Evidence Based Nursing Ricerca Scientifica e Pratica Clinica All

il periodico del Collegio IPASVI di Gorizia
Evidence Based Nursing
Ricerca Scientifica
e Pratica Clinica
All’interno:
Editoriale
La ricerca infermieristica e le evidenze scientifiche
M. Schiavon
Le priorità nella ricerca infermieristica
G. Moretto
Orientarsi nell'universo dell'informazione biomedica
A. Dante
La ricerca delle evidenze nelle banche dati biomediche
A. Dante
AnnoIX n°3/2009
Direttore Responsabile: Mario Schiavon. Redazione: Consiglio Direttivo Collegio IPASVI di Gorizia - via Morelli, 28 - 34170 Gorizia. Tel/fax 0481534024.
Stampato presso: Centro Stampa Tipografia - via Romana 46/48 - 34074 Monfalcone. Aut. Trib Gorizia n° 273 di data 18/3/97. Periodico Trimestrale.
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il periodico del Collegio IPASVI di Gorizia
Direttore Responsabile:
Mario SCHIAVON
Redattore Capo:
Gloria MORETTO
Proprietario ed Editore:
Collegio Provinciale IPASVI
Via Morelli, 38 - 34170 Gorizia
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www.ipasvigorizia.it
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Redazione:
Alessandro BATTAGLINI, Sara BUCHINI, Francesco CECCHINI, Angelo DANTE,
Edi Maurizio FEDEL, Gloria GIURICIN, Patrizia MAGRIN, Orietta MASALA,
Alessandra RIGOTTI, Luana SANDRIN, Adriana SVERCO, Debora VALENTINI
Sommario:
Editoriale
La ricerca infermieristica e le evidenze scientifiche
M. Schiavon .................................................................................. pag. 3
Le priorità nella ricerca infermieristica
G. Moretto ..................................................................................... pag. 5
Orientarsi nell'universo dell'informazione biomedica
Dante Angelo ................................................................................ pag. 13
La ricerca delle evidenze nelle banche dati biomediche
Dante Angelo ................................................................................ pag. 15
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Stampato presso:
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il p eriodico d el Collegio
Editoriale
La ricerca infermieristica e le evidenze scientifiche
Mario Schiavon
Codice deontologico dell'infermiere 2009
Capo III
Articolo 11
L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca.
Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca
e cura la diffusione dei risultati.
Articolo 12
L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale
per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito.
L’importanza della ricerca
Erogare cure di alta qualità, validate ed aggiornate
è un mandato deontologico: sia che gli infermieri
lavorino in setting comunitari, con pazienti acuti,
cronici, nella riabilitazione a lungo termine, sul
territorio, o nelle altre miriadi di realtà professionali, ci
si aspetta che la qualità dell’assistenza erogata sia il
risultato di una pratica fondata su conoscenze che
devono essere aggiornate ed applicate nella pratica
quotidiana. Le aspettative sempre maggiori degli
assistiti ed i vincoli posti dalla scarsità delle risorse
costringono gli infermieri, al pari delle altre professioni
sanitarie, alla ricerca di strategie assistenziali efficaci
ed efficienti.
La ricerca infermieristica è la chiave per l’erogazione
di un’assistenza appropriata: è il processo che dà una
risposta alla moltitudine di questioni che affiorano
nella pratica quotidiana, e che fornisce i dati che
documentano l’efficacia pratica e teorica del nursing.
Le cure basate su queste informazioni garantiscono che
le prestazioni infermieristiche siano fondate su un
corpus di conoscenze in evoluzione continua e
specifico della disciplina infermieristica.
Ma cosa intendiamo con un corpus specifico di
conoscenza infermieristica?
La conoscenza cambia e si espande in modo continuo
attraverso le nuove scoperte e nuovi risultati della
ricerca (es.: evidenze di efficacia di interventi
assistenziali, nuove applicazioni tecnologiche o
farmacologiche, scoperte nell’ingegneria genetica,
evidenze epidemiologiche, ecc.). La velocità con la
quale i professionisti sono in grado di generare ed
assorbire i nuovi risultati è fondamentale per
determinare il modo in cui il relativo corpus di
conoscenze emerge e si delinea.
L’assistenza infermieristica pone il focus del sua
disciplina nella conoscenza, esperienza e comprensione
dei pazienti e delle relative esperienze di salute:
nessun’altra disciplina è centrata sulla persona nella
sua interezza e sulle sue risposte allo stato di
salute/malattia. L’insieme organizzato di queste
conoscenze va a costituire la scienza infermieristica e
consente di verificare le performance di ruolo e le
strategie di intervento.
Si possono ottenere nuove conoscenze con l’intuito,
con l’esperienza (conoscenza tacita), con un approccio
problem-solving utilizzando il ragionamento logico,
con i quesiti di ricerca. Il Nursing si interessa della
spiegazione delle relazioni tra l’essere umano,
l’ambiente e l’esperienza di salute, e le relazioni tra
questi concetti vengono esplicitate dalle teorie. Lo
studio di “quanto bene” una data teoria spiega un
particolare fenomeno è il mandato della ricerca.
La ricerca infermieristica è un’attività di indagine
sistematica che ha lo scopo di sviluppare le
conoscenze riguardo a problemi che sono importanti
per l’infermieristica .
Gli infermieri devono migliorare le loro
competenze nell’ambito della ricerca sia comprendendo
il processo di ricerca sia sviluppando progetti che
aumentino le informazioni disponibili per spiegare,
modificare e migliorare la pratica infermieristica.
La ricerca infermieristica promuove la generazione di
conoscenze:
- su strategie e sistemi per erogare l’assistenza in
maniera efficace ed efficiente;
- sulla professione e sulla sua evoluzione storica;
- sugli orientamenti etici che guidano la professione;
- sui sistemi formativi che preparano in modo
competente gli operatori a svolgere il loro mandato
sociale:
- sui modelli organizzativi e di gestione dei servizi
infermieristici.
La ricerca è quindi un’indagine sistematica in un
ambito della conoscenza che, utilizzando diversi
approcci (quantitativi e qualitativi), cerca di dare
risposte ad interrogativi o risolvere problemi.
L’obiettivo della ricerca è di scoprire nuove conoscenze
e relazioni e di trovare soluzioni a problemi o quesiti. Si
parla a volte di ricerca come sinonimo di problem
solving ma questo non è corretto perché la ricerca mira a
generare nuova conoscenza mentre il problem solving
ad utilizzare la conoscenza prodotta. Qualora la
conoscenza utilizzata nel problem-solving è inadeguata
o insufficiente, i problemi possono essere posti come
problemi di ricerca e quindi suscettibili di indagine
scientifica. La nuova conoscenza che verrà quindi
prodotta sarà utilizzata per risolvere quei problemi che
una volta erano irrisolti.
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il p eriodico d el Collegio
Il metodo scientifico
Per fare ricerca bisogna conoscere il metodo
scientifico.
L’indagine scientifica è un processo attraverso cui i
dati osservabili e verificabili del mondo che ci
circonda sono raccolti attraverso i sensi, per
descrivere, spiegare e prevedere gli eventi. Il metodo
scientifico consta di varie fasi che sono rappresentate
dalla selezione e definizione di un problema, dalla
formulazione delle domande di ricerca o delle ipotesi,
dalla raccolta e analisi dei dati e dalla comunicazione
dei risultati. Due caratteristiche uniche del metodo
scientifico, non presenti negli altri modi della
conoscenza sono l’obiettività e l’uso dei dati empirici
.
L’obiettività è la capacità del ricercatore di
preservare il più possibile l’indagine scientifica dalle
proprie credenze, valori e atteggiamenti. Il termine
dati empirici si riferisce al fatto che essi sono evidenti
e documentati e, in quanto tali, provengono dalla
realtà piuttosto che dalle opinioni personali del
ricercatore. Soltanto se il metodo di indagine è
obiettivo e in grado di raccogliere dati empirici, altri
ricercatori porranno fiducia nei risultati.
Applicare il metodo scientifico significa
verificare un’idea, un’intuizione o un’ipotesi. Per
esempio un infermiere può avere l’idea che i pazienti
che ricevono l’insegnamento preoperatorio avranno
un recupero post operatorio migliore, questa idea può
essere una ipotesi o un’intuizione. E’ necessario però
un approccio sistematico di raccolta, analisi e
valutazione dei dati per verificare se queste ipotesi o
intuizioni hanno un fondamento.
Il valore del metodo scientifico è che esso è
replicabile da altri ricercatori. La replicabilità, un altro
aspetto importante nella ricerca, è la possibilità che ha
uno studio di essere ripetuto utilizzando le medesime
variabili e metodi. Grazie alla possibilità di essere
replicati, i risultati di uno studio possono essere
verificati ed accresciuti di ulteriore validità,
aumentandone il livello di generalizzabilità.
La ricerca infermieristica non è altro che
l’applicazione del metodo scientifico allo studio dei
fenomeni di interesse per
la professione
infermieristica. Per esempio, l’indagine sistematica
sui pazienti ed i loro bisogni correlati alla salute è di
primario interesse per l’infermieristica. I risultati
provenienti da questi studi vanno ad accrescere il
corpo di conoscenze specifiche dell’infermieristica. E’
possibile fare una differenziazione tra la ricerca
infermieristica e la ricerca in altre discipline solo sulla
base della materia di studio.
