Endodonzia chirurgica Il microscopio operatorio

**G. Pecora, **D. De Leonardis, *R. Rubínsteín,
***L. Giardino, ****E Dal Pont
*University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. USA - School of Dental MMedicinee
Departrnent of Endodontology Chairman: Prof. S. Kim
-Coordinatore Scientifico Group for Implant Research (GIR)
** University of Miami, Miami FL. USA.
Center for Dental Implants, School Medicine Department of Oral and Maxillofacial
Surgery - Director: Prof. Arun K. Garg
Vice presidente Group for Implant Research (GIR), Libero Professionista in Roma
Libero Professionista – Crotone
**** Libero Professionista - Treviso - Presidente AIOM
Endodonzia chirurgica
Il microscopio operatorio
I. Introduzione
Per decenni la visione ristretta dell'apice ha fatto considerare la chirurgia apicale come un atto legato unicamente alla resezione della parte
terminale del dente (fig. 1). Per anni diversi Autori hanno fornito ampi dettagli sulle varie tecniche per sigillare l'apice resecato, hanno
discusso sull'opportunità della chiusura retrograda, hanno disegnato nuovi lembi d'accesso, hanno descritto aspetti tecnici e strumenti nuovi
per l'apicectomia. Ma passando dalla tecnica clinica agli studi controllati vediamo subito come le percentuali di successo fornite in letteratura
(5, 23, 25, 29, 37) differiscano ancora oggi tra loro in maniera sorprendente. Questo è dovuto alla molteplicità dei fattori che condizionano i
risultati della chirurgia endodontica ed alla difficoltà di poterli valutare con criteri clinici e radiologici. Questi fattori si possono dividere in
preoperatori, operatori e postoperatori (tabella 1).
Tabella I - Fattori che condizionano i risultati della chirurgia endodontica
Negli ultimi anni, grazie alla tecnologia avanzata applicata a questo tipo di chirurgia, allo sviluppo ed alla evoluzione di specialità
quali la parodontologia, la conservativa, l'implantologia, l'ortodonzia si è compiuto un salto di qualità rispetto al passato. I nuovi
concetti sulla ermeticità dei materiali (15), combinati con l'orientamento della ricerca verso la valutazione e il confronto fra varie
tecniche di otturazione retrograda, hanno rafforzato l'evidenza clinica che cavità profonde 3 mm (fig. 2) con sviluppo coronale e
assiale, preparate con ultrasuoni, diminuiscano sensibilmente l'infiltrazione fra cantina e materiale (figg. 3,4). L' inclinazione
del taglio apicale (fig. 5) condiziona l'inflitrazione attraverso i tubuli dentinali: maggiore è l'inclinazione di taglio, maggiore è
l'esposizione di tubuli (fig. 6), maggiore la possibilità d'infiltrazione. Pertanto, la preparazione non viene più effettuata
perpendicolarmente alla superficie di taglio apicale (fig. 7), ma secondo il lungo asse della radice. Le indicazioni alla chirurgia
endodontica sono ristrette alla impossibilità di un ritrattamento ortogrado finalizzato alla guarigione vera, cioè alla
rigenerazione delle cellule distrutte dalla noxa patogena e con formazione di un insieme di tessuti che abbiano stessa architettura
e funzione di quelli originari. In ogni caso è opportuno un ritrattamento prechirurgico, perché il sistema canalare deve essere
alesato ed otturato il più apicalmente possibile, in quanto i risultati a distanza della chirurgia aumentano positivamente, se il
taglio dell'apice cade su canale pulito ed otturato. Oggi, inoltre, il concetto di chirurgia endodontica si è ampliato includendo
non soltanto la chirurgia peri-apicale, ma più in generale quella peri-radicolare, considerando accessibili alla terapia lesioni
quali: perforazioni, riassorbimenti, comunicazioni endoparodontali .
