Modello PRECEDE-PROCEED - Azioni per una vita in salute

“A BEST PRACTICE APPROACH” PER PROMUOVERE SALUTE
IL MODELLO PRECEDE-PROCEED E L’ INTERACTIVE DOMAIN MODEL
A CONFRONTO
A cura di Alessandra Suglia, Paola Ragazzoni, Claudio Tortone – DoRS. Centro Regionale di
Documentazione per la promozione della salute.
Documento prodotto per il progetto CCM-RER “Promozione dell’attività fisica – Azioni per una vita
in salute” e approvato dal Gruppo di Pilotaggio nell’ambito della riunione di coordinamento di
Siena, 25-26 settembre 2008.
INTRODUZIONE
La progettazione di interventi di promozione della salute necessita di una cornice metodologica di
riferimento forte, indispensabile a focalizzare i risultati attesi e a osservare, modulare i processi per
raggiungerli (Guarino, 2007).
Si descrivono, di seguito, due tra i modelli di progettazione più noti in prevenzione e promozione
della salute: il Modello Precede-Proceed e il Modello Interactive Domain Model, che sono stati
oggetto di confronto e approfondimento da parte del Gruppo di Pilotaggio del progetto CCM-RER
“Promozione dell’attività fisica – azioni per una vita in salute”. I suddetti modelli sono illustrati
rispetto alle caratteristiche, alla struttura in fasi e al valore aggiunto in termini di applicazione.
Il Modello IDM. Interactive Domain Model
Questo modello propone l’adozione di un approccio d’insieme per la prevenzione delle malattie e
per il miglioramento della salute 1 . Il Modello IDM è stato elaborato da un Gruppo di lavoro per le
buone pratiche in promozione della salute del “Centre for Health Promotion” dell’Università di
Toronto Canada. Kahan B. e Goodstadt M., quali autori di riferimento, hanno sviluppato la versione
grafica dell’IDM (Figura n. 1) e una struttura a matrice per la sua applicazione da parte degli
operatori (Figura n. 2).
Figura n. 1. Il Modello IDM pubblicato nel 2005 aggiorna la versione del 2001.
Ambiente interno ed esterno
strutture sociali, politiche ed economiche e
ambiente fisico
Pratica
Processi e attività diretti a:
ricerca e
valutazione
valori,
obiettivi, pr.
teorie, etici
1
organizza
zione
Analisi dell’ambiente
Fondamenta
conoscenze
temi di
salute
visione
prove
analisi
organizzazione
analisi
salute
Per approfondimenti sul Modello IDM, consultare il sito internet: http://www.idmbestpractices.ca
1
L’IDM identifica i fattori alla base di una buona pratica in promozione della salute. I fattori principali
(domini) sono tre e ciascuno di essi si articola a sua volta in tre fattori specifici (sottodomini):
1. il primo dominio è rappresentato dalle fondamenta (underpinnings) della promozione della
salute. Le fondamenta si declinano nei sottodomini: valori, obiettivi, principi etici, teorie e
conoscenze acquisite, prove di efficacia teorica e pratica (evidence);
2. il secondo dominio è l’analisi dell’ambiente (understanding of the environment) articolato nei
sottodomini: visione e analisi dei problemi di salute presenti in un contesto e analisi delle
caratteristiche dell’ambiente che possono determinare i problemi di salute individuati. L’analisi
del contesto ambientale è ampia e si riferisce all’ambiente fisico, sociale, politico, economico;
3. il terzo dominio è la pratica intesa come la definizione del processo e della attività che si
vogliono attuare a partire dai dati raccolti e sistematizzati con i due domini precedenti. La
pratica si declina nei sottodomini delle attività di ricerca, di valutazione, delle scelte
organizzative e di gestione, della scelta delle migliori strategie da adottarsi per l’attuazione di
un progetto di prevenzione e di promozione della salute.
