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Istanza_Unica.rtf - pagina 1 di 4
AL COMUNE DI PALERMO
Settore Servizi alle Imprese - Sportello Unico
Via Ugo La Malfa n. 34
90146 Palermo
Applicare marca
da bollo
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE UNICA
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Stato
Sesso
Comune e provincia
M
F
Cittadinanza
Luogo di nascita:
Via/Piazza, ecc.
Residenza:
Comune e provincia
N. Civ
E-m@il
Nella
Qualità di:
CAP
Tel.
Titolare della Ditta Individuale Omonima
Rappresentante legale della società
(Altro)____________________________________________________________________
C.F.
P. IVA (se diversa da C.F.)
Ragione sociale (in caso di società)
con sede nel Comune di
Provincia
Via, piazza
N° civico
CAP
e-mail
Tel.
CHIEDE IL RILASCIO DEL PROVVEDIMENTO UNICO PER LA/IL
Realizzazione
Ampliamento
Voltura
Rinnovo
Modifica
Riattivazione/Trasferimento
__________________________________________________________________
DELL'IMPIANTO PRODUTTIVO UBICATO A PALERMO IN
Via/Piazza
/
N°:
Piano
Interno
CAP
Superficie complessiva
Mq.
N.C.T
N.C.E.U.
Foglio
Particella
Subalterno
Specificare il tipo d'impresa
Destinato all'attività di
SETTORE PREVALENTE
A Agricoltura B Artigianato - laboratorio
F Commercio al dettaglio
C Artigianato - servizio
G Commercio all'ingrosso
Spazio riservato all'ufficio
Protocollo
Editing del 22/03/2010
Note
D Pubblici Esercizi
H Industria
I
E Ricettivo
Servizi
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A TAL FINE ALLEGA I SEGUENTI MODULI
Modello
DESCRIZIONE
1
Somministrazione alimenti e bevande (art. 5, L. 287/91)
2
Media Struttura di Vendita
3
Grande Struttura di Vendita
4
Ambienti sotterranei o semisotterranei da adibire a luogo di lavoro
5
Case di riposo
6
Scarico di acque reflue industriali in pubblica fognatura
7
Attività rumorose (per attività esercitata in fabbricato destinato prevalentemente a civile abitazione)
8
Attività barbiere, parrucchiere uomo donna, estetista
9
Voltura procedimenti amministrativi
10
Struttura Turistico - Ricettiva
11
Vendita di mangimi, animali d’affezione; Sala per tolettatura e tosatura di piccoli animali
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti,
ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati
per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e
promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.
Palermo lì _____________
Firma
_______________________________
.
Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00,
nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione
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Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra
____________________________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da
____________________________________ rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in
mia presenza la propria firma sul presente modulo.
Firma dell'incaricato
_____________________________
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A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la
formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000, dichiara:
(Per qualunque attività d’impresa - autodichiarazione antimafia)
non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10, l. 575/65 e s.m.i.
(Per attività di commercio al dettaglio e all’ingrosso)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.3, comma 2 della L. R. 28/1999.
(Per attività di somministrazione alimenti e bevande)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 2, commi 4 e 5, L. 287/91.
(Per attività ricettive)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92, T.U.L.P.S..
Di avere la disponibilità dei locali dove verrà svolta l’attività commerciale in virtù dell’atto di
Stipulato in Data
Registrato in Data
al n°
Nel comune di
L’immobile sede dell’attività oggetto della presente domanda è dotato di:
certificato di agibilità n°_______ del _______________ nel quale l’immobile risulta così identificato: _____________
__________________________________________________________________________________ Inoltre, dal
rilascio del certificato, l’immobile non ha subito interventi edilizi soggetti a preventiva autorizzazione o concessione.
certificato di agibilità provvisoria n° _______ del ____________ rilasciato dall’Ufficio Edilizia Privata del Comune di
Palermo, nel quale l’immobile risulta così identificato: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________. Inoltre, dal
rilascio del certificato, l’immobile non ha subito interventi edilizi soggetti a preventiva autorizzazione o concessione.
L’immobile sede dell’attività oggetto della presente domanda
non ha subito interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell’art. 9, L.r. 37/85.
ha subito interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell’art. 9, L.r. 37/85, ed allega documentazione
comprovante l’avvenuta presentazione agli Uffici del Settore Edilizia Privata.