FIG. I - SCORRETTA ESTENSIONE DELLE INDICAZIONI DELLA CHIRURGIA ENDODONTICA
Fig.2 I requisiti della cavità ideale per otturazione retrograda
raggiungibili con ultrasuoni
Fig.3 Ritrattamento di 35 ed indicazione alla chirurgia
endodontica a causa della mancata guarigione
Fig.4 Apicectomia con retrograda in SuperEba
guarigione a sei mesi
La possibilità di utilizzare i principi della rigenerazione guidata dei tessuti, applicandoli in casi dove precedentemente si poteva
puntare soltanto ad un compromesso riparatívo, consente di allargare gli orizzonti terapeutici e di migliorare la prognosi dei trattamenti forniti.
L'approccio multidisciplinare, le nuove conoscenze, la tecnologia in costante progresso hanno conferito una nuova dimensione all'endodonzia
chirurgica ed aperto il cammino verso nuove direzioni. Altro aspetto di importanza cruciale è quello dell'infezione e della conseguente
contaminazione radicolare (1, 18). Questo aspetto, che propone strette analogie tra malattia parodontale e patologia endodontica (3), subirà di
certo sostanziali cambiamenti nel prossimo futuro che muteranno profondamente sia l'approccio terapeutico che la prognosi. Anticipazioni di
queste possibili linee di sviluppo sono già sotto i nostri occhi e vanno dagli antibiotici per uso topico (es. tetraciclina) (3) e sistemico (4), al
laser (16, 17, 31) ed ai fattori di crescita (14, 45). Al fine di accelerare il progresso delle nostre conoscenze sarebbero auspicabili la
codificazione e l'attuazione di rigidi protocolli di documentazione nell'intento di impiegare una lingua comune nell'interpretazione dei
risultati(26). Dati raccolti con protocolli diversi, senza controlli positivi e negativi, privi di adeguate elaborazioni statistiche non sono tra loro
confrontabili scientificamente, e, quindi, per quanto interessanti come testimonianza clinica, possono contribuire più alla riflessione che non
alla sicura acquisizione di dati inconfutabili, che è poi il progresso oggettivo scientificamente inteso. Nell'ambito di una valutazione dei più
significativi progressi fin qui raggiunti, verranno trattati in una serie di lavori clinico-sperimentali vari argomenti quali: l'uso del microscopio
operatorio, tema di questo primo lavoro, l'uso di nuovi materiali e strumenti per la preparazione ed otturazione del terzo apicale, le
applicazioni della rigenerazione tissutale guidata e l'impiego degli impianti post-estrattivi ad indicazione endodontica. L'obiettivo è quello di
fornire all'odontoiatra una visione aggiornata dei progressi effettuati nelle ultime due decadi nel campo della chirurgia endodontica.
Fig.5 Diversi angoli di taglio
per apicectomia
Fig.6 Esposizione di tubuli dentinali per mm quadrato
Fig.7 Retrograda in SuperEba eseguita su cavità perpendicolare all
superficie di taglio con micromanipolo: “dye penetration” a 28
ingrandimenti
2. Il Microscopio Operatorio
Il Microscopio Operatorio (MO) (fig. 8) è stato introdotto in odontoiatria da Baumann (9, 10) e Ducamin e Boussens (19, 20, 22) che hanno
codificato la tecnica operatoria in varie discipline. In Italia sono stati Scipioni e Bruschi (38, 39), poi Pecora e Abbondanza (32) ed ancora
Pecora e Giardino (33) che ne hanno perfezionato ed esteso l'uso alla chirurgia endodontica. Per avere un'idea di quanto si sia diffuso l'uso di
questo strumento e l'interesse per esso, possiamo ricordare che nell'Università d Pennsylvania nel dipartimento di endodonzia gli studenti
dispongono di microscopi che usano routinariamente in chirurgia.
Le scuole di specializzazione in endodonzia negli USA a partire dai prossimi anni richiederanno come obbligatorio l'addestramento sul
microscopio al fine d conseguire il diploma finale. Inoltre a Filadelfia agli inizi degli anni '90, si è tenuto il 1 congresso internazionale di
Microchirurgia Endodontica con la presenza di oltre 400 partecipanti. Va comunque ricordato che l'uso del microscopio operatorio in
odontoiatria non è limitato solamente all'endodonzia (chirurgica e non), ma anche alla parodontologia (43), alla protesi ed alla conservativa
(44). Illuminazione ed ingrandimento sono sempre stati raccomandati per migliorare alcune fasi tecnico-operative quali la ricerca di apici
difficili o la preparazione e l'otturazione di cavità per retrograda. In commercio sono disponibili molti microscopi, e tutti hanno la caratteristica
di incorporare nello stesso strumento i principi della illuminazione e dell'ingrandimento. Genericamente sono disponibili due tipi di
microscopi chirurgici: il primo è il microscopio per esaminare o diagnostico, il secondo è il microscopio operatorio chirurgico. In alcuni casi la
differenziazione è arbitraria e creata essenzialmente per esigenze commerciali dai vari fabbricanti.
