Gestione degli esami radiologici per pazienti del

PROCESSO
“Gestione degli esami radiologici per pazienti del Pronto Soccorso”
AF Diagnostica per
immagine
PR.RAD.03
Rev.2: 20/05/2013
Input: Paziente in Pronto Soccorso
Output: Interpretazione clinica dell’esame a supporto del processo diagnostico in P.S.. (Inquadramento clinico e avvio percorso appropriato)
Documenti di
Registrazione
Diagramma di flusso
Responsabili
Documenti di
riferimento
Attivazione procedura per esame radiologico
Protocolli interni
PS
Paziente in Pronto Soccorso
ICWEB
(1)
Accettazione e Triage Infermieristico
I. DEU
I. DEU
OSS DEU
Gestione del paziente in P.S.
in base al codice di gravità
MD
Privacy
Visita medica per valutazione clinica (2)
Crit. appropriatezza M.DEU
prescrizione esami
radiodiagnostica
Proposta esame di diagnostica per immagini
:compilazione Richiesta Informatica con codice
di priorità attribuito al Triage (3)
ICWEB
Esecuzione RX
Torace/Ecografia
in PS (Sala Rossa)
radiodiagnostica
RIS-PACS,
MD registraz.
cartaceo, Sist.
Life-Call
Paziente
in condizioni critiche
T.S.R.M.
M. Radiol.
SI
NO
Organizzazione dell’accompagnamento del
(4)
paziente in Radiodiagnostica
M.+I. 118, ,
M.+I. DEU,
Op. PS
Trasporto del paziente
Esecuzione esame
e refertazione
Protocollo interno
per RICHIESTE
URGENTI
PA.DS.12
D.Lgs. 196/2003
L.R. 25/2001
TSRM
Inf. Radiologia
Accoglienza del paziente
L’esame
è appropriato e tecnicamente
fattibile?
Med. Radiol.
TSRM
No
Si
Accettazione sanitaria (5)
TSRM
Med. Radiol.
I.Rad
RIS-PACS
Raccolta dati anamnestici, esame documentazione clinica, ricerca eventuali esami precedenti
MD Consenso
Informato
Esame invasivo/
con M. di C,?
Acquisizione consenso informato (6)
Si
No
Donna in gravidanza?
MD Attestaz.
Non gravidanza
Si
No
Attestazione firmata assenza stato gravidanza
Preparazione Paziente
Esecuzione esame
Informativa/firma sui
rischi per la salute (7)
Med. Radiol
.
D.Lgs. 230/1995
Disposizioni e
B.P relativa alla
dose sul paziente
Inf. Radiologia
(8)
I.Rad
TSRM
(9)
Completamento es. radiografico/ecografico (10)
MD segnal. NC
Registro NC
D.Lgs. 196/2003
Verifica
clinica esame
Neg.
TSRM
M. Radiol.
Gestione Non
Conformità
Linee Guida
Professionali e
cliniche
(PA.AQ.03)
Pos.
RIS-PACS,
MD registraz.
cartaceo, Sist.
Life-Call
Controllo post esame ed uscita Pz
Trasferimento del paziente
al Settig di ricovero (12)
M.+I. 118, ,
M.+I. DEU,
Op. PS
.
Refertazione esame e registrazione informatica
del Referto (Sistema RIS-PACS) (13)
M. Radiol.
RIS-PACS
Teleconsulto via web nei casi
previsti dalla spec. procedura (14)
Consultazione referti ed immagini
Stampa/lastra
C.C.I.
(11)
Produzione copie immagini
M. PS
M.Special.
(15)
(16)
Interpretazione clinica dell’esame a supporto
del processo diagnostico in P.S. (Inquadramento clinico e avvio percorso appropriato)
M.DEU
M. DEU, Op
Front-Ofice,
TSRM
M.DEU
D.Lgs. 196/2003
L.R. 25/2001
Procedura
Teleconsulto
PA.EOTW.01
D.Lgs. 196/2003
PDTA, L.G.,
Protocolli clinici
AF Diagnostica per
immagine
PROCESSO
“Gestione degli esami radiologici per pazienti del Pronto Soccorso”
PR.RAD.03
Rev.2: 20/05/2013
N o te
(1)
Registrazione: Il paziente accede al Triage, il personale infermieristico caratterizza il codice di priorità da attribuire al paziente sull’applicativo ICWEB.
