi e riproducibilità, marcatori biologici del turnover osseo non
sono comunemente misurati tra i non-specialisti
delle malattie dell’osso.
Oltre il BMD, diversi fattori clinici associati
con le fratture osteoporotiche sono stati
identificati in numerosi studi epidemiologici [8].
Questi fattori di rischio di fratture osteoporotiche sono, in qualche caso, reversibili con
o senza trattamento, misurabili, e indipendenti
dal BMD. I più conosciuti sono [8]: età, sesso
femminile, una frattura per fragilità (causata
da piccolo trauma) occorsa dopo i 50 anni
di età, storico familiare di primo grado di frattura
osteoporotica, uso di corticosteroidi a lungo
termine, menopausa precoce, alcolismo, fumare,
indice di massa corporea minore di 19 kg/m²
e malattie come artrite reumatoide, diabete
tipo I e iperparatiroidismo. Questi fattori clinici
di rischio sono comunemente utilizzati
Tasso di Frattura
dai clinici e combinati con i dati di BMD e/o
biomarcatori del turnover per le diagnosi,
monitoraggi e trattamenti dei loro pazienti.
Per facilitare la combinazione di questi dati
clinici e radiologici, è stato recentemente
sviluppato il FRAX® [9]: questo strumento calcola
la probabilità di maggior fratture per una determinata persona in un periodo oltre i 10 anni.
Tuttavia, fattori di rischio e BMD essendo uguali, la probabilità di fratture oltre 10 anni varia
considerevolmente, essendo piuttosto differente in Italia, Francia, Belgio e Svizzera, per
esempio. In aggiunta, soglie decisionali sono
state definite per determinare trattamenti,
che anche differiscono da una nazione all’altra.
Inoltre, il FRAX® non fornisce una guida su che
tipo di trattamento deve essere prescritto.
Numero di donne con frattura
160
120
32%
140
16%
120
100
80
60
100
Distribuzione
BMD
50
40
40
30
20
20
0
0
1.0
0.5
0.0
-0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5
BMD al collo del femore (T-score Nhanes)
-4.0
-4.5
-5.0
Dati dallo studio EPISEM, per cortesia di Krieg MA e Hans D
-5.5
Numero di donne con frattura
Tuttavia, questa sovrapposizione è attesa perché l’osteoporosi è una malattia multi-fattoriale
e qui si tiene conto solamente della densità
ossea. Il degradamento della microarchitettura,
un altro componente della forza dell’osso, non
è valutata misurando il BMD.
Fattori clinici del
rischio di fratturA
Tasso di frattura per 1000 persone/anno
Queste due soglie, -1 e -2.5 SD, sebbene
comunemente usate nella clinica pratica
routinaria, non identificano tutti i pazienti
al rischio di frattura. La principale limitazione
nell’uso dal BMD come unico metodo per
la valutazione del rischio di fratture sta nella
sovrapposizione (Figura sotto - Studio EPISEM)
tra il valore del BMD di un soggetto con fratture
rispetto ad uno senza [5-6].
50%
delle fratture
delle donne
hanno un
T-score > -2.5
TBS: un’analisi del tessuto
osseo valutando lo stato
della microarchitettura
Nonostante l’uso del BMD, biomarker e fattori
clinici del rischio di frattura, molti pazienti a rischio
di fratture non sono identificati e molte fratture
non sono spiegate. Il BMD è solo un’indice di massa
ossea. Non fornisce informazioni sulla qualità
dell’osso ma un’altro parametro-chiave per
descrivere l’osso. In aggiunta, i fattori clinici
del rischio fratture sono, al meglio, una indiretta
valutazione della qualità dell’osso. Una strada
importante per descrivere la qualità dell’osso
è valutare la sua microarchitettura. La microarchitettura dell’osso contribuisce alla forza
meccanica dell’osso [10] e, così, alla sua abilità
di resistere alle fratture. Infatti, per lo stesso
ammontare di osso, la struttura ossea che ha più
o meno resistenza meccanica può essere distinta
(poche larghe ampiezze sono meccanicamente
deboli che una miriade di piccole ampiezze).
La perdita ossea è spesso accompagnata da
un deterioramento dell’architettura dell’osso
risultante da una decrescenza del numero di
trabecole dell’osso, diminuzione delle ampiezze
inter-trabecolari, ed una perdita di connettività
trabecolare. In aggiunta, una riduzione dello
spessore dell’osso corticale e un aumento della
porosità accompagnate da perdita di osso trabecolare, risultando in particolare, una fragilità del
collo del femore. L’osso osteoporotico è, quindi,
chiamato «poroso».
un variogramma sperimentale ottenuto dai livelli larghi spazi tra le ampiezze. Nella pratica clinica, il
di grigio nell’immagine DXA.
