RUOLO DEL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA A SUPPORTO

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Congresso Nazionale
La Medicina d’urgenza tra clinica e tecnologia.
Back to basics ?
Il laboratorio in tossicologia d’urgenza
Pietro Papa
Laboratorio di Tossicologia Analitica
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo- Pavia
Tel. 0382-503820
[email protected]
 Parma, 19-20 maggio 2016
Gestione del paziente intossicato
 Diagnosi
 Trattamento d’ urgenza
 Trattamento nella fase post-acuta
 Follow-up a lungo termine
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE
INTOSSICAZIONI ACUTE
“ mission “
 Diagnosi: ricerca diretta dell’agente eziologico dell’intossicazione
da effettuarsi nel più breve tempo possibile su matrici biologiche e non
 conferma del dato anamnestico
 supporto/rinforzo del dato clinico
 diagnosi differenziale
 Prognosi: valutazione della quantità di tossico assorbita
 indicazione al ricovero/dimissione
 valutazione del livello di monitoraggio necessario
 individuazione del reparto più adeguato)
 Indicazione al trattamento
dell’opzione terapeutica:
(giustificazione
ed
ottimizzazione
 trattamento farmacologico/antidotico/depurativo
 valutazione efficacia della terapia posta in atto
“ mission ”
 Dimissione:
 conferma della risoluzione clinica
 ottimizzazione del periodo di degenza
 Prova documentale:
 dato chimico-tossicologico fruibile a fini medico-legali
 Ricerca:
 studio di parametri di farmaco/tossicocinetica
 correlazione concentrazioni tossico-effetti
valutazione dell’efficacia dei trattamenti terapeutici
farmacologici/antidotici/depurativi
“ mission ”
 VALENZA DEL DATO CHIMICO-TOSSICOLOGICO IN
URGENZA
 DIAGNOSI
 ORIENTAMENTO
TERAPEUTICO
Wu A.H.B et al. Clin Chem 2003;49: 357-379
National Academy of Clinical Biochemistry
Laboratory Medicine Practice Guidelines :
Recommendations For The Use Of Laboratory Tests To Support
Poisoned Patients Who Present To The Emergency Department
Because of considerable limitations in resources and existing
technology, it is impossible for any clinical laboratory to provide
a full spectrum of toxicologic analyses for the impaired or
overdosed patient in real time. Given this limitation, it is
appropriate to make recommendations as to which serum or
plasma and urine tests have the greatest impact on patient
management and can be realistically delivered.
Gestione del paziente intossicato in urgenza
Il laboratorio di tossicologia : quali test ?
Scelta dei test tossicologici in urgenza:
rilevanza clinica dell’intossicazione
impatto del risultato del test
sulla gestione del paziente
complessità analitica del test
aspetti epidemiologici
Ripartizione delle 310 analisi eseguibili dal
laboratorio per tecnica analitica
Ripartizione delle analisi effettivamente eseguite in
urgenza dal laboratorio per tecnica analitica
e per utenza
metodi cromatografici
1600
metodi immunochimici/enzimatici
1400
metodi colorimetrici
1200
10
metodi colorimetrici
1000
280
N. analisi
20
metodi
immunochimici/enzimatici
metodi cromatografici
800
600
400
200
0
Policlinico
San Matteo
Pavia
Ospedali
Pavia e
provincia
Ospedali
Lombardia
Ospedali
extra
Lombardia
Regione Piemonte
DD 18 dicembre 2012, n. 948
Prestazioni di laboratorio da eseguirsi in urgenza
 ….elenco di analisi di laboratorio che per le loro caratteristiche







