17-02-2001_

incidenti,
inconvenienti e
RISK ASSESSMENT
aeroportuale
Com.te Giuliano Mansutti
I limiti dell’analisi Risk Assessment in Italia
17 febbraio, 2001
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Eventi INCIDENTALI a Malpensa
•
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28 - 11 - 1951; DC 3 - I- LETR Linee Aere Italiane (LAI, impatto in decollo)
decollo)
23 - 12- 1951; DC 6 I-LUCK (LAI) fuori pista in atterraggio (danni all’aereo)
all’aereo)
3- 7 - 1955; DC3 I-LORD (danni all’aereo)
all’aereo)
26 - 06 - 1959 L-1649A N-7313C (nordovest della pista?)
pista?)
18 - 02 - 1966 DC6B ;0000-ABG Belgian International Air Services (?)
2- 8 - 1968 DC8-43; I-DIWF Alitalia impatto in atterraggio (aereo distrutto,
distrutto, 11 vittime)
vittime)
22-12-1975 Boeing 707 ;TWA N-18701 (?)
2-7-1983 Caravelle Altair F-BHRS scoppio motore in decollo (nessuna vittima
20 -7- 1992 Boeing 747- flat approach, avvicinamento piatto
1995 atterraggio MD 80 su pista 35 L (chiusa per lavori in corso)
corso)
5 -07- 2000 MD80, atterraggio con ruotino bloccato
24 -01- 2001- B.747/I-DEMR (C) Cargo impatto al suolo con motore ed ala
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ELENCO RATEO
eventi incidentali per
DATABASE
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•
numero, quantità e luogo di scarico carburante
numero riattaccate,
atterraggi in emergenza
airproxes e mancate collisioni
impatto con volatili (bird strike)
vortex strike (danni ai tetti)
wake turbolence (turbolenza di scia)
runway incursion
decollo interrotto (reject take - off)
piantata motore (engine fail o fire)
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DATABASE
FONDAMENTALE
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•
numero totale atterraggi (fascia oraria,
oraria, settimana,
settimana, mese anno)
anno)
numero totale decolli
(
“
”)
numero atterraggi piste 17 (destra e sinistra)
numero atterraggi piste 35 (destra e sinistra)
decolli pista 35 Destra e 35 Sinistra
numero circling e pista relativa
numero circuit e pista relativa
quantità carburante sversato
numero de-icing e de-icing (quantità fluido utilizzato e recuperato)
recuperato)
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INADEGUATEZZA dei
Safety DATABASE italiani
Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV)
italiana ha rivelato : (Commissione Trasporti - ottobre 2000)
..la valutazione attendibile della sicurezza del volo in Italia
…è oggettivamente all’anno zero nella costruzione di basi
sistematiche, scientifiche, certe, vere per qualunque analisi
qualitativa e quantitativa (cioè statistica) dei problemi della
sicurezza del volo.
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INADEGUATEZZA dei
DATABASE italiani
Air Traffic Movement
Gli esperti della Cranfield University e della SH&E, per
conto della Commissione Europea a Malpensa hanno rilevato:
(luglio 2000)
..nel corso della ricezione dei dati, SH&E, ha riscontrato
notevoli differenze tra le parti su un gran numero di aree..in
particolare non abbiamo ricevuto: (i) dettagli specifici di tutti i
voli a Malpensa che indicassero pista e SID utilizzati (ii) un
dettagliato programma dell’attività giornaliera
…i tentativi di reperire documenti atti a determinare l’utilizzo
delle piste (by Notam e Service order) sono falliti…(Cranf.U.)
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DATABASE
INCIDENTI ICAO
•
•
•
ACCIDENT (incidente grave)
SERIOUS INCIDENT (incidente significativo)
INCIDENT (incidente lieve)
– AGENZIA NAZIONALE SICUREZZA del VOLO (ANSV94/56CE) ed Ente Nazionale Aviazione Civile (ENAC)
•
•
•
INCIDENTE
INCONVENIENTE GRAVE
INCONVENIENTE
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MODALITA’,
CLASSIFICAZIONE ed
investigazione degli eventi incidentali
• ANSV
– Incidenti
– Inconvenienti gravi
• ENAC
– Inconvenienti
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OBBLIGO
d’inchiesta
1. INCIDENTE
2. INCONVENIENTE GRAVE
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FACOLTA’
AGGIUNTIVA art. 4
• Gli stati membri possono
prendere misure per svolgere
inchieste su inconvenienti non
contemplati ….per trarre
insegnamenti utili ai fini della
sicurezza del volo.