Fig.8 Microscopio Kaps con zoom manuale e doppio binoculare
Fig.10 Osteotomia su parete ossea di notevole spessore:
visione a 6x della superficie radicolare
Fig.12 Delimitazione del terzo apicale e linea di taglio per
l’apicectomia,16x
Fig.9 Occhiali ingrandenti 2x
Fig.11Curettaggio della zona periapicale,10x
Fig.13 Rx iniziale
Anche se i microscopi diagnostici potrebbero essere praticamente usati per chirurgia, in realtà essi vengono montati su stativi leggeri e non
adatti a supportare tutti gli accessori quali videocamera, macchina fotografica, flash elettronici che abitualmente vengono usati sui microscopi
chirurgici. Questi ultimi sono montati su stativi con rotelle e studiati per sopportare pesi notevoli, oppure vengono montati fissi al muro o al
soffitto (fig. 8). è necessario valutare le necessità del chirurgo, lo spazio e la mobilità operatoria per usare un braccio idoneo e che non crei
quei problemi di oscillazione o di frizione che non consentono l'uso ottimale dello strumento. Essenzialmente abbiamo quattro suddivisioni di
microscopi operatori:
1) con rapporto di ingrandimento manuale a tre scatti;
2) con rapporto di ingrandimento manuale a cinque scatti;
3) con zoom manuale;
4) con zoom motorizzato e controllo a pedale.
Inoltre i microscopi differiscono per gruppo ottico e sistema di illuminazione il quale può essere a luce alogena oppure a fibre ottiche.
L'uso del microscopio operatorio ha certamente rivoluzionato l'esecuzione di alcuni passaggi tecnici essenziali (12, 13), migliorando senza
dubbio la progonosi di diversi casi tra i più difficili ed appare per questo ingiustificato l'ostracismo manifestato da alcuni clinici che
sostengono l'inutilità di questo strumento. L'indicazione per l'uso del microscopio in endodonzia è legata essenzialmente ai seguenti casi:
1) quando il successo è affidato alla ermeticità del sigillo apicale;
2) situazioni particolari nelle quali può essere complicato il reperimento dell'apice e la evidenziazione dei forami dopo il taglio dello stesso;
3) nei casi di perforazione radicolare, sia per la localizzazione che per la riparazione;
4) nei lembi esplorativi per la diagnosi di frattura.
É importante però valutare che l'uso di questo strumento comporta problemi tecnico-organizzativi notevoli che riguardano sia l'equipe che
l'operatore. Il vantaggio più evidente nell'uso del microscopio operatorio è la migliore visualizzazione del campo operatorio. Nelle figure 10-16
si vedono gli apici di un primo molare superiore destro ingranditi da 8 a 26x. Le fasi tecniche nelle quali il MO può essere praticamente
sfruttato al meglio sono: osteotomia, apicectomia, otturazione retrograda. Per l'osteotomia (fig. 10) usiamo un ingrandimento che oscilla da 1
Ox a. 16x, che consente un lavoro tranquillo, rilassato, con movimenti abbastanza ampi e con un campo di lavoro sufficientemente esteso. Per
l'apicectomia usiamo abitualmente un ingrandimento di 12x (figg. 11, 12), ingrandimento che consente una preparazione del terzo apicale
senza danneggiare la superficie radicolare, permettendo anche una facile delimitazione dello spazio parodontale. Dopo il taglio dell'apice
passiamo di solito a 16x per una accurata valutazione della superficie di taglio e per la verifica del si~ gillo del neo-apice (figg. 14-16). Per la
preparazione della cavità (fig. 19) e per il suo riempimento usiamo un ingrandimento da 13x a 16x per poi salire a 20-26x per la rifinitura e
per il controllo dell'otturazione (fig. 20). Tramite il resoconto di diversi casi trattati, gli Autori intendono dare un contributo clinico per meglio
valutare l'utilità del MO nella chirurgia endodontica.