TBS è calcolato in pochi secondi, usando immagini
ottenute durante l’esame del BMD attraverso il
E’ stato dimostrato che il TBS è relazionato alle software TBS iNsight®, che è installato direttacondizioni strutturali della microarchitettura mente nei densitometri ossei.
dell’osso [11-13]. Il TBS è fortemente, positivamente
Tutti gli studi hanno dimostrato che il TBS
correlato con il numero di ampiezze e con la loro
connettività, e negativamente con la grandezza è un fattore di rischio di frattura nell’osteoporosi.
media degli spazi tra le ampiezze [11-12] e con E’ reversibile, quantitativo, e fornisce informazioni
l’indice SMI («Struttura modello Indice») [13]. indipendentemente dal BMD, come l’apporto di
Questo per dire che un alto valore TBS significa corticosteroidi, poliartriti reumatoidi, e fratture
che la microarchitettura dell’osso è densa prevalenti dopo i 50 anni di età [27]. Il TBS può
e ben-connessa, con piccoli spazi tra le ampiezze. quindi essere utilizzato come un fattore di rischio
Al contrario, un basso valore TBS significa che nelle fratture osteoporotiche.
la microarchitettura dell’osso è incompleta, con
Da un punto di vista clinico, il TBS è in grado di:
Predire il rischio di future fratture [14,15]
In combinazione con il BMD, di aumentare il numero di pazienti con
un buon-identificato rischio [14-18]
[11]
Winzenrieth Ret al. JCD 2012
[12]
Hans D et al. JCD 2011
Roux JP et al. Osteoporosis Int 2012.
23: (Suppl 2): S85-386; P597
[13]
[14]
Hans D et al. JBMR 2011
[15]
Boutroy et al. OI 2011I
[16] Rabier B et al. Bone 2010
Migliorare la gestione dei pazienti con osteoporosi secondarie
(in cui la qualità dell’osso ha un maggiore impatto della quantità) [19-21]
Seguire l’evoluzione nel tempo del tessuto osseo trabecolare del paziente
Monitorare gli effetti degli anti-riassorbitivi o trattamenti anabolici
[10]
Seeman E, Delmas PD N Engl J Med
2006
[22-26]
[17]
Winzenrieth R et al. CTI 2010
[18]
Del Rio L et al. OI 2012
[19]
Breban et al. JCD 2012
[20]
Colson F et al. JBMR 2009
[21]
Maury E et al. JBMR 2010
Hans D et al. Osteoporosis Int 2012.
23: (Suppl 2): S85-386; P471
[22]
struttura
trabecolare
normale
struttura
trabecolare
alterata
[23]
Popp et al. Osteoporosis Int 2012. 23:
(Suppl 2): S85-386; P599
[24]
Gunther et al. Osteoporosis Int 2012.
23: (Suppl 2): S85-386; P609
[25]
Hadji et al. Osteoporosis Int 2012.
23: (Suppl 2): S85-386; P518
[26]
McClung MR et al. ASBMR 2012
Hans D et al. Osteoporosis Int 2012.
23: (Suppl 2): S85-386; P542
[27]
Il TBS (Trabecular Bone Score) è un parametro
del tessuto osseo che può essere ricavato
dalle immagini DXA, e che quantifica variazioni
locali dell’intensità dei pixel. Il TBS è derivato da
TBS 1
>
TBS 2
04
I valori TBS sono garantiti per l’indice
di massa corporea (BMI) incluso nel range
di 15-35 kg/m²
Lo schema di classificazione WHO per
la densitometria non è applicata al TBS
Non sono disponibili curve di normalità
TBS per i maschi
Le misure TBS non devono essere
interpretate in caso di significativa scoliosi
Il giudizio clinico rimane di primaria
importanza nella gestione del paziente
I «Cambiamenti significativi minimi» (LSC)
possono anche essere confusi come
«Cambiamenti significativi trascurabili» (SSV).
Questo è calcolato nel TBS nello stesso modo
che nel BMD. Per il TBS, è nel range di 3-5%,
a seconda degli studi.
[28]
[29]
05
Silverman S et al. OI 2012.
Chen JS et al. Nat Rev Endocrinol. 2011
Variazione TBS %
Adottando le migliori tecniche, come definite
dalla vostra società nazionale specialmente
dall’ ISCD, ciò deve essere osservato quando
l’esame DXA viene acquisito
PTH
3.0
SR
2.0
DMAb
1.0
ZOL / AL
(Non corretto)
BIPH
IBN
0.0
PLB
-1.0
0
4
8
12
16
20
24
Mese
Sommario degli studi correlati all’effetto
del trattamento sul TBS normalizzato a
24 mesi. Attenzione, questi studi non
sono direttamente confrontabili gli uni
con gli altri.
{
Prerequisiti
per utilizzare il TBS
4.0
Prima frattura dopo i 50
TBS per DS
~
ossea e, a seconda del farmaco, mantengono la
microarchitettura ossea (es. bifosfonati)
- Stimolanti della formazione ossea (conosciuti
L’utilità di trattamenti/interventi in osteoporosi è principalmente dovuta alla riduzione per l’aumento di densità ossea e della microardel rischio di frattura che inducono. Possiamo chitettura dell’osso) (es. PTH).
distinguere:
- Prevenzione primaria della perdita di
BMD, un naturale fenomeno correlato all’età, Come tenere conto del TBS nel
incrementato dalla menopausa e conducente
all’osteoporosi in donne anziane, con misure trattamento del paziente?
preventive relative a diete e stili di vita. Queste
Attualmente, il principale passo della
aiutano a ridurre la perdita ossea dovuta all’età
diagnosi
dell’osteoporosi include una valuattuando misure di vita salutari che includano:
nutrizione con sufficiente apporto di calcio (1000- tazione del rischio di fratture (informazione
1500 mg/giorno), regolare ed appropriata attività ottenuta attraverso un questionario integrante
fisica, più o meno completa eliminazione di di fattori clinici di rischio di frattura), la misuraintossicazioni exogene come tabacco ed alcool zione della densità ossea in entrambi i principali
in aggiunta a farmaci toccanti il metabolismo siti anatomici, e la valutazione del turnover osseo
osseo (corticosteroidi, anticonvulsionanti, ormoni con marcatori biologici. Il TBS è parte di questo
della tiroide a elevate dosi), e vitamina D (800- contesto clinico, completando e migliorando
1000 IU/giorno) di supplemento se i livelli sono la valutazione dell’osso fatta dal BMD aggiuninadeguati, e/o se l’esposizione al sole è ridotta. gendo la dimensione della qualità dell’osso.