La ricerca infermieristica si focalizza attualmente
su quattro concetti principali (il cosiddetto
“metaparadigma” del nursing) : la persona, la salute,
l’ambiente e l’assistenza infermieristica. Tali concetti
possono essere considerati da prospettive diverse
come, ad esempio, quella biomedica-antropologicaumanistica e fenomenologica. I ricercatori che
studiano una data prospettiva porranno quesiti ed
adotteranno metodi di ricerca diversi da quelli usati da
chi esamina un’altra prospettiva. La conoscenza
ricavata dallo studio di una prospettiva può e deve
migliorare la comprensione derivata da un’altra. Ne
consegue che un approccio non deve essere
considerato superiore o inferiore ad un altro. In ogni
ricerca la scelta dei metodi e delle prospettive deve
essere giustificata secondo la questione posta,
piuttosto che sulla base di preferenze personali o
professionali.
Una delle maggiori sfide per il nursing è
l’acquisizione di conoscenze affidabili e valide,
relative ai problemi di salute, alle risorse in campo
sanitario, ai bisogni ed alle azioni infermieristiche,
nonché agli effetti dell’assistenza sulla salute, il
benessere e la vita degli individui e dei gruppi, sia in
istituzioni sanitarie che in strutture di comunità. Per
realizzare tutto ciò devono trovare applicazione, ed
ulteriore sviluppo, appropriate metodologie e metodi
di ricerca. È quindi essenziale considerare scopi e
limiti delle metodologie e dei metodi per la ricerca sia
induttiva (sviluppo di teorie e ipotesi a partire dai dati
osservati sul campo, si focalizzano sulla
comprensione di un fenomeno nella prospettiva
dell’individuo ed utilizzano
metodi di ricerca
qualitativa
come
l’osservazione passiva
o
partecipante, le interviste profonde, lo studio di casi,
il focus group, l’analisi dei racconti) che deduttiva
(parte da ipotesi formulate sulla base di una teoria
che descrive l’interrelazione tra fenomeni e mirano a
testare previsioni e a validare relazioni esistenti,
associata con i metodi di ricerca quantitativa in grado
di compiere generalizzazioni sulla popolazione
partendo da osservazioni obiettive, effettuate su un
campione) .
Per la vasta gamma di domande cui l’assistenza
infermieristica deve rispondere, sono necessari
diversi tipi di ricerca. Non solo ricerche di tipo
quantitativo, orientate cioè alla dimensione biofisiologica,
ma
anche
ricerche
qualitative
particolarmente adatte allo studio dell’esperienza
umana relativa alla salute; un argomento quest’ultimo
di interesse fondamentale per la scienza
infermieristica.
Entrambi gli approcci hanno un ruolo importante
nella ricerca infermieristica: l’approccio quantitativo
e qualitativo sono complementari e forniscono,
insieme, un’accurata descrizione della realtà.
Le nuove sfide per la nostra disciplina,
attualmente attaccata sul versante dell’accreditamento
accademico da una parte e, dall’altra, sul versante
delle organizzazioni sanitarie (che considerano
economicamente più allettanti figure operative di tipo
esecutivo) trovano una possibile soluzione nella
ricerca scientifica quale strumento per definire
l’ambito
professionale
(cos’è
l’assistenza
infermieristica e di cosa si occupa) e gli esiti
assistenziali, vale a dire i risultati di salute che gli
infermieri
garantiscono
ai
cittadini
grazie
all’assistenza infermieristica.
il p eriodico d el Collegio
Le priorita’ della ricerca infermieristica
G. Moretto
Le attività di ricerca di cui gli infermieri sono responsabili sono state dichiarate in vari documenti. Il
Consiglio d’Europa ha sempre rivolto molta attenzione alla ricerca infermieristica, nel 1996 ha elaborato
un Rapporto per i paesi membri allo scopo di dare
impulso e indirizzi allo sviluppo di questo campo del
nursing. (European Health Commitee: Ricerca infermieristica – Rapporto e Raccomandazioni Strasbourg, 1996)
Si riportano alcuni indirizzi contenuti nel Rapporto relativi allo stato della ricerca in Europa e ai
campi prioritari da sviluppare :
1. Sviluppo della ricerca infermieristica in Europa
Secondo il rapporto in Europa lo sviluppo della
ricerca infermieristica è ancora in uno stato iniziale.
Vent’anni fa la ricerca infermieristica venne introdotta in alcuni dipartimenti universitari ed unità di ricerca, ma nel complesso della Regione Europea essa sta
muovendo i primi passi. Mentre il servizio e la formazione infermieristica hanno lunghe tradizioni, in
molti Paesi l’investimento nella ricerca era sporadico,
limitato o inesistente. Rispetto al numero di infermieri
impegnati nel servizio clinico o nella formazione pochi erano infatti gli infermieri impegnati nella ricerca
e mancava moltissimo il supporto di un servizio istituzionalizzato di ricerca.
Negli ultimi anni con la ratifica della formazione
universitaria in molti Paesi europei si registra un notevole progresso della ricerca infermieristica. Sono
aumentati i dipartimenti di nursing e le cattedre di
nursing, in modo particolare negli anni ’80-‘90 ed è in
aumento anche il numero di infermieri preparati alla
ricerca.
E’ aumentata l’attenzione ai risultati di ricerche e
studi e alla loro introduzione nella pratica infermieristica. Sono stati osservati dei cambiamenti di atteggiamento degli infermieri, con un maggior rilievo dato ai bisogni di assistenza infermieristica dei pazienti.
L’assistenza è stata riorganizzata, con l’introduzione
di nuove procedure di documentazione per favorire la
continuità dell’assistenza stessa. Sia nei reparti che
nei servizi infermieristici un numero sempre crescente
di infermieri è impegnato in progetti e studi intesi a
raccogliere informazioni più sistematiche sui bisogni
infermieristici e ad introdurre cambiamenti per migliorare l’assistenza ai pazienti.
2. Priorità nella ricerca infermieristica
Sono moltissimi e diversi i fenomeni, problemi,
argomenti che rivestono interesse per gli infermieri e
che richiedono indagini scientifiche. Tuttavia esiste la
consapevolezza che le limitate risorse disponibili richiedono di identificare a quali problemi e bisogni si
debba dare priorità in una politica di ricerca infermieristica. L’identificazione, ai fini della ricerca, di fenomeni significativi e problemi di particolare responsabilità costituisce una perenne sfida per la professione.
Nel promuovere la ricerca deve essere data priorità ai progetti che consentono agli infermieri di sviluppare i progetti che:
• promuovono l’indipendenza e che sono orientati verso le abilità e le risorse dei pazienti per
l’auto-assistenza, piuttosto che sui deficit di salute;
• esplorano e sviluppano la continuità delle attività di nursing;
• sviluppano la gestione del nursing, dellle strutture, dei metodi di lavoro e delle risorse;
• assicurano che siano presi in considerazione in
modo efficace ed adeguato i bisogni infermieristici di gruppi a rischio: anziani, bambini con
problemi congeniti di salute, persone con malattie a lungo temine, handicappati, persone in stato
confusionale e con malattie mentali, o affette da
malattie croniche, oncologiche, da immunodeficienza;
• studiano modalità per ridurre gli effetti di nuove
tecnologie sanitarie (es.tecniche invasive) e promuovono attività per dare sollievo alla sofferenza;
• sviluppano strategie educative e di supporto
agli individui, alle famiglie ed ai gruppi affinché mantengano o ripristinino il più alto grado
possibile di indipendenza e benessere, anche trovandosi in uno stato di malattia acuta o cronica, e
continuino a vivere il più a lungo possibile
nell’ambiente cui sono abituate dove, in ambito
sociale possono avere il sostegno dei loro conoscenti;
• valutino l’efficacia e la pertinenza dei programmi di tirocinio e della formazione continua e avanzata per un professionista competente
e capace di rispondere all’evoluzione della domanda sanitaria;
• forniscano fondamenti scientifici a strutture che
consentano agli infermieri di svolgere compiti e
ruoli in seno a diversi teams multidisciplinari
ed istituzioni di assistenza sanitaria in modo significativo ed efficace, su una base paritaria di
partecipazione;
• descrivano fenomeni relativi alle problematiche
infermieristiche nella prevenzione e promozione della salute;
• prevedano lo sviluppo di indicatori, strumenti,
metodi e modelli per misurare la qualità del
nursing nell’ambito di sistemi di assistenza sanitaria primaria e provarne il grado di efficacia.
Una delle maggiori sfide per il nursing è quindi
rappresentata dall’acquisizione di conoscenze affidabili e valide, relative ai problemi di salute, alle risorse
in campo sanitario, ai bisogni ed alle azioni infermieristiche, nonché agli effetti dell’assistenza sulla salute, il benessere e la vita degli individui e dei gruppi,
sia nelle istituzioni sanitarie che in strutture di comunità.
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il p eriodico d el Collegio
Per realizzare tutto ciò devono trovare applicazione, ed ulteriore sviluppo, appropriate metodologie e metodi d
ricerca. È quindi essenziale considerare scopi e limiti delle metodologie e dei metodi per la ricerca sia induttiva che
deduttiva.
Approccio deduttivo
Leggi
Paradigmi
Teorie
Ipotesi da testare
Concetti
Fatti
Osservazioni
empiriche
Richiamando i concetti espressi nell’editoriale, i metodi deduttivi partono da ipotesi formulate sulla base di una teoria che descrive l’interrelazione tra fenomeni e mirano a testare previsioni e a validare relazioni esistenti, sono più spesso associati con i metodi di ricerca quantitativa.
L’indagine scientifica viene chiamata anche ricerca
quantitativa perché è in grado di compiere generalizzazioni sulla popolazione partendo da osservazioni
obiettive, effettuate su un campione. I metodi quantitativi sono stati ben sviluppati ed utilizzati ampiamente ed efficacemente nella ricerca infermieristica.