Identificazione anagrafica del paziente attraverso documento identificativo. Nei casi di codice rosso o in pz dissociato inserire “pz ignoto” e in seguito
modificare l’anagrafica previa presentazione di documento d’identità o riconoscimento da parte dei familiari. Il Personale del PS procede
all’acquisizione del consenso al trattamento dei dati
(2)
Il medico del PS, riverifica l’identità del paziente, lo prende in carico e valuta la sua situazione clinica.
(3)
La proposta consiste in una richiesta di esame per il paziente con dati anagrafici, tipo di esame radiologico richiesto e distretto anatomico da esaminare,
quesito clinico circostanziato e dati clinici che motivano il quesito. Le richieste vengono effettuate mediante il modulo web del sistema ICWEB dal
personale medico del Pronto Soccorso che ha in carico il paziente o del FAST TRACK per le consulenze specialistiche. Le richieste sono caratterizzate
dal codice attribuito dal triage e/o a seguito della rivalutazione del medico del Pronto Soccorso:
- ordinarie –bianco azzurro: si tratta di pz che non presentano carattere di urgenza;
- con cortese sollecitudine- verde: viene assegnata al paziente un a classe di priorità secondo la normativa vigente.
- prioritaria- giallo: si tratta di pazienti che per motivi clinici o organizzativi necessitano dell’esame entro le 24 ore.
- urgenti - rosso: si tratta di pz che presentano carattere di urgenza clinica.
All’atto della visita e della richiesta dell’esame il Medico di PS procede ad una accurata anamnesi per escludere la presenza o meno dello stato di
gravidanza e in caso di dubbio fa eseguire il test
Nel caso di pazienti urgenti oltre alla richiesta elettronica viene contattata telefonicamente la Radiologia a garanzia che la richiesta sia presa in carico
prima possibile e per verificare l’appropriatezza.
(4)
Il medico e l’infermiere decidono la modalità ed i presidi necessari all’accompagnamento del paziente sulla base della complessità assistenziale del
paziente e della sede di provenienza/destinazione (classi di complessità, vedi percorso trasporti interni). Il personale incaricato dell’accompagnamento
viene attivato dal personale del Pronto Soccorso (Medico o Infermiere). Le modalità di accompagnamento del paziente vengono stabilite dal medico di
PS che ha in carico il paziente nel rispetto della specifica procedura aziendale. L’infermiere di PS ha la responsabilità di affidare il paziente al personale
incaricato del trasferimento. Prima di essere accompagnato in radiologia al paziente devono essere tolti tutti i gli oggetti che interferiscono con la
corretta esecuzione dell’esame (monili, piercing, ecc..) e gli effetti personali. Tali oggetti devono essere presi in carico dal PS in conformità a quanto
mprevisto dalla specifica procedura aziendale.
(5)
Verifica identità del paziente rispetto all’anagrafica presente nella work list. Raccolta anamnesi e somministrazione moduli per consenso informato.
Presa visione della cartella clinica da parte del medico radiologo e verifica dell’appropriatezza dell’esame richiesto. Documentazione di eventuali esami
precedenti dal medico/tecnico di radiologia. Durante questa fase vengono raccolte le attestazioni firmate di:
- assenza stato di gravidanza
- in caso di minore consenso all’esecuzione dell’esame dal legale rappres. di persone fisiche, di tutore, curatore e simili (D.P.R. N. 445/20009) o delega
firmata ad altra figura per prestazione a minori o in presenza di incapacità di intendere e di volere;
- attestazioni raccolte in presenza di barriera linguistica.