Fig. 14 Visione della superficie di taglio,12x
Fig.16 Visione a 26x
Fig.15 visione a 16x
Fig.17 Rxpostoperatoria
Fig.18 Controllo a 6 mesi
Fig.19 Cavità per retrograda preparata con
Ultrasuoni,22
Fig.20 Otturazione retrograda in SuperEba, 22x
3. Materiali e metodi
Sono stati presi in esame 50 denti, molari e premolari superiori e inferiori con lesioni endodontiche refrattarie alla terapia ortograda. I denti sono
stati trattati da tre diversi operatori impiegando lo stesso microscopio KAPS SOM65 (Karl Kaps Gmbh and Co., Asslar, Germania), con messa a
fuoco motorizzata, controllo a pedale e rapporto di ingrandimento da 4x a 25x. In tutti i casi si è fatto uso del manipolo dritto a bassa velocità
(2040.000 RPM) con frese a rosetta n. 2-34-5, e poi diamantate coniche o cilindriche, per l'osteotomia. Per la resezione dell'apice sì è fatto uso del
manipolo impact Air 45 TM (Excellence in Endodontics, Chula Vista, Ca lifornia, USA). La preparazione della cavità per retrograda è stata
eseguita con apparecchio a( ultrasuoni EIE, piezoelettrico e punte "CARR tips" (Excellenc in Endodontics, Chula Vista, Ca lifornia, USA).
L'otturazione retrograda è stata effettuata con SuperEba rapid set (Stailine London, UK).
I denti presi in considerazione i questa analisi erano così divisi:
Secondi molari sup. 8;
Primi molari sup. 19;
Secondi molari inf. 1;
Primi molari inf. 9;
Premolari sup. 6;
Premolari inf. 7.
Per un totale di 50 denti, comprendenti 76 radici.
Procedura operatoria
Il disegno del lembo è sempre stato di tipo triangolare o rettangolare, mentre la componente orizzontale era in genere para marginale, oppure
intrasulculare in caso di sospetto di frattura, in caso di mancanza di gengiva aderente, o se le condizioni parodontali consigliavano un trattamento
combinato endodontico e parodontale. L'osteotomia è stata eseguita prestando costante attenzione a risparmiare al massimo il tessuto osseo ed a
minimizzare i trauma, facendo ricorso a frese piccole e sotto copiosa irrigazione. La localizzazione dell'apice ha seguito queste costanti: esame
della superficie ossea dopo scollamento del lembo per rilevare deiscenze, eminenze, fistole. In mancanza di segni particolari, s è eseguita la prima
penetrazione 2-3 mm al di sotto della intersezione di due linee ideali: una rappresentata dal prolungamento dell'asse lungo la radice; l'altra
costituita dal collegamento immagìnario dell'apice del dente con quello di un dente contiguo, misurato sulla radiografia eseguita con il centratore.
La penetrazione avviene su una linea di 2-3 mm a concavità superiore per i denti superiori ed a concavità inferiore per gli inferiori. L'apicectomia
una volta scoperti 3-4 mm della porzione apicale, viene eseguita resecando perpendicolarmente 2 mm circa di apice con manipolo ad alta velocità
Impact Air 45. Secondariamente viene data una inclinazione vestibolare non superiore a 10°. La cavità viene preparata ad una profondità di almeno
3 mm lungo l'asse maggiore della radice. L'otturazione viene rifinita con fresa multilame da compositi .Il controllo del sanguinamento è stato
effettuato utilizzando solfato ferrico 21% (Stasis, by Gingi-Pak, Belport Co., Camarillo, California) e la elettrocoagulazione con Dento-Surg 90
(ELLMAN, Hewlett, New York) con corrente a "folgorazione" ed inserto a palla. La sutura è stata praticata a punti staccati con filo in seta 4-0. Le
istruzioni postoperatorie comprendevano: immediata applicazione della borsa del ghiaccio, sciacqui con collutorio a base di clorexidina,
antiinfiammatorio (Aulin) ed antibiotici (Neo-Duplamox, Procter and Gamble, ltalia).
