Modulo per iscrizione Asilo Nido

COMUNE DI MONTIGNOSO
SCHEDA DI ISCRIZIONE
ALL’ASILO NIDO COMUNALE
Anno 2016-2017
Nome ___________________
Cognome_________________
REGIONE TOSCANA
SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’ASILO NIDO COMUNALE
- Di ammissione
- Di rinnovo iscrizione
Il bambino era inserito nella graduatoria del precedente
anno ma non è stato ammesso per mancanza di posti
1. INFORMAZIONI RELATIVE AL BAMBINO/A
1.1 Nome ___________________________________
Cognome ________________________________
1.2 Sesso
M
1.3 Nato/a il
F
_______/________/__________
1.4 Nel Comune di ____________________ Prov. ___
1.5 Residente in Via _____________________ n. ____
Comune di _______________________ Prov. ___
Tel. ______________________________
2. INFORMAZIONI RELATIVE AI GENITORI
2.1 Nome padre _____________________________
Cognome _____________________________
2.2 Nome madre _____________________________
Cognome _____________________________
2.3 Anno di nascita Padre 19_ _
Madre 19_ _
2.4 Comune nascita Padre ________________ Prov. ___
Comune nascita Madre ________________ Prov. ___
2.5 Stato civile
- Coniugato/a
- Vedovo/a
- Separato/a
- Divorziato/a
- Non coniugato/a
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
2.6 Anni di residenza nel Comune
- Meno di 2 anni
- Da due a 5 anni
- Da più di 5 anni
- Residente dalla nascita
- Nessuno: residente altro comune
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
COMUNE DI MONTIGNOSO
2.7 Grado di Istruzione
- Licenza elementare (o elem. par.)
- Licenza media
- Qualifica prof.le intermedia
- Diploma media superiore
- Diploma di laurea
2.8 Condizione professionale
- Occupato stabile
- Occupato saltuario
- Disoccupato
- Pensionato
- Casalinga
- Studente
- Altra condizione non prof.le
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
(specificare)_____________________
2.9 Tipo di attività (se disoccupati, pensionati o deceduti, riferirsi all'ultima attività
svolta)
A) Lavorano (lavoravano) in conto proprio come:
-
Imprenditore
Libero professionista
Lavoratore in proprio (art.comm.)
Coadiuvante (collab. in attività familiare)
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
B) Lavorano (lavoravano) alle dipendenze altrui come:
- Dirigente
5
- Impiegato appartenente alle
categorie intermedie
6
- Insegnante
7
- Impiegato, tecnico
8
- Operaio specializzato
9
- Operaio generico (lav. a domicilio
10
Coll. manovale)
11
- Militare di carriera o equivalente
2.10 Ramo di attività
- Agricoltura, foreste, caccia e pesca
- Industria
- Trasporti e comunicazioni
- Commercio
- Pubblica amministrazione
- Credito e Assicurazione
- Altri servizi
5
6
7
8
9
10
11
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
2.11 Comune di lavoro dei genitori e indicazione per esteso dell'attività
già segnata al punto 2.9
Padre _____________________________________
Madre _____________________________________
2.12 Orario lavorativo dei genitori
(abitualmente il suo orario di lavoro si svolge)
-
A orario unico
A orario spezzato
A turni
A orario variabile
Padre Madre
1
1
2
2
3
3
4
4
2.13 Per complessive ore al mese
Padre |__|__|__|
Madre |__|__|__|
3. INFORMAZIONI RELATIVE ALLA FAMIGLIA
3.1 Composizione attuale del nucleo familiare (barrare la casella
corrispondente ad ogni membro della famiglia attualmente convivente
nello stesso appartamento - Se l'età è inferiore all'anno, segnare 00)
1
Padre
1
Madre
1
Figlio per cui si chiede
l'iscrizione
Altro figlio
Altro figlio
Altro figlio
Nonno pat.
Nonna pat.
Nonno mat.
Nonna mat.
Altri conviventi
(specificare grado di parentela con il bambino)
Età
Età
Età
Età
Età
Età
Età
Età
Età
Età
Età
Età
3.2 Numero complessivo di tutti i conviventi in famiglia (sommare tutti i
conviventi: genitori, figli ed altri parenti o non parenti) |__|__|
4. INFORMAZIONI SULLE CONDIZIONI CHE DETERMINANO IL PUNTEGGIO
4.1 ll bambino è orfano di entrambi i genitori o sottoposto a
provvedimento del Tribunale dei Minorenni (es. affido o adozione). 
