Modulo per richiesta danni della tromba d`aria

Autocertificazione ai sensi dell'art.4 della L. 15/1968 e D.P.R. 445/2000
COMUNE DI ___________ - PROVINCIA DI TREVISO
Alla Provincia di Treviso
Via Cal di Breda, 116
31100 TREVISO
OGGETTO: Richiesta liquidazione contributo della Provincia per i danni subiti dalla tromba d’aria del 6
giugno 2009
N.B. Si prega di compilare in stampatello e meticolosamente.
Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________________
Nato/a a______________________________________________________________il ____________________
residente a ____________________________________Indirizzo______________________________________
Tel. ___________/_______________; Cell. ________/_________________; Fax. _____/_________________
codice fiscale________________________________________________________________________________
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
che nella propria abitazione ubicata in via / viale / piazza ___________________________________, n___
località e/o frazione:____________________________ N.C.E.U.: Sez. _____ Foglio ____ Map. __________
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di proprietà - residenza abituale / 1^ casa
in locazione (nome del proprietario:_____________________________________________________)
abitata ad altro titolo (nome del proprietario: ____________________________________________)
di proprietà ma non adibita ad abitazione principale (2° casa);
altro: ______________________________________________________________________________)
danneggiata dalla tromba d’aria del 6 giugno 2009
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è stata dichiarata inagibile/ distrutta / in corso di demolizione e non sono stati eseguiti lavori;
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sono stati eseguiti i seguenti lavori:
RIEPILOGO LAVORI DI RIPARAZIONE DEI DANNI ALL’ABITAZIONE *
(importi in EURO)
DESCRIZIONE INTERVENTO
Opere di finitura tetti
Opere di finitura murature
Infissi
Impianti
Accessori
Bonifica amianto
Strutture tetti in legno
Strutture tetti in cemento armato
Strutture prefabbricate in c.a.p.
Aree esterne: recinzioni
Aree esterne: smaltimento rifiuti
Pertinenze
Annessi rustici
Spese tecniche
Altro
SPESA SOSTENUTA*
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
SOMMANO
EURO
* La spesa sostenuta deve essere documentata da fattura o altro idoneo documento valido ai fini fiscali
RIEPILOGO DEI DANNI A BENI MOBILI
(importi in EURO)
DESCRIZIONE DANNO
SPESA SOSTENUTA*
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
SOMMANO
EURO
* La spesa sostenuta deve essere documentata da fattura o altro idoneo documento valido ai fini fiscali
Arredi
Elettrodomestici
Auto / moto / cicli
Alberature
Altri beni
DICHIARA ALTRESI’
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare e compilare la casella che interessa)
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di non aver ottenuto risarcimenti per i danni sopra dichiarati da compagnie assicurative;
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di aver titolo ma di non avere ad oggi ancora ottenuto il risarcimento dalla Compagnia
assicurativa _________________________________________________ per l’importo complessivo
di Euro ______________________________________________________
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che per la riparazione dei danni ha ottenuto un mutuo o altro finanziamento agevolato con
l’Istituto di credito/ Banca _____________________________________________, per un importo di
Euro _______________, a seguito della convenzione sottoscritta dalla Provincia con le Banche;
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che i lavori sopra descritti sono stati ultimati;
di aver ottenuto risarcimento dalla Compagnia assicurativa _________________________________
per l’importo complessivo di Euro ______________________________________________________
che i lavori sono in corso di esecuzione;
che i lavori non sono stati eseguiti e che pertanto si allega preventivo di spesa
Data______________________
Firma del dichiarante _____________________________
Si allega (documentazione obbligatoria):
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fatture che documentano le spese sostenute
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eventuale relazione tecnica descrittiva dei lavori
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Documentazione attestante l’erogazione di mutui/prestiti agevolati per i danni da parte degli
Istituti di credito convenzionati con la Provincia (se si è ottenuto il prestito agevolato)
documentazione fotografica
fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
perizia di stima redatta da professionista iscritto ala relativo albo professionale (obbligatoria solo
per danni superiori a € 25.000,00)
preventivo di spesa (solo in caso di lavori ancora da eseguire)
Polizza assicurativa o documentazione attestante la liquidazione dell’eventuale risarcimento (se
stipulata)
Altra documentazione: _____________________________________ (specificare)