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CATALOGAZIONI INCIDENTI
RECENTI a Malpensa
•
•
•
•
MD 80 pista 35 sinistra.
B.747 flat approach
MD 80 carrello bloccato
Aeromobili con scarico
carburante (fuel dumping)
• Perdita di quota in decollo
• Boeing 747 con toccata di
motore ed ala
• Impatto volatili, vortex
strike, ecc.
•
•
•
•
inconveniente (ENAC ?)
inconveniente (ENAC ?)
inconveniente (ENAC ?)
inconveniente (ENAC ?)
• inconveniente (ENAC ?)
• inconveniente (ENAC ?)
• inconveniente (ENAC ?)
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CATALOGAZIONE
INCIDENTI
• Una persona riporta lesioni gravi e mortali
– per il fatto di essere dentro l’aeromobile o venire in contatto con una parte
• L’aeromobile riporta un danno o una avaria
strutturale che
– comprometta la resistenza strutturale, le prestazioni e caratteristiche di volo
dell’aeromobile e richieda una riparazione o la sostituzione dell’elemento
danneggiato
• L’aeromobile sia scomparso o inaccessibile
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CATALOGAZIONI
“INCONVENIENTI GRAVI”
• mancata collisione, con
manovra di scampo
• volo fino all’impatto
evitato di misura
• atterraggio su pista
occupata
• incendio e fumo in cabina
• evento con impiego di
ossigeno a bordo
• avaria strutturale
dell’aereo
• inconvenienti in decollo
• inconveniente in
atterraggio
• avaria di un impianto o
sistema ridondante
• operazioni oltre
l’inviluppo di volo
• fenomeni metereologici che
determinano difficoltà nel controllo dell’aereo
• inabilità fisica di un
membro d’equipaggio
• insufficienza nelle
prestazioni dell’aereo
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ENTI INTERESSATI
al potenziale rischio
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•
•
•
•
ENAC
ENAV
ANSV
SEA
Sicurezza di scalo
Forze di Polizia
Procura
•
•
•
•
•
•
•
Protezione civile
VV.FF.
Responsabili ASL
Responsabili Enti Locali
Prefetto
Responsabili ARPA
Responsabili Sindacali
(piloti,
piloti, assistenti di volo,
volo, controllori di volo)
volo)
• Responsabili staff
aeroportuale
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tre casi emblematici
• BOEING 747 che si trova a circa 140
metri sul terreno ad 8 km dalla pista
• BOEING 747 che tocca il terreno
(con l’ala ed il motore) riattaccando
e perde qualche pezzo (F.O.D. vedi caso Concorde
CDG - Parigi)
Parigi)
• MD 80 che atterra sulla pista chiusa
per lavori in corso
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BOEING 747 piatto
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BOEING 747: impatta ala e
motore
•
•
•
•
•
•
•
durante una operazione di riattaccata
l’equipaggio non rileva l’impatto al suolo
lo rileva solo l’equipaggio subentrante
tempo è trascorso
residui metallici depositati sulla pista
Enti attivati e modalità
Investigazione predisposta (ENAC e/o ANSV)
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TRE CASI
emblematici
• BOEING 747 (piatto) : inconveniente grave
• BOEING 747 (impatto col terreno): incidente
• MD 80 (sulla pista chiusa): inconveniente grave
– (secondo D.L. 65/1999 già 94/56CE)
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TRE “serious incident”
ora “inconvenienti”
• BOEING 747 (piatto) :
• BOEING 747 (impatto col terreno):
• MD 80 (sulla pista chiusa):
inconveniente
inconveniente
inconveniente
• l’analisi dell’evento, le conclusioni e le raccomandazioni di sicurezza formulate
non mirano a stabilire errori o a valutare responsabilità (D.L. 65/1999), ANSV
ed ENAC devono aggiornare il database
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TRE EVIDENZE
• Gli “inconvenienti” non hanno casistica
– su alcuni indaga l’ENAC e non l’ANSV
– l’esclusione dagli “archivi” non consente la definizione di un
adeguato livello di matrice del rischio e la comparazione tra il rateo
incidentale dei vettori e degli aeroporti
• Il potenziale rischio :
–
–
–
crash al suolo
500-700 kg di uranio impoverito (come contrappeso in coda)
presenza di merce o carichi pericolosi
• L’adeguatezza del pronto intervento
– Misure predisposte entro il sedime
– Misure predisposte per il circondario aeroportuale
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Joint Resources Council: JRC1
S
Li eve r
i
ke
lih ty
oo
d
No Safety
Effect
5
Mino r
4
Major
3
Hazardou s
2
Catastrophic
1
Probable
A
Remote
B
Extremely
Remote
C
Extremely
Im pro bab le
D
High Risk
Medium Risk
Low Risk
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High
High risk - Unacceptable le vel of risk. Trac king
in Ha zard Tracking System is re quired until the r isk
a ccepte d at the appropriate leve l of manageme nt.