4. Risultati
Su 76 radici operate:
- in 19 casi abbiamo trovato, dopo attenta valutazione con fl microscopio, un sigillo buono dopo apicectomia e non si è proceduto alla otturazione
retrograda, eseguendo soltanto una brunitura a freddo della gutta apicale;
- in 46 casi abbiamo trovato un sigillo insufficiente (solo cemento, infiltrazione marginale) e si è praticata la retrograda;
- in 14 casi abbiamo trovato un canale non trattato;
- in 7 casi l'anatomia della superficie di taglio non era idonea alla preparazione della cavità ed abbiamo approfondito il taglio di 1-2 mm, per avere
una situazione più favorevole;
- in 16 casi abbiamo trovato un istmo, che è stato preparato in un'unica cavità;
- in 4 casi abbiamo rilevato frattura radicolare non sospettata, ed abbiamo eseguito: resezione della radice in un caso (molare inferiore) ed
estrazione in 3 casi (monoradicolati);
- in 7 casi abbiamo confermato la diagnosi di frattura verticale;
- in 11 casi abbiamo trovato microfratture, evidenziate con bleu di metilene 2%, che apparentemente non si approfondivano nella dentina; per cui si
è praticata apicectomia e retrograda.
5. Discussione
L'esame dei dati raccolti, oltre ad essere utile per poter effettuare un confronto di esperienze, consente di poter affermare che l'uso del microscopio
operatorio permette senza dubbio una diagnosi ed una valutazione molto più attendibili e inoltre permette di migliorare alcuni essenziali passaggi
tecnici della chirurgia endodontica. In effetti il microscopio operatorio consente il raggiungimento di risultati ottimali, anche nelle zone dove lo
spessore della corticale ossea spessa ostacola la corretta esecuzione di fasi importanti quali l'apicectomia e l'otturazione retrograda. Nell'osteotomia,
inoltre, abbiamo riscontrato la capacità di praticare aperture notevolmente più piccole e una migliore possibilità di identificare la
radice
rispetto all'osso circostante. L'identificazione della superficie radicolare, agevolata dalla osservazione microscopica avviene in base ai seguenti
parametri:
- colore (più giallo dell'osso);
- consistenza (più dura dell'osso);
- presenza di membrana parodontale;
-assenza di sanguinamento;
Il miglior controllo del maneggiamento dei tessuti molli nell'elevazione del lembo, unitamente ai vantaggi su esposti (ridotta invasività nel tessuto
osseo, maggior precisione sulla radice) consentono di avere certamente guarigioni più rapide ed una diminuzione del trauma chirurgico, con
conseguente miglioramento dei sintomi postoperatori (35). Anche la fase del curettaggio viene facilitata dalla visione ingrandita ed ottimale dei
margini ossei, agevolando la rimozione completa del tessuto di granulazione. Il taglio dell'apice può essere eseguito più agevolmente anche
lingualmente e quindi la superficie di taglio può essere controllata sia sul perimetro esterno che in quello interno, anche su radici “difficili” come
la mesio-vestibolare del primo molare superiore e la mesiale del primo molare inferiore. La valutazione della ermeticità del sigillo dei neoapici e la
eventuale presenza di altre uscite del sistema canalare, eseguita a 20x o 26x, è certamente più accurata e quindi più precisa ed attendibile di quella
che può essere effettuata a 2-4-6 ingrandimenti. La presenza di un istmo, che è la causa più frequente degli insuccessi legati ad un cattivo sigillo,
può essere non soltanto scoperta, ma anche valutata ai fini della preparazione di una buona cavità per otturazione retrograda. Per quel che riguarda
quest'ultima fase, l'otturazione retrograda appunto, i vantaggi offerti dall'elevato ingrandimento riguardano in particolare il controllo preciso della
profondità della preparazione, della sua pulizia, e dell'infiltrazione di liquidi. Inoltre, la capacità di riempire la cavità con il materiale scelto, la
rifinitura dei margini e la possibilità di detergere la cripta ossea da frammenti e detriti, sono certamente esaltate dall'uso del microscopio
operatorio. Da ultimo non è certo da sottovalutare la possibilità di fotografare e di videoregistrare le procedure eseguite, in quanto questo consente
