La valutazione del dolore nel bambino
Transcript
La valutazione del dolore nel bambino
La valutazione del dolore nel bambino di Franca Benini e Manuela Trapanotto Servizio di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche - Dipartimento di Pediatria, Università di Padova [email protected] Pubblicato sul numero 2 di GISIP del giugno 2010 Abstract La valutazione del dolore nel bambino rappresenta un difficile banco di prova per tutti gli operatori sanitari. Il bambino è infatti un paziente particolare e difficile, una persona in continua evoluzione fisica, psichica, cognitiva e relazionale e ciò condiziona in maniera importante sia la scelta delle metodiche proposte per la valutazione del dolore che le strategie da usare per la loro somministrazione. La letteratura propone numerosi strumenti di misurazione del dolore, efficaci, applicabili nelle diverse realtà cliniche ed anche poco costose in termini di tempo e risorse. Questo articolo passa in rassegna i diversi strumenti validati esistenti, descrivendone le diverse caratteristiche. La valutazione del dolore nel bambino rappresenta ancora oggi un difficile banco di prova per tutti gli operatori sanitari. Infatti nonostante il crescente interesse sottolineato dal moltiplicarsi di pubblicazioni scientifiche che propongono metodologie diverse e confermano l’assoluta necessità della misurazione del dolore anche nel paziente pediatrico, scarsa è la ricaduta clinica e l’applicazione routinaria della valutazione del dolore. Le motivazioni sono certamente diverse: da un lato la reale difficoltà che l’indagine algometrica pone in ambito pediatrico, dall’altro la ancora scarsa attenzione e considerazione che il sintomo dolore ha nella pratica clinica. Però, frequentemente, la carenza di formazione ed informazione, un diffuso ed anacronistico retaggio culturale per cui il dolore è un sintomo non dannoso ed anzi, in alcune situazioni rappresenta uno strumento educativo importante, la paura all’uso dei farmaci analgesici e la carenza di risorse, sono tuttora alla base di un limitato riconoscimento del problema e di una 20 . N.2/2010 - IO INFERMIERE scarsa motivazione alla algometria ed analgesia, per tutta l’età pediatrica1-8. Il bambino, inoltre, è un paziente particolare e difficile, una persona in continua evoluzione fisica, psichica, cognitiva e relazionale: ciò condiziona in maniera importante sia la scelta delle metodiche proposte per la valutazione del dolore che le strategie da usare per la loro somministrazione. Spesso è un paziente non collaborante: per problemi di età e/o situazione e/o patologie e/o terapia, il bambino non è in grado o non vuole esprimere con le parole o con i gesti, le proprie sensazioni, ed ancor più degli adulti, il piccolo paziente risente della pesante influenza di fattori emozionali/affettivi (quali ansia e paura), che complicano ulteriormente la possibilità di dare una valutazione affidabile. La letteratura, infatti, propone numerosi strumenti di misurazione del dolore, efficaci, applicabili nelle diverse realtà cliniche ed anche poco costose in termini di tempo e risorse. 1. Perché valutare il dolore? La valutazione del dolore (definizione del perché, quanto, come, dove) è condicio sine qua non, per impostare un programma terapeutico adeguato alla situazione. La valutazione del dolore ha una serie di importanti implicazioni e, nello specifico, consente di: 1. proporre una diagnosi eziologica (e questo condiziona la scelta terapeutica); 2. effettuare una misurazione accurata del dolore percepito; 3. analizzare l’andamento del dolore nel tempo; 4. monitorare gli effetti del trattamento scelto; 5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari, per un approccio condiviso nella gestione del dolore. 2. Come valutare il dolore L’iter nella valutazione algometrica in pediatria prevede1,6: anamnesi accurata riguardante soprattutto le esperienze precedenti di dolore e le modalità di risposta. Eventuali cause e fattori associati al momento di insorgenza devono essere vagliati con attenzione. Nella valutazione della situazione attuale, è importante chiedere la qualità del dolore, la sede, le caratteristiche temporali, le modificazioni dell’algoritmo ed i sintomi associati. Esame obiettivo completo con attenzione alla sede e proiezione del dolore, all’espressività ed al comportamento nei riguardi dello stesso, all’eventuale presenza di posizioni antalgiche ed all’andamento della sintomatologia in corso di manovre attive e passive. Misurazione del dolore che permette di dare una valutazione quantitativa del sintomo. 