Med
Me dium risk - Acce ptable with ma nagem ent r eview.
Tracking in Hazar d Tra cking System is required until
further controls are added a nd the risk accepted.
Low
Low risk - Ac ceptable without r eview. No fur ther
tracking of the haza rd is re quired.
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C a ta s t r o p h ic
H azardou s
M a jo r
M in o r
N o S a f e ty E f fe c t
R e s u lts in m u ltip le fa ta litie s a n d /o r lo s s o f th e s y s te m
R e d u c e s th e c a p a b ilit y o f th e s y s te m o r th e o p e r a to r a b ility t o c o p e w i th
a d v e r s e c o n d iti o n s to th e e x t e n t th a t th e re w o u ld b e :
( 1 ) L a r g e r e d u c tio n in s a f e ty m a r g i n o r f u n c t io n a l c a p a b i li t y
( 2 ) C r e w p h y s i c a l d is t r e s s / e x c e s s iv e w o r k l o a d s u c h t h a t o p e r a t o r s
c a n n o t b e r e l ie d u p o n t o p e r f o r m r e q u ir e d ta s k s a c c u r a t e l y o r
c o m p l e te l y
(3 ) S e r io u s o r fa ta l in ju r y to s m a ll n u m b e r o f o c c u p a n ts o f a ir c r a ft
(e x c e p t o p e ra to r s)
F a ta l in ju r y t o g r o u n d p e r s o n n e l a n d / o r g e n e r a l p u b l ic
R e d u c e s th e c a p a b ilit y o f th e s y s te m o r th e o p e r a to r s t o c o p e w it h
a d v e r s e o p e r a ti n g c o n d itio n to t h e e x t e n t t h a t th e r e w o u ld b e –
( 1 ) S i g n i f ic a n t r e d u c t io n in s a f e ty m a r g i n o r f u n c ti o n a l c a p a b ilit y
( 2 ) S i g n i f ic a n t i n c r e a s e i n o p e r a to r w o r k l o a d
( 3 ) C o n d i tio n s i m p a i ri n g o p e ra to r e f fi c i e n c y o r c r e a tin g s i g n i fi c a n t
d is c o m f o r t
( 4 ) P h y s i c a l d i s t re s s t o o c c u p a n ts o f a ir c r a f t (e x c e p t o p e r a to r )
i n c l u d in g in j u r ie s
M a j o r o c c u p a ti o n a l illn e s s a n d /o r m a j o r e n v ir o n m e n t a l d a m a g e , a n d / o r
m a j o r p r o p e rt y d a m a g e
D o e s n o t s i g n if ic a n t ly r e d u c e s y s t e m s a f e t y . A c ti o n s re q u ir e d b y
o p e r a to r s a r e w e ll w it h i n t h e i r c a p a b il itie s . In c l u d e
( 1 ) S l i g h t re d u c tio n in s a f e t y m a r g i n o r f u n c ti o n a l c a p a b il itie s
( 2 ) S l i g h t in c re a s e in w o r k l o a d s u c h a s r o u ti n e fl ig h t p l a n c h a n g e s
( 3 ) S o m e p h y s ic a l d is c o m f o r t to o c c u p a n ts o r a ir c r a f t ( e x c e p t
o p e r a to r s )
M in o r o c c u p a tio n a l il ln e s s a n d / o r m i n o r e n v ir o n m e n t a l d a m a g e , a n d / o r
m in o r p ro p erty d a m a g e
H a s n o e f f e c t o n s a f e ty
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Probable
Remote
Extremely
Remote
Extremely
Improbable
Qualitative: Anticipated to occur one or more times during the entire
system/operational life of an item.