- Prevenzione secondaria che consiste prin- Un paziente con ridotto BMD e alto TBS avrà un
cipalmente nel trattamento dell’osso, anche se basso rischio di frattura rispetto a un paziente
l’articolo discusso nel contesto di prevenzione con ridotto BMD e basso TBS.
primaria resta valido, specialmente per evitare
nuove fratture. Le decisioni terapeutiche non
Con tutti questi elementi, il clinico può fare
sono basate solo su risultati densitometrici del diagnosi e decidere nell’ implementazione, o no,
paziente, ma anche sull’analisi di tutti i fattori di di un preventivo trattamento di cura. L’interischio di frattura. Una volta che la «diagnosi» di grazione del TBS nell’intero protocollo di cura
osteoporosi o osteopenia è fatta, diversi tratta- del paziente è discusso nelle seguenti tabelle.
menti sono disponibili ai medici, relativi al grado
di perdita di BMD ed ai fattori di rischio del
paziente. I trattamenti sono progettati per
aumentare la forza dell’osso, ripristinare la massa
ossea, o prevenire ulteriori perdite. Ci sono due
grandi categorie di trattamento, entrambe con
riconosciuti effetti anti-frattura [28, 29]:
- Inibitori di riassorbimento osseo (conosciuti principalmente per l’aumento di densità
Trattamento osteoporosi
BMD femore totale
Sempre nell’uso
sistemico di corticosteroidi
Artrite reumatoide
Famigliarità con le fratture
del femore
BMD colonna per SD
Assunzione di alcool > 2 unità
Fuma correntemente
BMI (20 vs. 25 kg/m2)
BMI (30 vs 25 kg/m2)
0
0.5
Rischio relativo del TBS e del BMD alla
colonna e al femore totale espresso
come deviazione standard e confrontato
col rischio relativo dei maggiori fattori
clinici di rischio di frattura inclusi nel
FRAX®.
1.0
1.5
2.0
2.5
2. Sommario tabelle di esempi di gestione del paziente
Diagnostica
Donne in menopausa (senza fratture da fragilità)
BMD
TBS
normale
TBS ≥ 1.350
Normale
Osteopenia
Rischio
di frattura
Trattamento
Esami
complementari
monitoraggio(3)
BMD/TBS
normale
basso
nessuno
nessuno
no follow-up senza nuovi
eventi clinici
basso
Ca + Vit D se necessario(1)
nessuno
follow-up esame a 60 mesi
o nuovo esame con nouvi
eventi clinici
moderato
test chimico fosfocalcico,
biomarcatori turnover osseo
follow-up a 24-36 mesi a
seconda dei FRF
follow-up a 36-60 mesi a
seconda dei FRF
Ca + Vit D se necessario(1),
trattam. anti riassorbitivo
follow-up a 24-48 mesi
a seconda dei FRF e del
trattamento
e morfometria con DXA
o radiografia
24 mesi
o radiografia
follow-up 24-36 mesi a
seconda dei FRF e del
trattamento
o radiografia
follow-up 24-36 mesi a
seconda dei FRF e del
trattamento
trattam. anti riassorbitivo o anabolico
e morfometria con DXA o
radiografia
24 mesi
secondo le linee guida WHO
parzialm. degrad.
1.200 < TBS < 1.350
degradato
TBS ≤ 1.200
normale
TBS ≥ 1.350
osteopenia
basso o moderato
(se altri Fattori Rischio Frattura - FRF)
parzialm. degrad.
1.200 < TBS < 1.350
degradato
TBS ≤ 1.200
normale
TBS ≥ 1.350
Osteoporosi
Diagnostica
Globale
parzialm. degrad.
1.200 < TBS < 1.350
degradato
TBS ≤ 1.200
normale
normale
osteopenia
moderato
(basato su FRF(2))
osteopenia
moderato a medio
(se altri FRF(2))
osteoporosi
moderato a medio
(se altri FRF )
osteoporosi
moderato a medio
(se altri FRF )
osteoporosi
medio a alto
(se altri FRF(2))
(2)
(2)
(basato su FRF(2))
(basato su FRF(2))
(se frattura da fragilità)
NOTA-1 Dipendendente dall’agente terapeutico, l’influenza sulla microarchitettura ossea sarebbe differente
(1)
basato su un questionario nutritivo e misurazioni 25 OH D (2) fattore di rischio fratture (FRF) include i fattori di rischio clinici, i valori di VFA e di rimodellamento osseo
(3)
dipende dal paese, un esame BMD/TBS è consigliato solo alla fine del ciclo di trattamento, 4-5 anni (ad eccezione di particolari situazioni o casi)
06
Donne in menopausa (con una frattura vertebrale grado 2 o 3
O una maggiore(0) frattura OP non vertebrale)
BMD
TBS
normale
TBS ≥ 1.350
NORMALE
parzialm. degrad.
