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ALESSANDRO SARTORIO – GIANCARLO SILVESTRI
MEDICINA SOCIALE
DELL’ETÀ SENILE
Milano 2001
Nota: gli Autori e l’Editore hanno compiuto ogni ragionevole sforzo per assicurare che le
informazioni contenute nel presente volume e le terapie descritte siano accurate ed in
accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Si consiglia tuttavia al
lettore di controllare che non siano intervenute variazioni riguardo i dosaggi o le
controindicazioni relative alla somministrazione di farmaci. Questa raccomandazione riveste
particolare importanza nell’uso di farmaci nuovi o di impiego poco frequente. L’Editore e
l’Autore non si assumono alcuna responsabilità, espressa od implicita, riguardo
l’accuratezza delle informazioni contenute in questo libro e declinano qualsiasi
responsabilità legale rispetto ad eventuali errori od omissioni.
© 2001 I.S.U. Università Cattolica – Largo Gemelli, 1 – Milano
http://editoriale.cjb.net
ISBN 88-8311-117-6
in copertina: Leonardo da Vinci. Collo e spalla d’uomo, 1509-1510. Windsor
Castle, Windsor, UK.
INDICE
Introduzione ................................................................................................... 9
Aspetti demografici dell’invecchiamento ..................................................... 11
Aspetti economico-sociali dell’invecchiamento ..................................... 12
Lo stato di salute degli anziani: la prevenzione ...................................... 15
Malattie dell’apparato cardiovascolare ...................................................... 19
Frequenza delle malattie cardiovascolari nella vecchiaia ....................... 19
Ipertensione arteriosa .............................................................................. 20
Ipotensione ortostatica ............................................................................ 22
Insufficienza cardiaca congestizia .......................................................... 23
Angina pectoris ....................................................................................... 24
Infarto miocardico .................................................................................. 25
Aritmie cardiache.................................................................................... 26
Principali aritmie atriali .......................................................................... 27
Principali aritmie ventricolari ................................................................. 27
Il mantenimento della salute ................................................................... 28
Malattie dell’apparato respiratorio............................................................. 31
Bronchite cronica .................................................................................... 31
Enfisema polmonare ............................................................................... 32
Asma ....................................................................................................... 33
Polmonite ................................................................................................ 33
Tubercolosi ............................................................................................. 34
Aspetti preventivi generali...................................................................... 35
Malattie dell’apparato digerente ................................................................. 37
Stipsi e diarrea ........................................................................................ 38
Ulcera duodenale e gastrica .................................................................... 40
Malattie del fegato .................................................................................. 40
3
Calcolosi della colecisti .......................................................................... 41
Altre patologie intestinali dell’anziano ................................................... 42
Norme di carattere generale per prevenire le malattie
gastrointestinali ....................................................................................... 42
Malattie dell’apparato genito-urinario ....................................................... 45
Incontinenza............................................................................................ 45
Infezioni del tratto urinario ..................................................................... 46
Ipertrofia prostatica................................................................................. 47
Cateterismo ............................................................................................. 48
Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico ................................................ 49
Osteoartrite degenerativa ........................................................................ 50
Gotta ....................................................................................................... 51
Osteoporosi ............................................................................................. 51
Fratture.................................................................................................... 54
Raccomandazioni di carattere generale .................................................. 56
Malattie degli organi di senso ..................................................................... 57
Malattie dell’apparato uditivo ................................................................ 57
Malattie dell’apparato visivo .................................................................. 60
Malattie del sistema emopoietico ................................................................ 65
Anemie.................................................................................................... 65
Malattie del sistema endocrino e del metabolismo ...................................... 69
Ipotiroidismo .......................................................................................... 69
Ipertiroidismo ......................................................................................... 70
Noduli tiroidei......................................................................................... 71
Diabete mellito ....................................................................................... 71
Obesità .................................................................................................... 74
Aspetti nutrizionali e disordini alimentari ................................................... 77
Carenza di calcio .................................................................................... 78
Carenza di ferro ...................................................................................... 79
4
Malattie della cute ....................................................................................... 81
Alterazioni cutanee tipiche dell’anziano ................................................ 81
Precancerosi e tumori della cute ............................................................. 82
Altre patologie della cute dell’anziano ................................................... 82
Piaghe da decubito .................................................................................. 83
Malattie neurologiche e pschiatriche .......................................................... 85
Incidenza delle principali malattie neurologiche .................................... 85
Ictus ........................................................................................................ 86
Attacchi ischemici transitori (TIA) ......................................................... 88
Demenza e stati confusionali .................................................................. 88
Parkinsonismo ........................................................................................ 92
Depressione ............................................................................................ 93
Assistenza sociale dell’anziano affetto da disturbi psico-affettivi .......... 95
Tumori maligni ............................................................................................ 99
Tumori gastro-intestinali ........................................................................ 99
Carcinoma polmonare ........................................................................... 100
Carcinoma della prostata ...................................................................... 101
Tumori dell’apparato genitale femminile ............................................. 101
Carcinoma mammario........................................................................... 102
Leucemia linfatica cronica .................................................................... 103
Mieloma multiplo ................................................................................. 104
Linfomi non-Hodgkin ........................................................................... 104
Uso dei farmaci nell’anziano ..................................................................... 105
Educazione del paziente anziano riguardo all’uso di farmaci .............. 106
Bibliografia consigliata ............................................................................. 109
Indice analitico .......................................................................................... 125
5
a Laura e Cristina
per la comprensione ed il sostegno
quotidiani durante la stesura
di questo volume
INTRODUZIONE
Il numero degli anziani è in progressivo aumento in tutto il mondo,
grazie al miglioramento delle condizioni sanitarie e sociali avvenuto negli
ultimi decenni.
L’aumento della popolazione anziana richiede conoscenze aggiornate per
affrontare problemi socio-sanitari, che nell’anziano risultano spesso
complessi e difficili.
È oggi indispensabile, se non si vuole vedere vanificata l’opera di
assistenza all’anziano malato, che anche l’assistente sociale abbia una
conoscenza di base delle principali patologie dell’età avanzata, in modo da
essere partecipe in maniera più diretta alla “cura” di questi pazienti e dare il
suo contributo professionale all’interno dell’equipe assistenziale.
Nel tratteggiare gli aspetti medici e sociali delle principali malattie
dell’anziano abbiamo volutamente trascurato molte nozioni tecniche, che
possono avere uno scarso interesse per il lettore a cui è principalmente
rivolto questo manuale.
Scopo del volume è quello di fornire, oltre ad una conoscenza delle
principali malattie sociali dell’anziano, alcuni suggerimenti pratici per
aiutare l’anziano malato a raggiungere il più alto e soddisfacente livello di
vita possibile.
Ringrazio gli studenti del Diploma di Laurea in Medicina Sociale
dell’Università Cattolica di Milano per avermi stimolato nella preparazione
di questo manuale.
Milano, 17 maggio 2001
Alessandro Sartorio
Giancarlo Silvestri
9
ASPETTI DEMOGRAFICI
DELL’INVECCHIAMENTO
Il problema dell’invecchiamento è un fenomeno mondiale che interessa
sia i Paesi più industrializzati sia quelli in via di sviluppo, legato alla
diminuzione della natalità e, solo più di recente, all’aumento della vita
media. Questa tendenza sta portando, e porterà in misura ancora maggiore
nei prossimi decenni, ad un radicale cambiamento della realtà sociale, con
nuovi risvolti economici, assistenziali e sanitari.
La nuova situazione demografica che si sta venendo a creare deve far
riconsiderare la definizione di anziano, non già in base all’età anagrafica, ma
piuttosto sugli anni di vita attesi, quegli anni che potenzialmente ogni
persona potrà vivere.
Nella tabella sottostante sono riportati i dati di una ricerca effettuata
recentemente negli USA.
Tabella 1:
età attuale
25 anni
45 anni
65 anni
85 anni
confronto tra l’aspettativa di vita alla nascita e quella
attuale
aspettativa di vita
(alla nascita)
M
F
72.7
70.4
64.1
54.0
aspettativa di vita
(attuale)
M
F
80.6
77.9
71.9
61.4
76.2
77.3
80.6
90.5
83.0
82.8
84.9
91.9
Si può notare come l’aspettativa di vita alla nascita si sia
progressivamente allungata dall’inizio del secolo e tenda costantemente ad
aumentare. Il motivo è principalmente dovuto alle migliorate condizioni di
11
vita, di nutrizione, alla profilassi e cura delle malattie infettive (vaccinazioni
ed antibiotico-terapia).
Il miglioramento delle condizioni di vita dei Paesi sviluppati è innegabile
e questo ha portato alla diminuzione percentuale dei giovani, bilanciata e
sostituita dall’aumento percentuale degli anziani, così che il rapporto tra la
popolazione attiva e quella inattiva subirà nei prossimi decenni un ulteriore
peggioramento.
L’indice di vecchiaia della popolazione, costituito dal rapporto tra gli
anziani (con più di 60 anni) ed i giovani (con meno di 14 anni), è aumentato
significativamente in questi ultimi 40 anni e tenderà ad aumentare sempre
più, come dimostrano gli studi prospettici.
In tutta l’Europa Occidentale si ha un forte aumento dell’indice di
dipendenza, dovuto al notevole aumento del numero e della longevità degli
anziani: si pensi che nel 2025 ci saranno 75 persone dipendenti su 100
persone attive.
Aspetti economico-sociali dell’invecchiamento
In Italia, come del resto in altri Paesi industrializzati, il fenomeno
dell’invecchiamento della società sta suscitando un vasto interesse da parte
delle forze politiche e sociali.
Gli studi demografici hanno rilevato, in modo schematico, che:
– la diminuzione costante dei tassi di natalità ha fatto aumentare il rapporto
tra anziani e giovani
– la riduzione della mortalità ha provocato un allungamento sensibile della
vita media, con il conseguente aumento del numero di anziani
– il prolungamento della vita media (maggiore nelle donne) ha determinato
una situazione di squilibrio tra i due sessi, con una predominanza di
popolazione femminile nella terza e quarta età.
Gli ultimi decenni hanno determinato profonde modificazioni nel campo
lavorativo e nel sistema produttivo, dovute a modificazioni tecnologiche,
all’evoluzione dei consumi ed alla crescita dei grandi mercati urbani.
12
Questi cambiamenti hanno creato difficoltà occupazionali, soprattutto
negli anziani e nelle donne, spesso occupati in settori in declino e con
qualifiche non più adeguate ai nuovi processi lavorativi, per i quali sono
richieste nuove specializzazioni. Tutto ciò ha portato ad una progressiva
“emarginazione” lavorativa dell’anziano con un chiaro aumento dei costi
sociali; i maggiori costi sociali hanno portato a pensioni di basso importo e
quindi, per la maggior parte degli anziani, ad una situazione di difficoltà per
quanto riguarda l’autosufficienza economica.
Anche se negli ultimi anni si è registrato un aumento nell’importo delle
pensioni, il problema è rimasto sostanzialmente immodificato a causa
dell’aumento del costo della vita e dell’inflazione (non è praticamente
cambiato il potere di acquisto).
Gli interventi economici integrativi della pensione, che permettano
all’anziano di vivere una vita a livelli dignitosi, possono essere di diverso
tipo (vedi tabella 2).
Questi interventi sono tuttavia efficaci solo in presenza di una rete
organizzata di servizi sociali sul territorio, in quanto la sola assistenza
economica rappresenta una soluzione momentanea.
L’anziano deve essere considerato come “soggetto attivo”, a cui
riconoscere un ruolo sociale preciso; alcuni interventi possono favorire questo
ruolo attivo di “partecipazione” dell’anziano (riassunti in tabella 3).
13
Tabella 2:
modalità di intervento economico integrativo della pensione
sussidi a carattere continuativo, a tempo indeterminato o temporaneo:
sono tutti gli interventi che, basandosi su ipotesi di standard di minimo vitale, si
presentano come integrativi di un reddito insufficiente (per bassa pensione) o di
un reddito momentaneamente interrotto (per esempio a causa di una temporanea
situazione di disoccupazione)
sussidi a carattere straordinario:
sotto forma di “una tantum” e temporanei, necessari per far fronte ad una
situazione eccezionale (sfratti, protesi, ecc.)
sussidi per accedere a servizi
prestiti in attesa del perfezionamento di prestazioni previdenziali
Tabella 3:
interventi volti a favorire la “partecipazione” dell’anziano
creazione di centri di aggregazione:
in questi centri gli anziani possono dare un importante contributo
all’organizzazione delle iniziative, trovando dei momenti di
coinvolgimento
sviluppo di attività motorie:
con il tentativo di superare l’insicurezza motoria che provoca a sua volta
un atteggiamento di diffidenza verso l’ambiente fisico esterno
(emarginazione)
facilitazione alle vacanze estive:
con il coinvolgimento degli anziani ai problemi organizzativi ed
economici legati al soggiorno
creazione di lavoro socialmente utile:
con il tentativo di inserire gli anziani in attività di utilità sociale
(assistenza ad altri anziani e/o asili-nido)
assistenza domiciliare:
con lo scopo di far diminuire il numero dei ricoveri in ospedale o in casa
di riposo (è evidente l’importanza dell’assistenza all’anziano nel proprio
ambiente)
attività di riabilitazione:
deve seguire le esigenze ed i bisogni specifici del soggetto da riabilitare
14
Lo stato di salute degli anziani: la prevenzione
Allo stato attuale la vecchiaia non può più essere considerata come un
processo immodificabile, determinato e del tutto involutivo, a cui affiancare
servizi ospedalieri a lunga degenza. Oggi dobbiamo guardare alla vecchiaia
come ad una realtà inevitabile della vita, tuttavia modificabile, a cui
destinare principalmente servizi preventivi, educativi e riabilitativi.
La prevenzione in età senile si articola in:
Prevenzione primaria: sono utili in questo ambito l’educazione sanitaria
(Tabella 4), la tutela della salute negli ambienti di vita e di lavoro, la
revisione del sistema di pensionamento ed un diverso assetto sociale che
permetta l’“impiego” degli anziani; è importante evitare l’ospedalizzazione
impropria e l’allontanamento degli anziani dal proprio ambiente (Tabella 5).
Tabella 4:
educazione sanitaria dell’anziano
–
modificare gli atteggiamenti e comportamenti negativi propri dell’età adulta e
promuovere e sperimentare nuovi stili di vita (diete ipocaloriche, a basso contenuto di
colesterolo, povere di sale, ricche di calcio; cessazione del fumo e riduzione del
consumo di bevande alcooliche)
–
far conoscere i fattori di rischio e i fattori di contro-rischio (protezione) delle più
frequenti patologie
–
aumentare le iniziative volte a far meglio comprendere il concetto di salute (coscienza
dei fattori ambientali, ecologici e sociali)
–
creare ambienti stimolanti in grado di aiutare la conservazione dei processi cognitivi
(impegno intellettuale, stimoli, ecc.)
–
educare ad un’attività fisica regolare (con effetti positivi sulla massa muscolare, sul
mantenimento del peso ideale, sul miglioramento della massa ossea, ecc.)
15
Tabella 5:
–
principali misure di prevenzione primaria
fornire consigli utili sul tipo di alimentazione
–
individuare e correggere i difetti visivi e uditivi
–
evitare gli abusi di farmaci
–
evitare la sedentarietà, programmare esercizi muscolari e/o di fisioterapia
–
eliminare le barriere architettoniche
–
prevenire gli incidenti domestici e non
–
provvedere con regolarità alle vaccinazioni (ad esempio quella influenzale)
–
eliminare il consumo di bevande alcooliche, proibire il fumo
–
controllare le condizioni mentali
Prevenzione secondaria: si pone come obiettivo quello di evidenziare gli
stati patologici ancora asintomatici, tramite esami mirati e di intraprendere
cure tempestive.
Gli esami mirati dovrebbero cominciare già in età adulta e con modalità
semplici e flessibili, valutando anche l’impatto psicologico che questi
screening possono avere.
Tipici screening nella donna adulta dopo i 40 anni sono il pap-test e la
mammografia, nell’uomo l’ispezione rettale (per evidenziare eventuali
patologie prostatiche o rettali). Negli anziani gli screening sono consigliati
ogni anno per valutare le condizioni fisiche, psichiche e sociali. Oltre a
quelli consigliati in età adulta, è importante estendere gli esami alla diagnosi
precoce dei tumori maligni (utero, mammella, colon, retto, prostata),
dell’ipotiroidismo, della ipoacusia, dell’ipertensione arteriosa, ecc.
Prevenzione terziaria: questo tipo di prevenzione deve mirare ad
impedire il passaggio all’invalidità. Questo può avvenire invitando gli
anziani ad effettuare costantemente le varie terapie ed i trattamenti
riattivanti, anche quando i risultati sembrano a prima vista minimi.
È importante che la prevenzione terziaria riesca a ridurre la tendenza alla
cronicizzazione di molte patologie tipiche dell’anziano (una delle patologie
più frequenti è quella da immobilizzazione, per la quale è evidente come
16
un’azione riabilitativa possa evitare il passaggio da uno stato di infermità ad
uno di completo handicap).
Accanto alla riabilitazione fisica è necessaria la riabilitazione sociale, che
può avvenire tramite la creazione di un rapporto tra gli anziani degenti e
l’ambiente sociale, tramite l’adeguamento dell’ambiente domestico alle
nuove esigenze (con una assistenza domiciliare), tramite l’abbattimento
delle barriere architettoniche, tramite il miglioramento delle condizioni
economiche (di per sé causa di non autosufficienza).
17
MALATTIE DELL’APPARATO
CARDIOVASCOLARE
Le malattie del cuore rappresentano la più importante causa di morbilità e
mortalità in età senile.
Il processo di invecchiamento provoca di per sé profonde modificazioni
nella funzione cardiaca; i pazienti anziani hanno spesso una funzionalità
cardiaca compromessa, perciò spesso è difficile distinguere le alterazioni
dovute al normale invecchiamento da quelle secondarie ad una vera e
propria malattia.
Nell’anziano la cardiopatia può manifestarsi con segni e sintomi tipici,
quale dolore anginoso, dispnea (mancanza di fiato), palpitazioni ed estrema
debolezza, ma più frequentemente la sintomatologia può essere atipica ed
aspecifica, così da essere confusa con altre più banali malattie (stato
influenzale, dolori reumatici, ecc.).
Di solito il trattamento delle malattie cardiovascolari comporta l’uso di
farmaci potenti, che gli anziani possono tollerare meno bene rispetto agli
individui giovani, perché spesso assumono anche altre medicine per il
coesistere di più malattie.
È indispensabile che tutte le sostanze somministrate siano accuratamente
valutate al fine di prevenire l’insorgenza di possibili effetti collaterali.
Frequenza delle malattie cardiovascolari nella vecchiaia
La frequenza delle cardiopatie nell’anziano è direttamente proporzionale
all’accuratezza della valutazione clinica dell’ammalato.
Alcuni studi hanno dimostrato la presenza di una grave malattia cardiaca
in circa il 40% degli anziani tra i 65 ed i 75 anni e di una funzionalità
cardiaca gravemente compromessa (tale da causare uno stato di inabilità
19
totale) in circa il 20%, mentre nei soggetti con più di 75 anni l’incidenza di
cardiopatie raggiunge circa il 50%.
Per quanto sia molto difficile avere dei dati sicuri sui fattori genetici di
longevità, è certo che vi sono gruppi etnici e popolazioni nei quali
l’incidenza di malattie cardiache in età avanzata è veramente bassa o si
manifesta in epoca più tardiva rispetto a quanto si osserva nei Paesi
industrializzati.
Queste popolazioni hanno strutture sociali, abitudini alimentari ed attività
fisica del tutto particolari. Alcuni studi recenti hanno dimostrato che il loro
adeguarsi ai modelli di vita del Nord Europa è in grado di determinare un
marcato aumento dell’incidenza di coronaropatie e della miocardiopatia
ipertensiva.
I pazienti anziani che muoiono per malattie cardiache presentano di solito
una patologia multipla, in quanto l’insufficienza o lo scompenso cardiaco si
accompagnano ad altre affezioni a livello dell’apparato cardiovascolare.
In ordine di frequenza, le coronaropatie e l’ipertensione arteriosa sono le
principali cause di morte nella vecchiaia; è di interesse ricordare come dopo
i 70 anni di età l’eventuale ananmesi positiva per ipercolesterolemia e fumo
di sigaretta (fattori di rischio in età più giovane) sia scarsamente importante
dal punto di vista patogenetico.
Ipertensione arteriosa
L’incidenza dell’ipertensione arteriosa aumenta progressivamente con
l’età anche nella popolazione anziana in buona salute.
La pressione arteriosa normale degli anziani è solitamente superiore a
140/90 mmHg e dovrebbe essere possibilmente contenuta entro il livello
massimo di 160/95 mmHg.
Con il passare degli anni si osserva un progressivo e graduale
“irrigidimento” dell’albero arterioso, cui corrisponde un aumento della
pressione arteriosa sistolica.
20
Anche se questo fatto può essere considerato come espressione del
normale invecchiamento, è ben documentato che i valori di pressione
particolarmente alti aumentano il rischio di malattie cardiovascolari.
La decisione di trattare farmacologicamente un anziano deve essere
strettamente individuale ed attuata nel contesto di una valutazione globale
del malato, che tiene conto dei rischi e dei benefici del trattamento.
Gli effetti collaterali e le complicanze della terapia si manifestano con
grande frequenza nei malati anziani, per cui è raccomandabile sia l’uso di
basse dosi di farmaci sia un’estrema gradualità nel modificare il regime
terapeutico.