3. Misurazione del dolore Le tecniche proposte sono molteplici: tutte comportano vantaggi e svantaggi e sono attualmente in fase di studio. L’approccio migliore a questo problema è quello multidisciplinare, che tiene conto della risposta verbale del bambino stesso (quando esiste) (Metodi di autovalutazione) e/o di persone a lui vicine (Metodi di eterovalutazione), delle modificazioni comportamentali (pianto, atteggiamento, eventuali manifestazioni legate a contesti specifici) (Metodi comportamentali) e di quelle fisiologico-ematochimiche (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, dosaggi ematochimici ed ormonali) (Misure fisiologiche). Per i pazienti collaboranti, il “gold standard” per la valutazione del dolore è l’autovalutazione attraverso scale validate (è il bambino stesso che in maniera guidata quantifica il proprio dolore). Laddove non sia possibile ricorrere ad un approccio di tipo soggettivo, si fa riferimento ad indici comportamentali e/o fisiologici. Infatti - come precedentemente accennato - la scelta della modalità di misurazione dipende oltre che dall’età, anche dalle capacità cognitive e relazionali del bambino, dalla situazione clinica e farmacologica, dal tipo di dolore e dalle risorse disponibili. Metodi di autovalutazione Si basano, sulla somministrazione di scale che permettono al bambino Figura 2: la scala Wong Baker attraverso immagini, disegni o griglie predefinite, di definire l’entità del proprio dolore. Richiedono collaborazione da parte del paziente: i limiti infatti sono posti soprattutto dall’età del paziente e dalle sue capacità cognitive e comunicative (si usano sopra i 4 anni d’età). Le scale a disposizione sono molteplici: in età prescolare si usano semplici strumenti che consentono al bambino di indicare l’intensità del dolore facendo riferimento ad un numero ridotto di scelte (non più di quattro opzioni), ricorrendo anche alla figura umana, su cui i bambini indicano, sede ed entità del proprio dolore. Nei bambini più grandi si ricorre alle scale con le facce (foto o disegni) che, per la loro immediatezza, possono essere comprese ed utilizzate dal bambino con facilità. Dagli otto anni in avanti, si ricorre a strumenti più analitici che richiedono abilità cognitive più complesse (numeri o linee). In sequenza alcuni esempi di scale di autovalutazione: Poker-chip tool uno strumento semplice, costituito da quattro fiches o cerchi, che indicano la quantità di dolore provato (un cerchio coincide ad “un po’ di male”, quattro cerchi a “moltissimo male”). Adatto soprattutto per la valutazione del dolore acuto, questo strumento può essere somministrato dai 4 agli 8 anni9. Scale con le facce risultano particolarmente appropriate in età pediatrica, grazie all’immediatezza di comprensione ed al facile utilizzo. Tra quelle usate in ambito clinico, . ricordiamo la Scala Oucher e la scala di Bieri e la scala di Wong-Baker10-11. La prima è costituita da 6 fotografie che riprendono l’espressione facciale di bambini con crescente intensità di dolore. La scala di Bieri è invece costituita da 7 figure che, in progressione, rappresentano facce con espressioni diverse: da una faccia neutra ad una molto corrucciata. Si chiede al bambino di segnalare la foto/ figura che meglio corrisponde a ciò che sta provando in quel preciso momento, scegliendo da “nessun dolore/male” a “tanto dolore/male”. La SCALA Wong-Baker (figura 2) è utlizzata per i bambini a partire dall’età dai 4 anni, è costituita da cinque facce, da quella sorridente corrispondente a “nessun male” a quella che piange, IO INFERMIERE - N.2/2010 . 