Polatti F. - Emergenze chirurgiche e ostetriche

EMERGENZE MEDICOCHIRURGICHE IN
OSTETRICIA
Prof. F. Polatti
Ordinario di Ginecologia e Ostetricia
Università degli Studi di Pavia
NOTE INTRODUTTIVE
•
•
•
•
CAUSE DI AUMENTO DELL’INCIDENZA DI
EMERGENZE IN AMBITO OSTETRICO
Modificazioni del comportamento sociale
(studio, lavoro, diete, abitudini voluttuarie,
assunzione di E/P) e, di conseguenza, :
Aumento dell’età media della prima gravidanza
e del parto di circa 20 anni (dai 18 ai 38 in
media);
Aumento dei parti operativi addominali (dal 1315% al 30-35% fino al 50% in alcuni centri di
terzo
livello)
gravati
da
complicanze
anestesiologiche e chirurgiche;
Aumento statistico di complicanze con risvolti
giudiziari.
ALCUNI NUMERI
Presso l’Ospedale S. Anna di Torino, la più
importante struttura europea per l’assistenza
materno-fetale, nella quale si effettuano circa 8000
parti l’anno, si sono verificati, su un totale di
151.498 parti, negli anni compresi tra il 1981 e il
2000, 34 casi di exitus materno, con un’incidenza
dello 0,022% su tutti i parti, quindi 1 su 5000. Il 2%
delle pazienti che partoriscono necessita di
ricovero in Rianimazione.
Tali cifre non tendono a ridursi negli ultimi anni,
anzi, rispetto alla diminuzione totale del numero
dei parti, sono proporzionalmente in aumento per
le ragioni sopracitate, non solo in Italia, ma in tutti i
Paesi Europei.
Margaria, 2003
SHOCK OSTETRICO
Condizione di insufficienza cardiocircolatoria acuta
• FATTORI PREDISPONENTI:
- labilità cardiocircolatoria
- anemia
- esiti di travaglio prolungato
Pur non essendo caratterizzato da un’individualità
etiopatogenetica autonoma è indubbio che le
manifestazioni cliniche presentino aspetti più
drammatici rispetto alla condizione extragravidica o
extrapuerperale.
SHOCK OSTETRICO: EZIOLOGIA
DA EMORRAGIA
• ABORTIVA
• GRAVIDICA DEL I-II-III
TRIMESTRE
• DEL SECONDAMENTO
• DEL POST-PARTUM
• DEL PUERPERIO
SHOCK
DA ALTRI FATTORI PATOGENI
OSTETRICI
• EMBOLIA AMNIOTICA
• ECLAMPSIA/HELLP SINDROME
• INVERSIONE UTERINA
• IPOTENSIONE SUPINA
TRAUMATICI
• LACERAZIONI
• ROTTURA D’UTERO
• EMATOMA
• SHOCK CHIRURGICO
DI ALTRA NATURA
• COAGULOPATIA DA CONSUMO
• INFETTIVO/SETTICO
SHOCK EMORRAGICO
L’EMORRAGIA E’ LA PRIMA CAUSA DI MORTE
IN OSTETRICIA.
• Può verificarsi in gravidanza, durante il parto o il
taglio cesareo, nel post-partum, immediatamente
o a distanza.
• I segni clinici dello shock devono essere ricercati e
valutati:
Aumento della frequenza cardiaca;
Aumento della frequenza respiratoria;
Riduzione della pressione sistolica;
Riduzione del tono venoso centrale (es.
giugulari);
Agitazione, ansia, paura;
Pallore, vasocostrizione, cianosi periferica,
sudorazione, oliguria.
SHOCK IPOVOLEMICO
in corso di emorragia: condotta immediata
• monitorizzazione respiratoria e cardiocircolatoria
completa;
• incannulamento di 2 vene e di un’arteria periferiche e
reperimento di un accesso centrale (PVC);
• controllo
degli
esami
della
coagulazione,
dell’emogasanalisi,
dell’equilibrio
acido-base,
dell’emogruppo;
• monitoraggio della diuresi oraria e della temperatura;
• I dati della letteratura sono concordi nel consigliare di
trasfondere emazie concentrate quando l’emoglobina
scende al di sotto dei 7g/dl e l’emorragia è in atto;
• L’ipoperfusione renale può essere evitata con
l’espansione del volume plasmatico e con la
vasodilatazione sistemica.