Frequentemente, i malati anziani presentano più di una malattia e quindi
la somministrazione di medicinali dovrà essere valutata in modo molto
attento al fine di evitare possibili interazioni con altri medicamenti.
Generalmente, l’ipertensione arteriosa sistolica isolata non richiede
alcuna terapia; al giorno d’oggi si tende ad iniziare il trattamento antiipertensivo in quei soggetti che hanno un’ipertensione stabile, con valori
superiori a 160/100 mmHg (per essere certi della diagnosi di ipertensione è
comunque indispensabile eseguire almeno tre misurazioni dei valori pressori
in giorni differenti).
Nella grande maggioranza dei pazienti anziani non è possibile dimostrare
una causa specifica dell’ipertensione arteriosa, per cui questa forma viene
definita “essenziale”.
Più complesse indagini cliniche sono indicate solo quando la storia
clinica del malato o la visita medica suggeriscono la possibilità che
l’ipertensione arteriosa possa essere “secondaria” a cause renali o endocrine
e nelle forme che non rispondono al trattamento medico.
Il trattamento dei malati ipertesi ha lo scopo fondamentale di ridurre la
morbilità e la mortalità, mediante la prevenzione di alcune gravi
complicanze, quali l’ictus e l’insufficienza cardiaca.
Un intervento terapeutico globale deve anche cercare di modificare i
fattori di rischio associati all’ipertensione, in quanto l’effetto patogenetico
conseguente è di notevole importanza e pericolosità.
21
Ad esempio, un fumatore iperteso presenta un rischio di incidenti
cardiovascolari all’incirca doppio rispetto a quello di un fumatore
normoteso.
Inoltre, si è visto che la perdita di peso corporeo tende a migliorare di per
sé i valori di pressione arteriosa e può essere talvolta il solo provvedimento
terapeutico da attuare nell’anziano iperteso.
Tra gli interventi “complementari”, una raccomandazione è quella di
limitare l’apporto alimentare di sale; per ottenere questo risultato sarà bene
fornire al malato ed ai suoi familiari istruzioni molto semplici (non
aggiungere sale ai cibi durante e dopo la cottura, evitare l’uso di pasti
preconfezionati, di pancetta, prosciutto, salse piccanti, alimenti in scatola e
in salamoia, ecc.).
Anche gli esercizi di rilassamento muscolare e di meditazione (yoga)
possono essere utili in aggiunta all’uso di farmaci anti-ipertensivi; anche se
l’efficacia a lungo termine può essere discutibile, è pur vero che questi
esercizi hanno il vantaggio di essere privi di effetti collaterali e di essere
spesso bene accettati dagli anziani.
Ipotensione ortostatica
L’ipotensione ortostatica, molto frequente nei soggetti anziani, è la
caduta della pressione arteriosa che si verifica passando rapidamente dalla
posizione sdraiata a quella eretta.
Si manifesta generalmente con stordimento, offuscamento della vista,
talora perdita di coscienza.
Tra le cause più frequenti si annoverano l’uso inappropriato di farmaci,
l’ischemia cardiaca e la disidratazione.
L’ipotensione posturale è una delle principali cause di caduta
nell’anziano, particolarmente in quegli individui che devono alzarsi nel
corso della notte per svuotare la vescica.
Un’indagine condotta in pazienti di età superiore ai 70 anni, ricoverati in
un reparto geriatrico, ha mostrato un’incidenza di ipotensione posturale del
17%, ma tassi anche più elevati sono stati riscontrati tra gli anziani a casa.
22
Una semplice raccomandazione per limitare questo problema può essere
quella di cambiare la posizione (da disteso a seduto e in piedi) in modo
molto graduale, evitando i movimenti rapidi.
Insufficienza cardiaca congestizia
Nella popolazione anziana vi è un declino graduale della capacità
funzionale e della riserva cardiaca. Una qualsiasi condizione di stress, di
solito ben tollerata da un individuo giovane, può essere in grado di
determinare un’insufficienza cardiaca congestizia nella persona anziana.
Anche se di solito la causa dell’insufficienza cardiaca congestizia è
l’arteriosclerosi coronarica, esistono numerose altre condizioni che
dovrebbero sempre essere tenute in considerazione.
Le malattie infettive (ad esempio la polmonite) o gli interventi chirurgici
possono essere eventi scatenanti lo scompenso, soprattutto in quegli anziani
“a rischio”, già portatori di alterazioni cardiache.
In una persona anziana il meccanismo patogenetico dello scompenso
cardiaco non è diverso da quello che si ha nei soggetti più giovani; la gittata
cardiaca non viene mantenuta a livelli ottimali e compaiono versamenti
polmonari ed edemi periferici.
È frequente che gli anziani con insufficienza cardiaca congestizia
abbiano spesso complicanze emboliche, probabilmente in conseguenza delle
abitudini di vita sedentaria e del rallentamento della velocità di circolo.
I sintomi possono essere talvolta poco chiari; frequentemente, questi
malati lamentano solamente facile faticabilità, confusione mentale e/o
mancanza di vigore.
In altri casi la sintomatologia è invece tipica, comprendendo dispnea da
sforzo e notturna, astenia marcata, edemi malleolari, ecc.
Il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia dipende
dalla severità della sintomatologia e pertanto potrà essere attuato a
domicilio, nell’ambulatorio o in ospedale.
23
Il ricovero ospedaliero è indicato nei malati gravi ed in quelli non
autosufficienti che presentano notevoli difficoltà ad essere curati a domicilio
o ambulatoriamente o che hanno una salute troppo precaria.
L’assistenza domiciliare dei pazienti con grado lieve o moderato di
insufficienza cardiaca congestizia richiede un controllo clinico frequente da
parte del medico di famiglia, coadiuvato da un servizio di assistenza
infermieristica domiciliare.
A prescindere dallo specifico trattamento medico dell’insufficienza
cardiaca, che esula dagli scopi di questo volume, la cura prevede il
temporaneo riposo a letto, al fine di ridurre le richieste metaboliche, ed il
trattamento di ogni causa precipitante, come l’anemia e/o le malattie
infettive.
Angina pectoris
L’angina pectoris classica è caratterizzata da un dolore toracico,
scatenato dallo sforzo, che si riduce di entità con il riposo; di solito, il dolore
è di breve durata (meno di 5 minuti) e la sintomatologia è intermittente.
Frequentemente il dolore viene descritto come una sensazione di
compressione o di peso localizzato in regione mediotoracica o retrosternale,
ma vi sono anche pazienti che presentano sintomi relativamente atipici e
riferiscono dolore tagliente o un “bruciore” in sedi non abituali (epigastrio o
mascella).
L’esposizione al freddo, un pasto abbondante o uno stress emotivo
possono contribuire a scatenare un episodio anginoso; spesso i pazienti
riferiscono che il malessere provocato dall’angina è simile al disturbo
avvertito durante un’indigestione, con nausea, eruttazioni e vomito.
24
Infarto miocardico
L’infarto miocardico è una condizione di emergenza assai frequente nella
popolazione anziana, che richiede un trattamento da attuarsi in unità di
terapia intensiva.
La diagnosi di infarto miocardico dovrebbe essere sempre tenuta in
considerazione in tutti i malati anziani che manifestano improvvisamente
malessere e dolore a livello toracico e/o sintomi di insufficienza cardiaca
congestizia.
In circa il 25% dei pazienti anziani con infarto miocardico acuto il dolore
è molto lieve o addirittura assente ed i sintomi tipici della cardiopatia acuta
possono essere di minore entità ed eventualmente mascherati da altri
malanni eventualmente presenti.
Il dolore toracico da infarto miocardico viene descritto come una
sensazione di compressione o costrizione retrosternale, oppure talvolta come
un dolore tagliente, penetrante, eventualmente irradiato al collo, alla
mascella, agli arti superiori, al dorso o all’addome.
La durata e la severità dei sintomi differenziano in modo tipico l’infarto
miocardico dall’angina pectoris, in quanto nell’infarto il dolore è molto più
grave, dura più di 10 minuti, può manifestarsi all’improvviso e non è
solitamente associato allo sforzo o ad uno stress, come avviene invece
nell’angina pectoris.
In modo caratteristico, l’insorgenza del dolore infartuale compare più
frequentemente a riposo o sveglia addirittura il paziente durante il sonno.
Generalmente, i pazienti affetti da infarto miocardico vengono ricoverati
in unità coronarica per 2-3 giorni e il periodo complessivo di
ospedalizzazione si aggira sulle 2 settimane.
I malati anziani che hanno una sufficiente assistenza familiare o che non
desiderano essere ricoverati possono anche essere seguiti a domicilio,
purché l’infarto non sia complicato.
Il periodo di ospedalizzazione dovrebbe essere utilizzato anche per
educare il malato a conoscere i vari aspetti della malattia coronarica e per
cominciare un programma di riabilitazione. Infatti, anche se la maggior parte
dei pazienti anziani nel periodo successivo all’infarto miocardico acuto non
25
riprende l’attività lavorativa, è importante cercare di favorire il ritorno alle
precedenti abitudini di vita.
A tale scopo si dovrà programmare un’attività fisica (nei primi tempi
passeggiate più o meno lunghe), con graduale aumento dello sforzo.
Tutti gli altri aspetti dell’intervento terapeutico, cioè la dieta, l’uso dei
medicinali, l’attività sessuale, ecc. andranno discussi sia con il paziente sia
con i suoi familiari, specialmente con il coniuge.
In particolare, le indicazioni dietetiche, che hanno un ruolo rilevante
nella riabilitazione del paziente infartuato, dovranno essere personalizzate e
tenere conto delle abitudini e delle specifiche necessità dell’individuo
(riduzione dell’apporto di grassi, restrizione sodica, ecc.).
Aritmie cardiache
L’incidenza delle aritmie cardiache cresce rapidamente con l’avanzare
degli anni.
Purtroppo, la diversità di presentazione delle aritmie, sovrapponendosi
con quella di altre malattie (cardiopatie preesistenti), può creare difficoltà
per il loro riconoscimento.
Nell’anziano, l’aritmia provoca raramente palpitazioni, mentre più spesso
si manifesta con una sintomatologia legata alla riduzione dell’attività
cardiaca, compromissione dello stato mentale, vertigini, sincope,
insufficienza renale.
La diagnosi di aritmia e la valutazione della risposta terapeutica
richiedono sempre una documentazione elettrocardiografica.
In questi ultimi anni si sta sempre più diffondendo l’impiego di
dispositivi elettrocardiografici attivati dal paziente, che consentono la
trasmissione di dati per via telefonica.
Le aritmie possono essere atriali o ventricolari.
26
Principali aritmie atriali
Extrasistoli: i battiti atriali prematuri si verificano molto spesso
nell’anziano; non richiedono alcun trattamento.
Tachicardia atriale: la presenza di episodi di tachicardia atriale, con
frequenza cardiaca inferiore a 140 battiti al minuto e di breve durata, è stata
osservata nelle registrazioni Holter del 28% degli adulti sani di età superiore
a 65 anni e può essere praticamente considerata un reperto normale in questo
gruppo.
Spesso la tachicardia atriale si osserva nei pazienti anziani con malattie
respiratorie (BPCO) o cardiache croniche; si può riscontrare anche nel caso
di sovradosaggio di alcuni farmaci, quali la teofillina, gli anti-depressivi o la
digitale. Talora la somministrazione di ossigeno, unitamente alla
sospensione del farmaco in causa, può determinare il ripristino del ritmo
sinusale.
Fibrillazione atriale (FA): è molto più frequente nel sesso maschile e
aumenta progressivamente con l’età; più della metà dei pazienti affetti da
FA ha un’età superiore ai 70 anni.
Alcune cardiopatie (cardiopatia reumatica, insufficienza cardiaca,
ipertensione arteriosa) e il diabete aumentano il rischio (da 3 a 5 volte) di
comparsa di FA.
La FA è associata ad un aumento della mortalità.
Principali aritmie ventricolari
Anche le aritmie ventricolari, sia sintomatiche che asintomatiche, sono
frequenti negli anziani (30-35 % dei soggetti di età superiore ai 65 anni).
Le cardiopatie croniche (coronaropatie, pregressi infarti, fibrosi
miocardica) e l’uso improprio di alcuni farmaci (digossina, teofillina, agenti
dopaminergici, squilibri elettrolitici indotti da diuretici) possono favorire la
comparsa di aritmie ventricolari.
Tachicardia ventricolare (TV): è la più comune aritmia ventricolare
riscontrata nei soggetti anziani. Può manifestarsi con vari sintomi, che vanno
(a seconda del grado di compromissione emodinamico) dalle semplici
27
palpitazioni, alla sincope ed al collasso cardiocircolatorio con morte
improvvisa.
L’interruzione dell’aritmia può essere effettuata farmacologicamente (la
lidocaina, sebbene efficace solo in un numero limitato di casi, rimane il
farmaco di prima scelta) o mediante cardioversione elettrica.
Questi pazienti devono essere sottoposti a controlli periodici e ad una
terapia anti-aritmica per prevenire eventuali recidive.
Occorre ricordare la possibilità, nei casi refrattari alla terapia medica, di
utilizzo di dispositivi impiantabili, che permettono il riconoscimento
automatico e quindi la defibrillazione delle aritmie ventricolari
potenzialmente letali.
Il mantenimento della salute
La valutazione dei cosiddetti fattori di rischio per le malattie
cardiovascolari negli anziani è molto diversa da quella della popolazione più
giovane.
Ad esempio, il fumo e l’ipercolesterolemia, che hanno grande importanza
nella patogenesi delle malattie cardiovascolari in età giovanile/adulta,
perdono il loro peso patogenetico dopo i 65 anni di età, mentre
l’ipertensione arteriosa, l’obesità, il diabete mellito e l’ipertrigliceridemia
mantengono un ruolo rilevante come fattori di rischio anche nei pazienti
anziani.
Anche se in questi pazienti non è stata dimostrata una correlazione diretta
tra fumo e rischio di malattia cardiovascolare, è comunque importante
raccomandare ad un anziano di smettere di fumare, visto che il fumo si
associa anche ad un aumento del rischio di carcinoma broncopolmonare, di
vasculopatie periferiche e di broncopneumopatie croniche altamente
invalidanti.
Resta ancora incerta l’importanza della sedentarietà nel predisporre
all’insorgenza di malattie cardiovascolari nell’anziano, anche se studi recenti
hanno dimostrato che i malati anziani con attività fisica regolare hanno un
minor rischio di malattia coronarica.
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Se nel futuro saremo in grado di attuare una prevenzione efficace, la
riduzione della gravità e dell’incidenza delle malattie cardiovascolari dopo i
65 anni potrà aggiungere almeno 5 anni all’attuale aspettativa di vita.
29
MALATTIE DELL’APPARATO
RESPIRATORIO
L’anziano va incontro spesso a modificazioni della struttura e della
funzione dell’apparato respiratorio, che in assenza di una complicanza
morbosa, restano generalmente inapparenti. D’altro canto, le malattie
dell’apparato respiratorio possono contribuire in modo significativo ad
aumentare sia la morbilità che la mortalità dell’anziano, per cui acquisiscono
una rilevanza di notevole impatto sociale.
Le tre più importanti sindromi ostruttive sono la bronchite cronica,
l’enfisema e l’asma, mentre tra le malattie acute delle basse vie respiratorie
la più grave è la polmonite, che può avere frequentemente un decorso
complicato (insufficienza respiratoria). Un breve cenno sarà dedicato anche
alla tubercolosi, che resta una patologia relativamente comune in età senile.
Bronchite cronica
Se si escludono le infezioni acute delle vie aeree superiori, questa è la
malattia respiratoria più comune negli anziani. L’incidenza della bronchite
cronica aumenta con il passare degli anni, ma è raro il suo esordio dopo i 60
anni di età; le donne sono meno colpite rispetto agli uomini, probabilmente
in relazione al loro minor consumo di tabacco.
La bronchite cronica semplice è definita come un “aumento del volume
delle secrezioni bronchiali sufficiente a causare espettorazione per la
maggior parte dei giorni compresi in un periodo di almeno tre mesi, per
almeno due anni consecutivi”.
In generale, si presenta con un aumento cronico del volume delle
secrezioni mucose bronchiali, con abbondante espettorazione dovuta nella
31
maggior parte dei casi al fumo. Spesso si associa ad un quadro di enfisema
e, in molti casi, anche a broncospasmo (asma bronchiale).
I soggetti bronchitici hanno generalmente bassi livelli di ossigeno nel
sangue arterioso (ipossiemia) e presentano spesso degli episodi di
scompenso respiratorio con dispnea, cianosi e aumento dei livelli di anidride
carbonica nel sangue (ipercapnia), per lo più a seguito di una
sovrapposizione infettiva. Se adeguatamente trattati con l’impiego di
antibiotici, cortisonici, broncodilatatori, ossigeno (e, se necessario, con la
ventilazione assistita) queste crisi possono regredire. Purtroppo, ogni
episodio compromette ulteriormente la struttura dei polmoni, rendendo
l’individuo più suscettibile a nuove fasi di scompenso.
Enfisema polmonare
È caratterizzato da un incremento del contenuto di aria negli spazi posti a
valle del bronchiolo terminale, con distruzione delle pareti.
Si deve distinguere il polmone in involuzione fisiologica senile
equilibrata (che interessa virtualmente tutti gli anziani, e si deve considerare
una condizione parafisiologica) dal polmone del soggetto enfisematoso
divenuto vecchio, o enfisema senile vero e proprio (che interessa per lo più
soggetti di età compresa tra i 65 e i 70 anni, ed è una forma clinica non
diversa dall’enfisema dell’età adulta).
Entrambe le forme sono in una situazione di equilibrio instabile, dato che
possono frequentemente complicarsi con un’infezione (bronchitica o
broncopolmonitica), responsabile, a volte rapidamente, di un’insufficienza
respiratoria.
Il malato di enfisema è magro, respira a fatica (spesso anche a riposo),
presenta un torace “a botte”, iperespanso, in genere senza un’evidente
ipersecrezione bronchiale. I segni clinici dei primi stadi della malattia sono
tosse secca, fase espiratoria del respiro prolungata con sibili e dispnea.
Successivamente, a seguito di riacutizzazioni infiammatorie, il quadro si
aggrava, compromette anche il circolo, fino alla comparsa dell’insufficienza
cardiorespiratoria terminale.
32
Allo stato attuale, il trattamento consente di controllare più a lungo la
malattia, grazie all’impiego di corticosteroidi e broncodilatatori per uso
topico e, se necessario, sistemico.
Asma
Si caratterizza per una resistenza variabile delle vie aeree al flusso di aria.
Anche se in passato si era soliti pensare che l’asma fosse una malattia
circoscritta all’età giovanile, si è visto che in effetti è frequente anche nei
soggetti anziani e può comparire per la prima volta in pazienti molto vecchi.
Nonostante l’ostruzione sia reversibile, il ripetersi degli attacchi determina
l’instaurarsi di un quadro infiammatorio cronico, che determina nel tempo
una compromissione irreversibile della struttura dell’albero bronchiale.
Purtroppo gli anziani asmatici sono più predisposti allo sviluppo di
complicanze di tipo infettivo, che rappresentano spesso un problema di
difficile soluzione. Per questi motivi è importante una profilassi degli
attacchi acuti e il trattamento delle forme persistenti con farmaci per via
inalatoria, orale e, se necessario, parenterale.
Nelle forme di asma su base allergica, è opportuno cercare di evitare il
contatto con le sostanze antigeniche responsabili degli attacchi acuti
(allontanare alcuni animali domestici, evitare determinati cibi, evitare
passeggiate in ambienti aperti durante il periodo dei pollini, ecc.).
Polmonite
È una tra le più frequenti cause di morte nell’anziano. La prevalenza
elevata è dovuta all’incapacità dell’anziano ad eliminare i secreti bronchiali,
all’alterata e/o ridotta risposta immunitaria ed alla forzata posizione supina.
I pazienti hanno spesso una sintomatologia suggestiva di una malattia
extra-polmonare (scompenso cardiaco, stato confusionale, ecc.), per cui la
malattia viene frequentemente diagnosticata con difficoltà e tardivamente.
33
Nella maggioranza dei casi si osserva l’aggravamento di una dispnea
preesistente o la comparsa di cianosi o tachicardia. La febbre elevata è rara
(più frequentemente si osserva una febbricola, specie nei soggetti debilitati),
la tosse può essere estenuante (spesso non produttiva). I segni fisici,
soprattutto se coesistono altre patologie cardio-respiratorie, possono essere
ingannevoli.
Anche se molti casi di polmonite nell’anziano possono essere trattati a
domicilio con risultati soddisfacenti, spesso si deve ricorrere all’assistenza
ospedaliera (specie nei casi in cui è richiesta anche la somministrazione di
ossigeno).
Tubercolosi
La tubercolosi è una malattia comune nell’anziano, a causa delle
frequenti cattive condizioni sociali, della elevata presenza di invalidità e/o di
malattie debilitanti e della ridotta resistenza alle infezioni.
Frequentemente, in età senile i sintomi della tubercolosi sono aspecifici
(perdita di peso, inappetenza, malessere generale, febbricola serotina, ecc.),
per cui può accadere che la diagnosi di tubercolosi venga posta in occasione
di una radiografia di routine del torace.
Alcuni fattori concomitanti (terapie con cortisone, malnutrizione, tumori,
diabete mellito) possono favorire lo sviluppo di una forma di tubercolosi
conclamata, che risulta ovviamente di più facile ed immediata diagnosi.