1.200 < TBS < 1.350
degradato
TBS ≤ 1.200
Osteopenia
Osteoporosi
Diagnostica
Globale
osteoporosi clinica
Rischio
di frattura
Trattamento
Esami
complementari
monitoraggio
BMD/TBS (3)
moderato
test chimico fosfocalcico, biomarcatori
turnover osseo e morfometria
con DXA o radiografia
24 mesi
24 mesi
24 mesi
24 mesi
24 mesi
24 mesi
24 mesi
24 mesi
24 mesi
(basato sul tipo di fratture e sul FRF)
osteoporosi clinica
medio
osteoporosi clinica
Diagnostica
(se altri FRF )
medio
medio o alto
(2)
(basato sul tipo di fratture)
normale
TBS ≥ 1.350
osteoporosi clinica
parzialm. degrad.
1.200 < TBS < 1.350
osteoporosi clinica
medio o alto
(se altri FRF )
degradato
TBS ≤ 1.200
osteoporosi clinica
alto o molto alto
normale
TBS ≥ 1.350
osteoporosi severa
secondo le linee
guida WHO
alto
parzialm. degrad.
1.200 < TBS < 1.350
osteoporosi severa
secondo le linee
guida WHO
alto o molto alto
degradato
TBS ≤ 1.200
osteoporosi severa
secondo le linee
guida WHO
(2)
(se altri FRF )
(2)
(basato su tipo e numero di fratture,
FRF e linee guida locali)
(se diverse fratture e T-Score < -3.5)
(se altri FRF(2))
molto alto
(se diverse fratture e T-Score < -3.5)
trattam. anabolico
o anti riassorbitivo
(se diverse fratture)
NOTA-1: I corticosteroidi influenzeranno la valutazione clinica globale. NOTA-2: Dipendendente dall’agente terapeutico, l’influenza sulla microarchitettura ossea sarebbe differente.
(0)
Principali fratture da fraglilità: fratture del femore superiore, fratture dell’omero, fratture del polso e fratture vertebrali (differenti da una sintomatica o sintomatica ai raggi X). In alcuni paesi sono considerate anche le maggiori fratture
al femore inferiore, tibia superiore, 3 costole o più e fratture pelviche. (1) Basato su un questionario nutritivo e misurazioni 25 OH D (2) fattore di rischio fratture (FRF) include i fattori di rischio clinici, i valori di VFA e di rimodellamento
osseo (3) Dipende dal paese, un esame BMD/TBS è consigliato solo alla fine del ciclo di trattamento, 4-5 anni (ad eccezione di particolari situazioni o casi)
07
Andamenti del BMD e TBS (oltre LSC) per una donna in menopausa senza trattamento
BMD L1-4 o femore
L1-4 TBS
Monitoraggio
Commenti/Interpretazione
Andamento positivo inaspettato con significativo aumento di BMD e TBS Cercare possibili artefatti – controllare area ossea/valutarne la crescita da un esame all’altro
Nessuna variazione nella gestione della cura del paziente à ridotto rischio di frattura
Ridotto rischio di frattura
Inaspettato significativo aumento di BMD e diminuzione prevista di TBS Controllore i fattori di rischio di frattura (FRF) di natura clinica e biologica(1)
Cercare possibili artefatti – controllare area ossea/valutarne la crescita da un esame all’altro
Nessun cambiamento nella gestione della cura del paziente
Rischio di frattura stabile
Inaspettata stabilità a fronte di un aumento positivo del BMD e TBS
Lieve riduzione del rischio di frattura
Diminuzione prevista in BMD e inaspettato significativo aumento di TBS
Controllare i fattori di rischio di frattura (FRF) di natura clinica e biologica(1)
In base ai valori di BMD e TBS, ripetere l’esame a 24 mesi
Prevista significativa diminuzione di BMD e TBS Controllare i fattori di rischio di frattura (FRF) di natura biologica e clinica
Il trattamento deve essere valutato sulla base dei valori FRF, BMD e TBS (vedere tabella precedente)
Aumento del rischio di frattura
Significativo e attesa diminuzione di BMD, TBS stabile Controllare i fattori di rischio (FRF) di natura clinica e biologica(1)
Il trattamento deve essere valutato sulla base dei valori di FRF, BMD e TBS (vedere tabella precedente)
Sulla base dei valori di BMD e TBS, ripetere l’esame a 24 mesi
Lieve aumento del rischio di frattura
Inaspettato aumento positivo a fronte di una stabilità del BMD e TBS Controllare i fattori del rischio di frattura (FRF) di natura clinica e biologica(1)
Cercare possibili artefatti – controllare area ossea/valutarne la crescita da un esame
BMD stabile e attesa diminuzione del TBS Controllare i fattori del rischio di frattura (FRF) di natura clinica e biologica(1)
Il trattamento deve essere valutato in base ai valori di FRF, BMD e TBS (vedere tabella precedente)
Atteso o non BMD e TBS stabile Cercare possibili artefatti – controllare area ossea/valutarne la crescita da un esame all’altro
(1)
Devogelaer J-P et al. Is there a place for bone turnover markers in the assessment of osteoporosis and its treatment? Rheum Dis Clin N Am 2011; 37: 387-400
