Differenti espressioni dell`oftalmopatia distiroidea

DIFFERENTI ESPRESSIONI
DELL’ OFTALMOPATIA
DISTIROIDEA
A. Magli
P. Vassallo; R. Carelli
Università “Federico II”, Napoli
Dipartimento di Oftalmologia
“Dal sintomo alla diagnosi”
20.03.2010 BOSISIO PARINI
L’Oftalmopatia di Graves è una patologia
autoimmune, associata a tireopatie autoimmuni (quasi
nel 100% dei casi )
III- IV decade
Si ipotizza che la tiroide ed i tessuti orbitari
condividano alcuni antigeni:
Tireoglobulina presente nel tessuto fibro-adiposo
Recettore del TSH: presente a livello orbitario.
Livello di espressione molto basso anche negli stadi
infiammatori?
Recettore IGF-1 ?
Autoantigeni dei muscoli extraoculari ? Non ancora
dimostrati…
MECCANISMI PATOGENETICI
GLICOSAMINOGLICANI
ADIPOGENESI
PROLIFERAZIONE
ORBITA
Cellule
immunocompetenti
Cellule B,T
Mast cells
macrofagi
Autoanticorpi
Citochine
Chemochine
Molecole di
adesione
TESSUTO
CONNETTIVO
FIBROBLASTI
MECCANISMI PATOGENETICI
Infiammazione: Linfociti, plasmacellule e macrofogi
infiltrano il grasso periorbitario, i tessuti interstiziali
e la ghiandola lacrimale.
Eccessiva produzione di glicosaminoglicani da parte
dei fibroblasti, edema ed aumento del volume dei
muscoli oculoestrinseci, del tessuto adiposo e
connettivo dell’orbita.
Infiltrazione da parte degli adipociti nel tessuto
connettivo (endomisio e perimisio) e nel tessuto
adiposo perimuscolare.
Perché nell’orbita?
… per la presenza nell’orbita di:
Strutture antigeniche riconosciute da celule T
autoreattive (coinvolte nelle tireopatie autoimmuni).
Condizioni locali specifiche come la presenza di
fibroblasti/preadipociti con caratteristiche funzionali
uniche, tra cui la risposta esagerata alle citochine
pro-infiammatorie.
DIVERSI STADI
1. CAMBIAMENTI INFIAMMATORI
Infiltrati monocellulari
nell’endomisio e nel tessuto
adiposo. Rari Linfociti B.
Linfociti T CD4 o CD8, cosi
come CD45RO e CD45 RB.
Sporadiche mast cells con
distribuzione perivascolare.
I macrofagi aumentano
l’’espressione di HLADR nelle cellule
interstiziali (inclusi i
fibroblasti, ma non le
cellule muscolari)
Con l’aumento di linfociti,
plasmacellule e macrofagi, i
fibroblasti proliferano e producono
collagene e mucopolisaccaridi.
La proliferazione dei
fibroblasti nel perimisio può dar
luogo a processi cicatriziali
intramuscoalri , atrofia e fibrosi.
I muscoli diventano
ingrossati, fibrotici e
perdono di elasticità.
2. ADIPOGENESI
I fibroblasti orbitari includono una popolazione di cellule (preadipociti)
che possono differenziarsi in adipociti
Aumento dimostrato dell mRNA dei geni che inducono l’angiogenesi,
seguiti dall’aumentata espressione di PPAR gamma, fattore preadipocita
1, adiponectina, leptina e stearyl-CoA-desaturasi.
3. AUMENTATA PRODUZIONE DI
GLICOSAMINOGLICANI
Il tessuto connettivo/adiposo orbitario e i muscoli oculoestrinseci sono ricchi
di glicosaminoglicani, soprattutto condroitinsolfato e ialuronato.
Le ialuronato sintasi sono espresse dai fibroblasti orbitari e “up-regulated” in
presenza di citochine (IL-1), aumentate in corso di oftalmopatia distiroidea.
L’ingrossamento dei tessuti intraorbitari è dovuto in gran parte all’accumulo di
glicosaminoglicani ed all’ edema intra ed extramuscolare.
ISTOPATOLOGIA DEL MUSCOLO DI
MULLER NORMALE E PATOLOGICO
Nel muscolo normale sono state ritrovate fibre
muscolari ondulate con infiltrato adiposo.
Un grado variabile di adipociti, fibrosi, con un
volume muscolare ridotto, sono evidenziati nel
muscolo patologico.
