Domanda visita guidata DISABILI

Modello di domanda “DISABILI”
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI CASALNUOVO DI NAPOLI
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………
Nato/a a ………………………il………………e residente in Casalnuovo di Napoli
alla via……………………………………… n.° …. Tel …………………………….
CHIEDE
di partecipare alla seguente visita guidata organizzata dal Comune (segnare con una x
la località prescelta):
stabilimento balneare;
Città della Scienza - Napoli
Santuario di San Gerardo Maiella - Materdomini Caposele (AV).
DICHIARA
Di essere in possesso di invalidità pari a
..…% (indicare la percentuale di invalidità riportata sul decreto)
100% con accompagnamento. A tal proposito si riportano, di seguito, i dati
relativi all’ accompagnatore partecipante alla visita guidata:
Sig./ Sig.ra ……………………………………….. nato/a a …………………………
il……………… e residente in ……………………………………………………….
alla via……………………………………… n.° …. Tel …………………………….
Si allega alla presente la seguente documentazione:
Fotocopia di idoneo documento di riconoscimento dell’Istante
Fotocopia di idoneo documento di riconoscimento dell’Accompagnatore
Certificato di Invalidità
Certificato I.S.E.E. prodotto ai sensi della normativa vigente.
Casalnuovo li,………………….
Con osservanza
----------------------------------(firma)
Il/La sottoscritto/a ………………………………… è consapevole che l’Ente adotterà i
seguenti criteri di selezione:
-
Nella formulazione delle graduatorie si darà precedenza ai redditi più bassi ed, a
parità di reddito, alla data e numero di protocollo dell’istanza.
-
Gli utenti potranno partecipare ad una sola visita guidata (salvo disponibilità di posti
vacanti)
%
-
Eventuali esuberi saranno di volta in volta presi in considerazione
-
Ciascun partecipante dovrà essere munito di valido documento di riconoscimento
DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITA’
Il sottoscritto …………………….. nato a ………………….. il ……………. e residente in
Casalnuovo di Napoli alla via ………………., ………. in riferimento alla visita guidata
organizzata dal Comune di Casalnuovo
dichiara sotto la propria responsabilità:
• Di essere fisicamente idoneo per partecipare a tale iniziativa;
• Ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c. di assumere ogni responsabilità che possa
derivare dalla partecipazione della visita guidata indicata;
• Di liberare ed esonerare il Comune di Casalnuovo di Napoli e il suo rappresentante
legale da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, diretta e indiretta, in
conseguenza di ogni danno, di ogni infortunio e incidente (quali cadute, contatti, con
altri partecipanti, od altro, etc..), nonché di malori (incluso il decesso o l’invalidità
permanente) conseguiti anche a terzi e verificatisi durante o conseguenti lo
svolgimento della visita guidata.
Il sottoscritto è consapevole che questa liberatoria include qualsiasi reclamo anche per
fatti causati da negligenza ed inadempienza rinunciando ad ogni azione legale e/o ad
ogni richiesta di risarcimento di danni patrimoniali e non patrimoniali.
Si impegna altresì a garantire, manlevare e tenere indenne il Comune di Casalnuovo di
Napoli ed il Legale Rappresentante da tutti i reclami e da responsabilità di ogni tipo,
anche nei confronti di terzi, dipendenti dal proprio comportamento.
Cognome e Nome ………………………. Firma ……………………………………
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: Informato che i dati sono richiesti per
l’iscrizione, per la preparazione dell’elenco dei partecipanti e per espletare i servizi
connessi alle attività o altra manifestazione, nonché che il mancato conferimento dei dati
personali comporta l’impossibilità di partecipare agli eventi, pertanto autorizzo il
Comune di Casalnuovo di Napoli al trattamento dei propri dati personali, nel pieno
rispetto di quanto disposto dal D.Lgs. 196/2003, unicamente per le suddette finalità,
consapevole di poter richiedere gratuitamente ed in ogni momento la consultazione, la
modifica e la cancellazione dei propri dati.
……………………, lì ……………………
(luogo)
(data)
Cognome e Nome ……………………….. firma ……………………………………
N.B. alla presente va allegata la fotocopia del documento di riconoscimento del
sottoscrittore.