CAUSE DI EMORRAGIA IN
GRAVIDANZA
•
•
•
•
I TRIMESTRE
GEU
patologie del collo
uterino
patologia abortiva
patologia del
trofoblasto
II-III TRIMESTRE
• placenta previa
• distacco intempestivo
di placenta
INTRAPARTUM
• lacerazioni
• rottura d’utero
POST-PARTUM
• atonia uterina
• secondamento
incompleto/anomalie
placentari
• emorragie secondarie
a coagulopatie da
consumo (DIC)
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
GRAVIDANZA EXTRA-UTERINA
La gravidanza extrauterina
(GEU) consiste in un
impianto anomalo,
extrauterino, dell'embrione.
Costituisce un’urgenza
ostetrica in cui la
diagnostica ecografica
assume la massima
importanza, poichè
mediante una scansione
endovaginale, associata al
color doppler, è possibile
effettuare una rapida e
precisa diagnosi.
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
GEU: CLASSIFICAZIONE (2)
• TUBARICA (98-99%)
-INTERSTIZIALE
-ISTMICA
-AMPOLLARE
• OVARICA (0.75%)
• TUBO-OVARICA
• ADDOMINALE
-PRIMITIVA (1.3%)
-SECONDARIA
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
GEU: EVOLUZIONE (3)
• ABORTO
• ROTTURA DELLA
TUBA
• GRAVIDANZA
ADDOMINALE
SECONDARIA
• PROSEGUIMENTO
DELLA
GRAVIDANZA
(ECCEZIONALE)
(ECCEZIONALE
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
GEU: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•
•
•
•
•
•
ABORTO DI GRAVIDANZA ENDOUTERINA
APPENDICITE
FLOGOSI ACUTA ANNESSI
CISTI OVARICA TORTA
ROTTURA CORPO LUTEO CISTICO
EMORRAGIA ENDOPERITONEALE
SECONDARIA AD ALTRA CAUSA ( es.
perforazione ulcera gastrica)
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
ABORTO
DEFINIZIONE:
DEFINIZIONE
ESPULSIONE
DEL
PRODOTTO
DEL
CONCEPIMENTO DAI GENITALI ESTERNI
ENTRO IL 180° GIORNO COMPLETO DI
AMENORREA (25 W+5 GG)
CLASSIFICAZIONE:
-SPONTANEO
-MINACCIA D’ABORTO
-PROVOCATO
-ABORTO INEVITABILE
-COMPLETO
-ABORTO SETTICO
-INCOMPLETO
-ABORTO RICORRENTE
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
COMPLICANZE DELL’ABORTO
RISCHI MATERNI:
MATERNI
La mortalità materna
dovuta a patologia
abortiva è bassissima
per i casi di aborto
spontaneo o provocato
in ambito ospedaliero.
Solo eccezionalmente è
legata ad emorragia,
complicanze settiche,
anestesiologiche o
emboliche.