21 corrispondente a “tantissimo male”. Va somministrata al bambino chiedendogli di indicare “la faccia che corrisponde al male o al dolore che provi in questo momento”. Ad ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10. Si usa generalmente il termine “male” per età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6 ai 7 anni. Scale analogo-visive A partire dai 7 anni, è opportuno ricorrere alle Scale analogo-visive, quali la VAS e la CAS (Scala analogo-visiva colorata). Agli estremi delle scale, che solitamente vengono orientate in posizione verticale, vengono poste etichette corrispondenti a “nessun dolore” ed “il massimo dolore”. Sono validate per la misurazione del dolore acuto e cronico12-13. Scale numeriche Abbastanza diffuse grazie alla loro maneggevolezza e praticità. Generalmente vanno da 0 (corrispondente a “nessun dolore”), a 10 o 100 (corrispondente al “massimo dolore”). Possono essere somministrate a partire da 8 anni. Si tratta di una linea orientata orizzontalmente (lunghezza pari a 10 cm), associata a specifiche ancore verbali intermedie (per facilitare la valutazione del livello di dolore), ed i cui estremi sono caratterizzati da “nessun dolore” e “il massimo dolore”. Si chiede al bambino di indicare l’intensità di dolore che prova scegliendo o indicando il numero corrispondente14. Nel caso in cui si vogliano ottenere informazioni relative alla localizzazione del dolore, oltre che all’intensità, anche in bambini più piccoli, è possibile ricorrere allo Schema corporeo di Eland. Si tratta di un test costituito da una sagoma corporea vista anteriormente e posteriormente, che consente di definire la sede del dolore, indicandola tramite colori scelti dal bambino stesso. Ogni colore corrisponde ad una diversa intensità del dolore. Lo schema corporeo può essere utilizzato a partire dai 4 anni. L’uso è particolarmente indicato per il dolore post-operatorio, episodico e cronico15. Infine, uno strumento particolarmente utile in condizioni di dolore ricorrente o cronico è il diario del dolore che, oltre a permettere la raccolta di informazioni relative alle caratteristiche peculiari del sintomo doloroso, può essere un prezioso mezzo per individuare alcuni dei fattori scatenanti ed esacerbanti il dolore. L’età di somministrazione va dagli 8 anni in su16. Metodi di eterovalutazione Molto si è discusso negli ultimi anni sulla valutazione 22 . N.2/2010 - IO INFERMIERE indiretta del dolore provato dal bambino, tramite scale rivolte a genitori ed/o ad operatori sanitari. Sono utili nella valutazione del dolore in bambini con handicap cognitivo e/o neuromotorio mentre limitata è l’efficacia diagnostica dell’eterovalutazione da parte di genitori (tendono a sopravalutare) e/o sanitari (tendono a sottovalutare) per quanto riguarda i bambini senza problematiche neuromotorie17-18. Metodi comportamentali Diversi gli indicatori presi in considerazione: movimenti corporei (risposte motorie anomale o agitazione motoria, sfregamento della parte dolente, rigidità o immobilità corporea), espressione facciale, livello d’irritabilità, difficoltà nel ritornare ad uno stato di quiete o ad orientare l’attenzione verso stimoli ambientali, modificazioni del ciclo sonno-veglia. Generalmente, le modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino in corso di dolore acuto sono abbastanza evidenti ed includono, quasi sempre, il lamento e/o il pianto. Nel dolore cronico molti aspetti comportamentali sono invece sfumati o assenti, e non raramente si evidenza un quadro di atonia psicomotoria con limitazione importante della reattività motoria e della relazione. Varie le scale comportamentali validate per la misurazione del dolore, con possibilità di somministrazione in tutte le età pediatriche, compresa quella neonatale pre-termine19. Molte tengono conto anche della modificazione di indici fisiologi. Tra le principali ricordiamo: Premature Infant Pain Profile [PIPP], utilizzato per misurare il dolore da procedura in neonati d’età gestazionale compresa fra 28 e 36 settimane. Vengono valutati: età gestazionale, comportamento, indici fisiologici, indici facciali. Il numero totale di item è pari a 7, con un punteggio che va da 0 a 320. Crying Requires O2 Increased vital signs Expression Sleepless [CRIES], utilizzata per misurare il dolore post-operatorio in neonati dalle 32 alle 60 settimane. Gli indici considerati sono: pianto, necessità di O2 per un livello di saturazione > 95%, aumento degli indici vitali, espressione facciale, insonnia. Il numero totale di item è pari a 5, con un punteggio da 0 a 221. FLACC (figura 1), Indicata per la valutazione del dolore nel neonato e nel bambino fino a 3 anni d’età, trova ampia applicazione in ambito clinico grazie sia alla sua accuratezza che alla facile applicabilità. Utlilizza 5 items: Volto(V); Gambe (G); Attività(A); Pianto(P); Consolabilità(C), ciascuno con un punteggio da 0 a 2, con un punteggio totale tra 0 e 10.22 Children’s Hospi- O 1 2 VOLTO • Espressione neutra o sorriso • Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione distaccata, disinteressata • Da frequente a costante aggrottamento delle sopracciglia, bocca serrata, tremore del mento GAMBE • Posizione normale o rilassata • Si agita, è irrequieto, teso • Scalcia, o raddrizza le gambe ATTIVITÀ • Posizione quieta, normale, si muove in modo naturale • Si contorce, si dondola avanti e indietro, teso • Inarcato, rigido o si muove a scatti PIANTO • Assenza di pianto (durante la veglia o durante il sonno) • Geme o piagnucola, lamenti occasionali • Piange in modo continuo, urla o singhiozza, lamenti frequenti • Soddisfatto, rilassato • È rassicurato dal contatto occasionale, dall’abbraccio o dal tono della voce, è distraibile • Difficile da consolare o confortare CONSOLABILITÀ tal of Eastern Ontario Pain Scale [CHEOPS] è molto diffusa in ambito clinico. In particolare, viene utilizzata per la misurazione del dolore post-operatorio e procedurale, in bambini da 1 a 7 anni. Gli items cui fa riferimento sono 6: pianto, espressione facciale, espressione verbale, tronco, contatto, movimento delle gambe (minimo 0-massimo 3). Sebbene lo strumento risulti abbastanza complesso e lungo da compilare, la sua diffusione consente un adeguato confronto tra i diversi studi23. COMFORT Scale, utilizzata per stimare il dolore postoperatorio, dall’età neonatale in avanti. La scala misura: stato di allerta, calma/agitazione, risposta respiratoria, movimenti corporei, ritmo cardiaco, tono muscolare, tensione facciale, pressione arteriosa. Il numero totale di item è pari a 6 (ciascuno va da 0 a 2)24. Misure fisiologiche Valutano l’effetto del dolore su parametri fisiologici: non sono in realtà indicatori specifici di dolore, ma misurano lo stress fisico ed emozionale che al dolore si accompagna. Tuttavia, ad alcuni parametri fisiologici viene riconosciuto un ruolo importante nell’indagine algometrica (soprattutto in epoca neonatale ed in ambito intensivo). Fra questi: frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa, misurazione della pressione transcutanea della CO2 (PtCO2), misurazione della pressione parziale di O2 transcutanea (SpO2). In genere, per le modificazioni cardio-respiratorie viene considerato significativo un aumento del 20% rispetto ai valori di baseline. Altre modificazioni riguardano l’attività delle ghiandole sudoripare (aumento della conduttanza cutanea e della sudorazione palmare). Non meno rilievo hanno le modificazioni ormonali-metaboliche (aumento di catecolamine, cortisolo, glucagone, aldosterone, renina), ed endorfiniche. Ci si riferisce, in particolare, al rilascio dei cosiddetti “ormoni dello stress” in seguito a stimolazione nocicettiva. La valutazione della componente ormonalemetabolica non è facilmente attuabile in ambito clinico, richiede infatti tempo e disponibilità di apparecchiature specifiche1, 25-27. 4. Quali metodi usare nell’attività clinica Sono state individuate, fra le molte a disposizione, tre scale algometriche, che per accuratezza, proprietà psicometriche, ed applicabilità clinica, risultano le più indicate per la misurazione del dolore nel bambino competente, da 0 a 18 anni : 1) Scala FLACC per bambini d’età inferiore ai 3 anni, o per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore. 2) Scala con le facce di Wong-Baker per bambini d’età superiore a 3 anni; 3) Scala Numerico - Verbale per bambini d’età superiore - uguale a 8 anni. In caso di dubbio, si possono usare anche due metodi. 5. Quando valutare il dolore? Il dolore va valutato: Ogni qual volta il bambino presenta situazioni cliniche che possono determinare dolore. Ogni qual volta che il bambino dice di avere dolore. Ogni qual volta i genitori dicono che il loro figlio ha dolore. Ad ogni prima ammissione in Reparto Ospedaliero e/o servizio ambulatoriale. In Ospedale almeno una volta al giorno (in assenza di cause oggettive di dolore). Prima e dopo interventi dolorosi (procedure-manovre diagnostico-terapeutiche). Durante la somministrazione di farmaci analgesici. Dopo la dismissione di farmaci analgesici. La bibliografia è presente sul sito internet www.ipasvimi.it nella sezione “IO INFERMIERE”. IO INFERMIERE - N.2/2010 . 23