Kenneth S. Serota, Gary D. Glassman, Elaine McCutcheon, George

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 1 n° 2, 1997
I microscopi operatori in
Endodonzia clinica e chirurgica:
un grande passo in avanti
RICHARD E. MOUNCE, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
I microscopi operatori in
Endodonzia clinica e chirurgica:
un grande passo in avanti
L’Informatore
Endodontico
Richard Mounce, DDS
Vol. 1, Nr. 2
I microscopi operatori hanno letteralmente rivoluzionato la specializzazione
endodontica. Essi costituiscono un grande passo in avanti, considerate le enormi
possibilità che si offrono agli specialisti
in endodonzia e ai dentisti in generale, e
rappresenta un progresso paragonabile
all’introduzione del manipolo ad alta
velocità. Denti che in precedenza sarebbe stato impossibile curare per via non
chirurgica o curabili solo chirurgicamente ma non senza rischi, possono ora
essere trattati con un elevato grado di
prevedibilità.
I microscopi operatori sono stati utilizzati per molti anni in numerose specialità, quali oftalmologia, neurochirurgia,
chirurgia ricostruttiva, terapia della sterilità, otorinolaringoiatria e microchirurgia vascolare. In endodonzia, il
microscopio è stato introdotto dal Dott.
Gary Carr, endodontista di San Diego,
fondatore e direttore della Pacific
Endodontic Research Foundation, una
Fondazione che con le sue numerose
funzioni di istruzione e di ricerca, contribuisce ad insegnare agli specialisti in
endodonzia l’uso del microscopio.
La terapia endodontica veniva effettuata
in precedenza affidandosi alla sensibilità
tattile e senza il vantaggio di poter
visualizzare l’anatomia interna del canale. Gli specialisti in endodonzia erano
alle prese con un lavoro che si svolgeva
letteralmente all’interno di un “buco
nero”. Il non poter vedere ha fatto sì che
diventassero comuni numerosi incidenti
procedurali e infortuni. Porre rimedio a
questi problemi è stato spesso frustrante
e talvolta impossibile senza l’ausilio
della chirurgia. Come operatori, abbiamo potuto più volte “percepire” il problema (un canale bloccato, un gradino),
ma non capitava spesso di poter risolvere
in maniera prevedibile molte di queste
angoscianti complicanze. L’interpreta-
1997
zione delle radiografie in endodonzia ha
sempre avuto delle limitazioni.
Localizzare sulle radiografie i canali calcificati, per esempio, è stato spesso come
trovare il classico inafferrabile ago nel
pagliaio. Tutto ciò è cambiato.
Descrizione del microscopio
Il microscopio più diffuso negli Stati
Uniti e quello più versatile tra quelli
disponibili per l’endodonzia è quello
fabbricato dalla Global. Può essere montato a parete, a soffitto o utilizzato su un
sostegno che poggia sul pavimento. Il
posizionamento adeguato del microscopio rispetto al paziente è essenziale per
utilizzarlo in modo ergonomico.
Il sistema più comunemente utilizzato è
quello a parete ed il microscopio può
essere allontanato dalla parete fino ad
una distanza di circa 120 cm quando è
alla massima estensione. Il microscopio
operatorio è provvisto di un braccio a
molla che ne permette l’equilibratura
con la punta del dito. Consente la visio-
Figura 1
La visione binoculare sia per
il medico che per l’assistente
permette un approccio di equipe
alla microchirurgia.
1
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I microscopi operatori
in Endodonzia clinica e chirurgica:
un grande passo in avanti.
ne binoculare ed è montato in modo da
essere privo di vibrazioni. Volendo, sia il
medico che l’assistente possono usare
ciascuno il proprio binoculare e vedere
quindi lo stesso campo operatorio
(Fig. 1). L’ingrandimento va da 4x a
26x, a seconda del modello, con quattro
o sei possibilità di aumento di ingrandimento, con messa a fuoco di precisione
(Figg. 2-4). I binoculari utilizzati in
endodonzia sono generalmente inclinati,
con una lente da 10x ed una lunghezza
focale di 160 mm. In endodonzia si uti-
Figura 2
Ingrandimento 4x con il
microscopio operatorio.