All’inizio, la terapia anti-tubercolare dovrebbe essere somministrata in
ambiente ospedaliero per il pericolo di contagio; dopo la dimissione, si
dovrà prestare molta attenzione a far sì che il paziente possa seguire la cura
con regolarità (senza sospensioni e al dosaggio raccomandato) anche al
proprio domicilio.
34
Aspetti preventivi generali
L’invecchiamento provoca di per sé modesti cambiamenti nella funzione
polmonare e negli scambi respiratori che possono, tuttavia, predisporre
all’insorgenza di complicanze più serie (infezioni polmonari).
La prevenzione delle complicanze infettive costituisce un punto
importante dell’assistenza socio-sanitaria del soggetto in età avanzata.
La spirometria (misurazione della funzione polmonare) è un’indagine
molto utile per individuare precocemente le alterazioni ostruttive delle vie
respiratorie.
La determinazione dei gas nel sangue arterioso (emogasanalisi) è un
esame che si esegue in ospedale, mentre la percentuale di emoglobina
“satura” di ossigeno (saturimetria) può essere eseguita anche a domicilio con
apparecchi portatili sempre più diffusi, che possono consentire una diagnosi
precoce di una situazione di scompenso.
Anche se in un fumatore anziano non si può pensare di migliorare la
funzione polmonare con la sola sospensione del fumo, è pur vero che la
cessazione (o riduzione) può favorire una riduzione nella produzione di
espettorato, del broncospasmo e della frequenza delle infezioni, migliorare
l’ossigenazione di tessuti (soprattutto del miocardio) e ridurre rapidamente il
rischio cardiovascolare.
Le vaccinazioni annuali contro l’influenza sono raccomandate per tutti
gli anziani, soprattutto per quei pazienti con frequenti malattie respiratorie.
La ginnastica respiratoria può migliorare la funzione polmonare ed è
soprattutto indicata per quei pazienti che hanno una grande produzione di
escreato.
Tutti i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, specie se anziani,
dovrebbero evitare i locali affollati ed il contatto con individui affetti da
malattie virali, al fine di prevenire l’insorgenza di malattie che in età
avanzata potrebbero risultare molto debilitanti.
Un ruolo importante è svolto dall’ambiente di vita, dato che spesso gli
anziani hanno una sistemazione domiciliare inadatta (ad esempio, in case
con scale ripide, senza ascensore, lontane dai negozi, ecc.), che può
ostacolare la vita di relazione dell’anziano pneumopatico, o esporlo al
rischio di raffreddamenti o sforzi fisici non adatti alla sua situazione clinica
35
(in alcuni casi si dovrà prendere in considerazione il trasferimento in alloggi
più adeguati).
Attualmente, l’ossigenoterapia domiciliare migliora sensibilmente
l’aspettativa e la qualità di vita di molti soggetti broncopneumopatici. Un
anziano che si sottopone a ossigenoterapia durante la notte, o nelle ore in cui
è a casa, può avere un miglioramento consistente della funzione respiratoria,
tale da consentirgli una vita di relazione.
Purtroppo, l’efficacia di questa terapia è limitata se il soggetto non smette
di fumare, se vive in un ambiente poco riscaldato, o se l’ossigeno non è
somministrato per un numero sufficiente di ore. La motivazione del paziente
e l’assistenza dei familiari sono fondamentali per ottenere buoni risultati.
In casi particolari, è oggi possibile eseguire a domicilio anche la
respirazione a pressione positiva che, pur risultando all’inizio sgradita al
paziente, consente di migliorare notevolmente l’ossigenazione dei tessuti
(soprattutto durante la notte) e, per trattamenti prolungati, anche le
condizioni soggettive dell’anziano. L’uso di questi strumenti in una persona
di età avanzata richiede, per la sua relativa complessità, la collaborazione e
l’istruzione di tutti i familiari e/o delle persone coinvolte nell’assistenza.
36
MALATTIE DELL’APPARATO
DIGERENTE
Anche in assenza di specifiche patologie, l’apparato digerente
dell’anziano va incontro ad alcune alterazioni caratteristiche, specifiche per
ogni organo. Lo stomaco mostra una diminuzione della secrezione gastrica
ed una tendenza all’ipotonia, il duodeno e il pancreas producono meno
sostanze ad attività ormonale (colecistochinina, secretina, ecc.) ed
enzimatica, il fegato va incontro ad una significativa riduzione della riserva
funzionale, mentre nell’intestino si osserva un assottigliamento della parete,
rarefazione ed accorciamento dei villi, riduzione della motilità con
conseguente rallentamento del transito intestinale.
Gli studi sul bilancio nutritivo dell’anziano mostrano che la limitazione
dei processi di assorbimento che deriva da queste modificazioni è
proporzionale alle diminuite esigenze del ricambio senile, per cui lo stato
complessivo di nutrizione del vecchio sano si mantiene nel complesso
soddisfacente.
La patologia digestiva dell’anziano presenta differenze notevoli rispetto
all’adulto, non tanto per la comparsa di forme specifiche né per la modifica
della storia naturale delle malattie, quanto piuttosto per la frequenza delle
diverse manifestazioni (aumentano le forme vascolari, atrofiche,
degenerative e tumorali, si riducono quelle funzionali e reattive).
Gli eccessi alimentari negli anni della maturità, l’alimentazione
tendenzialmente scarsa nella vecchiaia ed il frequente uso contemporaneo di
più farmaci (che provocano l’insorgenza di numerosi effetti collaterali
indesiderati) sono co-responsabili di numerose malattie a carico
dell’apparato digerente.
Le patologie acute colpiscono ogni anno più del 7% della popolazione
con più di 45 anni, mentre si calcola che le forme croniche (tumori maligni,
ulcera gastrica e duodenale, calcolosi della colecisti, cirrosi epatica,
37
diverticolosi intestinale, ecc.) siano causa di inabilità e/o autosufficienza
limitata in circa il 10% degli individui con più di 65 anni.
In età senile la morte è spesso causata da malattie gastrointestinali di
natura maligna; si è valutato che circa il 60% delle morti per tumore maligno
riconosce una localizzazione primitiva (sede di inizio della crescita
tumorale) a livello dell’apparato gastrointestinale.
L’incidenza della maggior parte delle malattie gastro-intestinali aumenta
con l’età, ad eccezione della cirrosi epatica (spesso legata agli abusi
alcoolici), che diminuisce notevolmente di frequenza dopo aver raggiunto il
suo picco tra la quinta e la sesta decade di vita.
Stipsi e diarrea
Questi disturbi della funzione intestinale possono essere molto frequenti
nell’anziano, talvolta alternandosi.
In età senile, ogni cambiamento nelle abitudini dell’alvo, specie se
persistente nel tempo, con tendenza ad aggravarsi ed associato a perdita di
peso e dolorabilità addominale, deve sempre essere studiato a fondo perché
può essere un segnale di una grave patologia sottostante (ad esempio una
forma tumorale).
Fortunatamente, nella maggior parte dei casi questi disturbi intestinali, in
particolare la stipsi cronica, sono la semplice conseguenza della fisiologica
tendenza all’ipotonia intestinale dell’anziano, aggravata da una ridotta
attività fisica, dall’assunzione di una minore quota di fibre alimentari e di
acqua e dall’abuso di farmaci, capaci di influenzare negativamente la
motilità intestinale.
Stipsi e diarrea possono essere la conseguenza di alterate abitudini
dietetiche, aggravate dalla precarietà della dentatura e della masticazione, da
un’inadeguata preparazione dei cibi, dall’impossibilità ad acquistare
determinati alimenti.
L’abuso di lassativi, in genere in conseguenza della stipsi cronica, è una
causa molto frequente di irregolarità dell’alvo; l’intestino, ormai incapace di
38
fare a meno di uno stimolo farmacologico, si libera solo dopo l’assunzione
di questi prodotti, talora in modo brusco.
L’unica soluzione è l’eliminazione graduale di questi farmaci, che
dovranno essere progressivamente sostituiti dalle fibre naturali, contenute
nei vegetali, che esercitano una fisiologica regolazione della motilità del
colon.
Oltre alle cattive abitudini alimentari ed all’abuso di lassativi, anche
numerose malattie gastrointestinali possono essere responsabili di stitichezza
e diarrea.
La sindrome da colon irritabile, che si presenta con dolore addominale ed
alvo alterno (stipsi e diarrea), si manifesta raramente per la prima volta dopo
i 60 anni, per cui è importante non attribuire a questa malattia una
modificazione delle abitudini intestinali, senza prima aver escluse le altre
possibili cause.
La malattia diverticolare del colon (diverticolosi), che colpisce fino al
70% della popolazione con più di 80 anni ed è di solito asintomatica, è
dovuta all’erniazione della mucosa del colon attraverso lo strato muscolare
(a causa dell’elevata pressione della massa fecale solida). In presenza di
infiammazione dei diverticoli (diverticolite), il dolore addominale è invece
intenso, crampiforme, spesso irradiato posteriormente, e associato a stipsi
ostinata.
La terapia della diverticolosi e la prevenzione delle complicanze sono
basate sul miglioramento delle abitudini dietetiche e su un più intenso
esercizio fisico, capaci di agire favorevolmente sull’alvo.
La diverticolite richiede in genere un trattamento più aggressivo, da
attuarsi in ambiente ospedaliero.
Anche se questo volume non ha lo scopo di dare indicazioni dettagliate
sulle terapie mediche e/o chirurgiche per le diverse malattie affrontate, è
opportuno ricordare alcuni provvedimenti utili per aiutare l’anziano con
problemi intestinali (dopo che un medico abbia escluso l’esistenza di
un’ostruzione intestinale da causa patologica)
39
Tabella 6:
–
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–
–
–
–
consigli utili per un buon controllo del transito intestinale
diminuire in modo progressivo l’uso di lassativi nei pazienti che ne fanno un uso
abituale
aumentare l’attività fisica in tutti i malati sedentari
aumentare l’assunzione di liquidi (fino a 3-4 litri al giorno)
aumentare la quota giornaliera di fibre (frutta, verdura, cereali integrali)
consigliare l’uso di sostanze alimentari che, aumentando il volume delle feci, esercitano
un’azione lassativa
controllare se tra i farmaci assunti dal paziente ve ne sia qualcuno responsabile della
stitichezza e valutare, se possibile, la sua sostituzione con altri privi di questo effetto
collaterale
Ulcera duodenale e gastrica
L’ulcera duodenale e quella gastrica, pur avendo un picco di incidenza in
età adulta, sono comunque abbastanza frequenti anche nell’età senile.
Rispetto al giovane, la malattia decorre con minore evidenza di disturbi
soggettivi, ma con complicanze più frequenti e gravi (emorragie, stenosi,
perforazioni).
L’emorragia gastrica è la complicanza più grave nell’anziano e, quando
si manifesta in forma acuta, è associata ad un elevato tasso di mortalità.
La perforazione può presentarsi in modo subdolo, con scarso dolore e
lieve contrattura addominale, e rendersi evidente con l’insorgenza di uno
shock.
Il trattamento medico è identico a quello del paziente giovane, anche se
molti farmaci devono essere usati con cautela per i loro effetti collaterali.
La chirurgia è indicata solo quando la malattia è complicata da una
emorragia acuta o da una perforazione.
Malattie del fegato
L’epatite da farmaci è più frequente e spesso più grave nell’età geriatrica;
quella acuta virale, sia pur raramente, può avere decorso fulminante o andare
incontro a cronicizzazione.
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La steatosi epatica (fegato grasso), legata ad errori alimentari o ad abuso
di alcool, è un reperto frequente, soprattutto in corso di valutazione
ecografica.
La cirrosi epatica è l’affezione grave di più comune riscontro
nell’anziano, spesso complicata da ascite (versamento addominale) e da uno
stato di insufficienza renale (sindrome epato-renale).
Il fegato dell’anziano, infine, può essere sede di patologia cistica e,
soprattutto, neoplastica, sia primitiva che secondaria per localizzazione
metastatica di tumori del tratto gastrointestinale e di altri distretti.
Calcolosi della colecisti
L’incidenza di questa malattia aumenta con l’età; circa il 30% delle
persone di età superiore ai 70 anni (più le donne rispetto agli uomini) soffre
di calcolosi della colecisti.
Spesso la malattia è asintomatica, potendosi manifestare solo con saltuari
episodi di meteorismo a seguito di pasti abbondanti.
La diagnosi di calcolosi della colecisti in un anziano pone spesso il
problema del tipo di cura da attuare. In linea generale, solo i malati che
accusano disturbi continui o recidive molto frequenti della sintomatologia
(dolore all’ipocondrio destro) devono essere sottoposti ad intervento
chirurgico.
La soluzione chirurgica è vanificata spesso dalle difficoltà di intervento e
dall’elevato indice di mortalità, condizionato dall’età del paziente e dalle più
o meno scadute condizioni generali di salute.
La recente possibilità di asportare i calcoli per via endoscopica apre
nuove interessanti prospettive terapeutiche per la calcolosi biliare
nell’anziano.
41
Altre patologie intestinali dell’anziano
Contrariamente al giovane, in età senile l’appendicite acuta si manifesta
spesso con dolori modesti intermittenti, febbricola e nausea, scarsa o
addirittura assente contrattura della parete addominale.
Le occlusioni intestinali dell’anziano sono caratteristiche per la loro
notevole frequenza e per la loro evoluzione spesso subdola (in assenza di
dolore e/o vomito). Si tratta di ostruzioni secondarie a strozzamento di ernie
(assai frequenti nei vecchi, specie in coloro che dimagriscono), a briglie
aderenziali, a neoplasie e, particolarmente negli ultra70enni, a ileo
paralitico.
Norme di carattere generale per prevenire le malattie gastrointestinali
La riduzione dello stress ed il miglioramento delle abitudini di vita
possono agire favorevolmente sulla gravità dell’ulcera peptica e sul colon
irritabile.
Spesso la dieta seguita da un anziano non è particolarmente indicata per
l’apparato gastrointestinale; gli anziani consumano diete ipercaloriche,
iperlipidiche, ricche di alimenti raffinati e con uno scarso contenuto in fibre
non digeribili, per cui si renderanno necessarie indicazioni precise e chiare
sui cibi da prediligere e su quelli da evitare.
I piccoli pasti, regolari e frequenti nel corso della giornata, consumati
senza fretta, favoriscono senza alcun dubbio una migliore digestione. Un
adeguato apporto di liquidi (da 2-3 litri al giorno) può facilitare la digestione
ed il transito intestinale, riducendo in tal modo la stitichezza.
Un problema rilevante nell’anziano può essere rappresentato dalla
monotonia della dieta che, associata alla riduzione della sensibilità gustativa
propria dell’età senile, può comportare inappetenza, anoressia e calo
ponderale.
Occorre stimolare gli anziani ad una dieta il più possibile varia, senza
rinunciare a quegli alimenti (gelati, yogurt, frutti dolci) che possono
migliorare l’appetito. Farmaci stimolanti l’appetito andrebbero, se possibile,
42
evitati, dal momento che l’anziano assume generalmente un numero
cospicuo di medicamenti.
L’esercizio fisico aiuta la motilità intestinale e facilita un regolare
svuotamento, per cui è importante incoraggiare gli anziani a svolgere con
regolarità, nei limiti del consentito, attività aerobica quotidiana.
L’uso di sigarette (e di tabacco in genere) può aggravare l’ulcera peptica
e gli altri disturbi gastrici, mentre l’eccessivo consumo di alcool può
determinare una epatopatia alcoolica ed un cattivo assorbimento intestinale,
per cui è importante raccomandare l’abolizione del fumo ed evitare
l’assunzione di bevande alcooliche.
Numerosi farmaci e anche tanti “preparati da banco”, spesso assunti in
modo disordinato, sono lesivi per l’apparato gastrointestinale; oltre alla
limitazione del loro impiego, può essere talvolta necessaria una “protezione”
specifica con altri farmaci.
43
MALATTIE DELL’APPARATO
GENITO-URINARIO
L’apparato genito-urinario è spesso sede di patologie che, in età senile,
procurano disturbi spesso particolari ed invalidanti.
L’incontinenza urinaria, in particolare, può ostacolare notevolmente le
normali abitudini di vita degli anziani e delle loro famiglie e rappresenta
probabilmente una delle maggiori ragioni di ricovero in un anziano.
Di frequente riscontro sono anche le forme tumorali (a carico di prostata
e vescica, negli uomini sopra i 50 anni), che saranno trattate nell’apposito
capitolo, l’ipertrofia prostatica e le infezioni del tratto urinario
(maggiormente nelle donne).
Incontinenza
È un problema di cui soffre circa il 40% dei pazienti ricoverati in un
reparto geriatrico; spesso è determinata dall’allettamento forzato o dal
cambiamento di ambiente (casa-ospedale).
L’incontinenza urinaria è un sintomo spiacevole, sia per gli anziani sia
per le loro famiglie, che contribuisce all’isolamento fisico e sociale
dell’anziano e che porta generalmente, se non controllata, al ricovero in una
struttura assistenziale.
Per aiutare a migliorare la qualità di vita dell’individuo e della sua
famiglia ed evitare anche una costosa ospedalizzazione, il medico deve
cercare di attuare un trattamento non solo adeguato, ma anche precoce.
Oltre alla presenza di una vescica neurologica “non inibita” (per perdita
di neuroni e deterioramento senile della funzione cerebrale), altri fattori
possono contribuire all’insorgenza di un’incontinenza, tra i principali un
45
cambiamento nello stile di vita dell’individuo, l’immobilizzazione a letto o
uno stato confusionale acuto.
Queste situazioni possono sconvolgere il delicato equilibrio che
l’individuo è capace di mantenere e provocare la perdita del controllo degli
sfinteri, con tutte le inevitabili conseguenze.
La terapia farmacologica deve essere iniziata con bassi dosaggi,
aumentando la posologia di giorno in giorno, osservando sia la comparsa di
effetti collaterali indesiderati che la risposta terapeutica.
Se l’incontinenza compare solamente in particolari momenti (ad esempio
di notte), la terapia farmacologica dovrà essere somministrata prima di
andare a letto.
L’incontinenza transitoria, che frequentemente compare con il riposo
forzato a letto o con malattie acute, non necessita di uno specifico
trattamento, ma soltanto di un’assistenza intensiva che faccia tornare il
paziente alle precedenti abitudini di vita il più rapidamente possibile.
Alcuni semplici suggerimenti (modificare l’ambiente domestico per
facilitare l’accesso alla toilette, usare una comoda da letto, evitare i diuretici
prima di coricarsi, ecc.) possono essere di grande aiuto per prevenire
l’incontinenza occasionale.
Infezioni del tratto urinario
Le infezioni del tratto urinario sono comuni in tutti gli ambienti di cura e
l’incidenza aumenta con l’avanzare dell’età.
L’immobilizzazione prolungata, la scarsa nutrizione ed una generale
debilitazione sembrano giocare un ruolo assai importante nel causare
un’infezione delle vie urinarie.
Le conseguenze di queste infezioni devono essere considerate in modo
diverso a seconda che il paziente presenti un’infezione cronica, sub-acuta o
acuta.
Il paziente dovrà essere trattato e controllato a distanza di tempo per
verificare l’effetto della terapia e l’eventuale miglioramento del quadro
clinico; inoltre, ogni fattore di rischio che favorisca lo sviluppo di
46
un’infezione (ad esempio un’ostruzione urinaria cronica nei maschi) dovrà
essere valutato e, se possibile, eliminato.
Ipertrofia prostatica
L’ipertrofia prostatica benigna e il cancro prostatico (vedi tumori) sono le
due principali malattie che colpiscono questo organo.
Circa il 50% degli uomini oltre i 50 anni presenta un certo grado di
ipertrofia prostatica, mentre in età più avanzata (oltre i 60 anni) aumenta il
rischio di sviluppo di tumori maligni.
Per anni, i disturbi prostatici sono stati considerati come una
conseguenza inevitabile dell’invecchiamento, con scarse possibilità di cura e
di prevenzione.
Allo stato attuale, anche se il tasso di mortalità per ipertrofia prostatica
benigna si è ridotto moltissimo rispetto a 40 anni fa, le difficoltà di erezione
e l’incontinenza urinaria continuano ad essere un problema importante, che
influisce negativamente sulla qualità di vita del soggetto e delle famiglie.
La terapia medica dell’ipertrofia prostatica deve essere sempre preceduta
da un accurato screening diagnostico, che permette di escludere con certezza
il cancro della prostata.
L’intervento chirurgico per l’ipertrofia prostatica è indicato nei casi in
cui sono presenti gravi sintomi da ostruzione, ridotta funzionalità renale,
notevole residuo urinario, infezioni urinarie ricorrenti.
Dato che molti pazienti si preoccupano dei possibili effetti negativi
dell’intervento sulla funzione sessuale, bisogna ricordare che l’intervento
non danneggia l’innervazione del sistema erettile, per cui il rischio di
impotenza post-operatoria è molto basso.
47
Cateterismo
L’uso del catetere urinario nell’anziano è piuttosto frequente.
Nei casi di incontinenza urinaria persistente, nelle malattie che alterano il
controllo neurologico della minzione, nelle situazioni immobilizzanti per il
paziente è pratica comune applicare il catetere a permanenza.
A questo scopo è consigliabile utilizzare i cateteri tipo Foley, trattenuti
nella vescica mediante un palloncino gonfiabile a pressione, e collegati ad
una speciale sacca di raccolta (sono disponibili speciali cinghie da usare con
le sacche di drenaggio).