Essi enfatizzano la misurazione, la convalida
delle ipotesi e l’analisi statistica dei dati e fanno avanzare la scienza infermieristica servendosi di sperimentazioni, questionari ed indagini. Quando però il
problema di ricerca è riferito alle esperienze soggettive degli individui ci sono altri metodi in grado di studiare questo tipo di fenomeni.
I metodi induttivi mirano allo sviluppo di una
teoria e di un’ ipotesi, partendo dai dati osservati sul
campo; la ricerca induttiva pertanto è generalmente
associata all’adozione di metodi di ricerca qualitativa
dove il ricercatore enfatizza l’osservazione e la scoperta; e’ necessaria particolare cautela nella generalizzazione dei risultati derivanti da un’indagine induttiva poiché dati specifici o limitati possono essere erronei. In questi casi i risultati non possono essere generalizzati. La ricerca qualitativa quindi è un approccio per strutturare la conoscenza che utilizza metodi di indagine che enfatizzano le descrizioni verbali
ed i significati di un’esperienza per un individuo. Essi
si focalizzano sulla comprensione di un fenomeno
nella prospettiva dell’individuo ed utilizzano
l’osservazione passiva o partecipante, le interviste
Approccio induttivo
Integrazione tra ragionamento induttivo e deduttivo
profonde, lo studio di casi, il focus group, l’analisi dei
racconti.
Per la vasta gamma di domande cui l’assistenza
infermieristica deve rispondere, sono necessari diversi
tipi di ricerca. Non solo ricerche di tipo quantitativo,
orientate cioè alla dimensione bio-fisiologica, ma anche ricerche qualitative particolarmente adatte allo
studio dell’esperienza umana relativa alla salute; un
argomento quest’ultimo di interesse fondamentale per
la scienza infermieristica (1).
L’approccio qualitativo abbraccia gli esseri umani nella loro integrità, incentrando l’attenzione
sull’esperienza umana vista all’interno del suo contesto di vita. Entrambi gli approcci hanno un ruolo importante nella ricerca infermieristica. Tutti e due hanno dei limiti ma l’uno è complementare all’altro, per
cui si ha una maggiore efficacia usando una combinazione di tali metodi. Per triangolazione si intende
l’uso contemporaneo del metodo quantitativo e qualitativo per raccogliere i dati riguardo ad un particolare
fenomeno . Con questo termine si può anche intendere l’uso simultaneo di vari disegni di ricerca o strumenti, per cui, nello stesso studio, vengono somministrati strumenti psicosociali, si effettuano interviste, si
procede all’osservazione. L’approccio quantitativo e
qualitativo sono complementari e forniscono, insieme,
un’accurata descrizione della realtà.
Fare ricerca diventa così “imperativo” per la professione infermieristica, ma, come evidenziato anche
nell’editoriale, la sua effettuazione richiede competenze avanzate. Più semplice, invece, è utilizzare la
ricerca e le evidenze scientifiche da essa prodotta, adoperando in tal modo un approccio assistenziale basato sulle evidenze, universalmente noto come Evidence Based Nursing.
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il p eriodico d el Collegio
Che cos'è l'Evidence-Based Nursing (EBN)?
Qualunque professionista, durante la propria attività, si
trova nella necessità di trovare risposte a domande che il
caso che sta affrontando gli sollecita: è giusto quello che
sto facendo? Potrei farlo in un altro modo? Ci sono alternative a questo trattamento? Che cosa può avere provocato questo problema? Come posso migliorare il mio
intervento? Quale potrebbero essere le reazioni della
persona che sto assistendo? ecc. Ognuno di noi si trova,
quindi, in una condizione di dubbio e, come ben sappiamo, il dubbio è il generatore di ogni conoscenza. Sono i dubbi che permettono di innescare i meccanismi per
apprendere e per conoscere.
"L'EBN è un processo per mezzo del quale le infermiere
e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente ..." (2)
L'EBN fornisce una strategia, una metodologia operativa
per trovare le risposte ai bisogni di sapere che nascono
dalla nostra attività assistenziale; ci mette nelle condizioni di formulare nel modo corretto un quesito per cui
si può trovare una risposta. Bisogna porre attenzione a
non confondere l’EBN con la ricerca scientifica, che è la
metodologia per accrescere le conoscenze di una disciplina. La ricerca è un indagine sistematica intrapresa per
scoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usando un metodo scientifico, mentre nell'EBN la ricerca è
bibliografica ed è basata sulla identificazione e sul recupero più o meno sistematico della letteratura su uno specifico tema o per uno specifico obiettivo. Gli elementi a
sostegno dell’EBN afferiscono a diverse prospettive.
Politicamente, l’EBN è essenziale a causa del suo potenziale nel risparmio di tempi e risorse e nel miglioramento degli outcomes di salute degli assistiti mediante la riduzione
dei
costi,
la
standardizzazione
e
l’ottimizzazione delle cure. La prospettiva sociale è centrata sull’aspettativa dei cittadini di ricevere le cure migliori: lo sviluppo dell’accesso alle informazioni e delle
comunicazioni ha aumentato considerevolmente la consapevolezza dei cittadini relativamente ai loro diritti, alle
cure specifiche per singola patologia, alle caratteristiche
dei sistemi sanitari, ecc., rendendoli quindi informati e
pronti a sfidare i professionisti sanitari. Le aspettative
verso le organizzazioni sanitarie continuano ad aumentare poiché le persone sono incoraggiate nel essere responsabilmente ed attivamente coinvolte nelle decisioni sulla
propria salute (3). La prospettiva professionale si fonda
sugli articoli del Codice Deontologico sopracitati. Quale
significato dobbiamo attribuire al mandato deontologico? E dove lo collochiamo nel sistema delle conoscenze
infermieristiche?
Le tre aree di interesse della filosofia infermieristica sono:
1) L’epistemologia (lo studio della conoscenza, soprattutto scientifica, sull’assistenza infermieristica)
2) L’ontologia (l’inesausta riflessione sulla natura
dell’assistenza infermieristica)
3) L’etica infermieristica (la definizione della buona
prassi assistenziale): il sapere dai valori, il saper distinguere una buona prassi da una cattiva prassi assistenziale.
I tre saperi della disciplina infermieristica sono incardinati e la conoscenza che ne deriva non è quindi solo
scientifica, non riguarda solo la natura del nursing (come
lo interpreto), ma riguarda anche i valori.
Come li curiamo questi saperi? Con la ricerca: non solo
nella natura dell’assistenza, non solo nell’etica, ma anche ricerca clinica evidence based.
Il movimento Evidence Based
Padre indiscusso è Archibald (Archie) Leman Cochrane
il quale nel 1971 affermava che "è causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non
abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere
disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni
critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". Nel 1970
Archie Cochrane affermò pionieristicamente che i servizi sanitari dovessero essere valutati sulla base delle evidenze scientifiche piuttosto che sull’impressione clinica,
argomentando la sua posizione sul fatto che la maggior
parte della pratica medica era inefficace se non addirittura dannosa.
Ar chie Cochrane
(Galashiels 1909 - Somerset 1988)
Il lavoro rivoluzionario di Cochrane sollecitava l’uso
degli studi clinici randomizzati e controllati (Randomized Controlled Trial - RCT) per fornire supporto scientifico e evidenza di efficacia per gli interventi medici e, al
contempo, assicurare l’impiego efficiente ed efficace
delle risorse. Ci sono voluti comunque due decenni per
iniziare a scorgere una sensibile applicazione delle sue
idee, resasi concretamente evidente con l’istituzione della Cochrane Collaboration: un’organizzazione internazionale che fornisce informazioni aggiornate ed un
database sulle evidenze scientifiche. All’inizio degli anni ’90 nasce così il movimento dell’Evidence Based
Medicine (EBM), seguito a ruota dall’Evdence Based
Nursing (l’analogo infermieristico), considerati come
approcci alle cure sanitarie che promuovono la raccolta,
l’interpretazione e l’integrazione delle evidenze cliniche,
derivate dalla ricerca e riportate dai pazienti.
La definizione più rinomata e diffusa è quella di Sackett
et Al del 1996 che definisce l’EBM come “l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze
nella presa di decisioni per la cura dei pazienti”.
Questa definizione indica che le evidenze scientifiche
devono essere esaminate a priori, prima di essere applicate al singolo assistito.
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il p eriodico d el Collegio
Certamente la proliferazione esponenziale della letteratura biomedica e l’esplosione del fenomeno internet
hanno favorito l’affermazione di EBM, a ciò si aggiunga
la crisi dei sistemi finanziari con la conseguente necessità di orientare investimenti professionali e strumentali:
nata con l’intento di sostenere la pratica clinica con
l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili,
l’EBM si è identificata sempre più come strumento per
la pianificazione delle strategie di politica sanitaria.
Negli anni 70 l’esplosione della letteratura biomedica
era ben lontana dalle attuali dimensioni, l’applicazione
della randomizzazione negli studi clinici ancora agli inizi, internet non esisteva, di EBM non si discuteva ancora, ma nonostante ciò era già percepibile il divario tra i
risultati della ricerca e le reali possibilità di assistenza
erogata, maturi i tempi per un cambiamento culturale.
Negli anni 80 l’attenzione speculativa inizia a spostarsi
da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi
clinici”.
