Effetti della nutrizione su specifici problemi di salute internistici

Torino 05 dicembre 2016
Effetti della nutrizione su specifici problemi di
salute internistici, chirurgici e riabilitativi
Dott.ssa Silvia DESTEFANIS
S.C. Medicina Interna
S.S Lungodegenza
Ospedale Cottolengo
Torino
Torino 05 dicembre 2016
Effetti della (mal)nutrizione su specifici problemi
di salute internistici, chirurgici e riabilitativi
Dott.ssa Silvia DESTEFANIS
S.C. Medicina Interna
S.S Lungodegenza
Ospedale Cottolengo
Torino
Malnutrizione: definizione
Condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo
dell’organismo conseguente allo squilibrio tra i fabbisogni,
gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità
di vita.
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition
ASPEN
Cumulative survival in well-nourished and malnourished patients (n = 818)
Lim SL. Clin Nutr 2012; 31: 345-50
UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE
ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO
STATO DI BUONA SALUTE
STATO
MALATTIA
NUTRIZIONALE
RELAZIONE BIUNIVOCA
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
INADEGUATO
INTROITO DI NUTRIENTI
DIFFICOLTA’ AD
ALIMENTARSI
INSUFFICIENTI APPORTI DI
ENERGIA E NUTRIENTI
CON ALIMENTAZIONE
MALNUTRIZIONE
CORRELATA ALLA
MALATTIA
DISATTENZIONE DEL
PERSONALE SANITARIO
MALNUTRIZIONE nell’anziano
PEGGIORAMENTO DEL DECORSO
DI MOLTE MALATTIE
NON NUTRIZIONALI
INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE
• IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI
EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’
• Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono
malnutriti
• Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la
gravità della malnutrizione
• Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e
condiziona l’introito calorico
• La mancanza di adeguati nutrienti è associata a
significativo peggioramento dello stato nutrizionale
Vecchi da morire…..
Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo è il
dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera d'Europa
per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può chiamare la quarta
età.
Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi
però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o
addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche
Vecchi da morire…..
In Europa la malnutrizione rappresenta un
grave problema di salute pubblica
che ogni anno costa ai governi dell'UE 120170 miliardi di euro
SEGNI DI MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso
• Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di
forza
• Danno della risposta immune
• Lenta riparazione delle ferite
• Lesioni cutanee
• Apatia
Definizione di Malnutrizione
(SINPE, 2003)
MALNUTRIZIONE
LIEVE
MALNUTRIZIONE
MODERATA
MALNUTRIZIONE
GRAVE
5-10%
11-20%
> 20%
10-20%
21-40%
>40%
1500-1200
1199-800
<800
3,5-3,0
2,9-2,5
<2,5
Transferrinemia (mg/dl)
200-150
149-100
<100
Prealbuminemia (mg/dl)
22-18
17-10
<10
Prot. legante il retinolo
(mg/dl)
2,9-2,5
2,4-2,1
<2,1
PARAMETRO
Calo Ponderale
(su peso abituale)
Calo Ponderale (su peso
ideale)
Linfociti/mm3
Albumina (g/dl)
Elementi di diagnostica nutrizionale
Il team nutrizionale deve condividere gli elementi
diagnostici.
Il malato cronico anziano può avere più probabilmente:
• nessuna variazione dello stato nutrizionale e della
composizione corporea eccetto quella per età
• una malnutrizione per difetto
• una obesità sarcopenica*
Dal punto di vista dell’introito/dispendio:
• Scarso, normale o eccessivo introito energetico
• Normale o diminuito dispendio energetico
*Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts
instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res
2004;12:1995-2004.