4.2 Il bambino è orfano di un genitore oppure è riconosciuto da un solo
genitore e questo:
- lavora (anche a tempo determinato/saltuario),
- effettua tirocinio o corsi di specializzazione post laurea obbligatori per
l’esercizio della professione, anche durante l’anno scolastico per cui
viene presentata domanda. 
- è disoccupato, 
- frequentante corsi di studio per l’intero anno scolastico; 
- cassaintegrato, 
- lavoratore in mobilità. 
4.3 Il bambino ha entrambi i genitori (conviventi o non conviventi o in
situazione di separazione) che:
- lavorano (a tempo indeterminato), 
- effettuano tirocinio o corsi di specializzazione post laurea obbligatori per
l’esercizio della professione, anche durante l’anno scolastico per cui viene
presentata domanda, 
4.4 Il bambino ha entrambi i genitori (conviventi o non conviventi o in
situazione di separazione) che sono:
- disoccupati, 
- frequentanti corsi di studio per l’intero anno scolastico, 
- cassaintegrati, 
- lavoratori in mobilità, 
e l’altro genitore che è :
- disoccupato, 
- frequentante corsi di studio per l’intero anno scolastico, 
- cassaintegrato, 
- lavoratore in mobilità, 
4.7 Il bambino ha un solo genitore e questi non lavora. 
4.8 Il bambino ha entrambi i genitori che non lavorano 
4.9 Il bambino ha entrambi i genitori di cui uno non lavora e l’altro che:
- lavora (anche a tempo determinato/saltuario), 
- effettua tirocinio o corsi di specializzazione post laurea obbligatori per
l’esercizio della professione, anche durante l’anno scolastico per cui
viene presentata domanda, 
- pensionato, 
- disoccupato, 
- cassaintegrato, 
- lavoratore in mobilità, 
4.10 La madre è in stato di gravidanza.  (Allegare certificazione)
4.11 Il bambino è disabile.  (Allegare certificazioni)
4.12 Il bambino ha entrambi i genitori disabili, tossicodipendenti o affetti
da gravi infermità che non consentono loro di svolgere attività lavorative
e/o di occuparsi costantemente e adeguatamente del figlio. 
4.13 Il bambino ha la madre o il padre disabile, tossicodipendente o
affetto da gravi infermità che non consentono loro di svolgere attività
lavorativa e/o di occuparsi costantemente e adeguatamente del figlio. 
4.14 In famiglia vi sono altri conviventi disabili, tossicodipendenti o affetti
da gravi infermità (100% invalidità). 
4.15 Il bambino vive in un alloggio in disagevoli condizioni (antigieniche o
sovraffollate).  (Allegare certificazioni USL)
4.16 Genitori (militari o civili) impegnati per almeno 90 giorni dell’anno
solare in corso con incarico all’estero per conto dello Stato o di organismi
pubblici nazionali o sopranazionali. 
4.17 Nuclei familiari temporaneamente albergati dall’Amministrazione
Pubblica.. 
4.16 Nuclei familiari o coppie genitore - bambino ospitati
temporaneamente presso istituzioni per l'infanzia o “residenze protette”.

N.B. I disoccupati devono essere iscritti alle liste di disoccupazione presso
i Centri per l’Impiego
5. MODALITA' DI FRUIZIONE DELL'ASILO
6.1 Orario previsto di utilizzo del nido (escluso il sabato)
ora di entrata _____________ ora di uscita _________
6.2 Esiste la necessità che il bambino frequenti nel mese di luglio?
SI |__|
NO |__|
4.5 Il bambino ha entrambi i genitori (conviventi o non conviventi o in
situazione di separazione) che:
- lavorano (a tempo determinato/saltuario), 
In caso di non ottemperanza degli obblighi verso il figlio da parte di uno dei
genitori deve essere presentata documentazione attestante (segnalazione del
Servizio Sociale USL e/o copia della sentenza del Tribunale). In questo caso la
situazione è ricondotta alla casistica del bambino che ha solo un genitore.
4.6 Il bambino ha un genitore che:
- lavora (anche a tempo determinato/saltuario), 
- effettua tirocinio o corsi di specializzazione post laurea obbligatori per
l’esercizio della professione, anche durante l’anno scolastico per cui
viene presentata domanda, 
Firma del Genitore
________________________
Data presentazione domanda
_____________________