Nel 1992 su JAMA viene presentato ufficialmente il
movimento culturale in un articolo intitolato “Evidence
Based Medicine: a New Approach to Teaching the Practice of Medicine”. Nel 1993 viene fondata la “Cochrane
Collaboration”, una struttura internazionale con il compito di preparare, aggiornare e diffondere revisioni sistematici degli studi clinici controllati sugli effetti
dell’assistenza sanitaria e, laddove non siano disponibili
studi clinici controllati, revisione sistematiche delle prove comunque esistenti. Nel 1996 David Sackett fornisce
una prima, articolata definizione di EBM: una prassi
medica nella quale la valutazione degli atti diagnostici e
le decisioni concernenti gli interventi terapeutici sono
effettuate sulla base di un’analisi attenta e sistematica
delle informazioni che provengono dalla più recente ricerca clinica.
In sintesi gli obiettivi del EBM/N sono giustificati dalle
seguenti affermazioni di base:
• la pratica sanitaria è, molto più spesso di quanto
comunemente si ritenga, “non scientifica”;
• le tradizionali informazioni contenute nei manuali e
nei trattati di per sé non aiutano nella decisione clinica in quanto sono rapidamente superate da ricerche più recenti;
• esistono studi condotti in modo estremamente rigoroso e su casistiche selezionate, in grado di stabilire
la migliore prassi assistenziale in specifiche situazioni cliniche: tali studi forniscono le prove di ciò
che affermano e pertanto rappresentano la guida
migliore e più sicura per il professionista. Le raccomandazioni fornite da questi studi si basano sulla
relazione esistente tra un certo trattamento ed i suoi
esiti indipendentemente dall’interesse per i meccanismi attraverso i quali il trattamento agisce.
Quali sono i presupposti dell'EBN?
In primo luogo occorre convertire il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti, a cui è possibile tentare di fornire una risposta. Ai quesiti generici come: che cos'è la disfagia? oppure - come si gestisce il paziente con lesioni da decubito? non si risponde con l'EBN.
Un tipico quesito ben formulato comprende tre o quattro
elementi: il contesto o la tipologia di paziente, il trattamento e l'eventuale alternativa ed, infine, l'esito o risultato. Sarebbe diverso ricercare risposte in relazione alla
morbilità piuttosto che alla qualità della vita del paziente. Ecco un esempio di quesito ben formulato: - in un
bambino di 6 anni, le convulsioni febbrili aumentano le
probabilità di sviluppare una forma di epilessia? oppure:
- in una persona con un'età superiore ai 75 anni, la vaccinazione
antinfluenzale
riduce
la morbilità?
La seconda fase prevede la ricerca delle migliore prove
di efficacia disponibili nelle banche dati bio-mediche. In
questo caso è importante conoscere, oltre alle modalità
di accedere alle banche dati quali Medline o Cinahl, la
tipologia di studio da ricercare. sempre sulla base del
quesito formulato. Ad esempio, se la ricerca vuole trovare risposte per un quesito su di un trattamento, si dovranno cercare studi randomizzati e controllati mentre,
se si ricercano risposte a quesiti sulle cause o sui fattori
di rischio, si dovranno ricercare studi di coorte o casocontrollo. Una volta recuperata la miglior letteratura disponibile, che può essere costituita da ricerche di singoli
articoli originali o revisioni sistematiche o linee guida, la
metodologia dell'EBN aiuta a svolgere una valutazione
critica di quanto pubblicato. E' necessario sottoporre la
letteratura ad un'analisi per poter stabilire la qualità dello
studio, la completezza delle informazioni, la loro applicabilità al nostro paziente, ecc. A questo punto rimane la
non semplice fase di integrazione di quanto appreso nella nostra pratica clinica e la rivalutazione continua della
nostra performance professionale.…
EBM e letteratura biomedica – Misurare la qualità del
prodotto salute è difficile, ma l’EBM sembra costituire
l’approccio più accessibile alla QA (Quality Assurance),
intesa come “miglioramento massimo raggiungibile dalle prestazioni sanitarie secondo le conoscenze più avanzate e secondo le risorse disponibili”.
L’approccio critico alla letteratura biomedica rappresenta la componente più intima della EBM ed è strumento
immediato di QA: la sorveglianza periodica della letteratura, integrata all’approccio critico, consente di identificare quali prodotti della ricerca meritano di essere incorporati nella pratica clinica, discriminando in base alla
tipologia ed alla qualità della produzione stessa. Unanime è il consenso nella valutazione della cosiddetta “Piramide delle Evidenze”, per cui i lavori scientifici vengono classificati secondo uno schema che vede alla base
gli studi preliminari (su modelli animali o in vitro),
quindi quelli che esprimono opinioni di esperti o pareri
di commissioni di esperti, le citazioni di casi clinici, le
serie di casi, gli studi caso-controllo, gli studi di coorte,
ed all’apice della piramide i Trial Clinici Randomizzati
(RCTs) e le metanalisi di RCTs (5).
Metanalisi/
Revisioni sistematiche
La Piramide delle Evidenze
9
il p eriodico d el Collegio
Livelli di prova e forza delle raccomandazioni – Se
ciascun tipo di lavoro documenta la validità della propria
informazione, possibilmente priva di errori sistematici e
metodologici, ne consegue che il livello della prova o
livello della evidenza è strettamente legato alla tipologia
dello studio.
La forza della raccomandazione, che scaturisce dal livello della evidenza, si riferisce poi alla probabilità che la
riproduzione nella pratica clinica della procedura documentata dallo studio determini un miglioramento dello
stato di salute: tale probabilità sarà tanto maggiore,
quanto “migliore” lo studio.
Se esiste unanime consenso nella considerazione della
cosiddetta piramide delle evidenze, è altrettanto vero che
non è unitaria la metodologia di valutazione complessiva
della evidenza scientifica, infatti in letteratura esistono
almeno quattro o cinque griglie, simili ma non sovrap-
ponibili, di lettura del livello di prova e della forza della
raccomandazione: tale variabilità sembra dipendere
principalmente dalla necessità di documentare procedure
semplicemente diagnostiche, di laboratorio o strumentali, o più complesse, cliniche, operative, organizzative
(6).
Sarebbe auspicabile da parte delle Agenzie Indipendenti
o Governative e delle Società Scientifiche un accordo
sulla metodologia di lettura, addivenendo ad un linguaggio unitario e condiviso, ferma restando la cosiddetta
piramide.
Una griglia di lettura semplice ed applicabile a modelli
chirurgici è quella condivisa da Agenzie come: AHQR
(US Agency for Healthcare Quality and Research),
SIGN, NICE: prevede quattro livelli di evidenza (Ia, Ib,
IIa, IIb, III, IV) e tre gradi di raccomandazione (A, B,
C).
evidenza
livello della
prova
metanalisi di RCTs
Ia
almeno un RCT
Ib
almeno uno studio clinico ben
condotto senza randomizzazione
IIa
almeno un altro tipo di studio clinico
ben disegnato quasi sperimentale
IIb
almeno uno studio clinico ben
disegnato non sperimentale
III
opinioni di comitati di esperti o
esperienze di autorit à riconosciute
IV
grado della
raccomandazione
A
forte
B
discreta
C
debole
Correlazione tra Livello della Prova e Grado della Raccomandazione in base alla
tipologia della documentazione scientifica (SIGN, NICE, AHQR).
Linee Guida: gli orizzonti sfidanti
Uno sbocco naturale della EBM è la produzione seguita
dalla implementazione di Linee Guida (LG): “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere
medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche” *.
Si assiste oggigiorno ad un grande desiderio di primogenitura di LG, seguito dalla produzione di elaborati che,
nonostante l’autorevolezza e la competenza delle fonti e
la qualità dei percorsi seguiti, tuttavia non soddisfano i
requisiti richiesti e che meglio si potrebbero definire
protocolli, procedure, standard, percorsi diagnosticoterapeutici, raccomandazioni, diagrammi di flusso o
quant’altro.
Le cosiddette “regole” per la produzione delle LL GG
sono state enunciate nella Convention di Atlanta del
1992 con la definizione dei requisiti desiderabili richiesti, irrinunciabili a tutt’oggi, tanto è vero che tutte le
Agenzie Governative che si preoccupano della valutazione e della validazione delle LG fanno riferimento al
manuale, quasi fosse un testo sacro. Eppure produrre
delle “buone” LG risulta molto difficile, tanto è vero che
molte Società Scientifiche ed Istituzioni Governative
consigliano o producono “position papers”, “medical
position statements”, o più genericamente “appraisals” o
“guidances”: documenti meno sistematici che comunque
esprimono il punto di vista di commissioni di esperti e le
†
relative raccomandazioni .
*
http://www.pnlg.it (Piano Nazionale Linee Guida glossario)
†
http://www.nice.org.uk
10
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Linee Guida: “le regole”
Questi i requisiti attesi e desiderabili di una linea guida:
1. validità - Una linea guida (LG) è valida quando, una volta applicata, porta al beneficio atteso
(in termini di salute dei pazienti e/o economico).
2. riproducibilità: una procedura è riproducibile
quando, partendo dalle stesse evidenze scientifiche e utilizzando lo stesso metodo, conduce
esperti diversi ad ottenere gli stessi risultati. Tale requisito deve essere ben esplicitato, chiarendo il metodo seguito per dimostrarla, oltre la
documentazione bibliografica, che spesso è carente nella documentazione delle complicazioni
correlate.
3. multidisciplinarietà/rappresentatività: è essenziale che nella produzione di una LG siano
coinvolti tutti i profili professionali interessati e
che tale partecipazione sia ben documentata.
Non è possibile che il clinico lavori senza
l’esperto di statistica e di epidemiologia (la statistica può dimostrare tutto o il contrario di tutto, la corretta lettura dipenderà dagli input condivisi con lo specialista), o che non siano coinvolte altre figure come l’esperto di qualità, di
management, il medico di base, l’infermiere, il
rappresentante di categoria dei cittadini.