PROGNOSI
malnutrizione calorico-proteica nell’anziano
“nell’anziano malnutrito la
mortalità a 14 mesi è del
63% rispetto al 9% del
normonutrito”
(Roundmand)
CAUSE DI MALNUTRIZIONE nell’ANZIANO
FATTORI
SOCIO--ECONOMICI
SOCIO
FATTORI
NEUROPSICHIATRICI
SOLITUDINE
ALLONTANAMENTO DEI FIGLI
PERDITA DI FAMILIARI
DIETA POVERA E MONOTONA
DEMENZA DEPRESSIONE
PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE
STATI CONFUSIONALI
MALATTIE
ORGANICHE
CARDIOMIOPATIE
BRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE
PATOLOGIE GASTROENTERICHE
AGEUSIA
XEROSTOMIA
EDENTULIA
CONDIZIONI DEL CAVO ORALE
presenza o assenza di dentatura
naturale
presenza o assenza di protesi
dentaria
abitudini igieniche (uso dello
spazzolino da denti, ecc)
condizioni della mucosa
OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO
quantità e qualità degli alimenti assunti
comparsa di sintomi che possono
condizionare la capacità di alimentarsi del
paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)
soddisfazione del paziente circa la qualità
e quantità del cibo
CAUSE FARMACOLOGICHE DI
MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO
•
Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina
•
Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A,
farmaci psicoattivi
•
Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina
•
Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici
•
Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi
•
Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone
•
Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici
•
Diarrea: lassativi, antibiotici
•
Malassorbimento: colestiramina
•
Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina
•
Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi
PATOGENESI DELLA SARCOPENIA
stato infiammatorio
inattività fisica
SARCOPENIA
declino apparato endocrino
(↓insulina, androgeni, estrogeni,
ormone della crescita)
perdita motoneuroni
spinali
alimentazione
carente di proteine
•
•
•
•
•
•
•
•
•
↓ forza, potenza e resistenza muscolare
↓ massa ossea
↓ equilibrio con instabilità posturale
↓ isolamento corporeo
↓ produzione basale di calore
↑ calore specifico
↓ contenuto corporeo acqua
↓ capacità dispersione cutanea calore
↓ metabolismo basale e aumento della
massa grassa
Calo delle difese meccaniche, cellulari, umorali
dell’organismo
Malnutrizione CALORICO
CALORICO-PROTEICA nel paziente anziano
anzi
Compromissione nella guarigione delle
ferite chirurgiche con conseguente ritardo
nel recupero
Ritardata risposta antigenica (sepsi)
DECUBITI e MALNUTRIZIONE
I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsa
di malnutrizione e lesioni da decubito
Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da
decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurre
rapidamente il paziente ad exitus
Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto
sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito.
LA DEMENZA PUÒ CAUSARE MALNUTRIZIONE
• le alterazioni cognitive e del
tono dell’umore portano ad
una riduzione dell’assunzione di
cibo
Così come le
• alterazioni dell’olfatto
I neuroni dell’epitelio olfattorio
sono uno dei bersagli del
processo
degenerativo
dell’Alzheimer
e
conseguentemente del gusto
determinano la perdita di uno
degli stimoli importanti per il
comportamento alimentare
ICTUS e MALNUTRIZIONE
• Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano
• Con l’ictus aumenta per
–
–
–
–
–
Disfagia
Disturbi masticazione (denti, braccio ecc)
Cibo ospedaliero non gradevole
Carenza del personale che aiuti ai pasti
Perdita di appetito (depressione)
Il malato con ictus è a rischio di
malnutrizione calorico
calorico--proteica
• 8-16% dei P. con ictus acuto
• 26% dopo 7 giorni
• 35% dopo 2 settimane
• 40% all’ inizio della fase riabilitativa
Prognosi a sei mesi in relazione allo stato
nutritivo all’evento
100%
17
30
31
80%
Indipendente
60%
Dipendente
46
Deceduto
50
40%
20%
37
20
0%
52
Malnutrito
Normale
17
Sovrappeso
Studio FOOD
Malattie NEUROLOGICHE che causano
DISFAGIA
•
•
•
•
•
•
Ictus cerebrale
Morbo di Parkinson
Demenza
S.L.A.
Traumi Cranici
Miastenia
• Neoplasie
• S.M.