In nessun caso si dovrà collegare un catetere a permanenza ad una sacca
appoggiata per terra o attaccata ad un mobile, sia perché umiliante per il
paziente, sia perché di ostacolo ai movimenti. Le sacche che si applicano
alle gambe hanno una valvola a membrana incorporata, così da poter essere
utilizzate anche quando il paziente è a letto o sdraiato.
Il catetere tipo Foley di lattice dovrà essere cambiato abitualmente ogni
due settimane; attualmente, sono disponibili anche cateteri che possono
essere portati senza soluzione di continuità per periodi da tre a sei mesi.
L’inconveniente principale nell’uso dei cateteri a permanenza è
l’infezione delle vie urinarie, che deve essere accettata come conseguenza
quasi inevitabile. I rischi dell’infezione sono controbilanciati dalla
possibilità di mantenere asciutto il paziente, consentendogli di vivere al
proprio domicilio o in una casa per anziani, evitando il ricovero in un
reparto per lungo-degenti.
Nel caso di cistite il trattamento è antibiotico, da attuare comunque con
cautela (per il rischio di creare microrganismi resistenti) e solo dopo aver
eseguito un antibiogramma.
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MALATTIE DELL’APPARATO
MUSCOLO-SCHELETRICO
La deambulazione è il più importante atto fisico in una persona anziana,
per cui il mantenimento dell’autosufficienza nel proprio ambiente domestico
deve essere uno tra gli obiettivi principali nella cura degli anziani.
Le articolazioni, i tendini e i muscoli subiscono, a causa del normale
processo di invecchiamento, modificazioni degenerative che determinano la
perdita della normale mobilità articolare e rendono spesso anomala la
postura e la deambulazione del soggetto.
Inoltre, con l’avanzare degli anni si ha una riduzione della forza, della
potenza muscolare ed un’atrofia dell’osso, per riduzione del suo contenuto
in minerali.
Le modificazioni età-dipendenti dell’apparato locomotore sono spesso
causa di dolore e sofferenza per l’anziano, reso ancora più vulnerabile dalla
perdita progressiva di vista e udito, dalla frequente presenza di vertigini,
dall’instabilità e dalla perdita di coordinazione muscolare.
Le alterazioni degenerative a livello articolare, molto frequenti nella
popolazione anziana (circa l’85% delle persone dopo i 70 anni è colpito da
osteoartrosi), causano spesso sofferenza, diminuzione dell’uso degli arti ed
una progressiva immobilizzazione dell’individuo.
Le fratture, trascurabili prima dei 50 anni, raddoppiano la loro frequenza
ogni 5 anni dopo i 60 anni di età (2-4 volte più di frequenti nelle donne
rispetto agli uomini). Sono principalmente colpiti il collo del femore (le cui
complicanze sono tra le cause più comuni di morte negli anziani), l’anca, il
polso e le vertebre.
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Osteoartrite degenerativa
È una malattia che determina deformità articolari ed un progressivo
deterioramento delle funzioni articolari che, con il tempo e l’interessamento
di altre articolazioni, porta alla perdita della mobilità dei soggetti colpiti.
La causa non è completamente nota, anche se il fatto che sono colpite più
spesso le articolazioni distali delle dita fa dubitare che la causa sia
rappresentata da fattori meccanici.
Il ginocchio, la colonna vertebrale e le articolazioni delle dita sono più
frequentemente colpite; la maggior parte dei pazienti riferisce di sentire
cedere il ginocchio quando cammina, di avere difficoltà a salire le scale, ad
alzarsi dalla sedia e ad allacciarsi le scarpe.
Questi sintomi possono avere un’insorgenza acuta, accompagnata da
gonfiore, rossore, dolore e incapacità funzionale dell’articolazione colpita.
Frequentemente, la malattia si manifesta con un dolore in sede
lombosacrale (simile a quello dell’ernia al disco), causato dalle gravi
alterazioni che la malattia provoca a livello della colonna vertebrale.
Le alterazioni degenerative che si hanno in questa forma sono
irreversibili, perciò lo scopo del trattamento è quello di ottenere un
miglioramento dei sintomi ed una ripresa, almeno in parte, della funzione
articolare.
I trattamenti più comuni sono la fisioterapia, il raggiungimento di un
normale peso corporeo per mezzo di una dieta adeguata (soprattutto nei
soggetti obesi), protesi di vario tipo, il riposo e la terapia farmacologica con
analgesici ed anti-infiammatori.
Il costante esercizio fisico può migliorare il movimento delle
articolazioni coinvolte e la forza dei muscoli che partecipano a questi
movimenti.
Quando è interessata la colonna vertebrale, può essere utile una terapia
fisica che sviluppi calore nelle aree interessate, mediante l’uso di impacchi
caldi, calore ed ultrasuoni, associata ad attività muscolare attiva e passiva e
all’applicazione di trazioni.
Nel caso siano invece coinvolte le anche, l’intervento di artroprotesi può
determinare un significativo miglioramento della qualità di vita per i
50
pazienti che presentano dolore costante ed una limitazione grave dei
movimenti.
Gotta
La gotta è una malattia metabolica che si presenta con attacchi ricorrenti
di artrite a carico delle articolazioni periferiche, dovuta alla deposizione di
cristalli di acido urico all’interno delle articolazioni e dei tendini.
La malattia aumenta la sua frequenza con il passare degli anni, colpisce
in prevalenza i maschi (con un picco all’inizio dei 60 anni), mentre le donne
sono interessate dopo la menopausa.
Le articolazioni maggiormente colpite sono quelle dell’alluce, della
caviglia, del ginocchio, del polso e del gomito.
L’attacco acuto di gotta si manifesta solitamente senza preavviso, di
notte, in un’articolazione degli arti inferiori e può essere causato da un
trauma minimo (ad es. scarpe inadeguate, eccessiva assunzione di cibo o
alcool, fatica, infezioni, stress). Il dolore è riferito come opprimente e la sola
pressione delle lenzuola diventa insopportabile.
Trascorsa qualche ora dall’attacco, l’articolazione interessata diventa
rossa, gonfia e calda e la cute tesa e lucida.
L’attacco regredisce nel giro di qualche ora o settimana, con completo
recupero delle funzioni articolari; tra un attacco e l’altro possono passare
anche mesi o anni, senza che il malato avverta alcun disturbo.
Il trattamento può essere di tipo farmacologico o protesico per ridurre il
danno funzionale.
Osteoporosi
L’osteoporosi è la diminuzione del rapporto massa/unità di volume
dell’osso, che si associa ad una diminuzione della resistenza dell’osso e ad
un aumentato rischio di frattura.
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L’osteoporosi rappresenta la patologia ossea più frequente nel mondo
occidentale, e costituisce un problema sanitario e sociale di grande e
crescente rilievo.
Rilievi preliminari indicano, per il nostro Paese, che il numero di ricoveri
annui per fratture da osteoporosi è compreso tra 32.000 e 48.000, anche in
considerazione del fatto che gli individui ultrasessantenni, cioè quelli
maggiormente colpiti dall’osteoporosi, costituiscono circa il 25% della
popolazione totale.
È una malattia più comune nelle femmine rispetto ai maschi (rapporto
2:1) e negli individui di razza bianca.
In modo schematico, possiamo dire che esistono le seguenti forme di
osteoporosi:
– tipo I, tipica delle donne in post-menopausa (è legata alla riduzione della
funzione gonadica ed è generalmente complicata da fratture a carico delle
vertebre)
– tipo II o osteoporosi senile (colpisce un gran numero di individui che
hanno superato il settantesimo anno di età ed è complicata da fratture
vertebrali ed iliaco-femorali)
– idiopatica (è una forma molto rara, che insorge in età giovanile o adulta)
– tipo III o secondaria (è associata e conseguente all’uso di alcuni farmaci
o a malattie dell’apparato digerente, endocrine, renali, ematologiche,
osteo-articolari, pneumologiche).
Le cause sono molteplici e, per certi versi, non ancora del tutto
conosciute. Tra le principali, una dieta povera di calcio e fosfati (legata al
sempre minor consumo di latte), l’eccessivo introito di proteine e sodio (che
favoriscono l’escrezione di calcio con le urine), alterazioni del metabolismo
della vitamina D (conseguente a carente esposizione ai raggi solari), l’abuso
di alcool e fumo, carenze ormonali (estrogeni), l’inattività fisica, la scarsa
massa muscolare, alcuni farmaci (cortisonici ecc.), alcune malattie
metaboliche ossee (osteomalacia, ecc.).
L’osteoporosi è una condizione tipicamente paucisintomatica. Il dolore,
localizzato più frequentemente al rachide, rappresenta, nella maggior parte
52
dei casi, l’unico sintomo. Si intensifica con il carico o il movimento, si
riduce con il riposo.
Data la frequente assenza di sintomi, la sua diagnosi precoce è
fondamentale per riuscire a ridurre le complicanze, come le fratture, che
determinano dolore e deformità, più frequenti a livello vertebrale (tratto
toracico-lombare), femorale (collo) e del polso.
In alcuni casi, si possono determinare fratture a livello vertebrale anche
con movimenti minimi (ad esempio sollevare dei pesi, cavalcare, tossire o
flettere il tronco).
Le fratture si manifestano con la comparsa di dolore acuto e localizzato
alla vertebra interessata, aumentato dai movimenti o dal sollevamento di
pesi, di durata varia (da pochi giorni a due o tre settimane). Le conseguenze
più importanti sono rappresentate dalla progressiva riduzione staturale (circa
2 cm per ogni crollo vertebrale), cui consegue, oltre all’atteggiamento
viziato della colonna, una riduzione degli spazi toracici ed addominali che
rendono il soggetto più facilmente suscettibile allo sviluppo di patologie
bronco-pneumoniche e gastro-intestinali.
Inizialmente è consigliabile il riposo, anche se si dovrebbero evitare
immobilizzazioni prolungate che possono contribuire ad aggravare la perdita
di osso (dopo la fase acuta deve essere praticata attività fisica, per mantenere
il trofismo muscolare).
Per una corretta diagnosi di osteoporosi sono necessari un attento esame
clinico e l’esecuzione di esami di laboratorio e strumentali, al fine di
valutare l’entità del turnover ed il grado di perdita ossea.
La mineralometria ossea (M.O.C.) consente una valutazione obiettiva del
contenuto minerale osseo, mentre la valutazione laboratoristica dei parametri
bio-umorali correlati al turnover osseo, è utile per individuare i pazienti che,
a causa degli alti livelli di rimodellamento, sono più a rischio di frattura.
Quando l’osteoporosi diventa evidente dal punto di vista radiologico non
è più possibile ripristinare la massa e la struttura normale dell’osso.
Scopo del trattamento è quindi quello di prevenire la perdita ulteriore di
sostanza ossea, l’instaurarsi di fratture e deformità e di migliorare la forza
muscolare, per permettere al paziente di poter svolgere le normali attività
quotidiane.
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Nella terapia dell’osteoporosi, l’uso dei farmaci ha specifiche
indicazioni:
 calcitonina: utile in caso di fratture
 estrogeni: per via transdermica (mediante cerotto) nella terapia sostitutiva
dell’osteoporosi post-menopausale. Non hanno efficacia nei soggetti che
si trovano in una avanzata fase della menopausa
 difosfonati: nei soggetti anziani con poco calcio e più a rischio di fratture
 calcio e vitamina D: particolarmente indicati nell’anziano che non riesce
a adeguare i meccanismi di assorbimento attivo a ridotte quantità di
calcio nella dieta
Per prevenire le complicanze, per prima cosa si dovrebbe suggerire
attività fisica ed esercizio muscolare regolare. È importante premettere che
non tutti gli esercizi fisici sono appropriati per il paziente con osteoporosi
del rachide. Molto utili sono gli esercizi di estensione, quelli che riducono la
lordosi lombare e gli esercizi che contribuiscono a potenziare la muscolatura
addominale. Controindicati, invece, gli esercizi di flessione, che aumentano
il carico vertebrale e favoriscono la comparsa di fratture.
Inoltre, è opportuno educare il paziente a mantenere un corretto
atteggiamento posturale.
Fratture
L’osteoporosi favorisce senza dubbio il verificarsi di fratture in età
senile. Oltre che per una maggiore fragilità dello scheletro, la maggiore
frequenza delle fratture post-traumatiche è dovuta anche al minor tono
muscolare ed alla più scarsa quantità di tessuto adiposo protettivo.
Le fratture da osteoporosi, ad eccezione di quelle vertebrali che possono
essere causate anche da traumi minimi, rappresentano, nei soggetti anziani,
la conseguenza di una caduta. A tale proposito non si deve trascurare
l’importanza dei fattori ambientali: scalini troppo ripidi, superfici
sdrucciolevoli, scarsa illuminazione, calzature inadeguate, sono responsabili
di circa il 30% delle cadute che si verificano nell’anziano, soprattutto fra le
mura domestiche.
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Si è già detto che le fratture vertebrali possono complicare sia
l’osteoporosi postmenopausale sia quella senile. In quella di tipo I, le
fratture sono da “schiacciamento” e si manifestano con intenso dolore,
mentre in quella di tipo II sono a “cuneo”, caratterizzate da un lento
sviluppo con scarsa dolorabilità.
La diversa localizzazione e tipologia delle fratture varia con il variare
dell’età (ciò sembra correlabile ai mutamenti metabolici delle diverse
epoche della vita ed in particolare con la graduale negativizzazione del
bilancio osseo).
L’incidenza della frattura del radio distale raggiunge il suo “plateau” in
corrispondenza della sesta decade di vita; diversamente la frattura dell’osso
iliaco aumenta esponenzialmente dopo il settantesimo anno, quando
divengono più frequenti anche le fratture dell’omero prossimale, della tibia
prossimale, della pelvi e del femore.
La frattura più frequente è quella a carico del collo del femore; le
complicazioni che spesso ne conseguono sono un’importante causa di morte
e/o di aggravamento delle condizioni generali di salute, soprattutto nelle
donne.
Nel trattamento delle fratture, il periodo di immobilizzazione deve essere
limitato solo al tempo necessario richiesto per una saldatura adeguata, per
evitare la rigidità e l’immobilizzazione articolare.
L’ospedalizzazione dei pazienti anziani genera frequentemente uno stato
di confusione e di paura, dato che comporta un brusco cambiamento di
ambiente e di abitudini. È importante che la famiglia, il medico e tutto il
personale prestino particolare attenzione ai molti bisogni dell’anziano
fratturato.
Nel periodo post-operatorio è importante mantenere una diuresi adeguata
e avere cura della cute per evitare la formazione di piaghe da decubito.
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Raccomandazioni di carattere generale
La cura delle malattie muscolo-scheletriche nell’anziano deve avere
come obiettivo principale il mantenimento dell’autonomia e
dell’indipendenza nella vita quotidiana.
Quando si instaurano delle condizioni inabilitanti è necessario istituire al
più presto misure idonee per restituire al soggetto movimento ed autonomia
e prevenire l’insorgenza di stati confusionali, che a loro volta possono
causare fratture o cadute.
Nei casi in cui si renda necessario l’uso di stampelle o di deambulatori, si
deve predisporre l’ambiente domestico in modo adeguato, rimuovendo
tappeti ed altri ostacoli che possono rendere difficoltosa la deambulazione e
provocare cadute accidentali. L’addestramento corretto all’uso delle
stampelle è importante tanto quanto il trattamento della frattura.
Dato che la deambulazione e la mobilità sono molto importanti per il
grado di autonomia, anche la cura dei piedi diventa un aspetto importante
per la salute globale dell’anziano.
Numerosi fattori, quali la ridotta sensibilità cutanea e la diminuita
circolazione, possono facilmente determinare lesioni ed infezioni,
(soprattutto nei soggetti diabetici). Gli anziani dovrebbero portare pantofole
o altri mezzi di protezione per il piede quando camminano in casa, per
prevenire traumi minori e quindi conservare la loro indipendenza al
movimento.
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MALATTIE DEGLI ORGANI DI SENSO
Con l’avanzare dell’età si osserva una fisiologica riduzione
dell’efficienza funzionale soprattutto a carico degli organi di udito e vista.
Le patologie di questi apparati diventano sempre più frequenti ed
incidono profondamente sulla qualità di vita degli anziani, talora in modo
invalidante.
Infatti, da un lato, la possibilità di comunicare con altre persone
rappresenta il mezzo più importante di “partecipazione attiva” alla vita
sociale, particolarmente in età senile, quando i contatti e le occasioni di
incontro con familiari ed amici si riducono sensibilmente.
Lo stesso discorso vale anche per la vista, che consente all’anziano di
mantenere contatti vitali con il mondo circostante.
Una diagnosi precoce delle malattie degli apparati uditivo e visivo e la
relativa cura possono migliorare in modo sensibile la qualità di vita
dell’anziano.
Malattie dell’apparato uditivo
Una riduzione significativa delle capacità uditive, che si osserva in circa
il 30-50% delle persone con più di 65 anni, diventa sempre più frequente
con l’avanzare degli anni, soprattutto negli individui di sesso maschile.
Presbiacusia
La presbiacusia (o sordità), tipica dell’età senile, è la progressiva
riduzione bilaterale dell’udito, causata probabilmente da alterazioni
degenerative dell’orecchio interno.
Nella fase iniziale viene perduta la sensibilità per le frequenze sonore più
alte, ma con il progredire della malattia sono coinvolte anche quelle medie
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ed infine quelle più basse. In questo modo, l’anziano non riesce più a
partecipare alle normali conversazioni, per cui si può determinare disagio,
irritabilità o, viceversa, depressione e tendenza all’isolamento.
Inizialmente il problema “sordità” (spesso non individuato
tempestivamente) non viene preso in considerazione dai familiari, che sono
portati frequentemente a considerare l’anziano più come “confuso” o
“arterio-sclerotico” che, in effetti, come “sordo”.
In alcuni casi la riduzione dell’udito può essere causata da alcuni farmaci
ototossici (ad es. aspirina), la cui semplice sospensione può di per sé
determinare un notevole miglioramento della funzione uditiva del malato
anziano. In altri casi, la lesione (ormai irreversibile) può essere stata
determinata da infezioni acute pregresse (otiti), traumi, malattie croniche
(come il colesteatoma o l’otosclerosi). Anche l’esposizione cronica ai
rumori può essere responsabile di una diminuzione della capacità uditiva
negli anziani, per cui è necessario conoscere l’attività lavorativa svolta, le
loro abitudini di vita e gli eventuali hobby.
Le protesi uditive, le modificazioni dell’ambiente di vita (e/o di lavoro) e
l’educazione del soggetto ad osservare il movimento delle labbra di chi parla
possono essere di grande aiuto nel migliorare la capacità uditiva o anche
solo la comprensione del linguaggio e migliorare sensibilmente le possibilità
di contatto sociale degli anziani.
Talvolta, l’impiego di un apparecchio acustico può incontrare la
resistenza psicologica di qualche paziente, riluttante ad ammettere la propria
sordità o a ricorrere all’ausilio della tecnica; talora, può essere utile una
“prova dimostrativa” per far comprendere il difetto ed i vantaggi sociali
conseguenti ad una sua correzione.
Ronzio agli orecchi (acufeni)
Il ronzio agli orecchi, tanto frequente nell’individuo anziano, può essere
causato semplicemente da un tappo di cerume (la cui rimozione risolve il
problema), ma spesso dipende da patologie irreversibili (come otiti croniche,
labirintiti, ecc.), per le quali non esiste alcun tipo di terapia realmente
efficace.
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Se il ronzio è causato da una diminuzione dell’udito, questo fastidio può
talvolta attenuarsi con il passare degli anni, per ripresentarsi tuttavia in
situazioni di stress.
Vertigini
La vertigine è una sensazione erronea e sgradevole di movimento del
soggetto o dell’ambiente circostante, che dipende da un’alterazione delle
afferenze (vestibolari, propriocettive, somatosensoriali, visive e uditive) al
sistema di controllo dell’equilibrio.
Può verificarsi a seguito di patologie che compromettono il labirinto
vestibolare, il nervo stato-acustico, il suo nucleo nel sistema nervoso
centrale, o le altre strutture nervose ad esso collegate.
Nell’anziano le strutture sensoriali del labirinto sono soggette a fenomeni
degenerativi, gli impulsi afferenti somatosensoriali e visivi sono ridotti,
spesso in modo simmetrico, il sistema di controllo centrale perde
progressivamente efficienza. Inoltre, la vertigine può essere espressione
(soprattutto nell’anziano) di un problema circolatorio cerebrale (ictus o TIA,
vedere i relativi capitoli), oppure di una sindrome di Menière o di una
labirintite.
I disturbi dell’equilibrio mostrano una spiccata progressione, per
frequenza e gravità, oltre i 60-65 anni, con punte di prevalenza di oltre il
50% negli ultra70enni.
L’aspetto più rilevante legato a questo disturbo è costituito dalle cadute
che, per frequenza e gravità dei danni indotti e possibili conseguenze sullo
stato psicologico, costituiscono in assoluto uno dei principali problemi della
terza età.
Lo specialista dispone di vari test per verificare l’integrità della funzione
vestibolare e la diagnosi si basa essenzialmente su una serie di valutazioni
che prendono in esame i differenti aspetti del disturbo. Solo in casi
particolarmente impegnativi dal punto di vista della diagnosi differenziale, si
rende necessaria la TAC per escludere tumori intracranici o episodi
ischemici.
