PDTA Disfagia_ Roma 2012

PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
(PDTA) DELLA DISFAGIA
DELL’ADULTO E DELL’ANZIANO
A. Palmo (Torino), M. Spadola Bisetti (Torino), S. Riso (Novara), I.
Vernero (Torino), R. Muò (Torino), S. Raimondo (Torino), E. C. Farina
(Torino), A. G. De Micheli (Torino), R. Ferraris (Torino), P. Giubilato
(Torino), A. Leggieri (Torino), A. Lombardo (Torino), P. Maina (Torino),
M.V. Mancino (Torino), A. Pazzaglia (Torino), L. Rovera (Torino), R.
Sciolla (Orbassano), S. Vitali (Torino)
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale (PDTA)
►
Finalità Assessorato e Agenzia Regionale
Regione Piemonte:
 Promuovere l’integrazione organizzativa e clinica
tra le Aziende Sanitarie, nell’ottica di un
miglioramento continuo della qualità, favorendo
l’uniformità, la congruità e la continuità degli
interventi
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale (PDTA)
► Il PDTA
 E’ uno strumento di Clinical Governance che, attraverso
un approccio per processi, consente di strutturare e
integrare attività e interventi in un contesto in cui
diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio,
Ospedale,..) sono coinvolte nella presa in cura del
cittadino che presenta problemi di salute
 Consente di valutare la congruità delle attività svolte
rispetto agli obiettivi, alle LLGG di riferimento e alle
risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle
attività e degli esiti, al miglioramento dell’efficacia e
dell’efficienza di ogni intervento
PDTA disfagia
► Il documento qui presentato è ancora in fase di
elaborazione, e viene quindi presentato in forma di
bozza
►
E’ di proprietà dell’Aress Piemonte, e attualmente non
ne è ancora permessa la diffusione
►
E’ previsto il suo completamento nei prossimi 2 mesi
►
Il documento definitivo sarà disponibile sul sito
dell’Agenzia Regionale (www.aress.piemonte.it)
PDTA disfagia:
finalità specifiche
Elevata prevalenza
► Elevata incidenza di complicanze e di effetti
avversi
► Riduzione della Qualità di Vita (QoL)
► Elevato impatto sociale, sanitario ed
economico derivante dal trattamento
► Attuale disomogemeità di diagnosi e
trattamento
►
PDTA disfagia:
finalità specifiche
► “We believe that Oropharyngeal Dysphagia in the
elderly can be treated, and treatment is costeffective, and that the use of dysphagia programs
is correlated with reduction in the impact of its
complications, improvement in nutritional status,
reduction in Aspiration Pneumonia rates and
mortality and overall improvement in QoL”
 (Clavé P et al. In: Cichero J, Clavé P (eds). Stepping
Stones to Living Well with Dysphagia. Nestlé Inst Nutr
Workshop, 2012)
PDTA disfagia:
specificità Regione Piemonte
►
Pluriennale collaborazione tra
Foniatri/Logopedisti e Nutrizionisti Clinici, sia
in ambito di diagnostica/gestione del
paziente che di formazione specialistica:
 Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Giovanni
Battista, sede delle Strutture di coordinamento
regionale
 Reti Regionali (Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica e Associazione Logopedisti
Piemontesi)
PDTA disfagia:
specificità Regione Piemonte
►
Esistenza di normativa regionale (LS 1988 e
successive DGR) per l’attuazione della
 Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
 La normativa prevede la possibilità di
prescrizione di prodotti dietetici utilizzabili per
via orale, specifici per malattia
►
La NAD e la prescrizione dei prodotti per
nutrizione per via orale sono affidate in via
esclusiva alle Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica a ciò accreditate
Metodologia
►
Documento propedeutico: Raccomandazioni per la costruzione di
Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e Profili Integrati di Cure
nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte (A.Re.S.S. 2007)
►
Individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale
e multispecialistico
►
ricerca letteratura scientifica (evidenze, LG, revisioni
sistematiche)
►
►
►
valutazione LG con metodo AGREE
(Regione Emilia-Romagna,
Agenzia Sanitaria Regionale, Centro documentazione per la salute, 2002)
definizione del percorso, contenente le raccomandazioni
derivate da LG e consigli derivati dal parere degli esperti
del Gruppo di Lavoro
discussione della bozza e redazione finale
Gruppo di lavoro
► Aress: Referente Progetto: E.C. Farina
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Assessorato Salute: R. Ferraris
Foniatria: n 1 Medico (M. Spadola Bisetti); n 1
Logopedista (I. Vernero)
Dietetica e Nutrizione Clinica: n 3 Medici (A. Palmo, L.
Rovera, S. Riso); n 2 Dietiste (MV.Mancino, A. Pazzaglia)
Farmacia: A. Leggieri
Neurologia: R. Sciolla
Geriatria/RSA: P. Maina
Medici di Medicina Generale: S. Vitali
Infermiere (CPSE): A. Lombardo
Epidemiologia: P. Giubilato
Collaborazioni
► Logopediste Associazione Logopedisti Piemontesi:
R. Muò, S. Raimondo
► Medici Medicina Generale (FIMMG, SMI, SNAMI):
R. Fassone, R. Venesia, A. Barillà, F. Leonardi, M.
Grosso Ciponte
►
Direttore Distretto: E. Tegani
Linee Guida adottate
►
►
►
►
►
FLI. Linee Guida sulla gestione del paziente disfagico
adulto in foniatria e logopedia. Consensus Conference,
Torino, 2007
SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness
Diffusion). Ictus cerebrale: Linee Guida italiane di
prevenzione e trattamento. Milano, 2010
SIGN. Management of patients with stroke: identification
and management of dysphagia. June 2010
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clin Nutr
2003
Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera.
RINPE, 2003
Valutazione dello stato di
nutrizione
►
►
►
Rationale: affidare in sicurezza alla gestione del MMG i pazienti disfagici
che non presentano alterazioni dello stato di nutrizione. Per tale finalità il
PDTA fornisce le indicazioni dietetiche congruenti con il risultato della
valutazione della deglutizione. E’ prevista inoltre monitorizzazione
(foniatrica e nutrizionale) di questi pazienti da parte del MMG, con invio
del paziente agli specialisti quando indicato.
Lo Screening dello stato di nutrizione viene eseguito → nei
soggetti adulti (età <65 anni) con il Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST) e nei pazienti anziani (età ≥ 65 anni)
con il Mini Nutritional Assessment (MNA) [ESPEN 2003].
Se il paziente è denutrito (punteggio totale ≥ 1 al MUST o ≤
11 all’MNA) → richiedere Visita di Nutrizione Clinica [SIGN
2010].
Criteri di inclusione
Pazienti con disfagia motoria orofaringea:
 alterazione della progressione degli ingesta
liquidi, solidi, gassosi o misti dal cavo orale
all’esofago dovuta ad alterata coordinazione
della biomeccanica deglutitoria ovvero per
deficit neuro-muscolare degli apparati
effettori della deglutizione
Criteri di inclusione
►
Malattie neurologiche