2
Figura 3
Ingrandimento 8x con il
microscopio operatorio.
3
Figura 4
Ingrandimento 16x con il
microscopio operatorio.
Pag. - 30
4
lizza generalmente un obiettivo da 200
mm. Ciò significa che la lente si trova a
200 mm dal viso del paziente e la maggior parte degli interventi viene effettuata indirettamente per mezzo di specchietti. Le lenti sono rivestite da una
superficie antiriflesso per massimizzare
la trasmissione della luce in direzione
degli occhi dell’utente. I binoculari
inclinabili possono essere meglio adattati all’altezza dell’operatore. La maggior
parte degli interventi endodontici effettuati con il microscopio viene eseguita
utilizzando ingrandimenti inferiori a
16x. Quando l’ingrandimento supera i
16x, la profondità di campo si riduce
notevolmente ed il campo visivo si
restringe, il che porta ad una limitazione
delle applicazioni cliniche. La lente ha
una luce incorporata a fibre ottiche
coassiale (parallela alla direzione della
vista). La sorgente luminosa incorporata
nel microscopio è dotata di un doppio
sistema di lampade, in modo da avere
una immediata sostituzione se la prima
luce viene a mancare. La luce a fibre
ottiche emana una luce da due a tre
volte superiore alla luce di una lampada
frontale da chirurgo. Il microscopio operatorio può essere dotato di accessori ed
essere collegato ad una telecamera, ad
una macchina fotografica da 35 mm, ad
una videostampante, ad un computer,
allo scopo di ottenere documentazioni
per fini legali, per archiviazione di dati,
per scopi didattici, assicurativi e per
motivare i pazienti.
Uso del Microscopio Operatorio in
Endodonzia Clinica
Per imparare ad usare un microscopio
operatorio si deve tener conto che esiste
una curva di apprendimento. Nonostante
sia facile da usare, ci vorrà del tempo per
diventare realmente bravi, come per
qualunque nuova specializzazione.
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dott. Mounce si è laureato in Odontoiatria nel 1985 alla
Northwestern Dental School e si è specializzato in Endodonzia presso l’ Oregon Health Sciences
University nel 1991. Ha scritto numerosi lavori ed ha tenuto conferenze negli USA ed in
Giappone sull’utilizzo del microscopio operatorio. Il Dott. Mounce utilizza il microscopio operatorio dall’autunno 1992. Esercita la professione privata limitatamente all’endodonzia a Portland,
Oregon.
Utilizzando il microscopio operatorio i
tempi alla poltrona si allungano, ma non
così tanto. Nei casi non chirurgici il
microscopio operatorio può essere utilizzato nelle varie fasi dell’intera terapia
endodontica, incluse le seguenti operazioni: preparazione della cavità d’accesso, localizzazione dei canali, valutazione
della sagomatura canalare dopo aver eseguito la preparazione, valutazione
dell’efficacia dell’irrigazione, otturazione
e applicazione del sigillo coronale.
La detersione e la sagomatura effettuate
utilizzando il microscopio operatorio
risultano più efficaci. È molto più facile
crearsi una immagine mentale tridimensionale dei canali radicolari in base alla
visualizzazione proveniente dal microscopio operatorio. L’operatore può vedere
chiaramente le imperfezioni del canale
dopo la strumentazione e spesso può
visualizzare i canali laterali.
L’obiettivo del trattamento endodontico
è la detersione, la sagomatura e l’otturazione tridimensionale dell’intero sistema
dei canali radicolari. Tutti gli operatori
esperti conoscono un numero di ostacoli
(problemi di origine naturale o iatrogena) che mettono a rischio il raggiungimento della perfezione in endodonzia. I
problemi di origine naturale sono elencati nella tabella I ed i problemi iatrogeni nella tabella II. I metodi precedentemente usati per trattare queste problematiche erano spesso del tutto insufficienti. I tentativi di localizzare un canale
calcificato, per esempio, si limitavano di
solito all’utilizzo di una fresa rotonda e
consistevano nel cercare di indovinare la
posizione del canale: la perforazione era
una conseguenza comune.
