CONSENSO INFORMATO PET-FCH PROSTATA

CRO
AVIANO
CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO
I STITUTO N AZIONALE T UMORI - A VIANO
ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO DI DIRITTO PUBBLICO (D.I. 31/07/90)
Via Franco Gallini, 2 - 33081 AVIANO - Italy - C.F. P.I. 00623340932 - Tel. 39-434-659111 - Fax 39-434-659821.
Dipartimento di Terapia Radiante e Metabolica
STRUTTURA OPERATIVA MEDICINA NUCLEARE
Direttore f.f. Dr. Eugenio Borsatti
Consenso informato per l’esecuzione della PET-CT/ F-Colina:
tomoscintigrafia corporea ad emissione di positroni (PET) con correlazione TAC e
radiofarmaco 18Fluoro-Colina (FCH)
[Questo esame diagnostico verrà effettuato sotto la direzione del Dr.Eugenio Borsatti]
Introduzione
Le è stato chiesto di eseguire una tomoscintigrafia PET-CT. Questo esame di diagnostica per immagine
coinvolge i pazienti che abbiano una diagnosi di tumore maligno e necessitano di una adeguata stadiazione
della malattia o verifica dei risultati della terapia o diagnosi di recidiva di malattia. Questo esame può,
altresì, essere richiesto per diagnosi di malignità successivamente a TC e/o RM qualora tali indagini non
abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico
Cos’è la tomoscintigrafia PET-CT / F-Colina
La tomoscintigrafia PET è una indagine diagnostica per immagine di medicina nucleare principalmente usata
nello studio dei tumori. L’immagine PET viene inoltre correlata con l’immagine TAC che si ottiene
contemporaneamente con la stessa macchina
La PET si basa sul principio che alcune sostanze naturali come il glucosio o la colina si accumulano in
maggior quantità nel tumore maligno rispetto al tessuto sano.
Nel suo caso, per lo studio del carcinoma della prostata Le vengono somministrate endovena piccole quantità
di farmaco colina, combinato con il Fluoro-18 (tracciante radioattivo che emette positroni) comunemente
chiamato F-Colina (FCH). F-Colina si accumula maggiormente nella membrana delle cellule del carcinoma
della prostata rispetto alle cellule sane. Successivamente, dopo 60-120 minuti+ dall’iniezione del
radiofarmaco, si viene posizionati sotto il tomografo PET-CT, una speciale macchina che legge e trasforma
in immagini le radiazione gamma che la F-Colina emette nei vari anfratti del corpo riconoscendo i segnali
del tumore anche di dimensioni molto piccole (5 mm). Contemporaneamente la TAC fotografa in immagini
tridimensionali la nostra anatomia interna e permette di localizzare la sede del tumore con precisioni
millimetrica.
Natura e scopo dello studio
I pazienti con una diagnosi di tumore maligno sono generalmente sottoposti ad esami radiologici (TAC,
Risonanza Magnetica,) per valutare l’estensione della malattia tumorale e per controllare la risposta del
tumore alla terapia. L’informazione che si ottiene con queste indagini è di tipo anatomico (forma,
dimensioni, struttura della lesione). Tuttavia la lesione tumorale maligna non è sempre differenziabile dalle
lesioni benigne, per caratteristiche anatomiche, e si deve ricorrere all’asportazione chirurgica (biopsia) per
una sicura diagnosi.
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Diversamente l’informazione che si ottiene con la PET-CT / F-Colina è di tipo funzionale-metabolico in
grado di differenziare le cellule maligne del carcinoma della prostata dalle cellule benigne, per
riconoscimento di un aumentato consumo della colina., anche in assenza di danno anatomico visibile alla
TAC.
Lo scopo principale di questo studio è di migliorare la stadiazione della malattia neoplastica, la diagnosi
differenziale tra recidiva tumorale ed esiti fibrocicatriziali o processi infiammatori., la valutazione di
malignità della neoplasia e della risposta del tumore alla chemioterapia e radioterapia.
Rischi e disagi
L’esecuzione della tomoscintigrafia PET-CT non comporta alcun rischio per la salute del paziente.
Esistono alcuni piccoli disagi come il digiuno da 6 ore e l’iniezione endovena del radiofarmaco. L’esame
inizia dopo 60-120 minuti dall’iniezione della F-Colina e l’esecuzione dell’esame dura circa 30 minuti. La
dose di radiazione assorbita dal paziente durante la PET-CT è sovrapponibile a quella di una comune TAC
con e senza mezzo di contrasto.
Benefici
L’uso della PET con correlazione TAC consente un completo inquadramento diagnostico della malattia
neoplastica, migliora il controllo della efficacia delle cure ed evita interventi chirurgici non necessari.
Quali sono gli esami alternativi?
Non vi sono esami alternativi alla PET-CT. La PET-CT è l’unico esame in grado di fornire informazioni
sull’attività metabolica delle cellule tumorali nel nostro organismo.
Riservatezza dei dati
Tutte le informazioni raccolte durante questo esame sono confidenziali e verranno trattate in ottemperanza al
Dlgs 196/03, recante disposizioni sulla tutela dei dati personali.
Titolare del trattamento dei suoi dati e l’Ente presso il quale si svolge l’esame PET, che ha provveduto a
designare un Responsabile del trattamento dei dati. La sua partecipazione all’esame sarà trattata in modo
confidenziale ed il suo nome non verrà reso noto a nessuno al di fuori del personale medico e tecnico della
Medicina Nucleare
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STRUTTURA OPERATIVA MEDICINA NUCLEARE
Direttore f.f. Dr. Eugenio Borsatti
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE E FIRMA
Ho letto le suddette informazioni e comprendo sia lo scopo dell’esame PET/CT con F-Colina, sia i
rischi e benefici della mia partecipazione all’esame. Ho avuto l’opportunità di fare domande e ho
ricevuto delle risposte soddisfacenti.
Ho compreso le modalità di esecuzione dell’esame e sono stato informato che non esistono altre
metodiche alternative altrettanto efficaci dal punto di vista diagnostico.
Pertanto, sottoscrivendo il presente modulo accetto volontariamente di eseguire l’esame PET/CT
con F-Colina.
Firma del Paziente
Data
DICHIARA INOLTRE DI NON ESSERE IN STATO DI GRAVIDANZA CERTA O PRESUNTA
Firma del Paziente
Data
Nome e Cognome del Paziente in stampatello
Firma del Legale rappresentante (se applicabile)
Io sottoscritto, ho illustrato tutti i dettagli inerenti al presente studio alla persona soprannominata
(e/o a chi può legalmente rappresentarla)
Firma del Medico
Nome e Cognome in stampatello
Data
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