Modulo delegato al pagamento - Mediaset Premium – Area Clienti

CODICE CONTRATTO 1- |
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Servizio Clienti 199 309 309*
Modulo delegato al pagamento
Con il presente modulo, il/la sottoscritto/a
NomeCognome
Cod. Fiscale |
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Sesso F |
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Telefono Cellulare Indirizzo e-mail
DICHIARA
di voler delegare il pagamento dei canoni mensili relativi all’abbonamento di cui è intestatario, compresi i canoni eventualmente risultanti insoluti e relativi
a prestazioni già eseguite.
Dati del delegato al pagamento
NomeCognome
Cod. Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
Sesso F | | M | |
Data e luogo di Nascita Residente in via/piazza
C.a.p. | | | | | |
Comune
Telefono Cellulare Indirizzo e-mail
Tipo documento Carta d’identità
Passaporto Patente di guida
Numero
Provincia
Metodo di pagamento
Carta di credito
Tipo di carta
N. | | | | | |
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Carta SI
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MasterCard
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Data di scadenza |
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American Express
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| (gg/mm/aaaa)
Visa
R.I.D.
Nome banca Indirizzo
Filiale di n.
IBAN | I | T | |
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Agenzia n.
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Il sottoscritto autorizza la Banca / Posta sopra menzionata ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell’obliggazione o data d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta
originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati da Mediaset Premium S.p.A. e contrassegnati con le coordinate di quest’ultima, a condizione chi vi siano disponibilità sufficienti
e senza necessità per la Banca / Posta di inviare la relativa contabile di addebito. La Banca / Posta sopra menzionata e il sottoscrittore hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente
accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende
atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca / Posta e
tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a
suo tempo sottoscritte dalle parti, che formano parte integrante del presente contratto. Il sottoscrittore autorizza Mediaset Premium S.p.A. ad operare correzioni formali di possibili errori
nell’indicazione delle coordinate bancarie di addebito e del numero di conto sopra riportati.
Informativa e consenso ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 – Codice in materia di protezion e dei dati personali
Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs del 30 giugno 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito il “Codice”),Vi informiamo che i dati personali del delegato al pagamento,
forniti e/o acquisiti successivamente, verranno trattati da Mediaset Premium S.p.A. solo per adempiere agli obblighi contrattuali, normativi, contabili, amministrativi e fiscali. I dati personali
del cliente sono già stati acquisiti da Mediaset Premium S.p.A. in sede di conclusione del contratto, al quale si rinvia per l’informativa sul trattamento dei dati personali. Vi informiamo che il
conferimento dei dati è necessario per la finalità indicata. Il mancato conferimento impedirebbe la realizzazione della finalità suddetta. Tutti i dati acquisiti non potranno essere utilizzati per
altre finalità e i tempi di conservazione non saranno superiori a quelli stabiliti dalle norme vigenti. I Vostri dati potranno essere comunicati per le medesime finalità indicate, oltre che alle altre
società del Gruppo Mediaset, anche a società e/o collaboratori per la gestione di servizi amministrativi di cui ci si avvalga per adempire ai propri obblighi legali o contrattuali; nonchè ad altri
soggetti (imprese, società, persone fisiche) collaboratrici. Questi soggetti operano in qualità di Responsabili o Incaricati opportunamente nominati e istruiti.
Diritti dell’interessato
Resta salva la Vostra facoltà di esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art.7 (Diritto di accesso ai dati personali e altri diritti) del Codice, in particolare: il diritto di accedere ai propri dati
personali, chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della normativa vigente, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi
legittimi, rivolgendo una richiesta scritta alla Direzione Regolamentazione e Adempimenti Istituzionali Mediaset SpA, Viale Europa 48 - 20093 Cologno Monzese (MI).
Titolare del trattamento
Titolare del trattamento dei dati personali è: Mediaset Premium S.p.A., con sede in Milano, Via Paleocapa n. 3, 20121
Data Firma Intestatario Contratto Firma Delegato al pagamento
Il contratto è concluso tra Mediaset Premium S.p.A. ed il Contraente. Per qualsiasi esigenza Mediaset Premium si rivolgerà al Contraente, che è tenuto, tra l’altro, al pagamento delle fatture e
a fornire un metodo di pagamento valido sul quale attestare le fatture. Nel caso in cui il Delegato al Pagamento decidesse di recedere dal proprio ruolo, è tenuto ad inviare una comunicazione
scritta a Mediaset Premium S.p.A. – Casella Postale 101, 20900 Monza (MB), recante tale volontà. Il metodo di pagamento a lui riferito rimarrà in ogni caso valido per i 15 giorni successivi
alla ricezione del modulo. Nel caso in cui a Mediaset Premium non fosse debitamente e tempestivamente comunicato un metodo di pagamento valido, sia da parte del Contraente sia dal
Delegato al Pagamento, come previsto nelle Condizioni Generali di Fornitura del Servizio Mediaset Premium Easy Pay, si riserva la facoltà di sospendere il servizio, con applicazione delle
relative conseguenze. Nel caso in cui il Contraente volesse modificare il proprio Delegato al Pagamento, è necessario inviare una nuova richiesta scritta a Mediaset Premium.
Il presente modulo firmato dovrà essere inviato, con copia di un documento d’identità in corso di validità
per raccomandata A.R. al seguente indirizzo: Mediaset Premium S.p.A. Casella Postale 101, 20900 Monza (MB)
*Il costo massimo del servizio IVA inclusa da rete fissa è di 15 centesimi al minuto senza scatto alla risposta. Per chiamate da rete mobile il costo massimo IVA inclusa è di 49 centesimi al minuto, con uno scatto alla risposta di 16 centesimi.
Mediaset Premium S.p.A.
Gruppo Mediaset
Società per Azioni
Sede legale
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Cap. Soc. € 30.000.000 int. vers.
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Società soggetta all’attività di direzione
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