4. applicabilità - Una LG dovrebbe essere applicabile a popolazioni di Pazienti definite in accordo con le evidenze scientifiche e/o
l’esperienza clinica.
5. flessibilità: una LG deve chiarire le circostanze
che fanno eccezione alle raccomandazioni e
quelle in cui debba essere considerato il parere
del paziente, con la possibilità di optare per l tipo di trattamento.
6. chiarezza: una LG deve essere scritta in un linguaggio accessibile, chiaro, comprensibile, per
la categoria di utenti a cui è destinata e pertanto
differenziata in versioni ad uso, p. esempio,
dello specialista, del medico di base, del paziente, di altri operatori della sanità,
dell’amministratore, del politico, eccetera.
7. documentazione: si intende quella del percorso
metodologico seguito per la produzione e per la
validazione e di come le evidenze scientifiche
siano state prese in considerazione.
8. forza delle raccomandazioni: deve essere sempre ben chiarita la qualità delle evidenze su cui
si fondano le raccomandazioni: ciò presuppone
un’attenta ricerca ed un’accorta lettura critica di
tutta la letteratura biomedica di qualità esistente
sull’argomento.
9. esaustività della revisione della letteratura: i
criteri di ricerca bibliografica devono essere esplicitati ed essere tesi alla raccolta e analisi di
tutta la letteratura prodotta su un determinato
fenomeno.
10. aggiornamento: una LG è strumento dinamico,
soggetto a modificazioni nel tempo con il variare della evidenza scientifica, per cui deve prevedere fasi di revisione e aggiornamento.
Gli effetti benefici del trasferimento alla pratica di LG e
raccomandazioni dipendono da numerosi fattori, tra i
quali, i più rilevanti in ordine all’assistenza infermieristica sono:
a) il giusto grado di flessibilità nell’interpretare ed utilizzare tali strumenti in ragione della situazione clinica e delle caratteristiche individuali dei pazienti;
diversamente si incorrerebbe nell’eccesso di standardizzazione delle cure e nel conseguente approccio routinario alla cura della persona;
b) una cultura professionale ed organizzativa di equipe
orientata
alla
qualità
dei
risultati,
all’efficacia/efficienza, e, soprattutto, disponibile ai
cambiamenti. A tale proposito lo stesso Sackett individua nella cosiddetta “legge delle 4 B” (barriers,
burden, beliefs and bargain) i principali fattori di
ostacolo/fallimento dell’applicazione alla pratica
clinica delle LG. Barriers sta per barriere, vale a dire gli ostacoli organizzativi, legali, geografici, comportamentali e relativi alla tradizione o alla organizzativa che possono frapporsi (e spesso si frappongono) tra gli orientamenti teorici e culturali
dell’EBM/N e le effettive applicazioni nella pratica
quotidiana. Burden sta per carico, cioè il peso della
malattia in termini di frequenza e gravità: se una
malattia “pesa” poco la LG più difficilmente verrà
applicata nella pratica. Beliefs sono le idee e le convinzioni che gli operatori e gli stessi pazienti si sono
fatti relativamente agli interventi proposti dalle LG.
Bargain
è
l’incentivo
economico
che
l’implementazione della LG tende a realizzare.
Linee Guida: i problemi
Questi dipendono dalla notevole variabilità metodologica*, basti pensare al proliferare delle griglie di lettura
della evidenza scientifica e al tentativo di adeguarle talvolta alle proprie necessità, dalla crisi del rapporto tra
autonomia professionale e regolazione o controllo esterno della stessa (pur essendo documenti elastici, tuttavia
rappresentano sempre un “contratto” tra medico e paziente, da cui è difficile discostarsi soprattutto quando la
raccomandazione è di grado A), dallo scarso impatto
nella pratica quando non sono adattate ai contesti locali
e non sono accompagnate da adeguate iniziative di implementazione.
E’ possibile fare le seguenti riflessioni:
1. Le “regole” per le LG sono severe, ben codificate da
15 anni, tali riconosciute ed accettate tuttora.
2. La maggior parte delle LG sembrano disattendere i
requisiti richiesti, ad un’attenta analisi infatti rispettano solo parzialmente i requisiti richiesti.
3. Esiste grande variabilità metodologica e spesso
scarso impatto nella pratica.
4. Allo stato attuale suonerebbe per i più incomprensibile e blasfemo affermare che anche per l’80-90% di
documenti prodotti da commissioni di esperti si
possano avanzare riserve, disattendendo questi elaborati, anche solo parzialmente, i requisiti richiesti
dalle cosiddette regole.
*
PNLG manuale metodologico
il p eriodico d el Collegio
1.
2.
3.
Più è complessa una procedura, più è difficile applicare EBM: si corre il rischio del cosiddetto Evidence Based Pandemonium (leggi: confusione basata
sull’evidenza) (7) o dell’Evidence Biased Medicine
(8) (leggi: medicina distorta dall’evidenza).
Non è possibile regolare o imbrigliare tutte le procedure secondo i criteri della EBM.
La condivisione del consenso operativo è propedeutica alla produzione delle LG.
La critica dell’Evidence Based Nursing
Al movimento culturale dell’EBN vanno riconosciuti
meriti rilevanti. In effetti esso:
•
ha ribadito l’importanza della questioni metodologiche nell’infermieristica;
•
ha richiamato i professionisti al rigore nella valutazione delle informazioni raccolte attraverso la ricerca;
•
ha
stimolato
la
realizzazione,
attraverso
l’informatica, di una tecnica efficace ed efficiente
per reperire, selezionare e valutare in breve tempo
tali informazioni, allo scopo di trasferirle nella pratica.
Tuttavia, una volta riconosciuti i meriti dell’EBM/N, è
necessario esprimere alcune critiche.
In primo luogo occorre sottolineare il limite di un approccio che si propone esclusivamente di stabilire se un
certo intervento, medico o infermieristico, sia davvero
efficace, disinteressandosi delle premesse tecniche (fisiopatologiche, biochimiche, microbiologiche, psicologiche, ecc.) dalle quali origina un determinato intervento. La pratica sanitaria basata sulle prove di efficacia
tende ad attenuare l’importanza della spiegazione come
fondamento della decisione clinica (il ragionamento clinico). Si tratta cioè di una concezione “fenomenologica”
che rinuncia al tentativo di risalire alle ragioni del manifestarsi degli eventi morbosi e di usare la conoscenza
eziologica e fisiopatologica per modificare il decorso
della malattia. L’EBM/N ha spostato l’attenzione sulla
fisiologia piuttosto che sulla eziologia (se una cosa è efficace va bene, non so perché ma, se dimostro che è efficace ha dignità di trattamento) dimostrando
l’impostazione più positivista possibile (devono parlare i
fatti). Ci si disimpegna sul razionale fisiopatologico con
uno spostamento sull’efficacia dei trattamenti rispetto
alla valutazione della natura dei problemi e delle cause
dei problemi.
Questo è fattibile in medicina, dove, tuttavia, continua ad esistere la ricerca di base, la genetica, ecc. E’
possibile nell’infermieristica? Abbiamo studiato così a
fondo i problemi e le diagnosi dal punto di vista delle
cause, per cui tutta la nostra attenzione può essere deviata sui trattamenti e la loro efficacia?
Nella medicina l’evidence based è arrivata dopo: si
ipotizza l’efficacia di un certo farmaco perché se ne conoscono i meccanismi biologici, biochimici, molecolari,
ecc., ma è possibile una ricerca sull’efficacia in quanto
tale, non avendo ancora studiato i problemi, la loro natura e le loro cause? È fondamentale poter spiegare le cause di un problema prima di andare alla ricerca del trat-
tamento efficace. Quindi è necessaria la conoscenza fisiopatologica ed eziologica (9).
La tendenza a privilegiare la ricerca sull’efficacia
dei trattamenti, anche in assenza di uno studio sull’eziofisiopatologia, è però fortissima.
In secondo luogo la critica deve essere estesa alle
modalità con le quali si realizzano la ricerca e
l’interpretazioni delle informazioni, che presentano tuttora problemi complessi e non risolti: l’effettiva qualità
delle revisioni sistematiche e delle LG da esse generate,
la parzialità del campo di applicazione delle revisioni
sistematiche, la mancanza di una formazione specifica
degli operatori ad una lettura critica ed al discernimento
nell’utilizzo delle informazioni ricercate.
Infine bisogna considerare la questione della distinzione e del rapporto tra conoscenza epidemiologica e
conoscenza clinica. Quest’ultima è per definizione una
disciplina dell’individuale, che si occupa non di leggi
generali, ma di eventi singoli. Il compito fondamentale
non è solamente comprendere quali siano in generale la
natura ed i caratteri di una malattia o di un bisogno di
assistenza infermieristica, ma spiegare perché certi fenomeni di salute si sono effettivamente manifestati in un
determinato malato, in un determinato tempo, in un determinato luogo.
L’implementazione acritica di linee guida e/o percorsi
assistenziali (così spinta attualmente, sulla base dello
“tzunami dell’EBM/N”), fa correre il rischio:
a) di ridurre il “care” ad una serie di compiti, distogliendo dalla cura olistica e
b) di rendere il personale esperto e dotato di potere discrezionale sostituibile con altro personale altrettanto
capace di eseguire una procedura, ma incapace di fornire assistenza individualizzata e flessibile, facilitata
dall’esperienza.