all'operatore di controllare le varie fasi tecniche, di riconoscere eventuali errori e quindi di migliorare. Altri benefici risiedono nel fatto che la
documentazione fotografica e videoregistrata può rivelarsi utile per la motivazione del paziente (spiegazione delle terapie ed eventuali difficoltà),
come elemento di valutazione da inviare al "referring dentist", ed, in ultima analisi, anche come prova medico-legale. É ancora opportuno
sottolineare come il miglioramento del risultato finale non sia reso possibile soltanto dal fattore ingrandimento, bensi anche da quello
illuminazione. Infatti la visione attraverso il microscopio è migliorata anche grazie ad una illuminazione più efficace, collimata, centrata rispetto al
campo di osservazione. L'insieme di questi due fattori riduce le possibilità di valutazioni errate, e permette una esecuzione più precisa delle varie
fasi tecniche. Possiamo quindi riassumere il principio che è alla base della microchirurgia endodontica, e di tutta la odontoiatria microscopica,
nella seguente equazione: Luce + ingrandimento = precisione.
6. Conclusioni
Possiamo dire che molti sono i fattori che, in maniera diversa, ma complementare, concorrono a determinare il successo o l'insucesso in endodonzia
chirurgica, o comunque influenzano il processo di guarigione. Alcuni sono preoperatori, quali la presenza di sintomi, la grandezza della lesione, la
possibilità di ritrattamento ortogrado, la qualità della otturazione ortograda, il restauro coronale, altri sono intraoperatori, quali la precisione nelle
varie fasi operatorie, l'abilità dell'operatore, la posizione del dente (anteriore o posteriore), le condizioni operatorie rispetto a luce e ingrandimento.
Di grande importanza è la scelta se eseguire o meno una otturazione retrograda dopo apicectomia. La condizione ottimale per il successo della
terapia chirurgica si ottiene, secondo l'esperienza maturata dagli Autori, quando si ha la possibilità di effettuare un ritrattamento prechirurgico con
otturazione il più apicale possibile, per cui l'apicectomia va a cadere su canale pulito ed otturato (taglio intelligente). Il sigillo del neoapice deve
essere accuratamente valutato per l'azione di disturbo che può essere portata al materiale, con conseguente danneggiamento del sigillo, dalle
vibrazioni del taglio apicale; eventualmente si può cercare di ovviare a questo inconveniente con una compattazione a caldo o a freddo della
guttaperca. Nei casi in cui il successo deve essere affidato a un sigillo retrogrado, diventa essenziale creare i migliori presupposti perché questo sia
realmente efficace. Fra questi ricordiamo:
-isolamento del neoapice;
-pulizia e asciugatura della cavità;
- zeppamento del materiale;
- rifinitura dell'otturazione;
- detersione della cripta ossea;
- controllo dell'otturazione.
Mentre risulta evidente come ogni fase dell'intervento endodontico si possa giovare dell'ausilio del microscopio operatorio (si può riassumere la
tecnica nel motto: "vedendo meglio si esegue meglio"), sono altresì auspicabili ulteriori lavori che dimostrino, su base scientifica, la applicabilità
dello strumento alle altre branche dell'odontoiatria e la effettiva significatività dei vantaggi da esso offerti.
Riassunto
Gli Autori passano in rassegna i progressi compiuti nel campo della chirurgia endodontica grazie allo sviluppo di nuove tecniche, materiali e strumenti. Fra questi
spiccano la rigenerazione tissutale guidata, il microscopio operatorio, i materiali per la chiusura canalare gli ultrasuoni, gli impianti osteointegrati. In questo lavoro,
primo di una serie, viene analizzato l'uso del microscopio operatorio nei suoi aspetti tecnici ed operativi. Le vari fasi degli interventi di chirurgia endodontica vengono
rivisitate alla luce dei vantaggi offerti da questo strumento. Gli Autori prospettano un sempre maggior uso del microscopio in endodonzia e nell'odontoiatria in
generale.
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