diagnostiche devono essere garantite in situazioni di urgenza clinica e
per le quali ogni laboratorio che opera nella rete di emergenza
regionale deve garantire tempi di attesa ridotti (di norma inferiori
all’ora di ricezione del campione e rilascio del risultato al medico
curante).
Esami tossicologici: digossina
amfetamina/metamfetamina urine
oppiacei urine
cocaina urine
tetraidrocannabinolo urine
etanolo sangue
colinesterasi totale
Esami tossicologici da eseguire in urgenza
e tempi di risposta (TAT)
Analita
digossina
etanolo
litio
paracetamolo
carbamazepina
salicilati
teofillina
valproato
fenobarbital
fenitoina
Guidelines for laboratory
analyses for poisoned
patients in United
Kingdom (ref. 1 )
TAT, h
NACB Laboratory Medicine
Practice Guidelines:
Laboratory tests to support
poisoned patients (ref. 2)
TAT, h
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
-1
1
1
1
--
Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312
Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Esami tossicologici da eseguire in urgenza
e tempi di risposta (TAT)
ANALITA
tiroxina
metotrexate
paraquat
metanolo
glicole etilenico
cianuro
tallio
piombo
arsenico
ferro
screening tossicologico
(es. stupefacenti)
patients in United
Kingdom (ref. 1 )
TAT, h
NACB Laboratory Medicine
Practice Guidelines:
Laboratory tests to support
poisoned patients (ref. 2)
TAT, h
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
---1 (2-4)
1 (2-4)
----1
2
1
Esami ematochimici da eseguire in urgenza in casi di
intossicazone acuta e tempi di risposta (TAT)
Analita
Carbossiemoglobina
Metaemoglobina
Colinesterasi
patients in United
Kingdom (ref. 1 )
TAT, h
NACB Laboratory
Medicine Practice
Guidelines:
Laboratory tests to
support poisoned patients
(ref. 2)
TAT, h
2
2
2
1
1
1
Tests tossicologici da seguirsi in
urgenza (TAT, 2 H) presso tutti gli
ospedali che ricoverano pazienti
intossicati (tecnica analitica)
Tests tossicologici da seguirsi in
urgenza (TAT, 2 H) presso laboratori
“di riferimento” es. regionali, sovraregionali ( tecnica analitica)
Etanolo
Fenobarbital
(immunoenzimatica)
Fenitoina
(immunoenzimatica)
Paracetamolo (immmunoenzimatica)
Carbamazepina
(immunoenzimatica)
Salicilati
(immmunoenzimatica)
Metotrexate
(immunoenzimatica)
Valproato
(immmunoenzimatica)
Glicole etilenico
(cromatografica)
Paraquat , test qualitat. (colorimetrica)
Metanolo
(cromatografica)
Litio
(colorimetrico, ass. atom)
Cianuro
Teofillina
(immunoenzimatica)
Colinesterasi
Ferro
(colorimetrica)
Arsenico
(ICP-MS)
Tallio
(ICP-MS)
Mercurio
(ICP-MS)
Piombo
(ICP-MS)
Digossina
(enzimatica)
(immmunoenzimatica)
COHb e MetaHb (emogasanalisi)
(colorimetrica, cromatog.)
(colorimetrica)
Paraquat, test quantitativo (cromatog)
screening tossicologico (immunochim.
Cromatografica)
Il laboratorio di Tossicologia a supporto del paziente intossicato
 Screening tossicologici :


Per classi (es. stupefacenti, psicofarmaci etc.)
Comprehensive drug screening
Quando ?
Anamnesi muta
- Non corrispondenza anamnesi/quadro clinico
- Quadro clinico con segni/sintomi generici
- Non risposta alla terapia
-
Farmacologia-Tossicologia
……….manca la possibilità di uno screening approfondito e in
urgenza per le intossicazioni incognite.
Systematic toxicological analysis (STA)
STA is aimed at detecting and identifing all substances
of toxicological relevance
Systematic toxicological analysis (STA)
STA is aimed at detecting and identifying all substances of
toxicological relevance in biological material.
Untargeted
analysis
Unexpected compounds
screening
Targeted
analysis
= defined list of
compounds screening
Goal:
more comprehensive
analysis possible
HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY
Time-of-Flight MS (TOF-MS)
Accurate mass
Isotopic pattern
HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY
Time-of-Flight MS/MS (TOF-MS/MS)
MS/MS spectrum
Fragmentation
Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici
 Benzodiazepine
 Livelli max terapeutici :
 lormetazepam 20 ng/ml
 diazepam 500 ng/ml + demetildiazepam (metabolita attivo) 800 ng/ml




test immunochimico :
NEGATIVO ? Quale cut off ?
POSITIVO 200 ng/ml = 10 volte livelli terepeutici di lormetazepam?
= valori basso-terapeutici di diazepam e metabol.?
 Barbiturici
 Livelli max terapeutici :
 fenobarbital 40 mcg/ml
 butalbital 10 mcg/ml



test immunochimico :
POSITIVO 20 mcg/ml = 2 volte livelli terepeutici di butalbital ?
= valori basso-terapeutici di fenobarbital ?
Stat qualitative urine toxicology assays equired to support an ED
cocaine
opiates
barbiturates
amphetamines
propoxyphene
PCP
TCAs