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In genere, le vertigini dovute ad un problema infiammatorio tendono a
regredire. Tuttavia, i meccanismi di recupero dell’equilibrio, molto efficienti
nel giovane, sono meno attivi nell’anziano, per cui l’instaurarsi di un
compenso verrà inevitabilmente rallentato. Per le forme cronicodegenerative o secondarie ad altra patologia si rendono utili vari farmaci
sintomatici.
Sindrome di Menière
La causa di questa sindrome non è nota; solitamente, si manifesta per la
prima volta in età adulta, ma può essere di frequente riscontro anche
nell’anziano (manifestandosi con ipoacusia, ronzii e vertigini).
Gli attacchi possono durare settimane o mesi; in seguito la
sintomatologia si riduce spontaneamente, anche perché nel frattempo le
funzioni vestibolari ed uditive del soggetto sono perdute.
Il trattamento è controverso (dieta iposodica o farmaci antivertiginosi) e
ottiene generalmente risultati poco soddisfacenti, visto che non è in grado di
arrestare la progressione della malattia.
Malattie dell’apparato visivo
Tutte le strutture anatomiche dell’occhio, con l’avanzare dell’età,
subiscono delle modificazioni, più o meno marcate, che influiscono
negativamente sulle funzioni oculari.
In età senile, il disturbo più frequente è rappresentato dalla presbiopia,
mentre le malattie oculari più comuni sono la cataratta senile (presente nel
95% delle persone con più di 60 anni), seguita a distanza dal glaucoma e
dalla retinopatia diabetica (presente nel 2% dei soggetti diabetici), causa
frequente di cecità.
È importante ricordare che nell’anziano una riduzione della funzione
visiva può manifestarsi in modi diversi, ad esempio con una diminuzione
dell’attenzione e dell’interesse verso l’ambiente circostante, oppure con
ansia, paura, insicurezza, depressione del tono dell’umore e sensazione di
isolamento.
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Presbiopia
La presbiopia è la ridotta capacità dell’occhio di mettere a fuoco un
oggetto a distanza variabile, dovuta alla perdita di capacità di
accomodazione del cristallino, causata dal processo di invecchiamento.
La presbiopia (spesso associata ad episodi di cefalea) ha come sintomo
principale il fatto di vedere poco distintamente da vicino, soprattutto i
caratteri di stampa di dimensioni ridotte, mentre resta inalterata la visione da
lontano.
Il trattamento si basa sull’uso di occhiali a lenti convesse, che correggono
il disturbo della visione da lontano, oppure di lenti bifocali.
Cataratta
La cataratta rappresenta l’alterazione degenerativa più frequente nella
vecchiaia (95% delle persone con più di 65 anni) ed è altamente invalidante.
L’opacità del cristallino interferisce con la capacità di rifrazione della
luce e determina una riduzione graduale della capacità visiva. Il processo
può essere accelerato in certe condizioni patologiche (ad esempio il diabete),
in cui la cataratta può comparire più precocemente.
Attualmente non si dispone di mezzi terapeutici in grado di impedire la
formazione e l’evoluzione della malattia. L’asportazione chirurgica del
cristallino ha successo in circa il 95-98% dei casi e trova una precisa
indicazione quando il soggetto non riesce più a svolgere le normali attività
della vita quotidiana (leggere, scrivere, cucinare, ecc.) oppure se è presente
un rischio di insorgenza di un glaucoma secondario.
Nei pazienti operati, il cristallino viene sostituito con una lente di plastica
introdotta all’interno dell’occhio, che consente di conservare una visione
completa e normale, con scarsa incidenza di disturbi o inconvenienti.
Attualmente si può ricorrere ad altri interventi (facoemulsificazione), che
risultano più indicati nell’anziano per la loro minore incidenza di effetti
indesiderati. Dopo l’intervento è necessario prestare molta attenzione a
bilanciare la visione tra l’occhio trattato e quello non trattato con occhiali
adatti.
61
Glaucoma
Il glaucoma cronico semplice è una patologia caratterizzata da un
aumento della pressione intra-oculare, che causa una cecità irreversibile per
riduzione progressiva del campo visivo conseguente al danno del nervo
ottico.
Dato che l’esordio è lento, il paziente spesso non nota la perdita graduale
della visione periferica, per cui la diagnosi viene spesso posta tardivamente
(quando ormai le alterazioni sono irreversibili). In alcuni casi il glaucoma
può manifestarsi acutamente, con crisi di dolore ed arrossamento
dell’occhio, che richiedono un intervento chirurgico tempestivo per evitare
danni irreversibili.
Occorre ricordare l’importanza di evitare l’uso di alcuni farmaci (come
tranquillanti, miorilassanti, antidepressivi, in genere molto usati in geriatria)
che possono contribuire ad aggravare il quadro clinico.
Retinopatia diabetica
Il diabete causa numerose alterazioni retiniche, che si caratterizzano per
la tendenza alla progressione. Alcune di queste (retinopatia non proliferante)
sono reversibili, a condizione che venga migliorato il controllo del diabete,
mentre
altre
(retinopatia
proliferante)
richiedono
l’intervento
dell’oftalmologo.
La retinopatia proliferante (ed anche quella non proliferante, se interessa
determinate regioni della retina) può avere una prognosi sfavorevole,
potendo evolvere fino alla perdita totale della capacità visiva (ad esempio,
per distacco della retina).
È stato dimostrato che un buon controllo del diabete, fin dal suo esordio,
può ritardare l’insorgenza e rallentare la progressione della retinopatia.
Una volta che le lesioni sono comparse, è possibile intervenire con la
laserterapia per distruggere le aree in cui possono comparire aspetti
proliferanti, evitando così l’insorgenza di ulteriori complicazioni.
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Cecità
Le principali cause di cecità negli anziani sono rappresentate dal
glaucoma, dalla cataratta non operata e dalla retinopatia diabetica.
È molto importante che gli anziani non vedenti siano messi, con
un’adeguata riabilitazione ed assistenza, nella condizione di maggiore
autosufficienza soprattutto per quanto riguarda l’orientamento, la mobilità,
l’autosufficienza domestica, le attività comunicative, ecc.
Per gli anziani diabetici, può essere richiesta un’assistenza particolare, in
quanto la neuropatia periferica (che determina la perdita della sensibilità
tattile) può rendere impossibile la lettura dell’alfabeto Braille. Inoltre, questi
soggetti possono richiedere programmi specifici di assistenza
pluridisciplinare, in quanto affetti anche da altre complicazioni del diabete,
come la nefropatia (in cui può essere necessaria la dialisi) o alterazioni della
circolazione degli arti (piede diabetico).
Ai soggetti con ridotta capacità visiva si devono fornire precise istruzioni
riguardanti le tecniche di lettura, i sistemi utili per migliorare la qualità di
vita di ogni giorno e favorire la mobilità.
Molto utili sono gli strumenti che aiutano a scrivere lettere, a firmare, a
leggere i menù al ristorante e che danno la possibilità di identificare gli
oggetti in base alla dimensione, alla forma e spessore, ecc.
Talvolta, può essere necessario trasformare l’ambiente di vita di questi
soggetti, se si vuole cercare di compensare in qualche modo il deficit visivo.
A
questo
scopo,
semplici
provvedimenti
possono
essere
63
l’illuminazione di tutte le zone della casa dove vive l’anziano con sorgenti di
luce giallognola, costante, senza bagliori o rifrazioni, l’utilizzo di corrimani,
l’eliminazione di tutti gli oggetti che possono intralciare i movimenti, i
pavimenti sdrucciolevoli o tirati a cera.
64
MALATTIE DEL SISTEMA
EMOPOIETICO
In condizioni normali, il midollo osseo “funzionante” (responsabile della
produzione delle cellule del sangue) decresce quantitativamente con l’età,
ma le differenze tra adulto e anziano sono trascurabili.
Anche le malattie ematologiche che colpiscono l’anziano non sono molto
diverse rispetto a quelle che interessano le altre fasce di età. Le più
frequenti, caratterizzate anche da alcuni aspetti tipici dell’età senile, sono le
anemie, le policitemie, le leucemie ed i linfomi, che si presentano nella
maggior parte dei casi con sintomi subdoli e sfumati. Leucemie, linfomi e
altre malattie neoplastiche del sangue sono trattate nell’apposito capitolo.
Anemie
Si definisce anemia una condizione in cui l’emoglobina è inferiore a
10g/100 ml. In un anziano, una modesta anemia può essere il primo segnale
“rivelatore” di neoplasie silenti del cieco o del colon destro ancora curabili.
Pur essendo l’anemia molto frequente negli anziani, essa spesso viene
trascurata perché i sintomi possono essere talvolta assenti, favorendo uno
sviluppo insidioso del quadro clinico. I disturbi più frequenti (astenia,
dispnea, maggiore sensibilità al freddo, capogiri, mal di testa, pallore della
cute, ecc.), dovuti alla ridotta capacità del sangue di trasportare l’ossigeno a
tutti i tessuti, sono comuni nella vecchiaia, per cui vengono spesso
sottovalutati dal soggetto e dai suoi familiari.
Anemia sideropenica
La causa più frequente di anemia nell’anziano è rappresentata dalla
carenza di ferro, conseguenza di una dieta povera di questo elemento, di una
65
perdita (la forma più comune a questa età) e/o di un diminuito assorbimento
intestinale.
La perdita di ferro può avvenire per un sanguinamento cronico, quasi
sempre a carico del tratto gastrointestinale. Molte patologie possono dare un
sanguinamento occulto (stillicidio); tra le cause principali troviamo varici
esofagee, ulcera gastrica, polipi allo stomaco o all’intestino, diverticoli,
emorroidi, tumori maligni gastrici o intestinali, ecc. Anche alcuni farmaci,
come gli anti-infiammatori (aspirina, indometacina, ecc.), se assunti
cronicamente, possono essere responsabili di perdita di sangue e anemia.
Il trattamento è volto in prima istanza ad eliminare la causa e poi a
correggere il deficit di ferro, somministrando l’elemento sia per via orale
che parenterale.
Il ferro per via orale deve essere somministrato per 3-6 mesi anche dopo
che l’anemia è stata corretta, al fine di saturare i depositi di ferro nel midollo
osseo.
La trasfusione di sangue è raramente necessaria, ma se si rende tale è
meglio utilizzare globuli rossi concentrati, per evitare un eccessivo aumento
del volume plasmatico, che potrebbe provocare un sovraccarico
sull’apparato cardiovascolare.
La dieta dovrà essere arricchita in ferro, attraverso l’assunzione di carne,
uova, legumi, verdure, ecc.; l’alimentazione deve essere seguita e controllata
con attenzione, per cercare di individuare eventuali problemi di tipo socioeconomico, o particolari abitudini alimentari “errate”.
Anemia megaloblastica
Le cause più comuni di questa forma di anemia, che riguarda quasi
esclusivamente l’anziano (con un picco di incidenza intorno ai 60 anni),
sono la carenza di vitamina B12 e di acido folico, le malattie epatiche e
l’alcoolismo cronico.
I deficit di vitamina B12, di folati o di entrambi sono solitamente causati
da apporto dietetico inadeguato o da un cattivo assorbimento.
I folati si trovano nella maggioranza dei cibi naturali (banane, fagioli,
lievito di birra, rosso d’uovo, cavolo, ecc.), ma essendo termolabili vengono
66
distrutti rapidamente da una cottura prolungata (a 60°C per più di 20
minuti).
I sintomi iniziali di questo tipo di anemia (astenia, parestesie, dispnea,
palpitazioni, tachicardia, emicrania e cambiamenti nel comportamento) sono
il più delle volte sfumati, per cui la diagnosi può essere spesso tardiva.
Frequenti sono i sintomi di tipo gastrointestinale, come la diarrea,
l’anoressia, la perdita di peso e la comparsa di una neuropatia simmetrica
agli arti, in particolare quelli inferiori, che determina formicolii e
intorpidimento delle estremità, parestesie, astenia e difficoltà a camminare.
Il trattamento iniziale della forma da carenza di vitamina B12 consiste
nella somministrazione di una quantità di vitamina sufficiente a correggere
l’anemia e a saturare i depositi, mentre quello successivo (di mantenimento)
ha lo scopo di fornire una dose di vitamina B12 per tutta la vita ad intervalli
regolari, per via parenterale.
Il trattamento del deficit di folati è invece mirato a integrare il contenuto
di folati assunto con la dieta. Prima di iniziarlo bisogna essere sicuri che non
vi sia un deficit di vitamina B12 concomitante, perché altrimenti si provoca
l’aggravarsi della sintomatologia neurologica.
Policitemia
È un’alterazione di comune riscontro nell’anziano, determinata
dall’aumento del numero di globuli rossi.
Si conoscono due forme di policitemia; una secondaria, più frequente,
dovuta a malattie che determinano ipossia (come l’enfisema polmonare e i
tumori) e una vera, più comune in soggetti più giovani.
La sintomatologia della policitemia è dovuta all’aumentata viscosità del
sangue per la presenza di un numero maggiore di globuli rossi; i disturbi più
comuni sono astenia, cefalea, visione confusa, vertigini, prurito, epistassi ed
emorragie gastroenteriche.
Oltre al trattamento della patologia di base nelle forme secondarie, a
volte può essere necessario il ricorso al salasso terapeutico.
67
MALATTIE DEL SISTEMA
ENDOCRINO E DEL METABOLISMO
Le malattie endocrine e del metabolismo sono frequenti negli individui
anziani, anche se non è ancora del tutto chiara la distinzione tra “malattie”
endocrine dovute a patologie vere e proprie e quadri conseguenti alla
fisiologica involuzione funzionale delle ghiandole.
Tra le patologie endocrine più comuni nell’età senile si annoverano le
disfunzioni della tiroide (ipo- e ipertiroidismo) e quelle del pancreas
endocrino (ridotta tolleranza ai carboidrati, diabete mellito senile).
Ipotiroidismo
L’ipotiroidismo rappresenta la più frequente malattia tiroidea
nell’anziano. Uno stato di ipotiroidismo deve essere sempre sospettato oltre
una certa età, a causa dello sviluppo insidioso che simula alcuni disturbi
frequenti e tipici dell’invecchiamento (stanchezza, difficoltà di
concentrazione, intolleranza al freddo, ecc.). Spesso, anche a causa della
lenta evoluzione dell’ipotiroidismo, molti di questi sintomi sono
erroneamente attribuiti all’età avanzata.
Davanti ad un quadro di ipotiroidismo, si deve cercare di capire se si
tratta di una forma primaria (malattia della ghiandola tiroide) o secondaria
(disfunzione dell’ipofisi o dell’ipotalamo), mediante il dosaggio degli
ormoni tiroidei e del TSH.
Il trattamento delle forme lievi o moderate prevede la somministrazione
di ormone tiroideo, che porta rapidamente alla remissione dei segni e dei
sintomi e alla normalizzazione dei livelli di ormoni tiroidei. È indispensabile
che la terapia sia instaurata in modo molto graduale, dal momento che
69
l’apparato cardiocircolatorio dell’anziano ipotiroideo non è in grado di
tollerare all’improvviso la dose sostitutiva “piena” dell’ormone.
Una forma grave di ipotiroidismo, che si verifica talvolta negli anziani, è
il coma mixedematoso, che richiede un rapido intervento terapeutico
(preferibilmente in ospedale) per l’elevata mortalità. Il quadro clinico è
caratterizzato da gravi alterazioni neurologiche, che possono portare al
coma, e da un marcato abbassamento della temperatura corporea, che può
raggiungere i 25°C.
Ipertiroidismo
L’ipertiroidismo è meno frequente nel soggetto anziano rispetto all’ipotiroidismo. Raramente è determinato dalla presenza di morbo di Basedow,
mentre prevalgono le forme di gozzo plurinodulare iperfunzionante.
Il 75% dei pazienti anziani ipertiroidei presenta i sintomi classici legati
all’eccesso di ormoni tiroidei (tachicardia, stanchezza, irritabilità psichica,
sudorazione, diarrea, perdita di peso, insofferenza al caldo, ecc.), mentre il
rimanente 25% ha un quadro più sfumato della malattia, che può essere
diagnosticato con minor facilità. Nel complesso, prevalgono i sintomi a
carico dell’apparato cardiocircolatorio (tachicardia, sensazione di
cardiopalmo, scompenso cardiaco ad alta gittata), mentre sono assenti i segni
oculari.
Nell’anziano l’ipertiroidismo può manifestarsi anche in modo anomalo,
con la comparsa di un senso di astenia, affaticabilità e depressione
(ipertiroidismo “apatico”, soprattutto se l’anziano soffre anche di gravi
malattie come ictus cerebrale, infezioni o insufficienza cardiaca), oppure con
sintomi di tipo psichico, che spesso possono essere interpretati come disturbi
“aspecifici” dell’età avanzata.
70
Noduli tiroidei
La presenza di noduli tiroidei è estremamente comune in età senile, al
punto da essere considerata quasi “normale”, visto che dalle autopsie risulta
che quasi tutti i soggetti con più di 80 anni hanno micronoduli sparsi in tutto
il tessuto tiroideo. Generalmente si tratta di noduli benigni, a lenta crescita,
asintomatici, che richiedono solo un controllo periodico nel tempo. La
rapida crescita del nodulo, le sue caratteristiche (singolo, con
microcalcificazioni, a margini irregolari, ecc.), la comparsa di sintomi
(disfagia, disfonia, dispnea, ecc.) devono far sospettare la presenza di una
forma tumorale.
Diabete mellito
È una patologia molto frequente nell’età avanzata, visto che circa il 20%
degli individui con più di 60 anni soffre di diabete o presenta almeno una
forma importante di intolleranza agli zuccheri.
Queste percentuali elevate incidono in modo significativo sugli indici di
mortalità, tenuto conto che il diabete mellito si pone al sesto posto tra le
cause di morte nei soggetti con più di 65 anni.
Per semplificare si riconoscono due forme di diabete mellito:
– tipo I o diabete insulino-dipendente, determinato da un primitivo difetto
insulinico, tipico, ma non esclusivo, del giovane
– tipo II o diabete non insulino-dipendente, prevalente nella popolazione
anziana (oltre i 60 anni) e obesa, caratterizzato da diminuita sensibilità
all’insulina endogena e da aumento della resistenza periferica all’insulina
da parte dei tessuti. In questa forma di diabete una dieta a scarso
contenuto di carboidrati e la riduzione del peso corporeo sono molto
spesso i soli provvedimenti necessari al controllo metabolico della
malattia.
Nei pazienti anziani i sintomi classici del diabete (sete eccessiva, perdita
di peso, nausea e vomito) sono il più delle volte assenti, mentre possono
essere presenti sonnolenza, modificazioni delle funzioni mentali e della
vista, ulcere indolori alle estremità inferiori e debolezza muscolare. Talvolta,
71
in situazioni di grave scompenso metabolico, si possono avere gravi disturbi
della personalità, sino alla confusione mentale ed eventualmente al coma.
Il diabete “non controllato” si associa frequentemente a complicazioni
oculari, respiratorie, renali, cardiache e cerebrali, che possono
compromettere gravemente le condizioni generali di salute e la qualità di
vita del paziente.
Il trattamento del malato diabetico anziano si basa essenzialmente su una
dieta bilanciata, costituita da carboidrati per il 40% dell’apporto calorico,
mentre il restante 60% viene diviso fra grassi e proteine.
È importante tener presente che non sarà facile per il paziente riuscire a
cambiare quasi totalmente le proprie abitudini alimentari e di vita, per cui è
necessario cercare di far sì che la dieta contenga cibi familiari al malato,
tenga conto della sua realtà economica, degli eventuali difetti di dentizione e
dei conseguenti disturbi di masticazione.
Anche se la dieta (e la conseguente perdita di peso) può da sola essere
sufficiente per controllare il diabete senile, in molti malati si deve
aggiungere una terapia farmacologica per ottenere la normalizzazione del
quadro metabolico.
Nella maggioranza dei casi il controllo viene ottimizzato con l’impiego
di antidiabetici orali, il cui rischio maggiore è rappresentato dalla
ipoglicemia da sovradosaggio.
Uno stato di ipoglicemia, di frequente riscontro nell’anziano diabetico,
può anche dipendere da una ridotta assunzione di cibo, da errori nella
somministrazione della terapia, da aumento dell’attività fisica, dalla ridotta
capacità di escrezione dei farmaci, tipica dell’età senile.
Anche se la maggior parte dei pazienti diabetici anziani viene trattata con
successo con dieta o con dieta e farmaci, in caso di fallimento diventa
indispensabile iniziare una terapia “personalizzata” con insulina, con l’aiuto
della famiglia, del servizio di assistenza domiciliare e del medico curante.
Anche se sarebbe preferibile la gestione diretta del trattamento insulinico da
parte dello stesso paziente, il più delle volte è necessario provvedere
all’istruzione di un familiare, per il rischio di errori posologici da parte
dell’anziano diabetico.
72
Il controllo ottimale della glicemia si ottiene somministrando insulina
rapida prima dei pasti, uno schema terapeutico che viene tuttavia
scarsamente accettato dall’ammalato. Nella pratica si tende quindi a
somministrare insulina ad azione “intermedia” (parte al mattino prima di
colazione, la rimanente alla sera).
Tutte le persone che assistono anziani diabetici devono essere pronte ad
individuare i sintomi legati ad un eccesso di insulina (ipoglicemia), che
potrebbero essere confusi con il torpore o la depressione psichica dell’età
senile.