Una cultura nella quale seguire le linee guida EB è visto
come il più elevato indicatore di qualità dovrebbe essere
considerata come piuttosto una cultura che “restringe” le
cure: una infermiera esperta non rifiuta le linee guida,
ma le utilizza come “parte di” e non come intera e unica
ratio che informa il proprio decision making (10).
L’enfasi sul care (aver cura) piuttosto che sul cure (curare) è citata come la maggiore distinzione tra il nursing
e la medicina: le cure di successo sono più facilmente
dimostrabili del caring infermieristico e ciò ha predisposto l’attività medica all’analisi quantitativa, mentre il
focus olistico infermieristico, nell’attuale contesto positivistico ed efficientista, in cui tutto viene monetizzato,
ha poco valore.
Emerge con urgenza quindi la necessità di correlare, attraverso la metodologia della ricerca, le competenze cliniche infermieristiche ai risultati di salute che sappiamo
e possiamo ottenere con il nostro lavoro, per conquistare
l’accreditamento scientifico e quello spazio decisionale
che attualmente ci è negato, nell’unico modo deontologicamente accettabile, cioè nell’interesse dell’assistito.
11
12
il p eriodico d el Collegio
Referenze
1.
Saiani L. Appunti dalle lezioni di Metodologia della Ricerca. Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche e
Ostetriche. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Università degli Studi di Udine. A.A 2006/2007
2. DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial].
Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40.
3. Scott K , McSherry R. Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice. Journal of Clinical
Nursing 2008; 18:1085–1095
4. Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della qualità. Editoriale Tosca Firenze 1994
5. Gardini A. Verso la Qualità. Percorsi, modelli, intuizioni, appunti di viaggio per migliorare l’assistenza sanitaria.
Centro Scientifico Editore Torino 2005
6. http://eblm.biomedia.net/pdf/03_02.pdf
7. Bryan-Brown CW Evidence Based Pandemonium. AJCC 2004; 13:10-2
8. Richy FF, Mawet AM: Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative? The Internet
Journal of Epidemiology. 2007. Volume 4 Number 1.
9. Motta P. Seminario L’infermieristica ieri, oggi, domani. Problemi e prospettive delle teorie e dei metodi del
‘prendersi cura’ nell’infermieristica. Corso Interateneo di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e
Ostetriche. Università degli Studi di Udine A.A. 2007-2008
10. Christensen M, Hewitt-Taylor J. From expert to task, expert nursing practice redefined? Journal of Clinical
Nursing 2006;15:1531-1539
CAMBIO INDIRIZZO
BIBLIOTECA DEL COLLEGIO
Si invitano tutti gli iscritti che
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la Segreteria del Collegio.
I testi della biblioteca del Collegio
possono essere consultati dagli
i s c r i t t i d u ra n t e l ’ o ra r i o d i
apertura dell’ufficio: Martedì e
Venerdì dalle 16.00 alle 19.00
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Orientarsi nell’universo dell’informazione biomedica
Dante Angelo
Le attività clinico-assistenziali sono caratterizzate da
molteplici sfaccettature che pongono l’infermiere in
uno stato di continua tensione verso la ricerca di
informazioni utili alla migliore gestione dell’assistito.
A tal proposito, ad ogni infermiere sarà certamente
capitato di chiedersi “quale” sia l’intervento più
appropriato per la soluzione di un determinato
problema di salute o, se in “quel” particolare caso, sia
opportuno seguire un’indicazione piuttosto che l’altra.
Domande queste che lo pongono di fronte ad una prima
difficoltà derivante dall’incertezza rispetto alla fonte
più appropriata per la ricerca dell’informazione e, per
effetto della quale, è spesso fuorviato verso una
scoraggiante ricerca su vecchi manuali o peggio, in
un’avventurosa quanto inefficace ricerca sul web. Non
a caso, nei tradizionali motori di ricerca (google ecc.)
sono presenti elevate quantità di informazioni, spesso
non controllate e/o contrastanti, che finiscono per
alimentare nel professionista inesperto, sensazioni di
incapacità o di inadeguatezza, lasciandolo privo di una
risposta. La situazione precipita nel momento in cui la
ricerca viene effettuata partendo da una domanda non
chiara o poco pertinente. Per poter evitare tali
inconvenienti e trovare efficacemente le informazioni
necessarie, è dunque opportuno apprendere la corretta
formulazione di un “quesito di ricerca” e, in seconda
battuta, conoscere le fonti telematiche nelle quali
attingere.
Premesse fondamentali: la formulazione del quesito
di ricerca
L’adeguata formulazione di un quesito di ricerca è il
punto di partenza per attuare un’efficace strategia di
searching nella banca dati di riferimento. È di fatto
l’unico metodo che, attraverso un’adeguata selezione
dei dati necessari, ci permette di sopravvivere
all’information overload, cioè alla loro enorme quanto
inutile disponibilità.
Dal punto di vista metodologico, ogni quesito di ricerca
ha degli elementi fondamentali su cui si basa e,
l’acronimo P.I.C.O., ne rappresenta l’espressione più
completa. Esso infatti non può che riferirsi ad una
determinata Popolazione (es. pazienti diabetici con
ulcera del piede), considerare un determinato tipo di
Intervento (es. applicazione di un particolare clinical
pathway) nonché il suo Confronto (applicazione di un
particolare protocollo) senza in fine tralasciare
l’Outcome (esito) ad essi riferito (es. riduzione del
numero delle amputazioni maggiori ecc.). A tal
proposito si riporta, in forma narrativa, un esempio di
quesito correttamente costruito che un infermiere
potrebbe trovarsi a formulare nell’ambito della sua
attività assistenziale: “l’utilizzo di un clinical pathway
piuttosto che di un semplice protocollo assistenziale
riduce i tassi di amputazione nel paziente con piede
diabetico?” Come mostra la tabella 1, sono evidenti i
4 elementi che costituiscono il PICO.
Tabella 1. Esempio di costruzione di un PICO
P
I
C
O
Popolazione di riferimento
Intervento
Intervento di Confronto
Outcome – esito atteso
Tale quesito risulterebbe tuttavia correttamente
costruito anche tralasciando uno dei quattro elementi
del PICO. Ciò richiederebbe inevitabilmente un
cambiamento nella formulazione della domanda e di
conseguenza, dei risultati restituiti dal motore di
ricerca. Ad esempio, tralasciando l’elemento di
Controllo (formulando cioè un PIO piuttosto che un
PICO) il quesito iniziale potrebbe trasformarsi nel
seguente: “può l’utilizzo di un Clinical Pathway
Paziente con piede diabetico
Applicazione clinical Pathway
Applicazione protocollo
Riduzione amputazioni
ridurre i tassi di amputazione nel paziente con piede
diabetico?”. È evidente che la mancanza di un solo
elemento fa si che i risultati restituiti dal motore di
ricerca siano di fatto differenti. Nel primo caso si
cercava un confronto tra gli esiti di due strumenti di
integrazione assistenziale (Clinical Pathway Vs
protocollo); nel secondo invece i soli esiti di uno di
essi.
Tabella 2. Esempio di costruzione di un PIO
P
I
C
O
Popolazione di riferimento
Intervento
Intervento di Confronto
Outcome – esito atteso
È dunque possibile modellare la domanda sulla proprie
esigenze conoscitive senza snaturarne il rigore della
composizione, considerando o meno un determinato
elemento.
Paziente con piede diabetico
Applicazione clinical Pathway
------------------------------------Riduzione amputazioni
L’utilità del PICO diviene evidente nel momento in cui
il quesito espresso in forma narrativa, viene tradotto in
parole chiave per la ricerca nella banca dati. La tabella
seguente evidenzia tale passaggio.
13
14
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Tabella 3. Dal quesito narrativo alle key words
P
I
C
O
Popolazione
Intervento
Confronto
Outcome
Paziente con piede diabetico
Applicazione clinical Pathway
Applicazione protocollo
Riduzione amputazioni
Parole chiave
per il database
Diabetic foot
Clinical pathway
Clinical protocol
Amputation
Premesse fondamentali: l’utilizzo degli operatori boleani
Dopo aver appreso la modalità
corretta di
formulazione di un quesito clinico nonché la stretta
relazione con la ricerca di informazioni sulle banche
dati biomediche, è opportuno conoscere alcuni
strumenti fondamentali per rendere effettivo tale
processo: gli “operatori boleani”.
and
AND: è un operatore che ha valenza restrittiva,
permette cioè di ottenere risultati che contengano solo
ed esclusivamente le 2 o più parole chiave inserite, in
forma combinata tra di loro. In termine tecnico
permette di aumentare la specificità della ricerca o
meglio escludere gli articoli non pertinenti al quesito
iniziale. Ad esempio, scrivendo: diabetic foot AND
clinical pathway AND amputation, la banca dati
restituirà come risultato solo ed esclusivamente gli
articoli scientifici in cui, il clinical pathway è utilizzato
nella gestione del paziente con piede diabetico e dove
tra i risultati compaiono le amputazioni. Tutti gli altri
articoli verranno dunque esclusi, affinando cosi i
risultati della nostra ricerca bibliografica. È da
sottolineare che l’utilizzo degli operatori boleani non
vincola l’ordine dei termini utilizzati. Ad esempio
scrivendo amputation AND diabetic foot AND clinical
pathway, il risultato della ricerca non si modifica.
OR: ha la caratteristica di aumentare la sensibilità della
nostra ricerca, vale a dire di selezionare tutti gli articoli
che si riferiscono all’una, all’altra o ad entrambi le
parole chiave inserite. Nell’esempio precedente,
inserendo OR al posto di AND avremmo: diabetic foot
OR clinical pathway OR amputation. In tal caso il
numero
degli
articoli
reperiti
aumenterebbe
considerevolmente ma sarebbero meno pertinenti al
nostro quesito iniziale.