•
•
•
•
ANEMIZZAZIONE GRAVE
SEPSI
SHOCK ENDOTOSSINICO
COAGULAZIONE
INTRAVASALE
DISSEMINATA (DIC)
• EMBOLIA
• MORBOSITA’ PER
COMPROMISSIONE
PERMANENTE DELLA
FUNZIONE RIPRODUTTIVA
E DELLO STATO
GENERALE DI SALUTE
• ISOIMMUNIZAZZIONE Rh
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
PATOLOGIA DEL TROFOBLASTO (1)
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA:
•MOLA IDATIFORME (COMPLETA, PARZIALE)
•MOLA INVASIVA
•CORIOCARCINOMA GESTAZIONALE
•TUMORE TROFOBLASTICO DELL’AREA
PLACENTARE
INCIDENZA:
INCIDENZA 1 CASO SU 1000-1500 GRAVIDANZE,
CON MAGGIOR FREQUENZA IN DONNE <20 E >40
ANNI
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
PATOLOGIA DEL TROFOBLASTO (2)
SINTOMATOLOGIA:
• PERDITE EMATICHE DAI G.E. NEL I TRIMESTRE
• AUMENTO DI VOLUME UTERO SUPERIORE AL
PERIODO DI AMENORREA
• INCREMENTO VALORI DI ßHCG
• ACCENTUATI FENOMENI NEUROVEGETATIVI
• AUMENTO DI VOLUME OVAIE PER CISTI TECOLUTEINICHE
• COMPARSA DI SEGNI DI GESTOSI O DI
IPERTIROIDISMO (13%)
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
PATOLOGIA DEL TROFOBLASTO (3)
DIAGNOSI:
• ECOGRAFICA
• DOSAGGIO
RADIOIMMUNOLOGICO
HCG SIERICO E URINARIO
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
• MINACCIA D’ABORTO
• GRAVIDANZA GEMELLARE
• POLIDRAMNIOS
EMORRAGIE DEL I TRIMESTRE
PATOLOGIA DEL TROFOBLASTO (3)
PROGNOSI:
• EMORRAGIA
• PERFORAZIONE UTERO PER
REVISIONE CAVITARIA
• INFEZIONI
• RECIDIVA (5-15%)
• TRASFORMAZIONE IN
CORIOCARCINOMA (1-3%)
MORTALITA’:
5-8%, PER EMORRAGIA
ENDOPERITONEALE O
EMBOLIZZAZIONE MASSIVA
POLMONARE
EMORRAGIE DEL II-III TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA (1)
In condizioni
fisiologiche la
placenta si inserisce a
livello del fondo
dell’utero. Si definisce
placenta previa
l’inserzione anomala
bassa di placenta, a
livello dell’istmo,
classificata in base
alla distanza dall’OUI.
Tipi di placenta previa e modalità di parto
Previa centrale completa: la Deve sempre essere eseguito
placenta ricopre
il taglio cesareo.
completamente l'orifizio
uterino interno.
Previa centrale parziale: la deve sempre essere eseguito
placenta ricopre si l'orifizio il taglio cesareo.
uterino interno, ma non è
inserita su tutto l'orifizio.
Previa marginale: la
Se con l'inizio delle
placenta è inserita sul bordo contrazioni non si verifica
dell'orifizio uterino interno, una importante perdita di
ma non lo ostruisce
sangue è possibile il parto
completamente.
per la via naturale: la testina
del bambino, scendendo,
schiaccia la placenta contro
la parete uterina
tamponando la perdita di
sangue.
Previa laterale: la placenta Anche in questo caso se non
non è inserita sul collo
si ha una profusa emorragia
dell'utero ma sulla parete al sopraggiungere delle
laterale dell'utero, molto in contrazioni si può avere un
basso, a pochissimi
parto per la via naturale.
centimetri dal l'orifizio
uterino interno.
EMORRAGIE DEL II-III TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA (2)
CAUSE DI PLACENTA
PREVIA:
La frequenza di PP è del
2,6‰ nelle primigravide e
del 5,6‰ nelle
multigravide; frequenza
totale 1 caso ogni 200 parti.
• Pluriparità, pregresso TC
• Presenza di fibromiomi
• Anomalie congenite della
cavità uterina: utero doppio;
• Anomalie della cavità uterina
per infezioni o interventi
ginecologici pregressi (Sd di
Ashermann);
• Anomalie del canale
cervicale;
• Maturazione lenta dell'uovo
fecondato;
• Idiopatiche
EMORRAGIE DEL II-III TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA (3)
SINTOMATOLOGIA ED
EVOLUZIONE:
•
•
•
•
•
EMORRAGIA ESTERNA (28°-34°W)
DI COLORE ROSSO VIVO
ASSENZA DI ALGIE PELVICHE
MAGGIORE RISCHIO DI PATOLOGIE
DEL SECONDAMENTO E DEL POSTPARTUM
AUMENTO DEL RISCHIO INFETTIVO
AUMENTO DI PRESENTAZIONI
ANOMALE
IN CASO DI EMORRAGIA GRAVE O DI SEGNI PERSISTENTI DI
SOFFERENZA FETALE, E’ INDICATO IL TAGLIO CESAREO PRIMA
DELLA 34° W, CON MORTALITA’ PERINATALE DEL 20%.