Nel diabetico anziano è molto importante la cura delle estremità inferiori
(in particolare i piedi), dal momento che in alcuni casi possono comparire
piaghe non dolorose e/o ulcere inguaribili, che possono sviluppare una
gangrena delle estremità.
Per questi motivi dovranno essere ricercate tutte le lesioni, anche minime
e superficiali, a livello di piedi e unghie, si dovrà tenere la massima igiene
(lavando i piedi tutti i giorni) e prestare la massima attenzione nella scelta
delle calzature.
Anche gli occhi sono organi particolarmente “a rischio” nel diabetico
anziano, visto che le complicanze a cui vanno maggiormente incontro
(cataratta, glaucoma e sofferenza retinica) possono esitare nella cecità.
Il soggetto anziano diabetico può frequentemente sviluppare un quadro di
insufficienza renale (nefropatia diabetica) e andare incontro a pericolose
infezioni delle vie urinarie (che a loro volta possono aggravare la
funzionalità renale).
Da quanto abbiamo visto, è evidente che l’anziano diabetico deve
sottoporsi con regolarità a visite mediche periodiche per controllare il suo
stato di salute e ricercare tutte le eventuali complicanze. Anche se il diabete
si associa spesso a compromissione di numerosi apparati, i soggetti
rimangono a lungo autosufficienti ed indipendenti.
L’assistenza di questi malati, se il controllo metabolico della glicemia è
soddisfacente e non intervengono complicanze gravi, può essere attuato a
domicilio, eventualmente con controlli periodici presso strutture di dayhospital.
73
Obesità
L’obesità rappresenta un problema abbastanza comune negli anziani.
Il più delle volte è dovuta ad un’alimentazione eccessiva ed ipercalorica
ed alla scarsa attività fisica (sedentarietà), anche se talvolta può essere
secondaria a disordini endocrini, comportamentali, ecc.
È di interesse ricordare che l’obesità si associa spesso alle principali
malattie degli anziani, come il diabete, l’ipertensione, la gotta, le malattie
cardiache coronariche, per cui la sua prevenzione e cura può agire
favorevolmente anche sulle altre malattie associate.
Il fabbisogno calorico in età senile è inferiore rispetto a quello delle
persone più giovani, sia per il ridotto metabolismo basale che per la
diminuita attività fisica.
I soggetti di età superiore ai 50 anni dovrebbero assumere un massimo di
2400 Kcal al giorno (se maschi) e 1800 Kcal (se femmine), quantità calorica
che si dovrebbe ridurre di un altro 10% nei soggetti oltre i 70 anni.
Spesso le persone anziane fanno spuntini con cibo ad alto contenuto
calorico fra un pasto e l’altro, probabilmente per noia, solitudine o ansietà,
mentre a mezzogiorno e alla sera consumano pasti con scarso valore
nutritivo.
Gli anziani, nonostante facciano frequente uso di lassativi, soffrono
spesso di stipsi, per cui dovrebbero essere aiutati a migliorare la loro
funzione intestinale con un aumento del contenuto di fibre nella dieta e con
un adeguato apporto di liquidi (in media 1-2 litri al giorno).
La crusca è il cibo più economico contenente fibre, ma anche la verdura e
la frutta hanno un elevato contenuto di fibre e quindi dovrebbero essere
consigliate come parte integrante di una dieta bilanciata.
Per quanto riguarda le vitamine, gli anziani sani che mangiano
correttamente non hanno bisogno né di vitamine né di supplementi
74
minerali. Una terapia vitaminica è raccomandata solo per coloro che hanno
una malattia acuta o cronica, malnutrizione, disordini intestinali o problemi
di alcoolismo, oppure che non mangiano a sufficienza o in modo equilibrato.
75
ASPETTI NUTRIZIONALI
E DISORDINI ALIMENTARI
Il problema dell’alimentazione in età avanzata è di rilevante importanza,
anche se recenti ricerche hanno evidenziato che solo il 3% della popolazione
anziana può essere considerato malnutrito.
In effetti, mentre l’apporto alimentare diminuisce solo di poco con
l’avanzare dell’età negli individui in buona salute, bisogna tenere conto che
questo si riduce fortemente nei pazienti colpiti da malattie invalidanti.
Alcuni soggetti sono più esposti al rischio di avere un apporto dietetico
insufficiente:
 gli anziani che sono socialmente isolati, particolarmente persone molto
vecchie che vivono da sole
 gli anziani affetti da malattie fisiche, per la difficoltà a preparare il cibo o
a deglutirlo (oltre al fatto che l’immobilità tende a diminuire l’appetito)
 gli anziani con problemi sensoriali (vista, udito, gusto, olfatto)
 gli anziani colpiti da un lutto: la sofferenza porta ad una perdita di
appetito (se questa persiste, si può arrivare a uno squilibrio nutritivo in
quegli anziani che già si nutrivano in modo inadeguato)
 gli anziani che soffrono di disturbi mentali
Le necessità nutritive sono in stretto rapporto con la quantità di energia
che viene consumata; nell’anziano il dispendio di energia tende a decrescere
per una serie di fattori. La riduzione dell’attività fisica, una scarsa
inclinazione a dedicarsi ad attività ricreative che richiedono un certo
impegno fisico portano spesso ad una progressiva riduzione del dispendio
energetico.
Evidenze cliniche suggeriscono l’opportunità di una riduzione
dell’introito calorico con il progredire dell’età: 3% in meno per ogni decade
successiva ai 25 anni e 7% in meno per ogni decade dopo il 50° anno (in tal
77
modo, a 75 anni, un individuo può richiedere un apporto calorico del 25 %
inferiore rispetto a quando era giovane).
Per ciò che riguarda l’apporto proteico, una ridotta sintesi delle proteine
a livello del fegato in età senile ed il maggior fabbisogno di alcuni
aminoacidi, suggeriscono l’opportunità di aumentare la quota proteica nella
dieta (0.75 g/ kg/die).
Fra i carboidrati, si raccomanda l’uso di polisaccaridi, limitando il
consumo dei disaccaridi; l’uso di fibre vegetali è indispensabile per favorire
il transito intestinale e ridurre i disturbi legati ad eventuale diverticolosi.
Per quanto riguarda i lipidi, si consiglia di ridurre drasticamente
l’apporto di grassi saturi e dare la preferenza ai grassi mono- e poli-insaturi.
L’apporto di calcio e ferro dovrà essere adeguato (per le difficoltà di
assorbimento di tali minerali); l’apporto di vitamine e di oligoelementi è
oggetto di particolari attenzioni perché eventuali carenze possono favorire
quadri clinici di piccola malnutrizione, tutt’altro che infrequenti.
Tabella 7:
cause di deficit nutrizionali nell’anziano
Primarie
Secondarie
ignoranza in campo nutrizionale
monotonia della dieta
solitudine
instabilità fisica
turbe mentali e depressive
scarse possibilità economiche
masticazione inefficiente
riduzione dell’appetito
malassorbimento
etilismo cronico
aumento delle richieste metaboliche
farmaci
Carenza di calcio
Negli anziani una carenza di calcio deve essere valutata e corretta
rapidamente, soprattutto in quei soggetti debilitati con osteoporosi, che
devono stare a letto e rischiano così un aggravamento ulteriore della loro
malattia, dovuto in parte all’inattività ed anche al contemporaneo (ma
correggibile) ridotto apporto di calcio con la dieta. L’osso osteoporotico
espone il paziente anziano ad un rischio elevato di fratture spontanee, che
78
rappresentano spesso un momento di serio aggravamento delle condizioni
generali di salute del paziente.
Carenza di ferro
La carenza di ferro è abbastanza frequente negli anziani, soprattutto in
quelli ammalati e con scarso reddito.
La carenza alimentare è un problema reale poiché la carne, che contiene
notoriamente molto ferro, è un alimento costoso e molte persone anziane
non possono permettersi di assumerla in modo adeguato.
Per ovviare a questo limite economico, bisogna consigliare agli anziani
di mangiare cibi meno costosi ma ricchi di ferro, come i fagioli, gli spinaci, i
piselli, l’uva e i cereali.
79
MALATTIE DELLA CUTE
In questo capitolo sono prese in esame le alterazioni dovute al
progressivo invecchiamento della cute e le principali patologie che si
sviluppano nel periodo della senescenza.
Caratteristiche fondamentali della cute senile sono la secchezza,
l’accentuata desquamazione, la diminuzione dello spessore associata a
perdita dell’elasticità. Nella senescenza tutti gli annessi entrano in una fase
regressiva.
Alterazioni cutanee tipiche dell’anziano
La cute del soggetto anziano si caratterizza per la comparsa di alterazioni
della colorazione (discromie), dovute alla modificazione nella distribuzione
del pigmento, soprattutto nelle sedi maggiormente esposte.
Molto frequenti sono le lentigo senili, chiazzette piane, rotondeggianti,
grigiobrunastre, localizzate per lo più sul volto, collo, dorso delle mani,
avambracci; queste lesioni cutanee non destano alcuna preoccupazione e non
richiedono trattamento.
Comune è anche la porpora senile, che si presenta con chiazze
rotondeggianti di 1-2 cm di diametro, rosso-bluastre o rosso mattone,
generalmente localizzate agli avambracci o sulle mani, dove la cute è
estremamente sottile ed atrofica; queste lesioni durano, generalmente, 7-15
giorni e scompaiono spontaneamente, assumendo progressivamente un
colore bruno-giallastro.
Il prurito senile è un disturbo frequente, intenso, tenace, specie notturno e
di lunga durata. La cute è giallo-grigiastra, secca, senza lesioni (se non
quelle provocate dal grattamento). Nella maggior parte dei casi si ritiene che
la stessa secchezza della cute possa esserne la causa, anche se il prurito
81
senile può talvolta comparire a seguito di intossicazioni, allergie, malattie
neoplastiche.
Precancerosi e tumori della cute
La cheratosi senile e la lentigo maligna sono due patologie della cute, più
frequenti nell’anziano, che predispongono all’insorgenza di neoplasie.
Nella cheratosi senile la cute si presenta spessa, brunastra, rilevata, talora
ulcerata (segno incipiente di degenerazione), mentre la lentigo maligna si
manifesta con una chiazza pigmentata, bruno-nerastra, a limiti netti, con
tendenza all’estensione. Anche se può persistere per anni, con tendenza ad
attenuarsi, talvolta può anche trasformarsi in nevo-carcinoma.
I tumori cutanei si manifestano generalmente in età senile, soprattutto in
soggetti abitualmente esposti alla luce solare (vecchi contadini, pescatori,
marinai, ecc.).
Il basalioma (epitelioma basocellulare) è la lesione più frequente e si
manifesta come un’erosione sul volto in aree di cute sana o in presenza di
cheratosi senile (spesso in corrispondenza del punto di contatto degli
occhiali). Generalmente questo tumore non dà metastasi ma, se non trattato,
tende ad invadere e distruggere i tessuti sottostanti.
Lo spinalioma (epitelioma spinocellulare) compare in genere sulla cute
esposta o sulle mucose, evolve in forma ulcerativa o proliferativa e può dare
metastasi.
Nell’anziano può anche manifestarsi il melanoma, in genere con l’aspetto
di maculo-papula nerastra o bruna, irregolare, tendente all’estensione
progressiva. Questo tumore, che si caratterizza per dare precocemente
metastasi in vari organi e distretti, ha un’evoluzione rapidamente letale.
Altre patologie della cute dell’anziano
La cute può essere sede di molte malattie sistemiche di varia gravità, che
nell’anziano possono provocare degli aspetti caratteristici.
82
Nel soggetto anziano, sono frequenti le dermatiti da tossici, da farmaci
(per l’uso più frequente in questa età) o da cause dismetaboliche.
Le forme allergiche, che possono manifestarsi come eczemi, orticaria o
dermatite da contatto, impongono la ricerca dell’agente scatenante, che può
essere un indumento, un detergente, ma anche un farmaco assunto da molti
anni.
Frequente nell’età senile è anche la patologia delle pieghe (intertrigine),
che compare a carico degli inguini, delle ascelle, delle pieghe interglutee e
sottomammarie, per lo più in condizioni di abbondante sudorazione o scarsa
igiene. Queste lesioni, frequenti in pazienti diabetici, sono generalmente
causate da infezioni streptococciche, stafilococciche o da candida.
Piaghe da decubito
Le piaghe da decubito, pur potendosi presentare a qualsiasi età, sono un
problema frequente nell’anziano, perché strettamente legate all’immobilità.
Un individuo, che non è immobilizzato, può restare a letto per molto
tempo senza che si manifestino piaghe da decubito, potendo cambiare la sua
posizione molte volte ogni ora (anche movimenti limitati sono comunque
sufficienti a cambiare continuamente l’area del corpo a contatto con il
materasso).
La prolungata immobilizzazione a letto può provocare una piaga da
decubito, la cui rapidità di evoluzione dipende da:
– integrità della irrorazione sanguigna nelle aree interessate
– stato generale di salute del paziente




Le cause più frequenti delle piaghe da decubito sono:
compressioni
sfregamenti
presenza di feci, urine, sudore, corpi estranei
disinfettanti liquidi o in polvere
83
I pazienti con maggior grado di immobilità (comatosi, ingessati,
cachettici in fase terminale) e quelli con diabete mellito hanno un rischio
maggiore di sviluppare una piaga da decubito.
La piaga da decubito si manifesta inizialmente con un eritema, cui fa
seguito la necrosi superficiale della pelle e quindi quella dei tessuti profondi,
con apertura della piaga fino al tessuto muscolare ed osseo.
Le zone più frequentemente interessate sono la regione sacrale, i calcagni
e le regioni sovratrocanteriche.
La prevenzione prevede:
 cambio frequente della posizione
 uso di materassini anti-decubito
 pulizia accurata del paziente a letto
 mobilizzazione del paziente non appena possibile
 uso di cuscini posti correttamente sotto le gambe per evitare posizioni
viziate e scorrette
Il trattamento consiste in una terapia locale (pulizia ed asportazione dei
tessuti necrotici, lavaggio con soluzioni antisettiche, applicazione di enzimi
proteolitici, raggi ultravioletti ed infrarossi) ed in una generale
(alimentazione ricca di proteine e vitamine, terapia antibiotica), anche se
l’obiettivo principale rimane la mobilizzazione precoce e costante del
paziente.
84
MALATTIE NEUROLOGICHE
E PSCHIATRICHE
Anche se con notevoli differenze individuali, nell’anziano è quasi
costante un lento e progressivo declino delle capacità mentali, della
creatività e della memoria, un rallentamento della risposta psicomotoria, una
riduzione della forza muscolare e dell’acutezza sensoriale ed una perdita
della fine coordinazione motoria.
Le malattie del sistema nervoso sono seconde solo a quelle del sistema
locomotore come causa di inabilità e di emarginazione sociale.
Allo stato attuale, la prevenzione delle malattie neurologiche è
abbastanza carente, mentre sono notevoli i progressi della terapia
farmacologica e delle tecniche riabilitative.
Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che è possibile ridurre
l’incidenza delle malattie apoplettiche cerebrali con un buon controllo della
pressione arteriosa durante l’età adulta e che è possibile prevenire l’infarto
cerebrale conseguente a trombosi mediante la prevenzione
dell’arteriosclerosi.
Incidenza delle principali malattie neurologiche
I disturbi neurologici più frequenti nella popolazione anziana sono le
malattie cerebrovascolari acute, quali ictus e TIA (attacchi ischemici
transitori), le demenze ed il parkinsonismo.
Le malattie cerebrovascolari sono tra le prime cause di morte, con
un’incidenza strettamente correlata all’età (rare fino ai 50 anni, aumentano
progressivamente nelle decadi successive).
Le forme di demenza grave hanno una prevalenza stimata intorno al 4%,
mentre le forme di gravità intermedia sono presenti nel 10-14% delle
85
persone oltre i 65 anni. Anche se la demenza non costituisce una causa di
morte in quanto tale, è comunque responsabile di una riduzione importante
dell’aspettativa di vita.
L’altra malattia neurologica di cui tratteremo, il parkinsonismo, è
diagnosticata in 1 persona su 100 al di sopra dei 55 anni.
Ictus
L’ictus cerebrale si manifesta con la comparsa improvvisa di deficit
neurologici focali, dovuti ad un’interruzione del flusso sanguigno con
conseguente ischemia e infarto nei tessuti a valle della lesione.
I segni più frequenti sono:
 alterazioni dello stato di coscienza
 asimmetria del volto (paralisi facciale)
 deviazione di capo ed occhi verso il lato sano
 deviazione della lingua verso destra o sinistra (verso il lato sano)
 emiparesi (perdita parziale della funzione motoria) o emiplegia (perdita
completa della funzione motoria) destra o sinistra
 disturbi del linguaggio (deficit nell’articolazione delle parole, perdita
completa o parziale della capacità di esprimersi)
Gli ictus sono causati essenzialmente da tre processi che, in ordine di
frequenza, sono trombosi (34%), embolia (31%), emorragia (16%).
Gli episodi trombotici avvengono spesso di notte e il paziente, che il più
delle volte ha una storia di TIA, se ne rende conto solo al risveglio. Fra i
tanti meccanismi che possono causare l’evento trombotico, il più frequente
nell’anziano è rappresentato dalla diminuzione della perfusione sanguigna,
causata da ipotensione o da aritmia.
L’ictus di tipo embolico è un evento a insorgenza rapidissima, soprattutto
se l’origine è cardiaca. Il paziente può presentare una storia di embolie
sistemiche e fibrillazione atriale, o un infarto cardiaco recente. Gli emboli
possono originare da siti ben precisi all’interno di vasi arteriosi (ad es. una
placca ulcerata della carotide può causare ripetuti TIA che precedono l’ictus
completo).
86
L’ictus emorragico può essere intracerebrale, oppure originare dalla
rottura di un aneurisma o da una malformazione arterovenosa; l’emorragia
può avere comparsa rapida e completa o essere lentamente progressiva.
L’ipertensione arteriosa, le cardiopatie (fibrillazione atriale, infarto e
valvulopatie), l’iperlipidemia, il diabete, l’obesità, la sedentarietà e il fumo
sono i più importanti fattori di rischio per tutti i tipi di ictus.
Una volta instauratosi il danno vascolare non esiste terapia che possa
riparare in modo completo il deficit neurologico, per cui gli scopi del
trattamento sono rivolti a prevenire ulteriori attacchi ischemici, evitare le
varie complicanze ed accentuare al massimo il livello di adattamento
funzionale acquisito con la riabilitazione.
Bisogna tenere ben presente che la mortalità dovuta all’ictus è alta (35%)
ed è proporzionale all’età. Circa l’80% delle persone che sopravvivono è in
grado di essere seguito in ambulatorio, mentre il restante 20% dovrà essere
curato a domicilio.
Oltre all’elevata mortalità, l’ictus ha conseguenze sull’autonomia o
autosufficienza dei pazienti. Infatti, circa il 40% dei soggetti che sopravvive
ad un ictus avrà un’invalidità lieve, mentre il 15-20% manifesterà
stabilmente, a distanza dall’evento acuto, un’invalidità grave, tale da essere
totalmente dipendente dagli altri per le attività anche più comuni della vita
quotidiana.
Dopo un ictus, tutti i pazienti, anche quelli che hanno mostrato un
soddisfacente recupero funzionale, dovranno essere considerati “a rischio”
di recidiva di episodi vascolari cerebrali, per cui è importante l’osservazione
attenta nel tempo.
In alcuni casi, per seguire l’evoluzione del paziente può essere utile il
ricorso a brevi e intervallati ricoveri ospedalieri, con il duplice scopo di
alleviare ai parenti il peso dell’assistenza e di garantire il miglior sostegno
terapeutico.
È fondamentale che la riabilitazione inizi il più presto possibile, cioè
dopo una o due settimane dall’inizio del ricovero in ospedale.
La riabilitazione ospedaliera ha il compito principale di favorire la
mobilizzazione del paziente (riuscire a stare seduto o in piedi), per eseguire
esercizi attivi e passivi volti a ridurre la paralisi degli arti, favorire
87
l’autosufficienza del malato, soprattutto per la cura della propria persona. La
riabilitazione deve ovviamente coinvolgere anche la famiglia, soprattutto per
quanto riguarda la successiva fase di convalescenza domiciliare.
Attacchi ischemici transitori (TIA)
Viene definito attacco ischemico transitorio (TIA) un episodio repentino
di ischemia cerebrale, che determina la comparsa di segni neurologici focali
(destinati a scomparire completamente entro le 24 ore).
La causa più frequente dei TIA è la stenosi della carotide nella sua
porzione extracranica, ma anche emboli di origine cardiaca o crisi ipotensive
possono essere responsabili.
Perdita di coscienza, confusione, senso di debolezza ad entrambe le
gambe e vertigini sono sintomi che spesso suggeriscono un TIA, anche se si
deve tenere presente che possono essere riconducibili anche ad altre cause.
Il trattamento è farmacologico, con agenti antipiastrinici e/o
anticoagulanti, a seconda del tipo e della gravità dei sintomi.
Demenza e stati confusionali
Si definisce demenza un deterioramento mentale cronico, progressivo e
ingravescente, ad insorgenza insidiosa, che compromette la memoria, il
giudizio e la capacità di gestire le attività della vita quotidiana.
La prevalenza e l’incidenza della demenza senile sono età dipendenti,
raggiungendo i valori più elevati tra la sesta e l’ottava decade di vita.
Le cause più frequenti di demenza sono la malattia di Alzheimer, la
demenza multi-infartuale e il morbo di Parkinson.