A partire da queste analisi teorico-pratiche, la struttura a matrice per l’applicazione operativa del
Modello guida il gruppo di progetto nella pianificazione e nella realizzazione di buone pratiche. La
matrice permette di progettare tenendo conto dei domini e dei sottodomini ed è costruita sotto
forma di domande chiave per accompagnare gli operatori nel processo di pianificazione. Le
domande suddivise per fase di progettazione sono:
•
Cosa ci guida? Dove siamo in questo momento? Dove vogliamo arrivare? Questi sono i quesiti
chiave per la fase della preparazione delle attività,
•
Chi fa che cosa, quando e come? Nella fase di azione e valutazione il gruppo di progetto è
chiamato a definire gli obiettivi, a stimare le risorse, a costruire un piano di valutazione per
osservare e misurare i cambiamenti,
•
Cosa abbiamo fatto, come? Con quali risultati? Queste sono le domande da porsi nella fase di
implementazione, riflessione in merito al processo ai risultati raggiunti e loro documentazione,
•
Cosa occorre cambiare per ottenere ulteriori risultati? La fase della revisione è finalizzata a
rimodulare il progetto attuato nell’ottica della sostenibilità e della trasferibilità.
2
Figura n. 2. La struttura a matrice del Modello IDM riferita al primo dominio.
Preparazione attività
fondamenta
Cosa ci
guida
Dove
siamo ora
Azione e valutazione
Chi fa che cosa, quando e come?
Dove
vogliamo
andare
Obiettivi
Risorse
Cambiamenti
Valutazione
Implementazione,
riflessione e
documentazione
Revisione
Cosa
abbiamo
fatto e
come
Cosa
cambiare
Risultati
valori
obiettivi
etica
teorie
credenze
evidenze
Il Modello IDM si basa sul principio che la qualità e il valore della pratica dipendono dal grado di
analisi e conoscenza del problema di salute che si vuole contrastare con il proprio progetto. Il
modello IDM favorisce la coerenza tra pratica, teoria, conoscenza e ambiente e incoraggia il
gruppo di progetto al confronto costruttivo per sviluppare all’interno del gruppo stesso una visione
condivisa per l’azione.
Gli autori del Modello IDM hanno inoltre selezionato i criteri per identificare progetti di buona
pratica orientati alla modifica di comportamenti a rischio. Questi progetti devono:
•
essere rivolti a gruppi target specifici appartenenti a contesti circoscritti
•
coinvolgere i destinatari in tutte le fasi del progetto
•
realizzare interventi multicomponente
•
definire obiettivi di salute e di miglioramento della qualità della vita
•
valorizzare le risorse della comunità locale e le competenze dei destinatari intermedi e finali
•
curare la sostenibilità e la trasferibilità delle azioni e dei processi attivati.
IL MODELLO PRECEDE-PROCEED
Questo Modello si basa sui seguenti principi:
1. la salute e i fattori di rischio sono determinati da molteplici cause appartenenti alla “storia” del
singolo individuo, alla sua rete sociale di riferimento e all’ambiente di vita,
3
2. per contrastare malattie e stili di vita scorretti è necessario promuovere cambiamenti a livello di
comportamento
individuale
e
sociale
e
a
livello
ambientale
attuando
interventi,
multidimensionali, multisettoriali e fondati sulla partecipazione 2 ,
3. la comunità è considerata il centro di gravità. L’analisi dell’ambiente ha una finalità diretta per
la promozione della salute degli stessi destinatari finali e intermedi (i portatori di interesse) del
progetto.
Il Modello Precede-Proceed è stato elaborato da un gruppo di ricercatori provenienti da diversi
centri universitari degli Stati Uniti d’America quali Berkeley, Johns Hopkins, Texas, British
Columbia ed Emory. Alla definizione del Modello ha inoltre contribuito il Centers for Disease
Control and Prevention degli Stati Uniti d’America.
Green L.W. e Kreuter M. sono considerati gli autori di riferimento e hanno sviluppato la versione
grafica del Modello secondo una prospettiva sia teorica (Figura n. 3) sia operativa per il suo utilizzo
da parte degli operatori.
Figura n. 3. La IV versione del Modello Precede-Proceed pubblicata nel 2005.
PROCEED
PRECEDE
Pianificazione
organizzativa per…
per…
Progettazione
I
Interventi di
educazione alla
salute, di
comunicazione, di
advocacy
predisponenti
rinforzanti
II
vision,
cambiamento
desiderato
ecosistema
stili di
vita
salute
qualità
della vita
Politiche,
gestione delle
risorse,organizza
zione
ambiente
abilitanti
Determinanti
III. Sviluppo di azioni educative e ambientali…
ambientali… Valutazione
Tale Modello offre al gruppo di progetto una “piattaforma” per progettare secondo una prospettiva
socio-ecologica che si attua con un approccio ambientale ed educativo. Il primo si traduce in una
costante e forte considerazione delle caratteristiche del contesto/i fisico, organizzativo, sociale.