EMORRAGIE DEL II-III TRIMESTRE
DISTACCO DI PLACENTA
NORMALMENTE INSERITA (1)
FATTORI DI RISCHIO:
•
•
•
•
•
•
•
Multiparità
Traumi
Gravidanza plurima
Polidramnios
Ipertensione
Anomalie placentari
Brevità di funicolo
Frequenza: 0,1-0,5%
Mortalità materna: 0,5%;
perinatale: 30%
EMORRAGIE DEL II-III TRIMESTRE
DISTACCO PLACENTARE (2)
SEGNI DI DISTACCO:
• Contrattura dolorosa
dell’utero ad esordio
improvviso
• Perdite di sangue dai genitali
esterni, anche non
abbondanti, di colore rosso
scuro
• Segni di sofferenza fetale o di
morte del feto
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TRA PLACENTA PREVIA E
DISTACCO DI PLACENTA
NORMALMENTE INSERITA
Placenta previa Ematoma
retroplacentare
• emorragia
• emorragia
esterna
esterna che
discreta o
può essere di
abbondante
lieve entità
• emorragia
sempre di
sangue rosso
vivo
• emorragia
spesso di
sangue scuro
• dolore assente • dolore molto
o scarso
intenso
L’INDICAZIONE AL TAGLIO CESAREO E’ DETTATA DALL’EVOLUZIONE
DELLE CONDIZIONI MATERNE QUALUNQUE SIA L’ETA’ GESTAZIONALE
EMORRAGIE DEL II-III TRIMESTRE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CAUSE
EXTRAPLACENTARI
DI EMORRAGIA
• POLIPI CERVICALI
• ROTTURA DI VARICI
VULVO-VAGINALI
• LESIONI TRAUMATICHE
• CERVICOCARCINOMA
• ROTTURA D’UTERO
CAUSE PLACENTARI DI
EMORRAGIA
• PLACENTA PREVIA
• ROTTURA DEL SENO
MARGINALE
• ROTTURA DI VASI
FUNICOLARI PREVI
• METRORRAGIA DEL III°
TRIMESTRE DA CAUSA
IGNOTA (20%)
EMORRAGIE INTRAPARTUM
ROTTURA D’UTERO
• SEGNI E SINTOMI
-stato di shock (anemia acuta)
-dolore parossistico trafittivo
-sofferenza fetale acuta: alterazioni del tracciato
cardiotocografico
• INCIDENZA 0.2-0.8% dei parti vaginali su
pregresso cesareo; mortalità perinatale 10 volte >
materna.
Il rischio è aumentato in pazienti cui vengono
somministrate alte dosi di ossitocici.
E’ un’urgenza che impone l’espletamento del parto
operativo per via addominale immediato.
immediato
PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO
(1)
La patologia del secondamento
comprende
tutte
le condizioni
morbose in cui il distacco o
l’espulsione della placenta o delle
membrane fetali sono impediti,
ritardati o avvengono comunque in
modo anomalo.
EMORRAGIE INTRAPARTUM
PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (2)
CLASSIFICAZIONE:
•
MANCATO DISTACCO DI PLACENTA:
PLACENTA
-ritenzione di placenta totalmente distaccata
-distacco parziale
• SECONDAMENTO INCOMPLETO
-ritenzione di frammenti placentari
• LACERAZIONI VAGINALI O DELLA CERVICE
UTERINA
N.B. La perdita di sangue in un parto fisiologico
per via vaginale è dell’ordine di 300-500 ml; 8001000 ml per un parto operativo addominale.
EMORRAGIE INTRAPARTUM
PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO (3)
MANCATO DISTACCO DI PLACENTA:
condizione nella quale la placenta rimane totalmente o parzialmente
aderente alla sua zona d’inserzione per oltre 1 ora dopo l’espulsione del
feto.
CAUSE FUNZIONALI:
CAUSE ANATOMICHE:
ANATOMICHE
• IPOTONIA/ATONIA UTERO
• SPASMI CIRCOSCRITTI
• SOVRADISTENSIONE
VESCICALE
• PRESENZA FIBROMI
• PREGRESSA ISTEROTOMIA
• TRAVAGLIO PROLUNGATO
• ANOMALIE DI
CONFORMAZIONE
(PLACENTA
BILOBATA/DIFFUSA)
• ANOMALIE D’INSERZIONE
• ANOMALIE PENETRAZIONE
VILLI (PERCRETA/INCRETA/
ACCRETA)
PATOLOGIA DEL POST-PARTUM
Nella patologia del post-partum si
comprendono
le
emorragie
secondarie a mancata attivazione dei
meccanismi dell’emostasi fisiologica
(contrazione e retrazione uterina,
trombosi fisiologica) nonché gli esiti
immediati
di
lesioni
o
altre
complicanze verificatesi durante il
parto.