La demenza senile e la malattia di Alzheimer rappresentano circa la metà
di tutte le demenze croniche; queste due forme si differenziano tra loro con
una certa difficoltà, anche se la dissociazione tra l’integrità del
comportamento sociale (vita di relazione) e il deterioramento del raziocinio
devono far pensare più alla malattia di Alzheimer che alla demenza senile.
88
A torto si pensa che la maggior parte delle demenze dell’anziano sia
dovuta ad arteriosclerosi cerebrale, dato che questa rappresenta solo un 1020% di tutte le forme. Nei soggetti con questo tipo di demenza è presente
solitamente una storia di arteriosclerosi sistemica e segni neurologici di
pregressi ictus.
Anche se ad un occhio attento è relativamente facile distinguere tra
demenza vera e depressione, in molti casi la diagnosi differenziale non è
così tanto agevole. La depressione è caratterizzata da insorgenza più rapida,
affettività maggiormente depressa, anoressia, dimagramento, rallentamento
psicomotorio e minore compromissione dei livelli intellettivi.
I primi a notare i cambiamenti nella persona che si avvia alla demenza
sono solitamente i familiari e gli amici. I disturbi iniziali includono le
amnesie, la perdita di iniziativa, la difficoltà di concentrazione, la
diminuzione della capacità di giudizio, la difficoltà di calcolo e la riduzione
delle capacità verbali, oltre a labilità emozionale, disorientamento e
paranoia. Nelle ultime fasi della malattia il paziente passa ad un’esistenza
vegetativa, a causa della totale limitazione della motilità e della riduzione
della coscienza, e non è più in grado di provvedere a se stesso.
Pazienti con demenza di grado moderato vanno spesso incontro ad un
rapido deterioramento mentale, specialmente dopo intervento chirurgico o a
causa dell’ospedalizzazione.
Una volta che è stata fatta diagnosi di demenza, il paziente non deve
venire necessariamente ospedalizzato. Molti soggetti sono in grado di
provvedere a sé stessi e di poter vivere da soli o in famiglia o in comunità.
Con le opportune stimolazioni sociali (terapia occupazionale, organizzazioni
sociali per anziani, gruppi di interazione, ecc.), alcuni di essi riescono a
volte a migliorare il proprio quadro sintomatologico e a ritardare la
progressione del processo demenziale.
L’assistenza a pazienti con problemi cognitivi lentamente progressivi si
basa su due principi generali, la continuità e la concretezza.
Con il paziente affetto da demenza è necessario usare un linguaggio
semplice e chiaro, con eventuali domande precise espresse in frasi brevi.
89
Il rapporto con questi pazienti, anche nell’ambito dell’assistenza
domiciliare, sarà di per sé altamente terapeutico se vengono posti obiettivi
secondari, ma estremamente importanti:
 prevenire (nel senso di non accelerare) il processo involutivo, evitando
l’acquisizione di comportamenti regressivi (inattività, totale dipendenza
da terzi, mancanza di iniziativa)
 attivare e stimolare il paziente secondo le sue reali capacità residue
(sollecitarlo nel mantenere gli interessi, coinvolgerlo nelle attività
domestiche)
 evitare variazioni e cambiamenti nell’ambiente e nelle sue abitudini di
vita
 potenziare la comunicazione gestuale in sostituzione a quella verbale, che
il paziente va progressivamente perdendo
 fornire spiegazioni sul significato di alcuni interventi vissuti
negativamente dal paziente (azioni sgradite ma essenziali, come quelle
legate all’igiene personale, agli spostamenti dal letto alla poltrona, alle
operazioni che limitano la libertà personale)
Il paziente anziano con perdita progressiva delle funzioni psico-cognitive
deve essere consapevole delle sue capacità potenziali residue, ancora in
grado di utilizzare. Questo è il primo intervento da attuare, in modo da
rendere l’anziano meno dipendente dalle abilità delle funzioni psicomnemoniche per svolgere le comuni attività quotidiane.
È importante sottolineare che, per mantenere il paziente inserito nella
famiglia il più a lungo possibile, è fondamentale che il medico, gli assistenti
sociali, gli infermieri e i terapisti della riabilitazione collaborino fra loro
attivamente.
90
Tabella 8:
gradi di demenza e possibili soluzioni sociali
LIEVE
Caratteristiche
Distratto e smemorato, il paziente tende a trascurare i lavori
domestici, ma può occuparsi senza pericolo di una cucina
elementare. È continente e l’igiene personale è adeguata; è
consapevole dell’identità personale e del proprio indirizzo, è capace
di trovare la strada di casa se resta nelle vicinanze. La
conversazione è limitata ma pertinente, può compiere sforzi
particolari in occasioni speciali.
Soluzioni sociali
Può vivere a casa in compagnia di un coniuge o di un parente
capace ed affezionato. Se vedovo, celibe o nubile, avrà bisogno di
aiuto: vicini, assistenza domiciliare, pasti a domicilio, DH.
MODERATA
(senza infermità
fisiche)
Caratteristiche
Il paziente è sempre fra le nuvole, si perde fuori casa e non conosce
il proprio indirizzo. Incline agli incidenti (lascia accesi i fornelli,
trascura le stufe). Non si procura il cibo da solo, dorme vestito; è
spesso incontinente.
Soluzioni sociali
Non è prudente che viva da solo; se solo, sarà necessaria la sua
sistemazione in una casa di riposo per anziani.
MODERATA
(con infermità
fisiche, quali ictus,
fratture, artriti gravi)
Caratteristiche
Come sopra, ma la mobilità è limitata e il paziente può essere
costretto a letto o su una sedia.
Soluzioni sociali
Non è adatto a vivere da solo. Se vive con un parente, avrà bisogno
di un continuo sostegno e di frequenti ricoveri in ospedale. Non è
idoneo a vivere in residenze per anziani. Alla fine avrà,
probabilmente, bisogno di prolungate degenze a letto.
GRAVE
(senza infermità
fisiche)
Caratteristiche
Importanti difetti di memoria., totale trascuratezza dell’igiene.
Spesso doppiamente incontinente. Non compie nessuno sforzo per
cucinare o provvedere a sé stesso; conversazione sconnessa.
Soluzioni sociali
Può essere assistito da un parente capace. Il paziente avrà bisogno di
lunghe degenze a letto, probabilmente in reparti ospedalieri.
GRAVE
Caratteristiche
Come sopra, ma costretto a letto o su una sedia.
Soluzioni sociali
È necessario un ricovero in un reparto geriatrico per lungo-degenti.
91
Bisogna tuttavia ammettere che le richieste ragionevoli di assistenza
istituzionale superano di gran lunga le disponibilità. Molti anziani dementi si
trovano così a vivere per forza nella comunità, ma la loro esistenza è
caratterizzata da un’estrema precarietà e si trascinano da una crisi all’altra,
finché le pressioni sociali non rendono obbligato il loro ricovero in qualche
istituzione.
Parkinsonismo
Circa l’1% dei soggetti con più di 60 anni mostra qualche segno di questa
condizione, che si caratterizza per la presenza di tremore, rigidità muscolare,
povertà e lentezza di movimenti volontari.
Gli aspetti più comuni del Parkinson nell’anziano sono i disturbi
dell’equilibrio, una modica rigidità, e spesso una storia di frequenti cadute a
terra. Il tipico tremore del tipo “contar monete” è presente a riposo, si
attenua temporaneamente nel movimento volontario e scompare
generalmente durante il sonno. Quando la malattia progredisce, il tremore
può arrivare a coinvolgere tutti gli arti, la testa e il collo.
Rigidità muscolare e lentezza nell’iniziare i movimenti sono i sintomi più
penosi per il paziente, che si accorge di essere sempre meno autosufficiente
e vede la sua attività quotidiana ridursi sempre di più.
I pazienti tendono solitamente all’immobilità, hanno scarso
ammiccamento del volto, che si accompagna a fissità dell’espressione. Con
l’avanzare della malattia si possono notare scrittura piccola e imprecisa,
voce roca e debole, postura distorta, atteggiamento incurvato in avanti della
persona, difficoltà a camminare e compromissione dell’equilibrio.
È probabile che una patologia così disabilitante e frustrante come il
morbo di Parkinson generi di per sé, frequentemente, esclusione sociale e
depressione difficili da curare.
La terapia di scelta è farmacologica (L-dopa), che determina tuttavia
frequenti effetti collaterali (nausea, vomito, ipotensione, ecc.). Per questo
motivo, è importante iniziare la cura a basse dosi e aumentarne
gradualmente la quantità.
92
Il trattamento del paziente parkinsoniano deve prevedere anche una
fisioterapia per ridurre la rigidità muscolare e migliorare la capacità di
deambulazione e, in alcuni casi, una psicoterapia di appoggio, che può
essere utile sia al paziente che alla famiglia.
Nell’assistenza al paziente anziano con morbo di Parkinson può essere
utile ricordare di:
 non mettere fretta al paziente: l’ansia fa aumentare la rigidità ed il blocco
motorio
 portare aiuto al paziente nell’iniziare un’attività motoria, che poi può
proseguire da solo
 stimolare il paziente all’articolazione della parola ed alla mimica facciale
 stimolare il paziente al movimento (i più idonei sono quelli di torsione
del tronco, estensione degli arti, ricerca della stazione eretta corretta,
marcia con movimento accompagnatorio delle braccia).
Depressione
La depressione dell’anziano assume spesso, forse nella quasi totalità dei
casi, la tonalità della melanconia, con ritiro pressoché completo dalla vita
sociale e con la tendenza all’abbandono di sé, alla mancanza di cure per il
proprio corpo ed al ripiegamento nella propria solitudine, senza speranza e
senza iniziativa verbale e motoria.
L’incidenza della sindrome depressiva è elevata negli anziani, per motivi
non ancora completamente chiariti. Più che le modificazioni anatomiche o
biochimiche cerebrali, spesso sono le malattie, i lutti e il deterioramento
delle relazioni sociali a esercitare una maggiore influenza sulla gravità della
sindrome.
Il dolore e la privazione causati da una malattia cronica sono spesso
sufficienti di per sé a creare uno stato depressivo.
Numerose sono le condizioni di stress sociale che possono contribuire
all’insorgenza di una sindrome depressiva. Oltre agli eventi luttuosi,
possono concorrervi fattori (meno drammatici) di solitudine e isolamento,
93
quali il matrimonio o il trasferimento dei figli per lavoro, oppure il
cambiamento di casa in un quartiere estraneo.
Anche il pensionamento può rappresentare un fattore di stress, dovuto
all’impropria perdita dei compagni di lavoro, alla riduzione delle entrate
economiche, alla perdita di interesse.
La depressione che si osserva nell’anziano non è legata all’incapacità a
progettare e organizzare la propria vita e quindi manifesta nella parte più
attiva della giornata, ma si verifica per reazione alle molteplici situazioni che
l’anziano ritiene minacciose e quindi in relazione ad eventi e situazioni
contingenti.
Il rapporto con l’anziano depresso risulta particolarmente difficile e teso
a causa delle difese che il soggetto mette in atto, di fronte alle quali è
difficile agire.
Queste persone, più di altre, hanno bisogno di essere comprese e
accettate per quello che sono da chi fornisce loro assistenza.
Non si dovrà tanto fornire spiegazioni al malato o interpretazioni dei suoi
disturbi, visto che l’azione terapeutica non è rivolta all’aspetto intellettivo
bensì a quello affettivo della personalità, quanto piuttosto offrire quella
sicurezza che aiuti a mantenere la fiducia in sé.
Accettazione, dunque, che non significa approvazione di tutti i
comportamenti, che è falsamente terapeutico, ma comprensione delle
richieste reali, spesso celate, da quelle verbalizzate.
La depressione è caratterizzata da uno stato d’animo che va dalla noia,
alla tristezza, alla disperazione, a volte anche al desiderio di suicido, che non
sempre trova ragione negli eventi esterni.
Spesso il desiderio di autodistruzione sta a significare una richiesta di
soccorso legata al senso di solitudine e al desiderio di riannodare con gli
altri una relazione significativa.
L’ambiente che circonda il depresso dovrà essere il più possibile
stimolante per dare la possibilità al paziente di superare lo stato depressivo,
con l’interessamento a qualche attività (lettura, musica, ecc.), nel rispetto
delle iniziative personali e delle attitudini individuali.
94
A livello preventivo, un buon rapporto confidenziale con l’anziano
depresso, all’interno di una relazione di fiducia, ha un ruolo determinante
nel contenimento dello stato depressivo e delle idee di suicidio.
In tale patologia, più che in altre, si tratta di avere cura (più che curare) di
tutto l’uomo, nei suoi bisogni fisici, mentali, familiari e sociali.
Sicuramente, nei casi più gravi, in cui il soggetto non riesce a superare
l’inerzia e presenta inappetenza, dimagramento, ipersonnia/insonnia, sarà
necessario l’ausilio farmacologico con anti-depressivi (avendo cura di
evitare quelli con effetti anti-colinergici, per i problemi di glaucoma,
ipertrofia prostatica e disturbi cardiaci spesso presenti nell’anziano).
Solo in casi estremi si dovrà ricorrere ad un ricovero presso una struttura
sanitaria specializzata, poiché l’anziano risente, più che ogni altro individuo,
del cambiamento di ambiente ed il solo spostarsi dal suo abituale luogo di
vita produrrà un aggravamento di tutti i suoi disagi.
Tabella 9:
criteri diagnostici della depressione
ANEDONIA
– perdita di interesse o di piacere nelle consuete attività
– impossibilità a progettare, a porsi degli obiettivi
PESSIMISMO
– elaborazione pessimistica di sé, del mondo e del futuro
– pensieri di morte, idee di suicidio
– disistima di sé, inadeguatezza e colpa
SINTOMI FISICI e
COGNITIVI
– riduzione o aumento del sonno e dell’appetito
– riduzione della libido
– rallentamento o agitazione psico-motoria
– difficoltà di concentrazione
– disturbi della memoria
Assistenza sociale dell’anziano affetto da disturbi psico-affettivi
Quando si parla di assistenza agli anziani ci si riferisce a quell’insieme di
interventi di aiuto domestico, igienico-sanitario e socio-psicologico, rivolto
a persone non necessariamente affette da patologie invalidanti.
Risulta infatti più frequente, tra gli anziani, la condizione di solitudine
sociale e psicologica, piuttosto che quella di malattia conclamata. Occorre
95
quindi sfatare alcuni pregiudizi che vedono nella vecchiaia uno stato di
malattia, dando invece importanza alla centralità del sistema relazionale
primario (famiglia) e amicale.
Questo circuito di rapporti è di fondamentale importanza nel mantenere una
buona qualità di vita; quando si opera nel campo dell’assistenza all’anziano non
si può prescindere dai bisogni globali ed integrati dell’individuo, di ordine
sanitario, psicologico e socio-economico.
Tabella 10:
principali bisogni sanitari, psicologici e socio-economici
dell’anziano
BISOGNI SANITARI
 conservazione della salute fisica
 prevenzione delle malattie
 autosufficienza fisica e prevenzione dell’invalidità
 riacquisizione dell’autosufficienza dopo eventi invalidanti
 rallentamento dell’involuzione
 mantenimento dell’autosufficienza fisico-psichica in forme croniche senza possibilità di
recupero
BISOGNI PSICOLOGICI
 assumere ruoli significativi
 essere attivi, impegnati, svagarsi, vedere luoghi nuovi
 mantenere l’efficienza psichica globale
 sentirsi utile e desiderato
 instaurare dei rapporti affettivi con le altre persone
 mantenere i rapporti con i familiari
 superare le frustrazioni conseguenti alla malattia invalidante e il senso di inadeguatezza
 salvaguardia dell’identità personale e della stima di sé
BISOGNI SOCIO-ECONOMICI
 autosufficienza economica
 partecipazione attiva alla vita sociale
 rapporti interpersonali
Salute e stato psicologico individuale e familiare sono strettamente
correlati, come è vero che una buona rete di rapporti sociali e familiari
favoriscono le capacità dell’anziano di fare fronte agli imprevisti, ai
cambiamenti, alle malattie, ai lutti.
Chi, oltre a trovarsi nella condizione di vecchiaia e malattia, vive anche
un profondo stato di solitudine, entra più facilmente nei circuiti della
96
marginalità sociale e richiede una particolare attenzione da parte
dell’interlocutore che si occupa di assistenza. Sarà dunque dovere di
quest’ultimo farsi carico della lettura più profonda dei bisogni dell’anziano,
al di là delle richieste esplicite, e di limitare il divario crescente tra chi
chiede l’intervento e chi lo eroga.
97
TUMORI MALIGNI
In generale, i tumori maligni nell’anziano hanno una tendenza a crescere
più lentamente e a rendersi manifesti solo ad uno stadio avanzato di
sviluppo, quando ormai è già presente una diffusione a distanza (metastasi).
La cura dell’anziano affetto da tumore costituisce un capitolo di
importanza sempre maggiore nell’ambito dell’assistenza sanitaria, vuoi per
le specifiche necessità che presenta un malato neoplastico, soprattutto in fase
terminale, vuoi per l’alta prevalenza dei tumori, che nel mondo occidentale
sono ormai responsabili di un decesso su quattro.
Tumori gastro-intestinali
Questi tumori sono molto frequenti negli anziani (circa il 10% di tutte le
morti in soggetti in età avanzata).
I tumori maligni colpiscono il colon, che rappresenta le sede più
frequente, lo stomaco, il pancreas, il fegato e l’esofago; il cancro al colon
aumenta progressivamente di frequenza con il passare degli anni ed è più
comune nei maschi.
Tutti i malati anziani che manifestano inappetenza, profonda astenia,
stipsi cronica, calo ponderale, dovrebbero essere valutati a fondo al fine di
evidenziare un eventuale tumore del tratto digerente.
Un segno assai indicativo e sospetto è rappresentato dalla presenza di
sangue occulto nelle feci, anche se questo può dipendere da numerose altre
cause non tumorali (emorroidi, ragadi anali, ecc.). Talvolta il tumore del
grosso intestino può esordire bruscamente sotto forma di occlusione
intestinale acuta, anche se è più frequente il riscontro di un graduale
deterioramento delle condizioni generali associato a stipsi e/o diarrea.
Il trattamento del tumore maligno gastrointestinale è chirurgico; il
decorso post-operatorio ha una mortalità di circa il 50% più elevata rispetto
99
a quella osservata nei soggetti giovani. Anche in alcune forme
particolarmente avanzate, l’intervento può essere indicato a scopo palliativo,
per prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita
(particolarmente importante in alcune forme tumorali occlusive
dell’intestino e dell’esofago).
La percentuale di sopravvivenza negli operati di tumore gastrointestinale
è piuttosto modesta e varia con la localizzazione della neoplasia, con la
velocità di crescita del tumore e con la presenza o meno di metastasi, ossia
di una diffusione del tumore a distanza dalla sede iniziale di origine.
Come si può ben comprendere, la diagnosi precoce rappresenta un punto
cardine nel determinare la successiva prognosi, per cui anche i più banali
sintomi addominali precoci devono essere attentamente considerati.
Carcinoma polmonare
Il tumore polmonare, assai frequente tra i forti fumatori (per cui esiste un
rapporto chiaro tra causa ed effetto), ha la massima incidenza nella
popolazione di età superiore ai 70 anni, per la quale rappresenta la prima
causa di morte per neoplasia (nel sesso maschile).
L’incidenza di questo tumore nelle donne ultra70enni ha mostrato un
forte incremento negli ultimi decenni, raggiungendo quasi la stessa
incidenza dei tumori intestinali (secondo solo al tumore maligno della
mammella).
La bassa sopravvivenza a cinque anni (5-15%) indica che la maggior
parte dei casi è già inoperabile o incurabile al momento della diagnosi.
Questo vale soprattutto per una forma istologica ad elevata malignità, il
microcitoma. Al contrario, altre forme si manifestano clinicamente in una
fase relativamente precoce e possono essere curate in modo più radicale.
Una polmonite persistente o recidivante, una difficoltà respiratoria, un
malessere generale, un calo ponderale non spiegabile da una riduzione
dell’apporto alimentare sono comuni, anche se vengono spesso sottovalutati
e attribuiti all’inevitabile conseguenza dell’invecchiamento.
100
Anche nei casi in cui la malattia è inoperabile, i recenti progressi della
chemio- e della radioterapia sembrano in grado di determinare un
miglioramento nel decorso clinico ed un prolungamento della
sopravvivenza.
Carcinoma della prostata
Il cancro della prostata è in molti Paesi la prima o seconda neoplasia
maligna nel sesso maschile. In molte popolazioni il rischio di insorgenza del
carcinoma prostatico è in sensibile aumento, anche se contemporaneamente
si assiste ad una riduzione di mortalità nei maschi più giovani.
La diagnosi precoce del carcinoma prostatico, resa oggi possibile con
l’uso di marker tumorali (come ad esempio il PSA, o antigene prostatico
specifico) sembra in grado di consentire guarigioni definitive.
La terapia si avvale dell’intervento chirurgico, della radioterapia
interstiziale, della radioterapia esterna, della chemioterapia nelle forme
avanzate. Nel cancro della prostata è indicata inoltre la terapia ormonale, dal
momento che l’85% di questi tumori è ormono-dipendente e che queste
terapie, se iniziate prima che compaiano le metastasi, hanno una buona
efficacia.
Tumori dell’apparato genitale femminile
Anche questi tumori aumentano con l’avanzare dell’età, specialmente
dopo la quarta decade.