Quantitative: Probability of occurrence per operational hour is greater that 1 x 10-5
Qualitative: Unlikely to occur to each item during its total life. May occur several
time in the life of an entire system or fleet.
Quantitative: Probability of occurrence per operational hour is less than 1 x 10-5 , but
greater than 1 x 10-7
Qualitative: Not anticipated to occur to each item during its total life. May occur a
few times in the life of an entire system or fleet.
Quantitative: Probability of occurrence per operational hour is less than 1 x 10-7 but
greater than 1 x 10-9
Qualitative: So unlikely that it is not anticipated to occur during the entire operational
life of an entire system or fleet.
Quantitative: Probability of occurrence per operational hour is less than 1 x 10-9
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AIR TRAFFIC MOVEMENT
movimenti in pista (statistic base)
• Puntuale registrazione del numero complessivo dei movimenti:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
numero dei decolli ed atterraggi pista 35 destra
numero dei decolli ed atterraggi pista 17 destra
numero dei decolli ed atterraggi pista 35 sinistra
numero dei decolli ed atterraggi pista 17 sinistra
eventuale dispersione laterale delle traiettorie in decollo ed atterraggio
eventuale scarto verticale rispetto al profilo standard di decollo ed
atterraggio
numero riattaccate per pista
numero circling per pista
numero circuit per pista
numero reject take/off (decollo abortito)
numero fuel dumping (scarico carburante)
numero rientro immediato all’atterraggio
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TIPOLOGIA e MODALITA’
dell’INVESTIGAZIONE
• Solo l’esistenza di Database “SAFETY” aggiornato e
l’identificazione della Matrice del rischio o “Risk Assessment”
agevoleranno la predisposizione di adeguati piani di intervento
– Airport Emergency Plan
– Piano di intervento esterno al sedime aeroportuale
Risk Based
Risk Based
StatisticsBased
Approccio differenziato tra il
DATABASE e la matrice del rischio
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StatisticsBased
Sincronismo tra DATABASE e
la matrice del rischio
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AERODROME EMERGENCY PLAN
(ANNEX 12/14)
• Airport service manual (DOC 9137-Part 1)
• Rescue e fire fighting
• Airport emergency planning (DOC 9137 Part 7)
• Tre fasi : di allerta /emergenza/ incidente
• Quale piano è attivato a Malpensa, tra :
ATC, VVF, Prefettura, Protezione Civile
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ICAO Annex 14
(FAA FARs Part 139)
• Secondo le disposizioni dell’ICAO Service Manual il primo
mezzo dei VVFF dovrà raggiungere il luogo dell’evento:
– entro 2 minuti ogni punto operativo della pista in uso
– entro 2,30 minuti ogni punto sensibile del primo circondario
• quanto tempo è trascorso nell’incidente occorso all’addetto SEA in pista?
• Quale intervento è stato espletato il 24 gennaio scorso (Boeing 747)?
• Nei tre casi esaminati sono state attivate:
– le fasi di “Allerta” secondo le disposizione della ordinanza 8/98, Gli
stati di emergenza relativi al traffico aereo di Malpensa del Direttore
DCA attraverso l’Ufficio Controllo Traffico (UCT) o dall’ente ATC
(secondo la normativa ICAO)
– quale ruolo ha avuto il Nucleo Sicurezza Volo di scalo a Mxp (NSV)?
• Vigile del fuoco, Prefetto e gli altri Enti competenti hanno
ricevuto l’adeguata segnalazione?
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