NOT: è un operatore con valenza non solo restrittiva
ma anche disgiuntiva, di fatto svolge la funzione
opposta ad AND. Se si scrive ad esempio: clinical
pathway NOT clinical protocols, il risultato della
ricerca conterrà solo ed esclusivamente gli articoli che
trattano di clinical pathway escludendo il clinical
protocols e anche gli articoli che trattano
congiuntamente di entrambi gli strumenti di
integrazione (esclude dunque la funzione AND).
Tali strumenti di ricerca permettono di combinare o
escludere in forma logica i vari termini ricavati con il
PICO. I più comuni ed utilizzati, anche se non ne
rappresentano l’elenco esaustivo, sono: “AND”, “OR”
e “NOT”.
or
not
Premesse fondamentali: gerarchia delle evidenze e
banche dati
Conoscere la corretta modalità di formulazione di un
PICO, trasformarlo dalla forma narrativa alle key
words e combinarle efficacemente con gli operatori
boleani, non è sufficiente per reperire informazioni utili
se non si conosce la giusta banca dati dove ricercare.
Questo ovviamente è un limite risolvibile solo avendo
ben chiara la relazione che intercorre tra banca dati e
gerarchia delle evidenze.
Come illustrato nel precedente articolo, le linee guida
per la loro natura “riassuntiva” di raccomandazioni per
la pratica clinica, sono collocate al di fuori della
piramide delle evidenze. Tuttavia questa prerogativa le
colloca nell’impegnativo livello di “stato dell’arte”
rispetto ad un
determinato problema di salute.
L’operatore sanitario, quando presenti, è tenuto ad
applicarle adattandole alla propria realtà locale. Esse
possono essere reperite in molteplici banche dati,
nazionali ed internazionali. La loro qualità potrà poi
essere valutata attraverso appositi strumenti strutturati
per tale scopo come ad esempio l’Agree
(http://www.agreecollaboration.org).
Le revisioni sistematiche di letteratura possono essere
reperite nelle tradizionali banche dati biomediche ed in
quelle ad esse riservate.
Di seguito è riportato un elenco non esaustivo delle
principali banche dati su cui reperire informazioni utili
alla pratica clinica. Tutti gli articoli, le revisioni di
letteratura e le linee guida reperibili nelle banche dati
sotto riportate, sono sottoposte a rigorosi referaggi.
Non si troverà dunque un articolo che non rispetti i
requisiti imposti dal comitato editoriale della rivista su
cui è pubblicato e soprattutto, non si troveranno articoli
di riviste non indicizzate sulla banca dati.
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Tabella 4. Banche dati
Livello di evidenza
Banca dati
Link
Linee Guida
Sistema Nazionale Linee Guida
NHS
NGC
SIGN
RCN
RNAO
CDC
http://www.pnlg.it/
http://www.library.nhs.uk/GUIDELINESFINDER/
http://www.guideline.gov/
http://www.sign.ac.uk/
http://www.rcn.org.uk/
http://www.rnao.org/
http://www.cdc.gov/
Revisioni Sistematiche
COCHRANE
DARE
Trip
http://www.cochrane.org/index.htm
http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
http://www.tripdatabase.com/index.html
Studi primari e revisioni
PubMed
Cinahl
EMBASE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
http://www.ebscohost.com/cinahl/
http://www.embase.com/
Dalla tabella si evince che il precedente quesito riguardante il clinical pathway, potrà trovare risposta solo ed
esclusivamente in una banca dati relativa a revisioni sistematiche o a studi primari escludendo di fatto quelli relativi alle
linee guida.
Se invece l’esigenza è quella di ricercare le più aggiornate linee guida riguardo la gestione del piede diabetico, dovrò
necessariamente fare riferimento alle banche dati delle Linee Guida escludendo quelle degli studi primari.
REFERENCES
• Corrao S, Colomba D, Arnone S, Argano C, Di Chiara T, Scaglione R, Licata G. Improving efficacy of PubMed Clinical Queries
for retrieving scineifically strong studies on treatment. J Am Med Inform Assoc 2006; 13:485-7
• Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA
1992;268:2420-5
• Haynes RB, McKibbon AK, Wilczynski NL, Walter SD, Were SR, for the Hedges Team. Optimal search strategies for retrieving
scientifically strong studies of treatment from Medline: analytical survey. BMJ 2005;330:1179-82
• Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA, Walker CJ, Sinclair JC. Developing optimal search strategies for detecting clinically
sound studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc 1994;1(6):447-58
• McKibbon A. Guida alla evidence-based medicine: come ricercare le informazioni in medicina. Roma: Il Pensiero Scientifico
Editore, 2000.
• Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WB, Evidence based medicine:what it is and what it isn’t. BMJ
1996;312:71-2
• Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennet JH. Becoming an information master: a guidebook to the medical information jungle. J
Fam Pract 1994;39(5):489-99
• Shojania KG, Bero LA. Taking advantage of the explosion of sistematica reviews: an efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin
Pract 2001; 4(4):157-62
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La ricerca delle evidenze nelle banche dati biomediche
Dante Angelo
Nel precedente articolo sono stati illustrati gli strumenti e le strategie di base per poter effettuare una ricerca di
letteratura sulle banche dati. Di seguito verranno proposti degli esempi pratici che porranno il lettore nella condizione di
poter effettuare una ricerca di livello “entry” su alcune di esse. Sarà in fine fornita la letteratura di riferimento per poter
affinare le proprie capacità.
La ricerca delle Linee Guida: PNLG e NHS Guidelinesfounder
Di solito la risposta ai nostri quesiti clinici si trova già all’interno di linee guida. A livello nazionale è possibile reperire
e consultare un numero, ancor oggi limitato ma in continuo sviluppo, di linee guida riguardanti vari settori assistenziali.
Nel sito di riferimento (http://www.pnlg.it), realizzato dall’Istituto Superiore di Sanità, la ricerca è molto semplice ed
intuitiva, non richiede particolari abilità informatiche e linguistiche. Sotto se ne riporta l’home page.
Di lato a sinistra si nota una zona rossa dove è riportato il link “Linee guida nazionali” .
Ciccando sul link si accede alla successiva pagina web dove è riportato un elenco di documenti scaricabili gratuitamente.
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Selezionando ad esempio la voce “antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto – 2008”, presente nell’elenco in
scrittura celeste, è possibile accedere al documento completo in formato pdf.
Come precedentemente anticipato, il sito è in continua crescita e non permette al fruitore di ottenere tutti i documenti di
cui ha bisogno. In tal caso una valida alternativa per la ricerca di linee guida è senza ombra di dubbio la National
Library of Guidelines del National Health Service (NHS) Britannico. Sono in essa presenti innumerevoli documenti
nazionali ed internazionali, in lingua inglese, accessibili gratuitamente.
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Come è possibile notare dall’immagine, nella parte superiore della home page, è prevista una stringa di ricerca dove è
possibile inserire una parola chiave per la ricerca del documento di interesse. Ipotizzando di ricercare le linee guida
sulla gestione della persona tracheostomizzata, sarà necessario inserire la parola tracheostomy nell’area dedicata e
cliccare su search (vedi immagine sotto).
In tal caso la ricerca ha prodotto 4 risultati, dai quali è selezionabile la linea guida di interesse, disponibile in full text,
formato pdf. Sono infatti linee guida che trattano ben 4 aspetti differenti della persona tracheostomizzata (children and
young people, temporary tracheostomy, neck breathers and patient with a tracheostomy)
Selezionando il link di riferimento della seconda opzione “Best practice statement caring for the patient with a
tracheostomy”, si aprirà il full text del documento.
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La ricerca degli articoli e delle revisioni: PubMed
PubMed è un’interfaccia web sviluppata dal National Center for Biotechnology Information (NCBI), settore della
National Library of Medicine (NLM), a sua volta parte del National Institute of Health (NIH) degli Stati Uniti
d’America.
PubMed include le riviste comprese in Medline e Pubmed Central. Medline è un database di ricerca bibliografica in
campo biomedico che comprende svariati settori scientifici: medicina, scienze infermieristiche, odontostomatologia,
medicina veterinaria, sistemi sanitari e scienze precliniche.
Per avere un’idea della dimensione del sistema è sufficiente dire che indicizza più di 4800 riviste di oltre 70 Paesi,
rendendo disponibili nel database oltre 12 milioni di citazioni bibliografiche, la maggior parte delle quali disponibili in
versione abstract in lingua inglese.
PubMed è accessibile al seguente indirizzo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed; sotto se ne riporta la
home page.
Supponendo di voler trovare una risposta al quesito “l’utilizzo di un clinical pathway riduce i tassi di amputazione nel
paziente con piede diabetico?”, la strategia di ricerca dovrà necessariamente prevedere l’utilizzo degli operatori
boleani. Infatti la ricerca “libera”, condotta scrivendo una o più parole chiave nella stringa di ricerca presente nella
home page, fornirebbe un numero elevatissimo di articoli, rendendoli di fatto inutilizzabili.
.
Ad esempio scrivendo nella stringa diabetic foot. come si può vedere nell’immagine sopra. e selezionando “go”, il
sistema restituisce ben 6898 articoli di cui 1307 revisioni sistematiche.
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Si evince che un numero cosi elevato di articoli non potrebbe mai essere letto dal comune utilizzatore della banca dati e,
inoltre, la maggior parte di essi non fornirebbe una risposta al quesito iniziale.
La ricerca libera è consigliata nel momento in cui la strategia di ricerca con il PICO non è efficace o quando si vuole
aumentare la sensibilità della ricerca.