EMORRAGIE DEL POST-PARTUM
ATONIA UTERINA (1)
Mancata efficienza dell’emostasi
muscolare,
ovvero
mancata
costituzione del “globo di sicurezza”.
La perdita ematica può essere
continua o intermittente e, nelle
forme più gravi, superare il volume di
1 litro in pochi minuti.
N.B. ACCERTARE L’ASSENZA DI CAUSE
EMORRAGICHE CONCOMITANTI!
ATONIA UTERINA (2)
CAUSE:
• manovre ripetute, scorrette (espressione del
feto sec. Kristeller o spremitura sec. Credè)
• sovradistensione uterina (polidramnios,
gravidanza plurima)
• pregresse anomalie della dinamica uterina
(ipo/iper/discinesia)
• travaglio prolungato
• anomalie strutturali dell’utero
• ritenzione di residui o lembi placentari
(secondamento incompleto)
EMORRAGIE DEL POST-PARTUM
ATONIA UTERINA: CONDOTTA (3)
1. Ricercare altre cause emorragiche associate
(lacerazioni, secondamento incompleto);
2. Provocare contrazione dell’utero mediante
massaggio e somministrazione di farmaci
uterotonici;
3. Reintegrazione della volemia;
4. Eventuale revisione della cavità uterina.
In caso di fallimento delle misure precedentemente
descritte, si procede a tamponamento endouterino
stipato in anestesia generale in situ per 12 ore.
MODIFICAZIONI EMOCOAGULATIVE
IN GRAVIDANZA
• Aumento di sintesi dei fattori della coagulazione: V,
VII, VIII, IX, X, fibrinogeno e protrombina, con
massime concentrazioni a termine gravidanza
• Inalterati valori di ATIII e proteina S
• Fattori di rischio aggiuntivi per malattia
tromboembolica: taglio cesareo, familiarità per TVP,
obesità, multiparità, infezioni, pre-eclampsia,
allettamento prolungato, età materna avanzata,
terapie ormonali
• Aumento del D-Dimero, incremento del fibrinogeno
In gravidanza è presente una tendenza all’ipercoagulabilità
che ha lo scopo di proteggere dall’emorragia durante e
dopo il parto. Il rischio tromboembolico è 5 volte più
elevato rispetto alla donna in età fertile non gravida.
MALATTIA TROMBO-EMBOLICA IN
GRAVIDANZA
INCIDENZA: 0.86/1000 parti di cui:
• 0.71/1000 trombosi venosa profonda
• 0.15/1000 EMBOLIA POLMONARE
Il rischio è 3 volte più elevato nel post-partum.
CONDOTTA:
-screening trombofilico completo (PT, PTT,
ATIII, prot C, prot S, fibrinogeno, D-dimero,
fattore V Leiden);
-attribuzione della classe di rischio.
Terapia anticoagulante con monitoraggio dell’
assetto coagulativo
COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE
DISSEMINATA (CID)
Attivazione abnorme della cascata coagulativa
con iniziale deposizione di trombi nella
microcircolazione, successiva fibrinolisi con
patologia da consumo e, infine, emorragia.
• FATTORI SCATENANTI:
- distacco di placenta;
- ritenzione di feto morto
- infezione intrauterina
- aborto settico
- preeclampsia
• FREQUENZA: 1 su 500 parti
SHOCK OSTETRICO DA ALTRI
FATTORI PATOGENI
HELLP SINDROME (1)
DEFINIZIONE:
Grave variante della pre-eclampsia caratterizzata da:
• anemia emolitica microangiopatica
• aumento dei livelli plasmatici degli enzimi
epatici
• piastrinopenia
L’incidenza varia dal 2 al 12% nelle gestanti preeclamptiche
con frequenze maggiori nelle donne bianche e nelle nullipare
(Sibai, 1995)
SHOCK OSTETRICO DA ALTRI FATTORI PATOGENI
HELLP SINDROME (2)
SEGNI E SINTOMI:
• addominalgia ai quadranti superiori;
• nausea e vomito;
• ipertensione di grado medio
EVOLUZIONE: estremamente variabile. La gravità
della sindrome dipende dal coinvolgimento degli
organi
bersaglio
da
parte
del
processo
microangiopatico. Si possono avere manifestazioni
come disorientamento, cefalea, convulsioni e coma
per l’interessamento del SNC, edema polmonare
acuto e aritmie, insufficienza respiratoria acuta,
insufficienza renale ed epatica fino al MOF (Multiple
Organs Failure).