Ingrandimento x200. Non c’è
evidente differenza nelle due
sezioni patologiche, seppure non
contigue.
Il tendine non è alterato!
STADI CLINICI
Stadio
infiammatorio.
sintomatologia acuta, iperemia, dolore.
Stadio
quiescente.
Coinvolgimento delle palpebre
(retrazione), della ghiandola lacrimale e
della muscolatura oculoestrinseca
(diplopia e difetti della motilità) in
assenza di dolore.
IMAGING RADIOLOGICO
TC: valutazione di tutti gli indici orbitari,assi oculari, angoli
miobulbari, volume muscolare
Muscoli: a volte la densità risulta inferiore rispetto al
muscolo normale e disomogenea (per la presenza di aree
ipodense per depositi di grasso).
Nella fase cronica: evoluzione fibrotica
Grasso orbitario: aumentato di volume, densità normale.
In rari casi “dirty fat”:grasso disomogeneo per la
congestione venosa e l’edema (secondari all’ispessimento
muscolare).
Nervo ottico: diminuito o aumentato (per compressione )
Pareti : “lamina papiracea” nei casi cronici, pareti mediali
deformate per la compressione da parte dei muscoli ispessiti
Integrazione dei dati con RM:
Migliore evidenziazione di alcuni particolari per
maggiore sensibilità e possibilità di diversi piani di
scansione
Informazioni sul cono muscolare , con alta definizione
dei ventri
Follow- up dei vari stadi da ipertrofia a fibrosi
Modifiche del tessuto adiposo intraconico ed
extraconico
Il tessuto adiposo genera un segnale elevato e può
mascherare strutture a segnale più basso come le
strutture vascolari ed il cono muscolare.
Tecniche di inversione recovery: “annullare” il segnale
del tessuto adiposo con maggiore evidenza delle altre
strutture
Scansione TC coronale (orbita
media) con retti ingrossati e
non evidente compressione a
carico del nervo ottico
Scansione TC coronale
all’apice: muscoli ingrossati
e compressione sul nervo
ottico
Ingrossamento a
carico dei muscoli
retti mediali (sinistra
> destra)
Coinvolgimento dei
muscoli retti
orizzontali e
verticali
ORBITOPATIA DI GRAVES.
RM (sequenza T1 e T2).
Marcato ispessimento del
ventre muscolare del retto
mediale di sinistra e più
moderatamente dei retti
inferiori bilateralmente e del
grande obliquo di sinistra.
Il segnale risulta isointenso al
muscolo normale in T1 ed
isointenso al grasso in T2
RM. Marcato ispessimento del ventre muscolare
(maggiormente interessante il retto mediale di sinistra
ed i retti inferiori)
Diagnosi differenziale radiologica
dell’oftalmopatia distiroidea:
• Rabdomiosarcoma (lesione infiltrante iperdensa
con erosioni ossee)
• Tumori muscolari (RM)
• Malformazioni muscolari (RM)
DIVERSE ESPRESSIONI
DELL’OFTALMOPATIA
Esoftalmo
Retrazione palpebrale
Alterazioni a carico dei tessuti molli
Ghiandola lacrimale
Miopatia restrittiva
Danni compressivi al nervo ottico.
Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves'
orbitopathy: the first European Group on Graves' Orbitopathy experience.Prummel MF, Bakker A,
Wiersinga WM, Baldeschi L, Mourits MP, Kendall-Taylor P, Perros P, Neoh C, Dickinson AJ, Lazarus
JH, Lane CM, Heufelder AE, Kahaly GJ, Pitz S, Orgiazzi J, Hullo A, Pinchera A, Marcocci C, Sartini
MS, Rocchi R, Nardi M, Krassas GE, Halkias A. Eur J Endocrinol. 2003 May;148(5):491-5.
INFIAMMAZIONE DEI
TESSUTI MOLLI
Iperemia congiuntivale di grado variabile
A volte localizzata, altre diffusa
Iperemia episclerale, spesso al di sopra di un muscolo
retto orizzontale.