• Encefalopatie
metaboliche
• S. di Guillain-Barré
• Poliomielite bulbare
• Discinesie
Disfagia... E peggiora la malnutrizione
3030-60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus
conseguenze
secondarie
primarie
•
•
•
•
•
•
Guarigione ferite
Funzionalità intestinale
Funzionalità muscolare
Funzionalità ventilatoria
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
•
•
•
•
•
•
•
Morbilità
Uso farmaci
Durata degenza
Durata riabilitazione
Qualità vita
Mortalità
Costi gestione sanitaria
DISFAGIA: Conseguenze
•
•
•
•
Broncopolmonite
Malnutrizione
Disidratazione
Aumento giornate
degenza
• Depressione
• Peggiore stato clinico
• Peggiore stato
funzionale
• Difficoltà gestionale
• Peggiore qualità vita
Stroke 2003; 34: 1252-1257.
Martino Stroke 2005; 36: 2756-2763
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
• ESAME CLINICO
• TEST DI DEGLUTIZIONE DELL’ACQUA
3 cucchiaini (10ml)+ 1 bicchiere (50ml)
A COSA CI SERVE QUESTA VALUTAZIONE?
• Fornire il cibo nella consistenza / modalita’
adeguata alla capacità di deglutizione del paziente e
di gusto il più possibile gradevole.
Problemi di alimentazione nel paziente anziano
demente
Valutazione clinica tempestiva
dello stato mentale, generale
e nutrizionale
Paziente con
malattia in fase
avanzata e
condizioni compromesse
Valutazione prognostica
Valutazione etica
Valutazione famigliare
Altre modalità di
alimentazione artificiale
U.O. Geriatria AOUFE
Paziente con
malattia in fase non
avanzata e
condizioni non compromesse
( Paziente “frail”)
Valutazione prognostica
Disfagia o anoressia ?
Valutazione etica
Valutazione famigliare
Proseguimento altre
modalità di stimolo
all’alimentazione
naturale (Palliative Care)
PEG
Proseguimento altre
modalità di stimolo
all’alimentazione
naturale
MALNUTRIZIONE IN CORSO DI MALATTIA RENALE
CRONICA
E’ una malnutrizione proteica
Prevalenza:
fino al 48% nei pazienti che iniziano la dialisi
maggiore in pazienti senza dieta precedente
E’ fattore prognostico indipendente di morbilità e mortalità
Necessita di:
- attento monitoraggio
- appropriata prescrizione
- trattamento nutrizionale
Perdita di funzione renale → sintomatologia GI:
che aumentano il rischio di malnutrizione.
Campbell KL, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:748-758
- nausea
- vomito
- inappetenza
QUALE DIETA???
Ai pazienti con MRC avanzata viene consigliato un apporto
proteico sicuro di 0,6–0,8 gr. proteine/Kg/die.
Apporti inferiori (0,3 gr proteine/Kg/die) vanno supplementati
con AA essenziali e chetoanaloghi
La compliance per una dieta ipoproteica può essere scarsa; sono
necessari:
- un’attenta educazione del paziente (e dei famigliari)
- un attento monitoraggio di:
- reale apporto proteico
- stato nutrizionale
Modificato da: Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:383-392
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONE
BPCO: è la più comune causa di insufficienza respiratoria cronica ed è
presente nel 1 % della popolazione
• Un rilevante calo ponderale ( > 5% in 1 mese oppure 10 % in 6 mesi)
è evidenziato in 25-40 % dei pz
– Iporessia specie nelle riacutizzazioni
– Aumento dispendio energetico
• Il calo ponderale ha un valore prognostico negativo: aumento dei
rischi di morbilità e mortalità ( Racc. B )
•
La sopravvivenza migliora nei normopeso / sottopeso che
prendono peso e negli obesi / sovrappeso che rimangano stabili
(ruolo della massa Magra FFM )
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONE
Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di
malnutrizione. Si ritiene comunemente che anche in questa categoria di pazienti la
perdita di peso sia il risultato dello squilibrio tra consumi (spesa energetica) e introito
alimentare.
La malnutrizione, che in questi soggetti presenta uno sviluppo di tipo cronico
(marasmatico), è segnalata con uno spettro estremamente ampio risultando presente
nel 19-74%.