(6)
Il Medico provvede a: informare il paziente circa il significato, le indicazioni/ controindicazioni all’esame, i possibili rischi e le possibili conseguenze del
rifiuto dell’esame stesso, consegna il modulo per la raccolta del consenso informato. Il paziente firma in presenza del medico che a sua volta
controfirma.; in caso di paziente minore, dopo l’informazione verbale si raccoglie la firma del /genitore o di chi esercita la patria potestà. Il modulo
firmato viene archiviato presso l’archivio della radiologia. Anamnesi allergica. Il consenso informato viene acquisito in caso di esami con
somministrazione di MDC, di procedure invasive o di qualunque procedura che possa comportare significativi rischi per la salute del paziente
(7)
In caso di gravidanza accertata il Medico provvede a: informare la paziente circa i possibili rischi per la salute sua e del nascituro. La paziente firma in
presenza del medico l’informativa che a sua volta controfirma; in caso di paziente minore, dopo l’informazione verbale si raccoglie la firma del /genitore
o di chi esercita la patria potestà. L’attestazione firmata viene archiviata presso l’archivio della radiologia. In caso di dubbio effettuare test gravidex.
(8)
A seconda dell’esame di diagnostica da eseguire, l’infermiere di PS, OSS preparano il pz all’esame, secondo la complessità clinica.
(9)
Sulla base dell’esame da effettuare, il TSRM e il medico radiologo procedono all’esecuzione dell’esame di riferimento. Al termine dell’esecuzione
l’esame deve essere chiuso sulla modalità dal TSRM o dal medico radiologo per gli esami ecografici. Per esami TC con MDC: l’infermiere del PS
collega l’iniettore di MDC all’accesso venoso del pz e controlla la fase di iniezione del MDC; il medico anestesista viene preventivamente allertato
telefonicamente. Per alcuni pazienti critici l’rx del torace e/o l’esame ecografico può essere effettuato in sala emergenza codice rosso.
(10)
Il TSRM esecutore chiude l’esame Sul Ris affinché lo stato dell’esame risulti eseguito.
(11)
Terminato l’esame, l’infermiere, l’OSS o il TSRM controllano il pz, lo aiutano ad alzarsi dal lettino ed a rivestirsi, accompagnandolo all’uscita della
diagnostica
(12)
L’accompagnamento del paziente dalla Radiologia al PS viene effettuato da OSS, da personale infermieristico sulla base della complessità assistenziale
del paziente. Il personale incaricato di accompagnamento viene attivato dal personale della Radiologia. Le modalità di accompagnamento del paziente
sono in generale le stesse stabilite dal medico di PS che ha in carico il paziente. In casi di variazione delle condizioni cliniche del paziente, il medico
radiologo può modificare le modalità di accompagnamento. Il personale della Radiologia ha la responsabilità di affidare il paziente al personale
incaricato dell’accompagnamento.
(13)
Il medico radiologo, dopo aver effettuato l’accesso al sistema RIS-PACS procede alla lettura ed interpretazione dell’esame per l’elaborazione del
referto. Il medico chiude il referto mediante l’apposizione della firma digitale. Il referto viene quindi contestualmente reso disponibile all’esterno della
Radiologia e viene archiviato nell’archivio legale per la conservazione a norma di legge.
(14)
In caso di Teleconsulto le immagini vengono inviate via PACS alla struttura di riferimento (SPOKE HUB) in conformità alla procedura aziendale della
Fisica Sanitaria. Nei casi di trasferimento ad altra struttura del pz,, il PS richiede copia del CD al personale della radiologia che una volta prodotto lo
consegna al PS
(15)
I referti e le immagini in formato digitale sono consultabili tramite il modulo web del sistema RIS-PACS, EOTW ed ICWEB immediatamente dopo che
il medico radiologo ha firmato il referto.
(16)
La copia di referti ed immagini possono essere richieste sia dal paziente che dal medico di PS. La richiesta viene presentata dal paziente all’accettazione
della Radiologia. La copia delle immagini viene effettuata dall’operatore di back-office in caso di richiesta di CD , mentre viene eseguita dal TSRM
/Medico se la copia è su pellicola. Per le copie richieste, il pz deve compilare l’apposito modulo di richiesta e pagare la quota stabilita per la stampa