In generale, le lesioni benigne compaiono più comunemente nella donna
prima della menopausa, mentre in età senile si osserva un aumento delle
forme maligne (tumori a carico di collo dell’utero, endometrio, ovaio).
I tumori della cervice, se individuati in fase precoce, sono suscettibili di
trattamenti conservativi, anche se dopo la menopausa si preferisce ricorrere
all’isterectomia, data la bassa morbilità dell’intervento.
101
La donna in menopausa, che presenta perdite ematiche dai genitali, è ad
alto rischio per quanto riguarda il carcinoma dell’endometrio; una
menopausa tardiva (dopo i 50 anni) raddoppia il rischio di insorgenza di un
carcinoma endometriale.
Anche la patologia tumorale dell’ovaio è frequente, tanto da
rappresentare la quarta causa di morte per cancro nelle donne di età
compresa tra i 65 e i 75 anni.
La prevenzione dei tumori dell’apparato genitale femminile inizia prima
della menopausa e si fonda su programmi periodici di screening clinico e di
laboratorio (PAP-test).
È importante ricordare che queste neoplasie, soprattutto quelle del collo
dell’utero, hanno visto un crollo della mortalità a seguito dell’introduzione
di programmi di screening di massa.
Carcinoma mammario
Anche per quanto riguarda la mammella, la patologia benigna compare
più frequentemente nella donna prima della menopausa, mentre nella donna
dopo la menopausa è più probabile trovarsi di fronte ad una forma di tipo
tumorale.
Tabella 11:
fattori di rischio per lo sviluppo di carcinoma mammario
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
età > 40 anni
familiarità per carcinoma della mammella
nulliparità o primo parto dopo i 34 anni
presenza di mastopatia precancerosa
equilibrio ormonale alterato
difese immunologiche ridotte
eccessive esposizioni del seno alle radiazioni ionizzanti
esposizione a carcinogeni
presenza di altri tumori, specie dell’endometrio
elevata introduzione alimentare di grassi
stress psicologico cronico
razza bianca, classi sociali elevate
102
La paziente riferisce comunemente la presenza di un nodulo o di una
massa mammaria, che raramente si associa a dolore; spesso è presente una
retrazione del capezzolo e della pelle, con infossamenti, pelle a buccia di
arancia, ulcerazioni.
Il tumore maligno della mammella spesso progredisce molto lentamente
nella vecchiaia; le metastasi ossee sono comuni e possono determinare
ipercalcemia e fratture.
Quando la diagnosi di tumore maligno è certa, deve essere eseguita al più
presto la mastectomia, con eventuale svuotamento del cavo ascellare, alla
ricerca di linfonodi metastatici.
Nelle pazienti anziane un intervento più limitato e locale, talora
preceduto da un ciclo di terapia radiante, può essere preferibile ad una
operazione più impegnativa.
Dato che la paura di deturpamento è molto forte, molte donne possono
trascurare di riferire al proprio medico la presenza di noduli e masse della
mammella, facendo ritardare la diagnosi.
Come in tutte le forme tumorali, la diagnosi precoce è estremamente
importante nel condizionare la prognosi; infatti, nei primi stadi della malattia
vi sono sopravvivenze a 10 anni dal 40 all’80%.
Prima e soprattutto dopo una mastectomia si rende necessaria per la
donna un’adeguata informazione sulle possibilità di interventi ricostruttivi
(chirurgia plastica), di protesi esterne e di assistenza psicologica e sociale.
Leucemia linfatica cronica
È la forma più comune di leucemia nell’anziano, con decorso benigno
per diversi anni.
I pazienti possono essere a lungo asintomatici, sino alla comparsa di una
complicanza di tipo infettivo (che può essere il primo segno della malattia).
La leucemia linfatica cronica è in genere caratterizzata da una lentissima
progressione e non richiede quasi mai un trattamento in età avanzata; la
sopravvivenza media è superiore a 9 anni, se al momento della diagnosi non
è presente alcun sintomo.
103
Il trattamento chemioterapico si rende necessario solo nei pazienti
sintomatici (con infezioni ricorrenti, specie se localizzate a livello
respiratorio) e con malattia attiva.
Mieloma multiplo
È una forma proliferativa frequente nell’anziano, che si associa a dolori
ossei diffusi, ad un’aumentata suscettibilità alle infezioni e ad anemia,
insufficienza renale, ecc.
Un miglioramento delle condizioni generali si ottiene con trattamenti
chemioterapici e radioterapici delle lesioni ossee dolorose.
Linfomi non-Hodgkin
Sono più frequenti negli anziani, pur colpendo tutte le età. Si presentano
con ingrossamento non dolente dei linfonodi superficiali, e a volte possono
essere a lungo asintomatici.
Il trattamento è chemioterapico, in grado spesso di ritardare
sensibilmente la progressione della malattia.
104
USO DEI FARMACI NELL’ANZIANO
Un uso “ponderato” dei farmaci è molto importante nell’anziano, dato
che i medicamenti, normalmente impiegati nei giovani senza problemi,
possono essere più dannosi sia per l’elevata incidenza di interazioni
farmacologiche, che per la consuetudine a prescrizioni incongrue e per la
frequente scarsa “compliance” del paziente anziano.
Nei pazienti con più di 60-70 anni il rischio di reazione collaterale ai
farmaci (con conseguente necessità di ricovero ospedaliero) è circa due volte
maggiore rispetto a quello osservato negli adulti di 30-40 anni.
Gli effetti collaterali ai farmaci sono spesso trascurati o misconosciuti,
perché in molti casi la reazione al medicinale non è chiaramente manifesta e
la sintomatologia è spesso vaga ed atipica, essendo costituita da anoressia,
confusione o ansietà (assai comuni nell’età avanzata).
Frequentemente negli anziani vengono fatte prescrizioni esagerate, sia
per numero che per posologia dei medicamenti, spesso dirette a combattere i
sintomi piuttosto che la malattia responsabile (favorendo in tal modo
l’assunzione di sostanze non strettamente necessarie).
Senza dubbio, anche la fisiologia dell’anziano influenza sia l’azione che
l’eliminazione dei farmaci; ad esempio, il fegato ed i reni, che rappresentano
una tappa fondamentale nel metabolismo e nell’escrezione dei farmaci,
hanno una marcata riduzione età-dipendente della loro funzione (che
comporta un rischio di accumulo e di effetti tossici).
Tenuto conto di questi problemi, bisogna ricordare che se un farmaco è
effettivamente indispensabile nell’anziano, la sua posologia deve comunque
essere ridotta per evitare la comparsa di effetti collaterali.
105
Educazione del paziente anziano riguardo all’uso di farmaci
Gli anziani hanno notevoli difficoltà nell’uso dei farmaci, per cui si deve
sempre tenere in considerazione il grado di cultura e la capacità pratica del
paziente a seguire il piano terapeutico suggerito.
Molto frequenti sono gli errori sulle modalità e sui dosaggi di
somministrazione, tanto più frequenti nei soggetti che ricevono i
medicamenti senza sufficienti spiegazioni.
Quando si prescrive un farmaco ad un anziano, è molto importante
ricordare alcuni principi basilari di carattere generale, che sono riportati in
modo schematico nelle Tabelle 12 e 13.
106
Tabella 12:
–
–
–
–
–
–
–
raccomandazioni nella prescrizione di farmaci nel soggetto
anziano
tutti i farmaci dovrebbero essere considerati come potenzialmente dannosi
stabilita la necessità di far ricorso ad un farmaco, è fondamentale controllarne l’effetto
per essere certi della sua efficacia e dell’assenza di effetti collaterali
quando si prescrive un farmaco, il paziente deve essere considerato individualmente e la
dose calcolata in base alla sua risposta
le dosi di attacco sono raramente necessarie, a meno che non sia richiesta una risposta
rapida
il regime terapeutico deve essere tenuto costantemente sotto controllo (visto che spesso
gli anziani assumono più farmaci contemporaneamente, bisogna sempre tenere presente
la possibilità di un’interazione tra i diversi farmaci)
le prescrizioni ripetute non dovrebbero mai superare i tre mesi
nei limiti del possibile, è opportuno prescrivere regimi terapeutici semplici (l’errore più
frequente è la dimenticanza)
Tabella 13:
educazione ad un uso corretto dei farmaci
Il malato anziano deve:
– sapere perché sta usando un farmaco e a cosa serve la cura: conoscere il motivo per cui
si deve assumere un medicinale, porta a seguire più correttamente le indicazioni del
medico
– capire bene la prescrizione, in modo che i farmaci siano assunti in tempi e modi corretti
– conoscere i possibili effetti collaterali legati all’assunzione di un farmaco
– conoscere le modalità di conservazione di un farmaco, al fine di impedire il suo
deterioramento
– sapere che la prescrizione è fatta “su misura” per il singolo malato e quindi non usabile
da altri (prevenire usi impropri)
– prepararsi uno schema per l’uso dei medicinali e portare sempre con sé una scheda
personale con notizie sintetiche dei farmaci assunti
– avere timore dei farmaci, per cui evitare un uso non appropriato anche dei cosiddetti
“farmaci da banco”
107
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123
INDICE ANALITICO
abitudini alimentari 20; 39; 66; 72
abitudini di vita sedentarie 23; 42; 45; 46;
58; 90
abitudini dietetiche 38; 39
abusi alcoolici 38
abuso di alcool 41; 52
abuso di farmaci 38
abuso di lassativi 39
accomodazione del cristallino 61
acido urico 51
acufeni 58
alimentazione 16; 37; 66; 74; 77; 84
alterazione delle afferenze vestibolari 59;
60
alterazione dello stato di coscienza 86
alvo alterno 39
ammiccamento del volto 92
anemia 24; 65; 66; 67; 104
angina pectoris 24; 25
anni di vita attesi 11
anoressia 42; 67; 89; 105
antidiabetici orali 72
antigene prostatico specifico 101
apparato digerente 37; 52
apparato respiratorio 31
apparecchio acustico 58
apporto alimentare 22; 77; 101
apporto alimentare di sale 22
apporto di calcio 78; 79
apporto di grassi 26; 78
apporto di liquidi 42; 74
apporto proteico 78
aritmie atriali 27
aritmie cardiache 26
aritmie ventricolari 27; 28
arteriosclerosi 23; 85; 89
arteriosclerosi cerebrale 89
arteriosclerosi coronarica 23
artrite 51
artroprotesi 51
ascite 41
asma bronchiale 32
aspettativa di vita 11; 86
aspirina 58; 66
assistenza domiciliare 14; 17; 24; 72; 90;
91
assistenza familiare 25
assistenza intensiva 46
assistenza pluridisciplinare 63
astenia 65; 67; 70; 99
attacchi ischemici transitori 85
atteggiamento posturale 54
attività comunicative 63
attività fisica 15; 20; 29; 38; 40; 53; 54;
72; 74; 77
attività sessuale 26
autosufficienza domestica 63
autosufficienza economica 13; 96
barriere architettoniche 16; 17
basalioma 82
bevande alcooliche 15; 16; 43
bilancio osseo 55
bisogni sanitari 96
bronchite cronica 31
broncodilatatori 32; 33
broncopneumopatie croniche 28
125
broncospasmo 32; 35
calcio 15; 52; 54; 78; 79
calcitonina 54
calcolosi della colecisti 38; 41
calo ponderale 42; 99; 101
campo visivo 62
capacità mentali 85
capacità uditive 57
carcinoma dell’endometrio 102
carcinoma della mammella 103
cardiopatia 19; 25; 27
cardiopatie preesistenti 26
carenza di ferro 66; 79
carenza di vitamina B12 67
cataratta senile 60
catetere a permanenza 48
catetere tipo Foley 48
cecità 60; 62; 63; 73
cefalea 61
centri di aggregazione 14
chemioterapia 101
cheratosi senile 82
cianosi 32; 34
cirrosi epatica 38; 41
cistite 48
colesteatoma 58
collasso cardiocircolatorio 28
colon irritabile 39; 42
coma mixedematoso 70
complicanze emboliche 23
compromissione dell’equilibrio 92
comunicazione gestuale 90
confusione mentale 23
consumo di tabacco 31
controllo dell’equilibrio 59
coronaropatie 20; 27
corticosteroidi 33
costi sociali 13
costrizione retrosternale 25
cristallino 61
crusca 74
deambulazione 49; 56; 93
defibrillazione 28
deficit dell’articolazione delle parole 86
deficit nutrizionali 78
demenza senile 88
demenze croniche 88
depressione 58; 70; 73; 89; 93; 94; 95
dermatiti da tossici 83
desiderio di autodistruzione 94
deterioramento mentale 88; 89
diabete mellito 28; 34; 69; 71
diagnosi precoce 16; 35; 53; 57; 100;
101; 103
diarrea 38; 39; 67; 70
dieta bilanciata 72; 74
dieta iposodica 60
dieta povera di calcio 52
difetti visivi 16
difficoltà a camminare 67; 92
difficoltà di calcolo 89
difficoltà di concentrazione 69; 89; 95
difficoltà di erezione 47
difficoltà occupazionali 13
difosfonati 54
digitale 27
dimagramento 89; 95
disistima di sé 95
dispnea 19; 32; 34; 65; 67; 71
disturbi dell’equilibrio 59; 92
disturbi della memoria 95
disturbi di masticazione 72
diverticoli 39; 66
diverticolite 39
diverticolosi 38; 39; 78
dolore addominale 39
dolore anginoso 19
dolore infartuale 25
126
dolore toracico 24; 25
eccessi alimentari 37
educazione sanitaria 15
emarginazione sociale 85
emiparesi 86
emogasanalisi 35
emorragia gastrica 40
enfisema polmonare 67
epatite da farmaci 41
epatopatia alcoolica 43
episodio anginoso 24
escreato 35
esercizi di estensione 54
esercizi di flessione 54
esercizio fisico 39; 43; 50
espettorazione 31
esposizione al freddo 24
esposizione cronica ai rumori 58
estrogeni 52; 54
etilismo cronico 78
fabbisogno calorico 74
farmaci anti-vertiginosi 60
farmaci oto-tossici 58
fattori di rischio per il carcinoma
mammario 103
febbre elevata 34
febbricola 34
fibre alimentari 38
fibrillazione atriale 86; 87
fibrosi miocardica 27
fissità dell’espressione 92
frattura del radio 55
fratture 49; 52; 53; 54; 55; 56; 79; 91;
103
fratture spontanee 79
fratture vertebrali 52; 55
frequenze sonore 58
fumatore iperteso 22
fumo di sigaretta 20
funzione cardiaca 19
ginnastica respiratoria 35
glaucoma 60; 61; 62; 63; 73; 95
globuli rossi 66; 67
gotta 51; 74
gozzo plurinodulare iperfunzionante 70
gradi di demenza 91
ictus cerebrale 70; 86
ictus di tipo embolico 86
igiene personale 90; 91
immobilizzazione 46; 49; 55; 83
immobilizzazione articolare 55
immobilizzazioni prolungate 53
inappetenza 34; 42; 95; 99
inattività fisica 53
incidenti domestici 16
incontinenza urinaria 45; 47; 48
indice di dipendenza 12
indice di vecchiaia 12
indometacina 66
infarto cerebrale 85
infarto miocardico 25
infezioni polmonari 35
infezioni urinarie 47
insonnia 95
insufficienza cardiaca 21; 23; 24; 25; 27;
70
insufficienza renale 26; 41; 73; 104
insufficienza respiratoria 31; 32
insulina 71; 72; 73
interazioni farmacologiche 105
intertrigine 83
interventi economici integrativi 13
intolleranza al freddo 69
intorpidimento delle estremità 67
invecchiamento 11; 12; 19; 21; 35; 47;
49; 61; 69; 81
ipercalcemia 103
ipercapnia 32
127
ipercolesterolemia 20; 28
iperlipidemia 87
ipersecrezione bronchiale 32
ipersonnia 95
ipertensione arteriosa 16; 20; 21; 27; 28;
87
ipertiroidismo 69; 70
ipertrigliceridemia 28
ipertrofia prostatica 45; 47; 95
ipoacusia 16; 60
ipoglicemia da sovradosaggio 72
ipossiemia 32
ipotensione ortostatica 22
ipotensione posturale 22
ipotiroidismo 16; 69; 70
ipotonia intestinale 38
irritabilità psichica 70
ischemia cardiaca 22
isolamento fisico e sociale 45
ispezione rettale 16
labilità emozionale 89
labirintite 59
labirinto vestibolare 59
laserterapia 63
lassativi 39; 40; 74
lavoro socialmente utile 14
lenti bifocali 61
lentigo maligna 82
leucemia linfatica cronica 104
linfonodi metastatici 103
malassorbimento 78
malattia coronarica 25
malattia di Alzheimer 88
malattie apoplettiche cerebrali 85
malattie cardiovascolari 19; 21; 28
malattie cerebrovascolari 85
malattie infettive 12; 23; 24
malattie neurologiche 85
malattie respiratorie 27; 35
malattie virali 35
malessere generale 34; 101
malnutrizione 34; 78
mammografia 16
mastectomia 103
masticazione inefficiente 78
melanoma 82
memoria 85; 88; 91; 95
menopausa 51; 52; 54; 101; 102
metabolismo basale 74
metastasi 82; 99; 100; 101; 103
metastasi ossee 103
meteorismo 41
microcitoma 100
mimica facciale 93
mineralometria ossea 53
miocardiopatia ipertensiva 20
mobilità articolare 49
mobilizzazione precoce 84
monotonia della dieta 42; 78
morbo di Basedow 70
morbo di Parkinson 88; 93
morte improvvisa 28
movimento volontario 92
necessità nutritive 77
nefropatia diabetica 73
neuropatia simmetrica degli arti 67
nutrizione 12; 37; 46
obesità 28; 74; 87
occhiali a lenti convesse 61
occlusione intestinale 99
offuscamento della vista 22
opacità del cristallino 61
ormoni tiroidei 69; 70
ospedalizzazione 15; 25; 45; 55; 89
ossigeno 27; 32; 34; 35; 36; 65
ossigenoterapia 36
osteoartrosi 49
osteoporosi 52; 53; 54; 55
128
osteoporosi post-menopausale 55
osteoporosi senile 52
otiti 58
otosclerosi 58
paralisi facciale 86
paranoia 89
parkinsonismo 86
pensionamento 15; 94
pensioni 13
perdita del controllo degli sfinteri 46
perdita della coordinazione motoria 85
perdita di coordinazione muscolare 49
perdita di coscienza 22
perdita di peso 22; 34; 38; 67; 70; 71; 72
piaghe da decubito 83; 84
piede diabetico 63
policitemia 67
polmonite 23; 31; 34; 101
popolazione attiva 12
porpora senile 81
postura distorta 92
preparati da banco 43
presbiacusia 57
prescrizioni incongrue di farmaci 105
pressione arteriosa 20; 22; 85
prevenzione primaria 16
protesi uditive 58
prurito senile 81
qualità della vita 100
raccomandazioni nella prescrizione di
farmaci 107
radioterapia 101
radioterapia esterna 101
radioterapia interstiziale 101
rallentamento psicomotorio 89
rapporti interpersonali 96
relazioni sociali 93
residuo urinario 47
resistenza periferica all’insulina 71
respirazione a pressione positiva 36
restrizione sodica 26
retinopatia diabetica 60; 63
retinopatia non proliferante 62
retinopatia proliferante 62
retrazione del capezzolo 103
ridotta risposta immunitaria 33
riduzione dell’appetito 78
riduzione della forza muscolare 85
riduzione della libido 95
riduzione delle capacità verbali 89
rigidità muscolare 92; 93
rilassamento muscolare 22
rischio cardiovascolare 35
riserva cardiaca 23
ronzio agli orecchi 58
salasso terapeutico 68
sangue occulto nelle feci 99
sanguinamento cronico 66
sanguinamento occulto 66
saturimetria 35
scarsa nutrizione 46
scompenso cardiaco 20; 23; 33; 70
scrittura piccola 92
sedentarietà 16; 28; 74; 87
sensibilità al freddo 65
senso di inadeguatezza 96
servizi sociali 13
sete eccessiva 71
sindrome da colon irritabile 39
sofferenza retinica 73
sordità 57; 58
spinalioma 82
spirometria 35
stampelle 56
stanchezza 69; 70
stati confusionali 56; 88
stato influenzale 19
steatosi epatica 41
129
stipsi 38; 39; 74; 99
stress emotivo 24
strozzamento di ernie 42
struttura assistenziale 45
sussidi a carattere continuativo 14
sussidi a carattere straordinario 14
sussidi per accedere a servizi 14
sviluppo di attività motorie 14
tachicardia 27; 34; 67; 70
tachicardia atriale 27
temperatura corporea 70
terapia occupazionale 89
terapia ormonale 101
TIA 59; 85; 86; 88
tosse secca 32
trattamento insulinico 72
tremore 92
TSH 69
tubercolosi 31; 34
tumori dell’apparato genitale femminile
102
tumori della cervice uterina 102
tumori maligni 16; 47; 66; 99
tumori maligni gastrici 66
ulcera duodenale 40
ulcera gastrica 38; 66
uso corretto dei farmaci 107
uso dei farmaci 54; 106
vaccinazioni 12; 16; 35
vaccinazioni annuali 35
varici esofagee 66
vasculopatie periferiche 28
ventilazione assistita 32
vertigini 26; 49; 60; 88
vescica neurologica 45
vita media 11; 12
vitamina D 52; 54
vitamine 74; 78; 84
130