08
Evoluzione del BMD e TBS (oltre LSC) per una donna in menopausa sotto trattamento OP 1/2
BMD L1-4
o femur
L1-4 TBS
Commento/Interpretazione
Senza nuove fratture, aumento globale della BMD (effetto standard di anabolizzanti
e di alcuni trattamenti anti-riassorbimento e miglioramento della microarchitettura strutturale,
dimostrando la conformità del trattamento con il paziente e l’efficacia dello stesso)
Ripetere l’esame a 24 mesi, in base alla durata del trattamento e alla pausa prevista
09
Monitoraggio
Riduzione del rischio di frattura
Miglioramento del BMD e peggioramento della microarchitettura
- Controllare la conformità del trattamento con il paziente
- Verificare la presenza di nuove fratture
- Controllare l’area ossea/valutarne la crescita da un esame all’altro
Controllare i fattori di rischio della frattura (FRF) di natura clinica e biologica(1)
Efficacia incompleta del trattamento attuale; considerare un nuovo trattamento2(2)
Aumento del BMD e microarchitettura stabile (effetto standard di trattamento anti-assorbimento)
In base ai valori di BMD e TBS, rieseguire l’esame a 24 mesi
Basso BMD, miglioramento della microarchitettura
- Controllare la conformità del paziente con il trattamento
- Controllare area ossea/valutarne la crescita da un esame all’altro
Incompleta efficacia del trattamento attuale; considerare nuovo trattamento(2)
Rieseguire esame a 24 mesi
Diminuzione del BMD e peggioramento della microarchitettura
Efficacia incompleta del trattamento attuale; considerare un nuovo trattamento2(2)
Aumento del rischio di frattura
Evoluzione del BMD e TBS (oltre LSC) per una donna in menopausa sotto trattamento OP 2/2
BMD L1-4
or femur
L1-4 TBS
Monitoraggio
Commento/Interpretazione
Diminuzione del BMD e microarchitettura stabile
Efficacia incompleta del trattamento attuale; considerare un nuovo trattamento(2)
Stabile del BMD e miglioramento della microarchitettura
Stabile BMD e peggioramento della microarchitettura
Efficacia incompleta dell’attuale trattamento; considerare un nuovo trattamento(2)
BMD e microarchitettura stabile
Efficacia incompleta dell’attuale trattamento; considerare un nuovo trattamento(2)
(1)
Devogelaer J-P et al. Is there a place for bone turnover markers in the assessment of osteoporosis and its treatment? Rheum Dis Clin N Am 2011; 37: 387-400
(2)
Passare da un trattamento anti-riassorbimento orale ad un trattamento con preparazione iniettabile; o, se il FRF del paziente lo consente, da un anti-riassorbimento a uno anabolizzante
10
3. Casi clinici combinando BMD e TBS
CASO
#1
CASO
#2
Osteoporosi
in post-menopausa
Storia:
Donna di 63 anni
Nessun precedente di frattura
Menopausa all’età di 50 anni
HRT per due anni
Madre osteoporotica
No fumo
Consumo alcolico: 1.5 dl di vino/giorno
Regolare attività fisica. Peso nella norma
Assunzione di calcio giornaliera:
500-1000 mg.
Storia di leucemia in remissione,
trattata con Glivec®
Valutazione biologica:
C-telopeptide reticolato (CTX) 365 mg/l
(target < 573), 25-OH vitamina D 31.5 µg/l
(target > 30). Analisi chimiche del fosfato di
calcio dimostrano funzione renale e tiroidea
nella norma.
Decisione medica:
Considerato lo stile di vita sano, bassi
valori di CTX e valori nella norma di TBS, si
decide di non prescrivere alcun trattamento
anti-riassorbimento, nonostante l’opsteoporosi
densitometrica evidenziata.
Valutazione clinica:
Monitoraggio/prossimo esame:
Diagnosticata osteoporosi densitometrica
6 anni fa. Inzio terapia a lungo termine
con Calcimagon® D3 500/400 1x/giorno
(~Carbonato di Calcio) e alendronato 70 mg
una volta alla settimana per un anno.
CTX and 25-OH vitamina D devono essere
valutati a un anno. DXA, analisi della frattura
vertebrale (VFA) e TBS e CTX a 2 anni.
BMD
TBS
Valutazione ossea/esame:
BMD colonna vertebrale T-score -2.8 SD,
BMD anca totale T-score -1.4 SD e BMD collo
femorale T-score -2.0 SD. Rispetto all’esame
precedente (5 anni fa) si osserva una significativa diminuzione, incluso un 6% in colonna
vertebrale; risultati stazionari nel femore.
Dall’analisi della frattura vertebrale (VFA)
non è stata identificata alcuna frattura.
TBS: 1.357.
Trattamento con un inibitore
dell’ aromatasi
Età
Età
Storia:
Donna 62 anni
Menopausa all’età di 46 anni
Nessuna terapia ormonale sostitutiva
Altezza: 159 cm; peso: 73 kg;
BMI = 28.87 kg/m2
Cancro della mammella nel 2010,
trattato chirurgicamente, con radioterapia
e inibitore dell’aromatasi.
