Un particolare caso di cheilite traumatica
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Un particolare caso di cheilite traumatica
CASO CLINICO C heilite è un termine generico utilizzato per indicare una infiammazione del bordo vermiglio delle labbra, la zona di giunzione tra la cute e la mucosa orale; questa zona è caratterizzata da una intensa colorazione rossa dovuta all’estesa rete di capillari presente nelle papille dermiche comprese fra le digitazioni epiteliali. (1) Le cheiliti, oltre a costituire un problema estetico, possono anche influire negativamente sulle normali attività quotidiane come alimentarsi, parlare o sorridere. Il termine può essere associato ad aggettivi che ne indicano l’eziopatogenesi (Cheilite attinica, Cheilite da contatto, Cheilite autoindotta), oppure ne descrivono i caratteri macroscopici o topografici (Cheilite esfoliativa, Cheilite angolare) oppure ancora le caratteristiche istopatologiche (Cheilite granulomatosa, Cheilite plasmacellualre, Cheilite ghiandolare). (2) Le lesioni possono essere rappresentate da semplici “pellicine” che si sollevano dalla superficie labiale, altre volte da fissurazioni o ulcerazioni lungo il bordo e agli angoli delle labbra; queste possono accompagnarsi a manifestazioni emorragiche con formazioni di croste; in questi casi è frequente il dolore e le limitazioni funzionali risultano importanti. (3) Altre volte le lesioni sono rappresentate da zone di atrofia dell’epitelio, altre ancora da tumefazione “in toto” del labbro come nelle Cheiliti ghiandolare o granulomatosa. (4) Fra le cause ricordiamo l’esposizione ad agenti irritanti (prodotti chimici, raggi UV, freddo), la disidratazione (stati febbrili, diarree profuse), sensibilizzazione a prodotti cosmetici (5), traumi o infezioni batteriche; ma può anche costituire la prima manifestazione di malattie sistemiche come per esempio il Lupus Eritematosus Sistemicus, o di dermatosi tipo Lichen Ruber Planus. Un particolare caso di cheilite traumatica Guido Lorenzini*, Massimo Viviano*, Luca Di Vece*, Egidio Bertelli*, Valeria Malagnino**, Elena Cosci** * Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Università degli Studi di Siena, Direttore Prof. Egidio Bertelli ** Dipartimento di Patologia Umana e Oncologia, Direttore Prof. Piero Luzi Q PREMESSE: la cheilite è un processo infiammatorio delle labbra che si manifesta con alterazioni del vermiglio labiale secondarie all'esposizione ad agenti irritanti (prodotti chimici, raggi UV, freddo), disidratazione, sensibilizzazione a prodotti cosmetici, traumi o infezioni batteriche (tipica la cheilite angolare da Candida); ma può anche costituire la prima manifestazione di malattie sistemiche come il Lupus Eritematosus Sistemicus, o di dermatosi tipo Lichen Ruber Planus. Q LA RICERCA: in questo lavoro presentiamo un particolare caso di cheilite consistente in una ragade del vermiglio labiale presente in loco da quasi due anni. L'escissione chirurgica della lesione aveva portato inizialmente a una guarigione del sito ma, a breve distanza di tempo, è stata riscontrata la sua recidiva. La diagnosi istologica descriveva un quadro particolare con ricco infiltrato plasmacellulare, molto simile a quello della “Balanite di Zoon”, testimoniando semplicemente un processo infiammatorio cronico, che non ci era di alcun aiuto. Una rivalutazione della paziente ha evidenziato che era solita mordicchiarsi il labbro inferiore stirandolo contro gli incisivi superiori, inducendo il sospetto di una possibile origine traumatica del problema. Abbiamo quindi fatto costruire una mascherina protettiva in materiale termoplastico da portare sui denti dell'arcata superiore al fine di evitare il continuo trauma. Q I RISULTATI: a distanza di pochissimo tempo è stato possibile riscontrare una buona guarigione del sito in questione che, a distanza di un anno, non presenta alcun segno di recidiva. Anno II - n°2 - maggio 2008 31 DentalClinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Caso clinico La paziente, T.L. di anni 45, si è presentata presso il Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche del Policlinico Santa Maria “Le Scotte” di Siena lamentandosi per la presenza sul labbro inferiore di una lesione, comparsa in quella sede da circa due anni, costituita da una piccola ulcerazione (fig. 1) non molto dolente, senza alcuna tendenza alla guarigione nonostante l’uso di vari preparati lenitivi, antinfiammatori ed antibatterici. All’esame obiettivo la lesione si presentava come una fessura perpendicolare alla linea del vermiglio, che non superava la linea muco-cutanea, con bordi sopraelevati e fondo di colore rosso con aspetto granuleggiante. PUNTO CHIAVE T.L., età 45 anni ha una lesione sul labbro inferiore da circa due anni che non tende a guarire. Figura 1 La lesione a carico del labbro inferiore. Figura 2 Sutura. 32 Anno II - n°2 - maggio 2008 La raccolta dell’anamnesi non ha rivelato patologie pregresse né, tanto meno, in atto; la paziente ha anche dichiarato di non assumere alcun farmaco, in particolare la paziente non riferiva l’assunzione di farmaci quali vitamina A, litio, isoniazide, fenotiazine, la cui assunzione può essere causa di screpolature labiali.(6) Considerando che la lesione era presente da molto tempo abbiamo, ovviamente, escluso fattori quale disidratazione legata a febbre alta o diarrea; non abbiamo neppure riscontrato un esposizione cronica a particolari situazioni climatiche (freddo intenso o eccessiva aridità dell’aria), e neppure il rischio di prolungata esposizione ai raggi solari. Infine la paziente non riferiva, né mostrava l’abitudine a leccarsi o succhiare le labbra. Abbiamo così deciso di praticare una biopsia escissionale al fine di valutare la natura istologica della lesione. È stata effettuata una preanestesia topica con prilocaina e lidocaina in crema nel fornice buccale inferiore e, successivamente, un’anestesia plessica con articaina 1:100.000. L’escissione è stata praticata con un bisturi Bard - Parker n°15, la sutura in seta 4.0 (fig. 2). Il prelievo bioptico è stato immerso in formalina tamponata al 10 per cento, e inviato all’Istituto di Anatomia Patologica dove è stato incluso in paraffina, sezionato (4 µm di spessore) e colorato con Ematossilina-Eosina. A distanza di sette giorni sono stati rimossi i punti di sutura, con buona guarigione della ferita e al secondo controllo, dopo circa venti giorni, la mucosa mostrava di aver raggiunto la completa guarigione (fig. 3). Dopo circa due mesi, la paziente si è presentata di nuovo a controllo poiché aveva notato un peggioramento della zona precedentemente operata, e infatti al nuovo esame obiettivo si è osservata nuovamente l’interruzione della continuità CASO CLINICO della mucosa labiale (fig. 4). A un’attenta rivalutazione è stato notato che la paziente era solita, inconsciamente, stringere la zona interessata tra gli incisivi, stirando e traumatizzando la sede (fig. 5). Figura 3 Guarigione a distanza di tre settimane. Alla luce di questa osservazione abbiamo pensato di cercare ridurre il traumatismo; non essendo proponibile una “plastica “ del bordo incisale dei denti interessati, il cui risultato sarebbe stato comunque imprevedibile procurando però una lesione permanente dei denti, abbiamo deciso di far realizzare una mascherina protettiva in materiale termoplastico, al fine di eliminare l’azione traumatica diretta degli incisivi superiori contro il labbro inferiore (fig. 6). Abbiamo così consegnato l’apparecchio alla paziente, consigliandole di portarlo il più possibile, e al primo controllo, a distanza di un mese, abbiamo già riscontrato la completa guarigione della lesione. A oggi, dopo controlli bimestrali, a distanza di un anno non abbiamo assistito alla ricomparsa della lesione (fig. 7). Figura 4 Ricomparsa della