Ref. 2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015
Test tossicologico : GLICOLE ETILENICO
Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa
Ripartizione delle richieste per utenza
70
61
60
N. richieste
50
40
30
20
13
11
10
0
Policlinico San Matteo Pavia
Ospedali Lombardia
Provenienza richieste
Ospedali extra Lombardia
Test tossicologico : METANOLO
Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa
19
20
17
18
16
N. richieste
14
12
10
8
6
4
2
2
0
Ospedali Lombardia
Test tossicologico : COLCHICINA
Metodo : cromatografia liquida-spettrometria di massa (LC-MS/MS)
14
14
12
N. richieste
10
8
6
4
2
0
0
0
Ospedali Lombardia
Test tossicologico : NUOVE DROGHE D’ABUSO
Metodo : cromatografia -spettrometria di massa (GC-MS , LC-MS/MS)
70
61
60
N. richieste
50
40
30
20
13
11
10
0
Ospedali Lombardia
Test tossicologico : PARACETAMOLO
Metodo : immunochimico
30
30
25
N. richieste
25
20
15
10
2
5
0
Ospedali Lombardia
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo
Centro antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia
Periodo 2010-2015
Casi analizzati per sospetta
intossicazione da NPS
Casi positivi per NPS
961
233 ( 24 %)
Laboratorio Tossicologia
IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia
NPS identificate nel periodo 2010-2015 = 52
60
12
N. sostanze
50
40
13
30
40
20
27
27
10
0
2010-2013
2014
2015
periodo (anni)
NPS identificate nel periodo precedente
NPS identificate nel periodo corrente
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo
Centro Antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia
Periodo 2010-2015
Casi analizzati per sospetta intossicazione
da NPS
Casi positivi per NPS
961
233 ( 24 %)
Prevalenza (N. casi e %) delle sostanze/classi nei casi positivi
N.Casi (%)
45 (19.3%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
(10.7%)
25
(8.6 %)
20
(8.2 %)
19
19
(8.2 %)
11
(4.7%)
5
(2.1%)
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia
Casistica intossicazioni da nuove sostanze psicoattive (NPS)
PERIODO
CASI OSSERVATI
CASI POSITIVI PER NPS
2010-2013
576
160 (27,8%)
2014
210
36 (17,1 %)
2015
175
37 (21,1 %)
Prevalenza (%) analiti nei casi positivi per NPS
25
Prevalenza %
20
21,9
17,6
14,7
15
10,8
12,5
10,8
7,5
10
5
11,8
13,5
8,8
6,9
0
0
ketamina
metossietamina
2010-2013
catinoni
2014
2015
cannabinoidi sintetici
Test
tossicologici in urgenza (TAT 1- 4 ore ?)
Revisione linee guida internazionali  lista test adattata alla realtà italiana ?
Sitox Gruppo di Lavoro Tossicologia Clinica
Amanitina ?
Metformina ?
Colchicina ?
Trieline ?
Conclusioni
In Italia è ormai irrinunciabile un riordino, nell’ ambito della
pianificazione dei servizi d’ emergenza medica, dei servizi di
laboratorio tossicologia a favore del paziente intossicato acuto.
In particolare, appare fondamentale che siano individuati/istituiti
laboratori di riferimento, di dimensione regionale o
sovraregionale, a supporto di quelli di I livello attualmente
esistenti.
Prof.ssa Maria Montagna
Direttore Laboratorio Tossicologia Università di Pavia
Congresso: Antidotes in Depth and NBCR Emergencies
Pavia, 26-28 settembre 2004
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia

RUOLO DEL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA A SUPPORTO

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