L’immobile sede dell’attività oggetto della presente domanda NON è dotato del certificato di agibilità in quanto:
è stato realizzato antecedentemente al 1934 (Occorre allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio o, nel caso di presentazione
della DIA sanitaria e/o del modulo 4, perizia giurata, entrambi a firma di tecnico abilitato).
attualmente non risulta idoneo per lo svolgimento dell’attività oggetto della presente domanda e pertanto
congiuntamente alla stessa si inoltra richiesta di autorizzazione/concessione edilizia a firma del proprietario
Sig./ra ______________________________________________________________________________________
è oggetto di condono edilizio giusta istanza prot. n° _________ del ____________ inoltrata presso
___________________________________ dal Sig./ra _______________________________________________
per la quale viene inoltrata richiesta di definizione presso il SUAP dall’attuale proprietario dell’immobile
Sig./ra ______________________________________________________________________________________
(altro motivo): _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qualora si producano rifiuti speciali gli stessi sono smaltiti ai sensi della relativa normativa.
Di rispettare i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria, igienico-sanitaria e quelli edilizi, le norme urbanistiche,
quelle sulla destinazione d'uso.
Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro.
L'attività indicata in premessa:
non è soggetta al rilascio del certificato prevenzione incendi, non rientrando tra quelle previste dal DM 16/02/82;
non necessita dell’autorizzazione rilasciata ai sensi dell’art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all’utilizzo di ambienti
sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro;
non necessita dell’autorizzazione prevista dal D.lgs 152/2006 per l’emissione fumi in atmosfera.
Non produce rumorosità superiore ai limiti stabiliti dalla normativa vigente (D.P.C.M. 01/03/1991 - D.P.C.M.
14/11/1997 - D.P.C.M. 05/12/1997 – L. 447/95) in materia di inquinamento acustico e di immissioni di rumori.
La documentazione allegata in copia (purché trattasi di copia di documento conservato o rilasciato da una pubblica
amministrazione, di una pubblicazione, di titoli di studio o di servizio) è conforme all’originale (art. 19, DPR 445/2000).
Firma
_________________________________
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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL’ ART. 46, DPR 445/2000,
DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ (vedi prospetto a pie’ pagina)
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Stato
Sesso
Comune e provincia
M
F
Cittadinanza
Luogo di nascita:
Via/Piazza, ecc.
Residenza:
Comune e provincia
N. Civ
CAP
Tel.
DICHIARA
(Per qualunque attività d’impresa)
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate
dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.
(Per attività di commercio al dettaglio e all’ingrosso)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, commi 2 e 4 del d.lgs. 114/98 come
richiamati dall’art. 3, co. 2, L. R. 28/99.
(Per attività di somministrazione alimenti e bevande)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 2, commi 4 e 5, L. 287/91.
(Per attività ricettive)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92, T.U.L.P.S..
Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le
mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai
benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali
forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati
verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle
di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs.
196/03.
Data ______________
Firma__________________________
Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in
applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato
addetto alla ricezione dell'istanza.
***********
TABELLA RIEPILOGATIVA DELLE PERSONE CHE NELL’AMBITO DI UNA SOCIETÀ O ASSOCIAZIONE, SONO TENUTE A PRODURRE LA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DEI REQUISITI MORALI SOPRA RIPORTATA
TIPO DI SOCIETÀ
Per le società di capitali, anche consortili ai sensi
dell'art. 2615-ter del codice civile, per le società
cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di
cui al libro V, titolo X, capo II, sez. II, del cod. civ.
PERSONE SOGGETTE ALLA VERIFICA DEI REQUISITI MORALI
- Il legale rappresentante
- gli eventuali componenti l'organo di amministrazione
- ciascuno dei consorziati che nei consorzi o nella società consortili detenga
una partecipazione superiore al 10 per cento
- i soci o i consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi
operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione
Per i consorzi di cui all'art. 2602 del codice civile
Il rappresentante legale e gli imprenditori o società consorziate
Per le società in nome collettivo
Tutti i soci
per le società in accomandita semplice
I soci accomandatari
Per le società estere con sede in Italia
Coloro che rappresentano le società stabilmente nel territorio dello Stato
Editing del 22/03/2010