lesione a distanza di 2 mesi. Figura 5 Abitudine viziata. Figura 6 Mascherina posizionata sull'arcata superiore. Figura 7 Guarigione a distanza di 1 anno. PUNTO CHIAVE Una mascherina protettiva in materiale termoplastico ha evitato la ricomparsa del problema a distanza di un anno. Anno II - n°2 - maggio 2008 33 DentalClinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Conclusioni PUNTO CHIAVE In conclusione, un traumatismo continuo può provocare lesioni ai tessuti molli. Rimuovere la causa significa ripristinare integralmente la situazione. Il caso sopradescritto ha evidenziato come un traumatismo continuo possa provocare lesioni a carico dei tessuti molli e come la rimozione della causa, una volta individuata, possa determinare la restitutio ad integrum, confermando ancora una volta l’importanza della diagnosi nell’effettuazione di qualsiasi terapia. La biopsia era comunque giustificata dal fatto che l’ulcerazione risultava presente da molto tempo. Dal punto di vista isto-patologico è risultato di particolare rilevanza il cospicuo infiltrato infiammatorio nella lamina propria, costituito prevalentemente da plasmacellule mature con un incremento della vascolarizzazione. Il quadro riscontrato è, in buona parte, risultato sovrapponibile alla Figura 8 La lamina propria è occupata da un cospicuo infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da plasmacellule mature con un incremento della vascolarizzazione (vasi ectasici). Ematossilina Eosina. Ingrandimento originale x 200. 34 Anno II - n°2 - maggio 2008 Balanite di Zoon, patologia cronica della mucosa genitale maschile caratterizzata da un denso infiammatorio ricco di plasmacellule, descritto già da altri autori in altre mucose dell’organismo (vulva, mucosa Figura 10 Dettaglio dell'infiltrato plasmacellulare subepiteliale. Ematossilina Eosina. Ingrandimento originale x 400. Figura 9 Si evidenziano inoltre, edema, ipercheratosi e lieve ispessimento dell'epitelio. Ematossilina Eosina. Ingrandimento originale x 100. CASO CLINICO orale e congiuntiva) (7). All’osservazione al M.O. ben evidenti risultano l’edema e l’ispessimento epiteliale, la dilatazione dei capillari e l’infiltrazione plasmacellulare (fig. VIII, IX e X). La diagnosi differenziale tende a escludere possibili reazioni allergiche, infiammazioni croniche, malattie sistemiche (8-9). Inoltre la persistenza della lesione trattata per lungo tempo con terapie usuali (pomate antifungine, antinfiammatori locali), deve escludere con certezza la possibile natura maligna della lesione (10). 3 Scully C, Flint SR, Porter SR, Moos KF Oral and maxillofacial disease (3rd edition) Taylor & Francis Andover (UK) 2004, 349-350. Bibliografia 8 Soames JV, Southam JC Patologia orale E.M.S.I. (III ed) Roma 2005, 147-149. 1 Boisnic S. Cheilitis La Revue du practicien. 2002 Feb 15; 52(4): 370-374. 2 Rogers RS, Bekic M. Diseases of the lips. Semin Cutan Med Surg 1997; 16(4): 320-336 4 Ficarra G. Manuale di patologia e medicina orale McGraw-Hill Milano 1998, 110-111. 5 Torgerson RR, Davis MD, Bruce AJ, Farmer SA, Rogers RS 3rd. Contact allergy in oral disease. J Am Acad Dermatol. 2007 Aug; 57(2): 315-21. Epub 2007 May 25. 6 Freedberg KA, Irwin M Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine (VI ed) McGraw-Hill NewYork 2003, 698. 7 Retamar AR, Kien MC,Chouela EN Zoon’s balanitis: presentation of 15 patients, five treated with a carbon dioxide laser International Journal of Dermatology 2003, 42: 305–307 9 Rosai J Ackerman’s Surgical Pathology Mosby (9th ed) 2004, I vol, 250-254 10 Huber MA. A review of premalignant oral conditions. Tex Dent J. 2006 Jun; 123(6): 502509 Noi tutti desideriamo fonti di aggiornamento che non si limitino a fornirci nuove informazioni e conoscenze, ma che anche ci consentano rapidamente di fare un salto di qualità riguardo la nostra pratica professionale. 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