VALUTAZIONE CLINICA:
Nessuna frattura vertebrale. No fumo. Consumo
di alcool nella norma. Assunzione di calcio tra
500 e 1000 mg/giorno. Frattura dell’anca nella
madre. Valore FRAX di 11.1% per grande frattura osteoporotica.
VALUTAZIONE OSSEA INIZIALE
E MONITORAGGIO:
BMD:
Osteopenia lombare e femorale nel 2010
Visita di follow-up nel 2012 (in confronto
al 2010): significativa perdita di osso. Nella
colonna vertebrale del -4.7% e nell’anca del
-3.7%. Nessuna frattura da VFA – Aggravamento
del BMD che porta all’osteoporosi femorale.
TBS:
Parziale peggioramento della microarchitettura nel 2010 con TBS = 1.260
Visita di controllo nel 2012 (in confronto al
2010): significativa perdita del -9.5% dal TBS.
Il paziente mostra un marcato peggioramento
della microarchitettura ossea.
Decisione medica:
Data la significativa perdita in BMD e TBS,
è indicato un trattamento con farmaco antiriassorbimento. In base al paese, la scelta sarà o
Aclasta® o Prolia®. Se si può scegliere tra questi
due farmaci, si preferisce selezionare Prolia®
(denosumab) che ha mostrato un impatto
maggiore sulla microarchitettura.
Biomarkers a 3 mesi per valutare l’efficacia del
trattamento. DXA e TBS tra 12 e 24 mesi.
Nota: con un farmaco anti-riassorbimento, c è spesso
una maggiore diminuzione in TBS piuttosto che in
BMD.
Cartografia del
TBS
Si raccomanda di individuare le discrepanze tra i due valori di BMD e TBS in valore assoluto, piuttosto che in percentuale.
Tuttavia, in questo documento si è deciso di esprimere entrambi i valori come percentuale, al fine di facilitare la lettura
11
e comprensione dei casi clinici.
CASO
#3
CASO
#4
HIV e osso Follow-up di osteoporosi
indotta da corticosteroidi
Storia:
Donna 66 anni a cui 15 anni fa è stata diagnosticata HIV A2, trattata
con diversi farmaci anti-retrovirali
Steatosi epatica e sindrome metabolica
A rischio per uso di alcool
Storia di ipertiroidismo dalla malattia di Graves’
Altezza: 160 cm; peso: 75.5 kg; BMI = 29.49 kg/m2
Osteoporosi con frattura al polso 12 anni fa. Alendronato 70 mg/
settimana per 3 anni, poi somministrazione trimestrale per via
endovenosa di ibandronato per 2 anni, per un totale di 5 anni
di bifosfonati tra il 2005 e 2009. Ha preso la vitamina D e integratori
di calcio per più di 8 anni.
Esame ossea:
BMD colonna vertebrale T-score -2.2 SD, BMD anca totale T-score
-1.9 SD e BMD collo femorale T-score -2.0 SD. Nessuna frattura
vertebrale da VFA. TBS: 0.954. TBS: 0.954.
Esame DXA
BMD
TBS
Storia:
Decisione medica:
Donna 64 anni
Menopausa a 51 anni
Frattura alla D10 e D12
Altezza: 165 cm; peso: 71.7kg; BMI = 26.3kg/m2
Polimialgia reumatica (PMR) diagnosticata 10 anni fa,
e da allora è stato prescritto prednisone 7.5-10 mg/giorno
Nessun controllo o profilassi iniziata nel 2004 per
osteoporosi indotta da corticosteroidi a seguito del primo
esame DXA (esame nella norma), oltre all’assunzione
giornaliera di integratori di vitamina D e calcio.
L’aumento di densità minerale ossea è rassicurante,
ma la scoperta di una frattura inaspettata dopo due anni
di trattamento ci lascia perplessi riguardo questo caso.
Il peso del paziente è rimasto stabile dal 2004 al 2011.
Si è deciso di valutare l’analisi TBS retrospettiva corrispondente ai tre esami DXA che il paziente aveva avuto.
Esame retrospettivo, 2008: TBS = 1.135
(peggioramento)
perdita significativa del -12%
(oltre LSC)
Nessuna storia familiare di osteoporosi. No fumo. Consumo
di alcool nella norma. Assunzione di calcio tra 500
e 1000 mg/giorno. Diagnosticata Poliartrite Nodosa.
Esame osseo iniziale e di follow-up:
Primo esame nel 2004: densità minerale ossea nella
norma in colonna vertebrale e anca, nessuna frattura
vertebrale da VFA.
Età
Età
Esame biologico:
CTX 163 ng/l (target < 573), 25-OH vitamina D 36.2 µg/l (target > 30).
Decisione medica:
Data la durata della terapia con bifosfonati e la conseguente parziale
inibizione del CTX che riflette l’attività residuale dei bifosfonati, non
è stata somministrata nessuna nuova terapia. Il forte degrado del
TBS può essere inerente ad una infezione HIV e, forse, al trattamento
anti-retrovirale. In ogni caso, se si decidesse di ricominciare la terapia
si dovrebbe considerare il teriparatide.
Monitoraggio/esame di controllo:
Occorrono i valori DXA e TBS nei primi 24 mesi del teriparatide per
valutarne il potenziale.