I tentativi per rimuovere gli strumenti
fratturati consistevano nel bypassare il
frammento e il più delle volte non avevano esito favorevole. Il kit di Masserann,
i sistemi che utilizzavano cianoacrilato e
le tecniche che impegnavano un gran
numero di lime attorno allo strumento
fratturato erano inattendibili e potevano
portare alla rimozione di una quantità
eccessiva della struttura del dente e alla
perforazione. Prima del microscopio
operatorio, i fallimenti endodontici
dovuti alla presenza di strumenti rotti
richiedevano con ogni probabilità un
TA B E L L A I
D IFFICOLTÀ
NATURALI ESISTENTI
NEL SISTEMA DEI CANALI RADICOLARI
• Canali calcificati
• Calcoli pulpari occludenti
• Curvature radicolari non sondabili
• Sviluppo apicale incompleto
• Riassorbimenti radicolari
• Biforcazioni / triforcazioni apicali
• Istmi e delta apicali
TA B E L L A I I
D IFFICOLTÀ
IATROGENE ESISTENTI
NEL SISTEMA DEI CANALI RADICOLARI
• Strumenti fratturati
• Cementi insolubili
• Gradini
• Coni d’argento
• Perni
• Radici forcali e laterali
• Perforazioni
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I microscopi operatori
in Endodonzia clinica e chirurgica:
un grande passo in avanti.
Figura 5
La radice mesiale del molare inferiore
mostra il fallimento della terapia
endodontica eseguita con
coni d’argento e il risultato di una
precedente terapia chirurgica.
trattamento chirurgico, dato che il
ritrattamento ortogrado non dava risultati prevedibili.
Il microscopio operatorio consente di
trattare molte di queste difficoltà naturali e iatrogene dato che consente
un’ottima visibilità e fornisce l’ingrandimento necessari per facilitare il trattamento con strumentazione microchirurgica. L’ingrandimento dato dal microscopio operatorio permette di visualizzare tutto il canale, fino in vicinanza del
forame e talvolta fino al forame apicale
vero e proprio.
Nella rimozione degli strumenti frattu-
con una pinza da microchirurgia. Se lo
strumento non si muove, lo si può spesso distruggere. Si possono rimuovere in
questo modo tutti i tipi di strumenti
usati per la sagomatura, così come i
perni e i coni d’argento (Figg. 5, 6).
Quasi tutti gli strumenti rotti nel terzo
coronale o nel terzo medio possono essere rimossi, con il rischio di perforazione
ridotto al minimo. Qualche volta possono essere rimossi anche gli strumenti
rotti nel terzo apicale, nonostante che la
curvatura del canale crei spesso dei problemi di accesso.
Grazie al microscopio operatorio sarà
Figura 6
Ritrattamento eseguito al
microscopio e rimozione del cono
d’argento senza necessità di chirurgia.
Figura 7
Perforazione prossimale
provocata dalle calcificazioni
della camera pulpare
e dalla mancanza di visibilità.
5
7
rati il microscopio operatorio garantisce
una chiara visualizzazione del frammento e ne facilita il recupero usando punte
da ultrasuoni che possono creare un piccolissimo solco intorno allo strumento
rotto. Lo strumento rotto può così essere
rimosso grazie alle vibrazioni della
punta da ultrasuoni o può essere estratto
Pag. - 32
6
possibile localizzare esattamente le
perforazioni e si potrà così non solo trattare in modo più efficace questa complicazione, ma sarà più semplice la localizzazione dei gradini, delle biforcazioni o
triforcazioni apicali e degli istmi esistenti
tra i canali. Dopo aver eseguito la cavità
d’accesso, sarà facile rilevare la presenza
di infiltrazioni coronali e di carie sotto
una corona. Si possono anche visualizzare
le fratture radicolari, anche prima che
abbiano dato manifestazioni cliniche.
