Richiesta di autorizzazione per il transito nella ZTL

Comune di Jesi – Sportello Unico Servizi Jesi
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RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER IL TRANSITO NELLA ZTL
AI POSSESSORI DI GARAGE E AREE INTERNE
N.
Marca da bollo di € 16,00
AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI JESI
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________________
Codice Fiscale
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione per il transito nella :
□ Z.T.L. PERGOLESI
□ Z.T.L. SAN PIETRO
□ Z.T.L. MATTEOTTI
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci come
previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e 507/93 e successive modifiche, in base agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
□ di essere nato a ___________________________________________________________ il ____________________
□ di essere residente a ________________________in via _____________________________________ n. _________
tel. __________________ cellulare ________________________ email _______________@______________________
GARAGE
Di avere la disponibilità di un garage sito in Via _________________________________________________ n. ______
identificato al catasto fabbricati al Foglio n. _______ Mappale o Particella n. _________ Sub ________ in quanto:
□ proprietario
□ in concessione dal Sig. ____________________________________
fino al ____/____/_______
con contratto registrato presso l'Agenzia delle Entrate il ____/____/_________ n. _______________ .
□ che il garage utilizzato a parcheggio ha una superficie di mq ,
AREE INTERNE
Di avere disponibilità di posto veicolo all’interno della struttura sito/a in Via ____________________________ n. ______
□ di proprietà
□ di proprietà dell’Ente/Ditta________________________________________________________________
□ che l’area utilizzata a parcheggio ha una superficie di mq ,
□
di essere proprietario/a dei seguenti veicoli
MARCA E MODELLO
TARGA
TIPO
□ Auto □ Moto □ Ciclomotore
□ Auto □ Moto □ Ciclomotore
□ Auto □ Moto □ Ciclomotore
□ Auto □ Moto □ Ciclomotore
□
che il nucleo familiare non ha veicoli di proprietà ma richiede il permesso per il mezzo:
MARCA E MODELLO
TARGA
TIPO
□ Auto □ Moto □ Ciclomotore
□
concesso dalla Ditta/Ente ___________________ della quale il sottoscritto è dipendente fino al ____/____/________;
□
che il veicolo è stato acquistato tramite leasing, è concesso in locazione al sottoscritto fino al ____/____/________;
□ concesso dal Sig. __________________________________________________ residente a ____________________
in via ________________________________________________________________________ n. _________________;
(allegare in questo caso la dichiarazione di comodato gratuito)
□
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Jesi, ____/_____/______
Firma _________________________________
Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la domanda è sottoscritta in presenza del dipendente addetto o sottoscritta e
inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio
competente.
ATTESTAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 38 DEL D.P.R. 445/2000, attesto che il dichiarante ________________________________________,
identificato mediante _______________________________________ n. __________________________ rilasciata da
__________________________ il ______/______/_______ ha, previa ammonizione sulle responsabilità penali cui può
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione.
Dalla Residenza Municipale lì_____________________
L'incaricato_______________________________
Dichiarazione sostitutiva
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
______________________________________________________________________________________
(Art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto ______________________________________________________________________
nato a _______________________________ (______ ) il ___________________________________
residente a _______________________________________________________________ ( ______ )
in Via __________________________________________________________ n° _______________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
di avere in comodato gratuito
il veicolo _________________________________________ targato __________________________
di proprietà del sig. _________________________________________________________________
nato a ________________________________________ ( ________ ) il _______________________
residente a ____________________________________________________________ ( _________ )
in Via ____________________________________________________________ n° _____________
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
(Luogo e data)*
(Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*
* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il
certificato.