Edema periorbiatario
Chemosi, spesso severa con prolasso tissutale
interpalpebrale per il ridotto drenaggio venoso
intraorbitario
COINVOLGIMENTO DELLA
GHIANDOLA LACRIMALE
Iposecrezione lacrimale
Alterazione delle caratteristiche del film lacrimale
Sensazione di corpo estraneo
In caso di associata proptosi significativa:
Alterazioni corneali superficiali, fotofobia, cheratocongiuntivite secca, ulcerazione nei casi gravi
ALTERAZIONI PALPEBRALI
Perdita di elasticità palpebrale
Ispessimento palpebrale per edema ed infiltrazione
dei tessuti situati posteriormente al setto
Sfregamento del margine palpebrale a livello limbare e
cherato-congiuntivite limbica secondaria
Prolasso di grasso all’interno della palpebra
RETRAZIONE PALPEBRALE
Margine palpebrale (superiore o inferiore) che
oltrepassa il limbus e rende la sclera visibile
(Scleral show)
IPOTESI:
1. Contrattura fibrotica del muscolo elevatore della
palpebra superiore (talvolta anche a carico del retto
inferiore – capo palpebrale)
2. 2. Iperfunzione umorale del Muller per stimolazione
simpatica (elevati livelli di FT3 e FT4)
3. Il complesso elevatore palpebrale/retto superiore
mostra iperfunzione secondaria alla fibrosi ed all’
incarceramento del retto inferiore.
Segno di Kocher: Aspetto
“spaventato” dello sguardo.
OD: Segno di
Von Graefe:
discesa ritardata
della palpebra
nello sguardo
verso il basso
Segno di Darlymple:
retrazione palpebrale in
posizione primaria
Retrazione
palpebrale in OS
e proptosi media
PROPTOSI
Deriva dallo spostamento in avanti del globo oculare
Il grado di proptosi è correlato all’aumento del volume
dei tessuti orbitari (accumulo di glicosaminoglicani con
ritenzione idrica, ingrossamento muscolare, adiposo e
della ghiandola lacrimale)
É anche condizionato dalle caratteristiche dei tessuti
oculari non comprimibili, in particolare la sclera.
Una minore spinta in avanti aumenta la pressione
intraorbitaria e la compressione del nervo ottico,
aumentando il rischio di ischemia e neuropatia ottica.
PROPTOSI
Sul piano assiale
Mono o bilaterale
Simmetrica o asimmetrica
Nei casi gravi … cheratite da esposizione!!
Il rischio è maggiore se
il Fenomeno di Bell è
ridotto per deficit
dell’elevazione
FORME ATIPICHE
1. Forme asimmetriche
Asimmetrica in
fase attiva
Asimmetrica
in fase
inattiva
FORME ATIPICHE
2. Forme unilaterali
MIOPATIA RESTRITTIVA
Deficit della motilità di tipo restrittivo
Grado variabile di deficit (limitazione più o meno
significativa)
Diversi muscoli coinvolti
Coinvolgimento solo dei ventri muscolari, non dei tendini
Inizialmente restrizione per edema, poi per fibrosi
muscolare
Interessamento muscolare iniziale di qualunque
muscolo retto:
Versioni quasi normali e duzioni forzate non molto
evidenti
Diagnosi
differenziale:
Miositi, linfomi, metastasi focali, miastenia gravis
Vautazione e follow-up: cover test con prismi!
RETTO INFERIORE:
Ipotropia e pseudoparalisi dell’elevatore
RETTO MEDIALE:
ET in posizione primaria e deficit dell’abduzione
DD: Sindrome di Duane e paralisi del VI n.c.
RETTO SUPERIORE: ipertropia
RETTO LATERALE : XT in posizione primaria
DD: Paralisi del III n.c
OS: Deficit di
elevazione per
fibrosi RI
OS: Deficit
di abduzione
per fibrosi
RM
NEUROPATIA OTTICA
L’aumento del contenuto intraorbitario (in particolare
all’apice dell’orbita) può comportare compressione sul
nervo ottico.
Insorgenza lenta ed insidiosa
Mancanza di dolore significativo
Riduzione dell’A.V.
Difetto pupillare afferente relativo se la patologia è
unilaterale o asimmetrica
Clinical features of dysthyroid optic neuropathy: a European Group on Graves'
Orbitopathy (EUGOGO) survey. European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO).
Br J Ophthalmol. 2007 Apr;91(4):455-8.