L’approccio educativo guarda alla “storia” dell’individuo, analizza le relazioni sociali e valorizza le
risorse di una comunità.
2
Per approfondimenti sul Modello Preceed-Procede, consultare il sito web: http://www.lgreen.net
4
Il gruppo di progetto, la comunità e i destinatari che adottano questo Modello si prefigurano, in
primis, il cambiamento desiderato (la vision) rispondendo alla domanda: “Cosa vogliamo realizzare
per contrastare questo problema?”. Il gruppo “allargato” analizza progressivamente le “possibili
cause” del problema individuato, le classifica in base alla prevalenza e alla forza causale di
ciascuna. Il gruppo procede nel tradurre il cambiamento desiderato in obiettivi misurabili e si
interroga rispetto a: “Quali azioni sono efficaci per ottenere il risultato desiderato?”.
Questo processo di progettazione si attua, nello specifico, attraverso due percorsi tra loro
complementari: PRECEDE e PROCEED. Ciascun percorso si articola in fasi distinte ma
interdipendenti (Figura n. 4).
Il termine PRECEDE è l’acronimo dei termini Predisposing Reinforcing Enabling Constructs and
Ecological Diagnosis. Questo percorso ripercorre, nelle sue fasi, la storia naturale del problema di
salute ed è finalizzato alla raccolta di informazioni attraverso quattro fasi di analisi (assessment):
diagnosi epidemiologica, sociale, dei comportamenti e dell’ambiente e diagnosi educativa e
organizzativa. Ogni fase è contraddistinta da una costante attenzione e da un forte impegno per
ottenere il coinvolgimento dei destinatari valorizzandone le competenze e il capitale sociale.
L’obiettivo ultimo di questo percorso è “setacciare” i determinanti - predisponenti, abilitanti e
rinforzanti - alla base dei comportamenti e delle scelte di salute. Il percorso si conclude con una
quinta fase (diagnosi amministrativa e politica) finalizzata a ponderare le risorse economiche,
umane, la gestione dei tempi, le azioni politiche necessarie, già in atto o da richiedere affinché si
possano attuare gli interventi in grado di promuovere gli obiettivi.
Il percorso PROCEED è l’acronimo dei termini Policy Regulatory Organizational Constructs in
Educational and Environmental Development. Questo percorso è composto da quattro fasi
dedicate alla progettazione, alla realizzazione e alla valutazione. Il modello mira alla verifica dei
risultati dell’intervento, ma anche alla valutazione del processo, dell’impatto dell’intervento sui
determinanti comportamentali e ambientali e dei risultati in termini di salute e di qualità della vita
della popolazione target.
Figura n. 4. La versione operativa del Modello Preceed-Procede.
Analisi dei bisogni
Modello
RECEDE/PR
OCEED
M odello PPREC
EDE/PROCEED
DIAGNOSI
AMMINIS TRATIV A
E POLIT ICA
PROMOZIONE
DELLA SAL UTE
IV FASE
DIAGNOSI EDUCA TIVA
E ORG ANIZZ AT IVA
Fattori
predisponenti
Ed ucazi one
all a salu te
III FASE
DIAGNOSI DEI
COMP ORTAMENT I
E
DEL L’AM BIE NTE
I FASE
DIA GNOS I
EPIDEM IOLOGICA
DIAGNO SI
SOCIALE
Comportamenti
e stil i
di vi ta
Fattori
ri nforzanti
Defin izion e
d el
p iano e
dell e
p oliti che
di
int erve nto
P
PRECEDE
RE CEDE
II FASE
Salute
Am biente
Qualità
della
vita
Fattori
abili tanti
VI FASE
VII FASE
VIII FASE
IX FASE
IMP LEM ENT AZ IONE
DE LL’INTE RVENTO
VALUT AZ IONE
DI PRO CESSO
VALUTAZIONE
DI IMPATTO
VAL UT AZ IONE
DI RISULTA TO
Valutazione
V FASE
( L.W.G reen)
P ROCEE D
PROCEED
Progettazione interventi
interventi efficaci
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Questo Modello è stato applicato, sperimentato, studiato in oltre 960 studi pubblicati e in migliaia di
progetti non pubblicati di prevenzione e di promozione della salute, aventi come setting di
intervento la comunità, la scuola e l’ambiente di lavoro. La logica di Precede-Proceed richiama
teorie e principi derivanti da molteplici discipline quali l’epidemiologia, le scienze dell’educazione,
le scienze del comportamento, la sociologia,…
È a tutti gli effetti un modello di ricerca-azione e di progettazione partecipata in cui l’attenzione
costante riservata alla valutazione nel breve e nel lungo termine è fonte di feedback lungo tutto il
percorso di progettazione e realizzazione degli interventi.
