Corsa in Montagna 2016 (modulo iscrizione)

4 0 ° C AMPI O NATO NAZI O NALE A.N.A.
C O R SA in MO NT AGNA a ST AFFE T TA
TRAMONTI DI SOTTO (Pordenone) 4 -5 giugno 2016
Modulo di iscrizione - SOCI EFFETTIVI ALPINI
tel
Sezione ANA
sq.
categ
squadra
SEZIONE di PORDENONE
Gruppo Valtramontina
1° frazionista
cognome e nome
e-mail
2° frazionista
matr ANA
anno nasc
cognome e nome
3° frazionista
matr ANA
anno nasc
cognome e nome
Il sottoscritto dichiara che i concorrenti riportati nel presente modulo d'iscrizione al 40° CAMPIONATO NAZIONALE A.N.A. - CORSA IN MONTAGNA A STAFFETTA, in programma a Tramonti di Sotto (Pordenone)
il 4-5 giugno 2016, sono Soci effettivi regolarmente tesserati da questa Sezione e sono in possesso del certificato medico attestante l'idoneità fisica richiesta per partecipare alla competizione.
il referente
il Presidente della Sezione
Le iscrizioni dovranno pervenire entro e non oltre le ore 18 di giovedì 2 giugno 2016 con e-mail all'indirizzo: [email protected] allegando il presente modulo nel formato excel (MS Office o Open Office).
Nel contempo si prenotano i pranzi finali con quota di euro 15 cad
nr.
matr ANA
anno nasc