Alterazione del senso cromatico
Alterata sensibilità al contrasto
Edema della papilla e talvolta atrofia ottica
Difetti del CVC centrale
TC assiale: ingrossamento dei muscoli retto mediale
e laterale con compressione del nervo ottico
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DELL’ OFTALMOPATIA
DISTIRODEA
Miastenia oculare (10-15%)
Tumori orbitari
primitivi (meningiona, glioma,linfoma)
metastatici (mammella,polmone, colon)
Infiammazioni orbitarie
pseudotumor
miosite
granulomatosi di Wegener
Infezioni orbitarie ( Celluliti)
Fistole arterovenose
TERAPIA
MEDICA
TERAPIA
RADIOLOGICA
TERAPIA
CHIRURGICA
“CONSIGLI PRATICI”
Occlusione durante la notte
Lenti da sole protettive per ridurre la fotofobia e
l’eccessiva lacrimazione riflessa (e per motivi psicologici
legati all’aspetto estetico)
Smettere di fumare aumenta le possibilità di risoluzione e
migliora la risposta terapeutica
Supporto psicologico
TERAPIA MEDICA
Cheratocongiuntivite da esposizione:
Sostituti lacrimali
Chemosi:
CCS per via generale
Prednisolone orale 80 mg/die per 3 mesi
Bolo di metilprednisolone 0,5 mg in 200 ml per 6 settimane
Terapia tireostatica
Anti
TNF ?
The effect of etanercept on Graves' ophthalmopathy: a pilot study. Paridaens D,
van den Bosch WA, van der Loos TL, Krenning EP, van Hagen PM. Eye (Lond).
2005 Dec;19(12):1286-9.
Ipotesi:
Associare una tiroidectomia ?
Grave’s ophthalmopathy:the case for thyroid surgery. Lowery AJ. Surgeon.2009
Oct; 7(5):290-6
RADIOTERAPIA:
Dosaggio di 2000 cGy in dosi giornaliere di 200 cGy
Talvolta in combinazione con la terapia medica
corticosteroidea
TERAPIA CHIRURGICA
1.
Proptosi
2.
Strabismo/diplopia
3.
Retrazione palpebrale
PROPTOSI- Decompressione
2 pareti: Anteroetmoidale
3 pareti: Anteroetmoidale + laterale
4 pareti: Decompressione a 3 pareti + tetto + porzione dello
sfenoide (Rara)
Come prima scelta o in caso di inefficacia di tutte le
terapie.
Outcomes following surgical decompression for dysthyroid orbitopathy. Leong SC.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010 Feb; 18(1):37-43
VARI APPROCCI CHIRURGICI
PROPOSTI
Orbital decompression in graves' ophthalmopathy by medial and lateral wall
removal. Sellari-Franceschini S, Berrettini S, Santoro A, Nardi M et al.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Aug;133(2):185-9.
Lateral wall orbital decompression in Graves' orbitopathy. Sellari-Franceschini S,
Lenzi R, Santoro A et al. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;39(1):16-20.
Outcome of orbital decompression for disfiguring proptosis in patients with
Graves' orbitopathy using various surgical procedures.
European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) et al. Br J Ophthalmol. 2009
Nov;93(11):1518-23. Epub 2008 Nov 21.
Consensus statement of the European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO)
on management of GO. European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO). Eur J
Endocrinol. 2008 Mar;158(3):273-85.
DECOMPRESSIONE ORBITARIA
1.
2.
3.
RIMOZIONE GRASSO ORBITARIO…
Orbital fat removal. Decompression for graves orbitopathy. Trokel S.
Ophthalmology 1993; 100 (5):674-682
APROCCIO CORONALE …
Three wall orbital decompression for grave’s ophthalmopathy via a coronal
approach. Leatherbarrow B. Eye 1991 ; 5 (4):456-465
TECNICA ENDOSCOPICA …
Revision endoscopic orbital decompression in the management of Grave’s
orbitopathy. Leung MK. Platt MP. Otoryngol Head Neck Surg 2009 Jul;141 (1)
46-51
Technique selection for orbital decompression: combined endoscopic and
transconjunctival versus combined endoscopic and transantral approach.
Pribitkin EA. McJunkin J. Ear Nose Throat J. 2009 May; 88 (5):E12
Pre e post intervento di decompressione a 2
pareti con approccio transcongiuntivale ed
etmoidale esterno
Diplopia post
decompressione ?
Esotropia following bilaterale orbital decompression for Grave’s disease. Goldberg
SH. Ophthal Plast Surg 1990; 6 (3):190-2
Torsional diplopia after transantral orbital decompression and extraocular muscle
surgery associated with Grave’s orbitopathy. Kushner BJ. Am J Ophthalmol 1992
aug 114 (2):239-240
The incidence of diplopia following coronale and translid orbital decompresion in
Grave’s orbitopathy. Paridaens D. Hans K. Eye 1998;12 800-5
Oculomotor risk after transpalpebral bony decompression for tyroid-related
orbitopathy. Spiekman AC, Malaouf. J Fr Ophthalmo 1998 Jun-Jul 21 (6):425-434
Efficacy and side effects of 'swinging eyelid' orbital decompression in Graves'
orbitopathy: a proposal for standardized evaluation of diplopia. Paridaens D, Lie A
et al. Eye (Lond). 2006 Feb;20(2):154-62.