Cause di osteoporosi secondaria
Endocrine:
•
•
•
•
Iperparatiroidismo
Ipertiroidismo
Sindrome di Cushing
Ipopituitarismo
Neoplastiche
•
•
Mieloma multiplo
Mastocitosi
Congenite
•
•
•
Osteogenesi imperfetta
Omocistinuria
Malattia di Gaucher
Da farmaci
• Corticosteroidi
• Eparina
• Anticonvulsivanti
• Ormoni tiroidei
Da immobilità
• Allettamento prolungato
• Fratture
• Paralisi
Miscellanea
• Artrite reumatoide
• Cirrosi epatica
• Insufficienza renale
• Malassorbimento e malnutrizione
• Anoressia nervosa
DETERMINANTI DEL PICCO DI MASSA OSSEA
MASSA OSSEA (g/cm2)
GENETICA
Picco di massa ossea
1000-
NUTRIZIONE
NUTRIZIONE
CALCIO
CALCIO
VIT D
VITPROTEINE
D
PROTEINE
500 -
ATTIVITA’ FISICA
ASSETTO ORMONALE
ETA’ PUBERTA’
ORMONE CRESCITA
AMENORREA
0-
0
10
20
30
40
ETA’(anni)
50
60
Prevenzione dell’osteoporosi
dell’osteoporosi:: raccomandazioni
generali
• Introdurre Calcio: 1200 mg/day con la dieta o
con supplemento farmacologico
• Assumere Vitamina D: 400–800 IU/day
• Praticare Attività Motoria
• Smettere di fumare
• Ridurre il consumo di alcolici
ONCOLOGIA E MALNUTRIZIONE
Pancreas
80–85 %
Stomaco
65–85 %
Testa/Collo
65–75 %
Esofago
60–80 %
Polmone
45–60 %
Colon/Retto
30–60 %
Ginecologici
15 %
Urologici
10 %
R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia
Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment
CABI Publishing, Wallingford (2003)
ONCOLOGIA E MALNUTRIZIONE
malnutrizione: evento frequente nei pazienti con
tumore
il 20 % dei pazienti neoplastici muore per effetto della
malnutrizione piuttosto che per la malattia di base
MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003
SINDROME ANORESSIAANORESSIA-CACHESSIA
L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono
eventi precoci nella storia naturale della malattia
neoplastica
reazione infiammatoria sistemica ( livelli di
citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già
al momento della diagnosi
CACHESSIA
“kakoς ηxiς “ cattiva condizione
severa perdita di massa magra e grassa
5% del peso abituale in 6 mesi,
SEVERA: 10 % del peso abituale
SINDROME ANORESSIAANORESSIA-CACHESSIA
manifestazioni cliniche
anoressia
astenia
massa magra
massa grassa
calo ponderale
modificazioni immagine
corporea
stato funzionale
qualità di vita
SINDROME ANORESSIAANORESSIA-CACHESSIA
catabolismo
metabolismo proteico
metabolismo lipidico
metabolismo glucidico
metabolismo energetico
sintesi di proteine fase acuta
lipolisi
ossidazione acidi grassi
resistenza insulinica
gluconeogenesi (da aminoacidi e
lattato)
dispendio energetico basale
SINDROME ANORESSIAANORESSIA-CACHESSIA
PATOLOGIE CRONICHE
MICROINFIAMMAZIONE SISTEMICA
( PCR, IL-1, IL-6, TNF-α)
SINDROME
INFIAMMAZIONE-MALNUTRIZIONE
Tumori
Insufficienza renale
Insufficienza cardiaca
Broncopneumopatia
cronica ostruttiva
AIDS…
Obesità
• L’obesità
non
dovrebbe
più
essere
considerata semplicemente un problema
estetico ma come un’epidemia che minaccia la
salute mondiale.
• L’obesità è un disturbo complesso generato
dall’interazione tra fattori genetici e
ambientali.
L’obesità è cresciuta in modo spettacolare, fino a diventare
una delle prime cause di malattie e di mortalità. Gli esperti
chiamano questo fenomeno “Globesity” (globalizzazione
dell’obesità).
Concludendo....
La malnutrizione peggiora l’andamento di molte
malattie, aumenta i giorni di ospedalizzazione,
aumenta la mortalità
.....e NOI
Screening
“All hospital inpatients on admission and all
outpatients at their first clinic appointment should be
screened. Screening should be repeated weekly for
inpatients and when there is clinical concern for
outpatients”.
National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for
Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral
Nutrition. London: 2006