Il microscopio operatorio è insostituibile
nella localizzazione degli orifizi canalari
e nel sondaggio dei canali calcificati. I
metodi usati in precedenza per localizzare i canali comportavano, come detto
prima, un gran numero di tentativi eseguiti a caso. Le differenze minime esi-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 2
stenti nel colore della dentina e l’osservazione dei solchi naturali presenti nel
pavimento della camera pulpare danno
all’operatore una idea precisa della localizzazione degli orifizi canalari (Fig. 7) e
rendono inoltre molto più facile il trattamento dei sistemi canalari a forma di
C. Il quarto canale, o canale mesiopalatino dei molari superiori, è spesso invisibile a occhio nudo, ma con l’illuminazione e con l’aiuto degli ultrasuoni può
essere facilmente localizzato.
Uso del Microscopio Operatorio
in Endodonzia Chirurgica
Il microscopio operatorio ha migliorato
in modo significativo le possibilità e la
precisione dell’endodonzia chirurgica. Il
microscopio operatorio rappresenta un
miglioramento sensazionale rispetto alle
lampade frontali ed alle lenti di ingrandimento usate in precedenza. Insieme ad
una tecnica chirurgia più precisa, ad una
scelta dei casi accurata, ad un accesso
attraverso i tessuti molli e l’osso eccellente, ad un’emostasi profonda e ad
un’aspirazione adeguata, la perfetta visibilità è importante per ogni intervento
chirurgico, in particolare in endodonzia
chirurgica. Il microscopio, usato insieme
all’approccio microchirurgico ed alla
strumentazione miniaturizzata, facilita
il trattamento atraumatico dei tessuti
molli, permettendo la completa visualizzazione dell’apice radicolare, la preparazione della cavità retrograda ed il posizionamento del materiale da otturazione
in un campo completamente asciutto.
L’utilizzo del microscopio operatorio
consente anche di superare i precedenti
limiti esistenti in chirurgia. La causa più
frequente di fallimento in endodonzia
chirurgica è rappresentata dal mancato
sigillo di tutte le porte di uscita del
sistema dei canali radicolari. È stato
riportato1 che la percentuale di successo
1997
in endodonzia chirurgica oscilla intorno
a valori piuttosto bassi, compresi tra il
40 ed il 60%. Una parte significativa di
questi errori era dovuta sicuramente
all’impossibilità di visualizzare con chiarezza le strutture importanti all’apice
della radice durante gli interventi chirurgici e di valutare la causa degli errori
non chirurgici o chirurgici commessi in
precedenza. Ora possono essere osservati
con chiarezza i vuoti esistenti attorno
alla guttaperca scarsamente compattata,
le otturazioni retrograde inadeguate, i
cementi riassorbiti e gli spazi canalari
non strumentati (Fig. 8).
Figura 8
Sigillo inadeguato della precedente
otturazione retrograda (notare
lo spazio non deterso e non
otturato all’apice della radice).
La microendodonzia chirurgica richiede
un set di strumenti appositamente progettati, che includono mini-sonde, specchietti, pinzette, otturatori, bisturi, scollaperiostio e strumenti da ultrasuoni per
la preparazione della cavità retrograda.
Trattare i tessuti molli utilizzando il
microscopio operatorio minimizza i
traumi fisici e conserva l’epitelio sulculare mentre al tempo stesso accelera la
guarigione delle ferite. Con l’aiuto del
microscopio, è possibile eseguire
un’incisione rapida e decisa ed il sollevaPag. - 33
I microscopi operatori
in Endodonzia clinica e chirurgica:
un grande passo in avanti.
Figura 9
Terapia chirurgica con preparazione
mediante ultrasuoni dell’apice
radicolare (notare l’otturazione
retrograda in asse con il canale
radicolare per una
profondità di 3 mm).