Confrontando il Modello IDM con il Modello Precede- Proceed…
I due Modelli, come illustrato nella tabella che segue, hanno in comune diverse caratteristiche
anche se alcune prevalgono in un modello piuttosto che nell’altro.
CARATTERISTICHE
scelta del modello di salute
IDM
PRECEDE - PROCEED
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
scelta dei modelli teorici di
cambiamento individuale e di
comunità
analisi accurata del contesto
ambientale
conoscenza approfondita del
problema di salute e dei
comportamenti correlati
individuazione accurata dei
fattori individuali, sociali e
ambientali
scelta delle priorità
ricerca di momenti di dialogo,
di discussione nel gruppo di
progetto
ricerca della partecipazione
da parte dei destinatari finali e
intermedi
valorizzazione delle risorse e
delle competenze della
comunità
selezione e realizzazione di
interventi di provata efficacia
attenzione alla sostenibilità e
alla trasferibilità
valutazione continua
6
I due Modelli si contraddistinguono per alcuni elementi.
Il Modello IDM:
-
propone una struttura operativa analitica, in cui sono salvaguardati i fondamenti teorici della
promozione della salute, le prove di efficacia e l’equità degli interventi;
-
può essere utile per la formazione, l’orientamento degli operatori e la costituzione di un gruppo
di lavoro perché permette di creare solide basi teoriche e metodologiche condivise;
Il Modello Precede-Proceed:
-
accompagna passo passo il gruppo di progetto, la comunità e i destinatari nella progettazione
delle migliori pratiche possibili con quei destinatari specifici e in quel contesto. La progettazione
di buone pratiche è qui intesa come programmazione di azioni calibrate sui bisogni, sui valori,
sulle risorse, sulle prove di efficacia disponibili e realizzate con strategie, metodi e strumenti
adatti al gruppo target e tenendo conto delle ;
-
ha una valenza formativa per gli operatori che si affacciano al mondo della progettazione con
poche conoscenze metodologiche. Questo modello permette al gruppo di progetto, alla
comunità e ai destinatari di apprendere continuamente dalla realtà e consente a chi progetta di
rimodulare gli obiettivi e le azioni in corso d’opera forzando l’attenzione sulla “gerarchia” dei
risultati desiderati (di output, di impatto e di outcome);
-
promuove la partecipazione a partire dalle prime fasi di progettazione con un approccio di
ricerca-azione partecipata. Il Modello prevede che il gruppo di progetto sia composto non solo
da operatori sanitari, ma anche da professionisti delle scienze sociali, comportamentali,
economiche e politiche e da rappresentanti dei destinatari finali e intermedi. Ogni membro è
incoraggiato a esaminare il problema e i cambiamenti desiderati dal proprio punto di vista alla
ricerca di un linguaggio condiviso per attuare interventi efficaci e sostenibili.
BIBLIOGRAFIA:
ƒ
Guarino A., Fondamenti di educazione alla salute. Teorie e tecniche per l’intervento psicologico
in adolescenza, Franco Angeli 2007
ƒ
Green L. W, Kreuter M. W., Health program planning. An educational and ecological approach.
IV edition. Mc Graw Hill, 2005
ƒ
Kahan B., M. Goodstadt, The Interactive Domain Model of Best Practices in Health Promotion:
Developing and Implementing a Best Practices Approach to Health Promotion, in Health
Promotion Practice , January 2001, Vol. 2, No. 1, pp. 43-67
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