STRABISMO - PRISMI
Prismi incorporati (quando non supera 10-12 diottrie
prismatiche)
Prismi press-on (diplopia binoculare fino a 30 diottrie
prismatiche)
Prisma orientato:
Orizzontale, verticale, obliquo (deviazione orizzontale
+ verticale)
Tenere presente che i prismi penalizzano la visione!
STRABISMO - CHIRURGIA
Possibile se la deviazione è rimasta stabile per almeno 6
mesi
Oftalmopatia in fase quiescente
La maggior parte dei pazienti ha buona capacità fusionale
In caso di buon allineamento postoperatorio in posizione
primaria, discreta visione binoculare
Parameters predicting outcomes of strabismus surgery in the management of Grave’s
Ophthalmopathy. Nassar MM, Dickinson AJ,Neoh C. JAAPOS.2009 Jun;13(3):236-40
La recessione muscolare, per le componenti
restrittive, non può basarsi solo sulla misurazione
prismatica
… deve tener conto della restrizione muscolare
(test di duzione forata pre ed intraoperatorio)
Si eseguono recessione graduate dei muscoli
interessati
Tecnica chirurgica più complessa: muscoli non elastici,
ispessiti e fibrotici
Intraoperative relaxed muscle positioning technique for
strabismus repair in thyroid disease. Dal Canto AJ,
Crowe S, Perry JD, Traboulsi EI. Ophthalmology 2006
Dec;113 (12):2324-30
24 pazienti affetti da oftalmopatia distiroidea
L’entità delle recessione è stata determinata marcando dove
“cadeva” naturalmente il tendine, mentre il muscolo rilasciato
riposava liberamente sul globo, in posiione primaria di sguardo.
Il muscolo è poi suturato sul globo in tale punto.
Risultati:
Non dimostrata la correlazione tra l’entità della deviazione e la
recessione necessaria per eliminare la diplopia. (regressione
lineare)
Tale tecnica comporta ottimi risultati con allineamento e
scomparsa della diplopia (21 pazienti: no diplopia in posizione
primaria e lettura, senza prismi ).
Parameters predicting outcomes of strabismus surgery in
the management of Graves’ ophthalmopathy. Nassar
MM, Dickinson A, Neoh C et al. JAAPOS 2009 Jun; 13
(3):236-40
Risultati a breve termine dell’oftalmopatia di Grave’s. Valutati i
parametri pre e perioperatori, predittivi dei risultati postperatori.
55 pazienti.
Outcome primario: visione binoculare
Outcome secondario: strabismo residuo
Età ,lateralità, sesso, fumo, stato della malattia, trattamento.
Risultato buono: campo di VBS > 50% ed eteroforia
Risultato moderato: campo di VBS tra 1% e 50% con eterotropia,
ma diplopia in posizione primaria correggibile con prismi o PAC.
Risultato scarso: No VBS e diplopia intrattabile
Nel 74% buono; nel 26 % moderato/scarso.
Parametri preoperatori associati a migliori risultati postoperatori:
simmetria dell’oftalmopatia e chirurgia precoce!
Chirurgia Retto inferiore
Rec Retto inferiore
Pre chirurgia muscolare
Post chirurgia muscolare
RETRAZIONE PALPEBRALE
Recessione del muscolo di Muller (retrazione di lieve
entità)
Recessione del retto inferiore
(se la fibrosi coinvolge anche il retto inferiore )
Recessione dei retrattori della palpebra inferiore
(retrazione > 2 mm). Raro
Disinserzione + recessione dell’aponeurosi del muscolo
elevatore e del legamento sospensore del fornice
congiuntivale
Retrazione
palpebrale
Retrazione
palpebrale
monolaterale
Mullerectomia
Pre
Post
Mullerectomia
Pre
Post
Pre e post operatorio:
Paziente con retrazione palpebrale
trattato con mullerectomia
Retrazione
palpebrale
bilaterale
Pre
Retrazione
palpebrale
monolaterale
Post
Retrazione palpebrale + strabismo
Napoli
Castel dell’Ovo
27° Congresso Nazionale SIOP
10-11-12 GIUGNO 2010