Figura 10
Preparazione mediante ultrasuoni
dell’apice della radice palatina
con accesso vestibolare.
Figura 11
Preparazione retrograda di un
istmo esistente tra due canali.
Figura 12
Immagine microchirurgica di una
preparazione di cavità retrograda.
10
9
mento atraumatico del lembo, il che
porta ad un’eccellente guarigione della
ferita ed alla rimozione precoce delle
suture entro 24-48 ore.
La resezione della radice veniva generalmente effettuata ad angolo obliquo, il
che ha portato spesso al rischio di perforazione e alla mancanza di sigillo apicale. La preparazione della cavità retrograda all’apice della radice veniva portata a
termine con manipoli convenzionali ad
alta velocità e frese rotonde. Con l’aiuto
del microscopio, la resezione della radice
viene effettuata perpendicolarmente
all’asse longitudinale della radice. Le
punte da ultrasuoni per la preparazione
dell’apice radicolare sono progettate per
creare, in qualunque sede della bocca,
una preparazione retrograda della lunghezza di 3 mm perfettamente in asse
con il canale radicolare (Figg. 9-13).
Gli istmi non puliti tra due canali, se
Pag. - 34
11
12
Il Dott. Mounce desidera ringraziare il Dott. Gary Carr della Pacific Endodontic Research
Foundation e Bill Luciano della Global Surgical Corporation per il loro aiuto e le fotografie.
Questo articolo è dedicato al Dott. Gary Carr per il suo coraggio, la sua perseveranza e la sua
dedizione al raggiungimento dell’eccellenza in Endodonzia.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 2
presenti in una radice resecata, possono
ora essere preparati con facilità (Fig. 14).
Il microscopio operatorio consente di
valutare in modo chiaro se la preparazione della cavità e l’otturazione retrograda
sono state eseguite in maniera adeguata
(Fig. 15).
Con l’ingrandimento, la sutura può essere portata a termine con suture 6.0 e
8.0, il che permette un accostamento di
maggiore precisione dei tessuti ed una
guarigione della ferita sempre per prima
intenzione.
Utilizzazioni non-endodontiche
Le utilizzazioni cliniche del microscopio
operatorio in tutte le branche dell’odontoiatria hanno il loro limite solo nella
fantasia, perché virtualmente ogni intervento clinico odontoiatrico può essere
fatto con maggiore accuratezza e precisione. Al di fuori degli obiettivi
dell’endodonzia, per esempio, il microscopio operatorio può essere utilizzato
per migliorare l’osservazione e la diagnosi delle lesioni dei tessuti molli della
gengiva, del palato e della mucosa.
Trova applicazione anche nell’esaminare
precedenti interventi odontoiatrici
(restauri e loro rapporti con i tessuti circostanti), in implantologia, nella chirurgia parodontale, nella programmazione
dei piani di trattamento e per un preciso
controllo della chirurgia con il laser per
prevenire lesioni alla radice o alle superfici degli impianti.
Il futuro
Il microscopio operatorio possiede in
odontoiatria un potenziale incredibile,
che supera di gran lunga gli obiettivi
della terapia endodontica. È probabile, a
lungo termine, che nella pratica specialistica endodontica e in generale nell’odontoiatria, il microscopio operatorio diventi
uno strumento di uso routinario.
1997
Figura 13
Immagine al microscopio elettronico a
scansione di una cavità retrograda.
13
Figura 14
Immagine radiografica di
un’otturazione retrograda con
istmo preparato e otturato.
14
Figura 15
Immagine microchirurgica
di un’otturazione retrograda.
15
Traduzione dell’articolo originale
Surgical Operating Microscopes in
Endodontics: The Quantum Leap
Dentistry Today, 12, 10,: 88-91, 1993
BIBLIOGRAFIA
1) - Frank, A., Glick, D., et al: Long-term
evaluation of surgically placed amalgam
fillings. J. Endodon, 1992; 18:391-98.
Pag. - 35