Esame osseo retrospettivo:
(parziale peggioramento dell’architettura)
(elevato peggioramento)
addizionale significative
perdita del -9.2% (oltre LSC)
TBS follow-up tra
2004 e 2011
BMD Follow-up tra 2004
e 2011
Visita di follow-up nel 2008: perdita significativa di osso
nella colonna vertebrale: -14.1% (oltre LSC), con il -5.3%
di osso perso nell’anca.
Nessuna Frattura da VFA
Inizio trattamento con
alendronato 70 mg/settimana.
Visita di follow-up nel 2011: guadagno significativo in
colonna vertebrale del +9.0% (oltre LSC), con guadagno
del +3.3% in anca; ma è stata rilevata una frattura in D11
da VFA (coerente con un episodio di mal di schiena alla
fine del 2010, causato da piccolo sforzo fisico).
Cartografia del TBS
Cartografia del TBS
Cartografia del TBS
2004
2008
2011
Età
Età
Nuova decisione medica:
In vista degli allarmanti risultati di TBS e della frattura
vertebrale a fine 2010, nonostante l’aumento di BMD,
è stata riconsiderata la decisione di iniziare un trattamento
a base di anabolizzanti. Una richiesta preliminare è stata
inviata alla compagnia assicurativa e, dopo validazione,
il paziente è stato sottoposto a teriparatide.
Markers biologici a 3 mesi per verificare la conformità
del trattamento. DXA e TBS a 24 mesi.
12
CASO
#5
Osteoporosi densitometrica: Tipologia
trattamento ?
Storia:
Donna 59 anni
Età menopausa 50 anni
Fumatrice
Attività fisica regolare
Peso nella norma
Assunzione di calcio giornaliera
500-1000 mg
Osteoporosi densitometrica diagnosticata
nel contesto di uno studio/sperimentazione
clinica.
BMD colonna vertebrale T-score -3.5 SD
(differenze non significative tra vertebre),
BMD anca totale T-score -1.8 SD e BMD collo
femorale T-score -1.9 SD. Dall’analisi
di frattura vertebrale (VFA) non è stata
identificata alcuna frattura. TBS: 1.242.
Esame biologico:
Decisione medica:
Storia:
Settembre 2012:
Visto il valore molto basso di T-score in
colonna vertebrale e il valore alto di CTX,
si è deciso di prescrivere un farmaco
anti-riassorbimento, nonostante la giovane
età della paziente e l’assenza di fratture.
Inoltre, in vista del parziale peggiora
mento del TBS, si è scelto di somministrare o Prolia® (denosumab) o Protelos®
(renalato di stronzio) (secondo le norme
sanitarie locali di rimborso) essendo
noti per la loro influenza positiva
sulla ricostruzione della microarchitettura ossea, rispetto ai bifosfonati.
Si consiglia vivamente che il nostro
paziente smetta di fumare e di iniziare
la somministrazione a lungo termine
di Calcimagon® D3 500/400 una volta
al giorno.
Donna 62 anni
DXA il 1 Febbraio 2011 a causa di rachialgia (dolore
alla colonna vertebrale)
E’ stata scoperta una storia familiare di osteoporosi
durante la revisione dei fattori di rischio di natura
clinica
Il paziente sta assumendo vitamina D e integratori di calcio
La paziente ha informato di una frattura recente
a livello L2 e L3, in assenza di trauma. Le fratture
sono state confermate dal radiologo. Analisi
precedente della sua scansione DXA e calcolo del
TBS: TBS L1-L4 (escludendo L2-3) results: 1.129
(fortemente peggiorato).
Primo esame osseo:
BMD colonna vertebrale T-score -1.8 SD (nessun
disturbo degenerativo), BMD anca totale T-score
-1.8 SD e BMD Collo Femorale T-score -1.4 SD.
Nessuna frattura vertebrale da VFA.
Decisione medica:
In vista dei valori di BMD, nessun trattamento
è somministrato se non vitamina e integratoridi
calcico.
Esame DXA
BMD
Età
13
Nessuna frattura. Menopausa fisiologica; nessun’altro fattore di rischio associato alla frattura.
Controllo del CTX a 3 mesi. CTX e 25-OH
vitamin D a 1 anno. DXA, VFA, TBS
e CTX a 2 anni.
CTX 803 ng/l (target < 573); 25-OH
vitamina D 22 µg/l (target >3 0). Test
del fosfato di calcio ha mostrato una
funzione renale e tiroidea nella norma.
Esame DXA
Osteopenia e frattura
vertebrale
CASO
#6
Revisione della decisione medica:
In vista dei valori di TBS e delle due inaspettate
fratture vertebrali del 2012, è stato deciso di cambiare
il trattamento, nonostante la paziente sia affetta
solo da osteopenia, proponendo Protelos® (renalato
di stronzio) o Prolia ® (denosumab) (in base all’
Ente Sanitario Nazionale per le condizioni
di rimborso) entrambi noti per il loro impatto positivo
sulla microarchitettura ossea rispetto ai bifosfonati.
Se i valori di TBS fossero stati moderati (sopra
1200), il bifosfonato sarebbe stato somministrato
come primo trattamento. L’esame biologico
in corso aiuterà nella valutazione finale.
