Codice Fiscale - Start Romagna

 Spazio per il Protocollo
dell'Unione
Modulo B (pag. 1/3)
Unione Rubicone e Mare
Ufficio anziani-disabili
Piazza Borghesi n.9
47039 - SAVIGNANO S/R (FC)
MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE
PER
RICHIESTA RIMBORSO
ABBONAMENTO “MI MUOVO INSIEME” ANNO 2016 PER FAMIGLIE
NUMEROSE ( 4 O PIU' FIGLI) - Ai sensi della delibera della Giunta Regionale E.R. n. 1982/2015
Il sottoscritto (cognome)______________________________(nome) _____________________
Nato a_____________________________il___________ Residente a _____________________
via _______________________________N°_____Cap__________Tel_____________________
Codice Fiscale:
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Chiede la CONCESSIONE del contributo economico a sostegno delle
spese sostenute per
l'acquisto abbonamento annuale di trasporto relativo all'anno 2016.
A tal fine, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la
propria personale responsabilità
DICHIARA
che il proprio nucleo familiare è composto da almeno 4 figli

di aver acquistato dalla Società Start Romagna il seguente abbonamento annuale “Mi Muovo
Insieme”anno 2016: (indicare il tipo di abbonamento acquistato)

□ abbonamento urbano per un costo di € 147,00
□ abbonamento extra urbano per un costo di € 147,00
□
abbonamento cumulativo per un costo di € 216,00
per il figlio/figli (indicare nome e cognome)__________________________________________
_______________________________________________________________________________________

di possedere un ISEE ORDINARIO (del nucleo familiare) di cui al DPCM n.159 del
05/12/2013, relativo ai redditi anno 2014, sottoscritto in data ....................................................
con
n° Protocollo............................................................ DAL VALORE ISEE: (barrare la casella d’interesse)
□ compreso tra € 0,00 e € 8.500,00
□ compreso tra € 8.501,00 e € 12.500,00
□ compreso tra € 12.501,00 e € 18.000,00
MODALITA' DI PAGAMENTO
Il sottoscritto CHIEDE che l’eventuale contributo venga pagato tramite:
□ riscossione per cassa del sottoscritto, c/o la Cassa di Risparmio di Ravenna S.p.A. sede o filiali;
Modulo B (pag. 2/3)
□ riscossione per cassa con delega a favore di terza persona c/o la Cassa di Risparmio di Ravenna
S.p.A. sede o sue filiali con quietanza a favore di: (indicare la persona incaricata alla riscossione)
Nome..................................................................... Cognome...............................................
nata a ....................................................................... il .......................................
cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| e di cui si allega fotocopia
del documento d'identità e del codice fiscale;
□ bonifico su c/c intestato allo scrivente, contrassegnato dal seguente codice IBAN e di cui si
allega fotocopia
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BANCA__________________________ con spese per l'accredito a carico del sottoscritto (nel caso
in cui il c/c è aperto presso Istituto diverso dalla Cassa di Risparmio di Ravenna sede o sue filiali)
ATTENZIONE: Il pagamento tramite bonifico bancario può essere effettuato solo su conti correnti
intestati o cointestati al richiedente, diversamente non si potrà effettuare la liquidazione.
L’eventuale variazione del conto bancario o postale con relative coordinate bancarie, se modificate,
deve essere comunicata tempestivamente o via fax al n. 0541.941052 o per posta ovvero
personalmente presso i nostri uffici.
Il sottoscritto CHIEDE che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda, venga
inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se diverso da quello di residenza):
Comune________________________(prov_____) CAP:__________Via___________________n__
DOCUMENTI DA ALLEGARE
Si allega alla domanda, a pena di inammissibilità della stessa e conseguente esclusione:
-
copia della ricevuta di acquisto abbonamento annuale “Mi Muovo Insieme” anno 2016, rilasciato
dall' Agenzia Start Romagna;
-
fotocopia di un proprio documento d'identità ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 qualora la
domanda non è sottoscritta dinnanzi a funzionario pubblico;
Inoltre si allega:
□ attestazione ISEE relativa ai redditi 2014 in corso di validità (obbligatoria solo se non indicato il
numero di protocollo e la data di sottoscrizione dell’attestazione);
□ fotocopia del relativo codice IBAN (solo se è stato richiesto il pagamento mediante accredito su
proprio conto corrente bancario/postale);
□ in caso di Delega per impossibilità oggettiva di riscuotere il contributo, allegare fotocopia del
documento di riconoscimento e del codice fiscale della persona delegata alla riscossione per cassa;
□ Altro ______________________________
Data_________________________
Firma
_____________________________
Modulo B (pag. 3/3)
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che:
1) l'Amministrazione, ai sensi del dispositivo dell'art. 71
del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e del
Regolamento per la definizione dei criteri per i controlli delle dichiarazioni sostitutive di certificazione
e di atto di notorietà approvato con delibera C.U. n. 25 del 09.11.2015, procederà, avvalendosi della
Guardia di Finanza, ad effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni
sostitutive prodotte in occasione del presente bando;
2) l’Amministrazione non si assume responsabilità per la dispersione delle domande dipendente da
inesatte indicazioni del destinatario da parte del richiedente né per eventuali disguido postali o disguido
imputabili a fatti di terzi, a caso fortuito o forza maggiore
3) di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme del bando;
4) di essere a conoscenza che l’avvenuta pubblicazione all’Albo Pretorio dell’Unione dell’elenco
degli aventi diritto e degli esclusi avrà valore a tutti gli effetti di avvenuta notifica a tutti gli
interessati.
Il SOTTOSCRITTO interessato, con la presente firma apposta, attesta il proprio libero consenso, ai
sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03, alla trasmissione ad Enti Pubblici dei dati sopra riportati ai fini
statistici.
INFORMATIVA ART. 13 D. LGS 196/03
I dati contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità
istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e
comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura
obbligatoria. La mancata indicazione di uno/alcuni/tutti gli elementi richiesti potrà essere sanata in
seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs 196/03
(modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del
trattamento degli stessi per l'Unione Rubicone e Mare come sotto indicato. Il trattamento riguarderà
anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e verrà effettuato esclusivamente per
l’attività istruttoria relativa alla presente istanza nel rispetto degli art. 20 e segg. D.Lgs 196/03.
Il titolare del trattamento è il Settore Servizi Sociali dell’Unione Rubicone e Mare con sede in
piazza Borghesi 9 - 47039 Savignano sul Rubicone; il responsabile del trattamento: Responsabile
dell'Ufficio Servizi Sociali – Area Anziani e Disabili – Dr.ssa Maria Bagnoli.
Il sottoscritto DICHIARA di aver preso visione dell’informativa sopra descritta.
Luogo ________________________ Data ____/____/________