SHOCK OSTETRICO DA ALTRI
FATTORI PATOGENI
HELLP SINDROME (3)
CRITERI DIAGNOSTICI
-emolisi
-striscio periferico
patologico
-bilirubina tot > 1.2 mg/dl
-LDH > 600 UI/L
-enzimi epatici elevati
-AST > 70 UI/L
-PLT < 300.000/mm³
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
-litiasi biliare; sindrome emolitica;
-colecistite acuta uremica;
-pancreatite acuta, porpora
trombotica;
-colestasi trombocitopenica;
-epatite virale;
-appendicite, LES;
-pielonefrite.
SHOCK OSTETRICO DA ALTRI
FATTORI PATOGENI
HELLP SINDROME: CONDOTTA (4)
• Accurato monitoraggio materno e fetale (profilo
biofisico)
• Profilassi anticonvulsivante con solfato di magnesio
• Terapia antipertensiva se valori pressori elevati
• Idratazione e monitoraggio diuresi
• Eventuale correzione di alterazioni della
coagulazione (DIC) con plasma fresco o emazie
concentrate
• Parto immediato se peggioramento delle condizioni
materne e/o fetali.
EMERGENZE OSTETRICHE
SOFFERENZA FETALE ACUTA (1)
• SPESSO SOVRASTIMATA, OCCORRE DIAGNOSI
ACCURATA
• NO STRESS TEST (NST): VALUTAZIONE DEL
TRACCIATO CARDIOTOCOGRAFICO: frequenza
cardiaca di base, variabilita’, reattivita’
• Corretta interpretazione delle decelerazioni:
DECELERAZIONI VARIABILI RIPETUTE suggeriscono
la possibilita’ di compressione del funicolo;
DECELERAZIONI TARDIVE RIPETUTE depongono per
insufficienza placentare.
EMERGENZE OSTETRICHE
SOFFERENZA FETALE ACUTA (2)
CONDOTTA:
• Indipendentemente dalla causa, attuare tutte le
manovre per migliorare l’ossigenazione fetale
(decubito laterale sinistro, somministrazione di
O2 8-10 lt/min, interruzione ossitocici, eventuale
tocolisi, idratazione).
• Se tali interventi non migliorano le
condizioni fetali
espletamento del
parto urgente.
EMERGENZE OSTETRICHE
PROLASSO DI FUNICOLO (1)
INCIDENZA:
INCIDENZA 0.14-0.62%
mortalità perinatale: 8-40%
FATTORI DI RISCHIO:
•bassa età gestazionale/basso peso
•presentazioni anomale
•gravidanza multipla
•multiparità
•parte presentata extrapelvica
•pericolo maggiore nelle presentazioni
cefaliche
EMERGENZE OSTETRICHE
PROLASSO DI FUNICOLO (2)
SEGNI CLINICI:
•SOFFERENZA FETALE GRAVE
(BRADICARDIA, ARITMIA)
•EMISSIONE DI MECONIO
CONDOTTA:
•TAGLIO CESAREO IMMEDIATO
•NELL’ATTESA: POSIZIONARE
PZ IN TRENDELENBURG,
TOCOLISI,
•NON TENTARE
RIPOSIZIONAMENTO FUNICOLO
EMERGENZE OSTETRICHE
DISTOCIA DI SPALLA
INCIDENZA:
• 0.63-1.60% DEI PARTI
FATTORI DI RISCHIO:
• MACROSOMIA FETALE , OBESITA’, DIABETE
MATERNO, DISTOCIE DEL CANALE DEL PARTO
MORBIDITA’ FETALE ELEVATA
CONDOTTA:
MANOVRA DI MC ROBERTS
ED EVENTUALI ALTRE MANOVRE
DI DISIMPEGNO