DXA, VFA e TBS a 24 mesi
TBS
TBS
Età
Età
CASO
#7
CASO
#8
OSTEOGENESI IMPERFETTA
Deficit vitamina D e frattura vertebrale
Storia:
Storia:
Esame biologico:
Uomo 55 anni a cui è stata diagnosticata
osteogenesi imperfetta tipo IV
Diversi anni fa. Dichiara 40 fratture e frequenti
interventi chirurgici durante l’infanzia e l’adolescenza. Da allora nessun’altra frattura fino
all’età di 46 anni, quando si frattura la scapola
All’età di 53 anni, ha subito una frattura
bifocale traumatica dell’omero sinistro e una
frattura sub-trocanterica destra
Occorrono i valori DXA e TBS nei primi 24
mesi del teriparatide per valutarne il potenziale.
Donna 67 anni con normale BMI
Menopausa a 53 anni
Storia di frattura vertebrale traumatica a D12
(nel 2010) confermata da radiografia. Ricorrente
rachialgia dal collo all’osso sacro ritenuta
responsabile delle modificazioni degenerative
Visita di controllo consueta
Ipovitaminosi D con 25 OH D2 D3 < 4 ng/l. Ca,
P e PTH normale. VS 10. NF normale. Radiografia
dell’omero
Radiografia
del femore
Storia familiare materna di osteoporosi. No
fumo, e assunzione di alcool nella norma.
Assunzione di calcio tra 500 e 1000 mg/giorno.
Nessun’altro fattore di rischio clinico. Il mal di
schiena è considerato in linea con il suo profilo
medico.
Il paziente non ha altri fattori di rischio per
l’osteoporosi, se non limitazioni funzionali
a causa delle fratture passate. Conduce una
vita sana. Altezza: 174 cm; peso: 85.7kg;
BMI = 28.14 kg/m2. I valori di BMD sono
rimasti stabili negli ultimi anni.
Esame osseo:
BMD colonna vertebrale T-score -1.3 SD (cambiamenti degenerativi ma differenze non
significative tra ciascuna vertebra), BMD anca
totale T-score -1.2 SD e BMD collo femorale
T-score -1.1 SD. TBS: 1.140.
Cartografia del TBS
CASO
#9
Questo caso illustrato è di difficile interpretazione a causa sia degli artefatti sul DXA
sia a causa delle notevoli differenze tra BMD
e TBS in casi di osteogenesi imperfetta.
Sfortunatamente, nonostante controlli regolari
e le ripetute sollecitazioni a iniziare un
qualsiasi trattamento, il paziente rifiuta
tale necessità. Data la storia di fratture
e la forte diminuzione del TBS, teriparatide
potrebbe essere un possibile trattamento,
sebbene pochi studi abbiano riportato l’uso
di PHT in pazienti con osteogenesi imperfetta.
Nota: Il TBS provvede a fornire la diagnosi di frattura
fragile nonostante sia presente solo lieve osteopenia da
densitometria.
Menopausa precose e frattura vertebrale
Storia:
Decisione medica:
Monitoraggio/esami di controllo:
DXA e TBS e 24 mesi.
Esame osseo:
BMD colonna vertebrale T-score -3.1 SD,
BMD anca totale T-score +1.4 SD e BMD
collo femorale T-score +0.5 SD (il T-score
della colonna vertebrale probabilmente
è sovrastimato a causa delle alterazioni
degenerative. T-score dell’anca può essere
falsamente superiore a causa della presenza
di un ematoma del subperiosteo). TBS: 1.085.
Decisione medica:
Dati i risultati di TBS che mostrano un
inaspettato elevato livello di degradazione
ossea, è stato deciso di effettuare un’ulteriore
valutazione radiologica. La radiografia mostra
una “nuova” frattura sulla L4. Questo porta alla
prescrizione di una cintura lombare, aumento
della dose di analgesici, appropriate integratori
con vitamina D e calcio, e somministrazione di
bifosfonati.
Donna 52 anni
Menopausa precoce all’età di 40 anni
Fumatrice
No HRT
In generale buona salute
Tre spontanee fratture vertebrali. Screening
tumorale: negativa (biopsia ossea: osso poroso).
Decisione medica:
In vista della valutazione clinica e dei risultati del
TBS, si comincia immediatamente il trattamento
con teriparatide per 18 mesi (è importante notare
che, in alcuni paesi, la teriparatide è rimborsata
solo come seconda opzione, in caso di insuccesso
con il precedente trattamento a base di agenti
anti-riassorbimento. In altri paesi, può essere
prescritto un farmaco anti-riassorbimento noto
per la sua positiva influenza sulla microarchitettura
dell’osso).
BMD colonna vertebrale T-score -2.8 SD, BMD
anca totale T-score -2 SD e BMD collo femorale
T-score -2.1 SD. TBS result: 1.120.
Seguire la conformità del trattamento
e l’efficaciamediante markers P1NP dopo
tre mesi. DXA + TBS a 24 mesi.
Nota: Con T-score basso e TBS normale, un farmaco anti-riassorbimento sarebbe stato prescritto come primo trattamento
perchè rimborsabile. Questo sottolinea come il fumo e la menopausa precoce possano entrambe avere un impatto negativo
sulla microarchitettura dell’osso.
VFA
TBS
Età
Cartografia del TBS
14

Lavoro sotto La direzione di: Con La

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