Nella zona sinistra della pagina iniziale di PubMed, sotto l’area PubMed Service è presente il link: “MeSH Database” o
meglio, lo strumento che ci permette di combinare con gli operatori boleani le key words e rendere operativo il PICO.
Il termine MeSH è l’acronimo di Medical Subject Headings e rappresenta il dizionario della National Library of
Medicine. Esso è lo strumento fondamentale attraverso il qual avviene l’indicizzazione delle citazioni bibliografiche che
permette di attribuire ad ognuna di esse una parola chiave che di fatto la rende reperibile. A tal proposito se ne propone
la strategia di utilizzo. Cliccando sull’apposito link si apre la seguente pagina web.
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A questo punto è possibile inserire nella stringa di ricerca la prima parola chiave del precedente PICO: diabetic foot e
selezionare “go”.
Il sistema oltre a fornire nell’area “suggestions” una serie di parole chiave alternative, fornisce i risultati della ricerca. Nel
nostro caso ci restituisce un solo risultato: diabetc foot. Come è possibile vedere, il sistema fornisce anche il significato
della parola (il MeSH ricordiamo è un vocabolario) in modo da evitare equivoci o discrepanze tra ciò che noi intendiamo ed
il significato del termine cosi come inteso nell’indicizzazione.
Al fine di combinare la parola chiave diabetic foot con le altre due (clinical pathway ed amputation), rendendo in tal
modo operativo il PICO, è necessario innanzitutto “spuntare” il risultato diabetic foot nell’apposita area:
e successivamente scegliere nel menù a tendina indicato nella figura sottostante, l’opzione “Search Box with AND”.
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Questa operazione rende cosi operativo l’operatore boleano AND, al di sotto del quale è possibile notare la presenza di
“OR” e di “NOT”.
Terminata tale operazione, nella pagina web comparirà un box nel quale avverrà la combinazione delle tre parole chiave
e dove ora è presente la prima ovvero “diabetic foot” . L’immagine lo dimostra chiaramente.
A questo punto è possibile inserire la seconda parola chiave (clinical pathway) dove risulta ancora scritta la precedente
(diabetic foot) e successivamente selezionare “go”.
La schermata ci restituirà il risultato della ricerca tenendo in vista il box in cui è inserita la precedente parola chiave. In
questo caso, la parola clinical pathway risulta indicizzata come “critical pathway”.
Leggendone la spiegazione fornita dal sistema di indicizzazione ci si accorge (ad esempio) che è lo stesso significato
che noi attribuiamo alla parola clinical pathway e, per questo motivo la spuntiamo e selezioniamo nuovamente dal
menù a tendina l’opzione “Search box with AND”.
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Come si nota nella immagine successiva, nel box le due parole chiave sono ora combinate dall’operatore boleano AND.
Ripetendo in fine l’operazione con la parola chiave amputation, il sistema ci restituisce 4 termini, leggendo il significato
dei quali si decide di procedere con la selezione del primo e il suo successivo inserimento nel box attraverso la funzione
“Search box with AND”.
Ora il box presenterà la seguente situazione:
Ciò significa che le tre parole chiave sono tra loro collegate con l’operatore boleano AND. A questo punto il PICO è di
fatto completo e possiamo dare l’invio alla ricerca selezionando con il mouse il comando “Search PubMed” subito
sotto il box.
La ricerca ci fornisce solo 4 risultati contro gli oltre 6800 della ricerca libera. Da notare come, nella stringa di ricerca si
PubMed (quella precedentemente utilizzata per la ricerca libera) compaiano le tre parole chiave collegate con AND.
Leggendo il titolo dei risultati, sembra esserci notevole pertinenza con il quesito iniziale. Tale pertinenza potrà essere
valutata in modo univoco attraverso la lettura degli abstract disponibili. A tal fine è sufficiente selezionare il titolo
dell’articolo ed attendere l’apertura del collegamento. Una volta aperto si potrà visualizzare l’abstract e
successivamente stamparlo o scaricare ove disponibile, il full text dell’articolo o reperirlo nelle biblioteche.
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Come dimostrato è possibile ottenere la risposta ad un quesito se si utilizzano strategie di ricerca mirate. Non è
sufficiente conoscere le modalità corrette di formulazione di un PICO, come non è sufficiente conoscere la giusta banca
dati. E’ necessario integrare le conoscenze per ricercare efficacemente informazioni. L’enorme mole di dati infatti se
non adeguatamente filtrata, risulta praticamente inutile alla pratica clinica.
A volte, nonostante l’utilizzo della su detta strategia di ricerca, il sistema restituisce un numero comunque elevato di
articoli. Una strategia ottimale è quella che ci fornisce orientativamente un numero massimo di 30 articoli. È infatti
opportuno tenere in considerazione che gli articoli sono in lingua inglese e vanno letti. Se il numero è superiore si
possono utilizzare altri strumenti che PubMed mette a disposizione come ad esempio la funzione “Limits”.
Cliccando su tale funzione è possibile accedere ad una pagina web che ci consente di scegliere alcune opzioni che
restringono ulteriormente il campo di ricerca in modo da aumentarne la specificità e ridurre il numero degli articoli a
nostra disposizione. Ad esempio, è possibile scegliere di prendere in considerazione solo gli articoli pubblicati negli
ultimi 3 o 5 anni oppure selezionare solo quelli in lingua inglese o entrambe le opzioni, e cosi via per tutte le altre
opzioni disponibili.
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La ricerca delle revisioni: The Cochrane Library
La Cochrane Library comprende diversi database come ad esempio il CSDR (Cochrane Database of Systematic
Review), il DARE (Database of Abstract of Review of Effectiveness), il CENTRAL (Cochrane Centre Register of
Controlled Trias) ed altri non meno importanti. Nonostante l’accesso sia vincolato dall’abbonamento, è tuttavia
possibile consultare ed accedere agli abstract delle revisioni sistematiche. L’accesso a tale sistema si ottiene attraverso il
seguente indirizzo:………………………………………………………………………………………………………….:
http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0
La pagina iniziale è di seguito riportata.
In alto a destra è possibile notare la presenza di un apposito riquadro per la ricerca libera ed avanzata delle revisioni
sistematiche.
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Mentre subito a sinistra di tale casella è possibile visualizzare quella intitolata “Browse” dove sono riportati i vari
database su cui il sistema attinge per reperire la revisione di letteratura.
Inserendo la parola chiave da ricercare nell’apposita sezione “Search”, automaticamente verrà ricercata in tutti i
database della Cochrane Library. Ipotizzando ora di inserire la parola chiave “tracheostomy” nella finestra Search. La
pagina si presenterà nel seguente modo:
Nella parte superiore “Search Results” in colore arancio, sono presenti in termini numerici i documenti reperiti per
singolo database tuttavia le revisioni sistematiche disponibili sono numericamente 4. Cliccando sul link “record” è
possibile visualizzare il full text di quella scelta. Supponiamo di scegliere la prima revisione, selezionando “record” si
aprirà la seguente pagina:
da cui sarà poi possibile selezionare, in alto a sinistra, il full text in formato pdf.
Nel caso in cui la ricerca non soddisfi le nostre esigenze è possibile utilizzare la modalità di ricerca avanzata che
consiste, cosi come in PubMed, nel combinare le varie parole chiave con gli operatori boleani.
Per accedere a tale modalità basta semplicemente selezionare nella casella “Search” la modalità “Advanced Search”.
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e procedere poi cosi come in PubMed nella combinazione delle varie parole chiave. In tal caso però, dal punto di vista
sinottico, la procedura è più semplice in quanto si apre il box direttamente senza ricercare il MeSH.
Una volta inserite le parole chiave individuate, si seleziona “Search” e si attende la presentazione dei risultati
procedendo successivamente alla scelta della revisione desiderata.
Quanto finora presentato non è altro che uno stimolo ad approfondire le conoscenze in merito alla ricerca bibliografica.
L’utilizzo avanzato di PubMed e Cochrane cosi come di Cinahl, è possibile solo dopo aver appreso la modalità di base e
soprattutto con l’appoggio di testi o “aiuti in linea” che consentono di superare le difficoltà iniziali. Tuttavia, le modalità
presentate permettono di raggiungere ed avere accesso ad un corpus di conoscenze inimmaginabili, il cui unico ma non
insormontabile ostacolo rimane la lingua inglese. Ma con esercizio, si riesce a leggere molto velocemente e con senso
critico un articolo scientifico, senza perdersi in logoranti quanto inutili traduzioni “full text”. È importante entrare nella
logica. Oggi come mai, nonostante i limiti dell’EBN, l’infermiere ha nelle mani la possibilità di accedere ad
informazioni che in passato, per i motivi più disparati, erano appannaggio di soli altri professionisti. Imparare a trovare
informazioni e sviluppare un senso critico rispetto a quanto reperito, permette di trovare una consapevolezza diversa del
proprio ruolo e di migliorare i servizi offerti grazie all’integrazione totale con le altre professioni. È un po’ come
imparare a parlare un linguaggio comune e soprattutto avere la solidità per partecipare alle scelte assistenziali. E
sostenere le proprie.
REFERENCES
• Corrao S, Colomba D, Arnone S, Argano C, Di Chiara T, Scaglione R, Licata G. Improving efficacy of PubMed Clinical Queries for retrieving
scineifically strong studies on treatment. J Am Med Inform Assoc 2006; 13:485-7
• Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:24205
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MEDLINE. J Am M ed Inform Assoc 1994;1(6):447-58
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4(4):157-62
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Claude Monet Boulevard des Capucines 1873-1874