►
Tumori del tronco
Trauma cranico
Stroke
Paralisi cerebrale
Sindrome di Guillain-Barrè
Morbo di Huntington
Sclerosi multipla
Poliomielite
Sindrome post-polio
Discinesia tardiva
Encefalopatie metaboliche
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
Morbo di Parkinson
Demenza
Malattie miopatiche








Malattie del connettivo (overlap syndrome)
Dermatomiosite
Miastenia grave
Distrofia miotonica
Distrofia oculofaringea
Polimiosite
Sarcoidosi
Sindromi paraneoplastiche
►
Malattie infettive





►
►
Difterite
Botulismo
Malattie di Lyme
Sifilide
Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus,
Candida,ecc.)
Malattie metaboliche




Amiloidosi
Sindrome di Cushing
Tireotossicosi
Morbo di Wilson

Effetti collaterali di terapie farmacologiche
(chemioterapia, neurolettici, ecc.)
Esiti di interventi chirurgici
Esiti di radioterapia Lesioni da sostanze
corrosive, causticanti, etc )
Cause jatrogene


Criteri di esclusione
►
►
►
►
►
Pazienti in età pediatrica (<14 aa)
Disfagia ostruttiva ovvero determinata da ostruzione
intraluminale da corpo estraneo o ingesto voluminoso;
stenosi intrinseche, compressioni estrinseche.
Disfagia esofagea e da cause strutturali: barra
cricofaringea, acalasia, diverticolo di Zenker, cicatrici
cervicali, tumori orofaringei, laringei, esofagei, osteofiti e
anomalie scheletriche, malformazioni congenite
(palatoschisi, diverticoli, tasche, ecc.).
Disfagia da cause respiratorie: deficit di protezione delle
vie aeree, alterato ritmo respiratorio, deficit di
coordinazione fra respirazione e deglutizione.
Disfagia psicogena, dovuta a disturbi del comportamento
alimentare o altre psicopatologie
Terminologia GISD
► Terminologia
alimenti.doc
delle consistenze di liquidi e
Il diagramma di flusso
DIAGRAMMA DI FLUSSO. Paziente in Ospedale
Prove di
deglutizione
(semisolido)
Paziente di Pronto Soccorso
► La
valutazione del paziente disfagico è
limitata ma fondamentale per ridurre il
rischio di polmonite ab ingestis e per
migliorare la prognosi.
► La
valutazione iniziale del paziente con
disfagia nota deve accertare la pervietà
delle vie aeree, la funzione respiratoria e i
parametri emodinamici, la presenza di
disidratazione e malnutrizione.
Paziente in degenza
ordinaria
► Il
Medico ospedaliero curante deve
raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi
relativi al sospetto di disfagia ed alla
eventuale presenza di patologie in cui
l’insorgenza di disfagia è frequente e/o di
situazioni cliniche considerate possibile
complicanza della disfagia.
► Anamnesi
patologica remota, prossima e
farmacologica, l’esame obiettivo
Anamnesi Patologica Remota
►
►
►
►
►
anziano fragile;
esiti in disfagia di trattamento chirurgico e/o chemioradioterapico di neoplasie di capo/collo;
rischio documentato di disfagia o aspirazione durante
ricoveri precedenti;
patologie ORL: paralisi cordale o laringea;
patologie neurologiche che possono determinare disfagia,
in particolare:







Stroke
Malattia di Parkinson e altre patologie extrapiramidali
SLA
Demenze
Sclerosi multipla
Patologie degli ultimi nervi cranici
Fase di risveglio dopo coma di qualsiasi origine
Anamnesi patologica prossima
►
Descrizione dettagliata del disturbo della deglutizione
►
Storia dell’insorgenza ed evoluzione del disturbo della
deglutizione.
►
Attuale modalità di nutrizione e recente andamento del
peso corporeo. In particolare:
 variazione spontanea nella consistenza degli alimenti consumati e
indagine sulle ragioni che hanno determinato tale scelta;
 variazione del peso corporeo rispetto al peso abituale (peso
abituale - peso attuale/peso abituale x 100) nei 3-6 mesi precedenti
►
►
Descrizione della funzione respiratoria, eventuale
insorgenza di sintomi da infezione polmonare o di
alterazioni funzionali polmonari;
Caratteristiche cognitivo-comportamentali, livello di
vigilanza e di collaborazione.
Anamnesi farmacologica
► Valutare
se il paziente è in terapia cronica
con farmaci che possono determinare
disfagia
► Farmaci
causanti disfagia.doc
Segni e Sintomi
► alterato
livello di coscienza o riduzione delle
risposte;
► linguaggio mal articolato;
► difficoltà a deglutire, riferita o constatata;
► fascicolazioni della lingua e raucedine;
► gestione difficoltosa delle secrezioni orali e/o
scialorrea;
► qualsiasi segno indicatore di ridotta funzione
laringea (es: voce debole, disfonia);
Segni e Sintomi
► rischio
documentato di disfagia o aspirazione
durante ricoveri precedenti;
► tosse volontaria debole/assente;
► dolore toracico atipico;
► infezioni polmonari ricorrenti;
► frequenza respiratoria maggiore di 30 atti per
minuto.
► Complicanze:
 malnutrizione per cause non altrimenti identificabili;
 disidratazione per cause non altrimenti identificabili;
 polmonite da aspirazione o inalazione.
Esame obiettivo
►
Grado di controllo posturale e alterazioni della postura;
►
Igiene orale e secrezioni orali;
►
Voce nasale, voce umida, voce gorgogliante, disfonia;
►
Stato del cavo orale, (labbra, lingua, palato, dentizione o
protesi dentaria, faringe); labbra, lingua e palato dovranno
essere esaminati anche in relazione alla sensibilità e al
movimento, per rilevare eventuali disfunzioni motorie;
►
Stato del collo (linfoadenopatie, gozzo, masse);
►
Stato di idratazione (aspetto delle mucose e della cute);
Gestione del Paziente
RICOVERO ORDINARIO
►
►
►
Assicurare il mantenimento di un corretto stato di
idratazione/nutrizione
Se il paziente può essere nutrito per os, utilizzare la dieta a
consistenza indicata a mezzo del Dietetico Ospedaliero e/o
previa consulenza della Struttura/Servizio di Dietetica e
Nutrizione Clinica
E’ necessario che il Personale Infermieristico controlli,
durante i pasti, la deglutizione del paziente, segnalando
eventuali anomalie. Per tali finalità è necessario istituire
opportuni aggiornamenti del Personale Sanitario di
Reparto.
Gestione del Paziente
PRONTO SOCCORSO:
► Risoluzione
dei problemi acuti di disidratazione e di
alterazione del bilancio elettrolitico
► In
caso di disfagia nota o quando si sospetta
l’insorgenza di disfagia, è consigliabile non
somministrare nulla per os
...screening
► Un
«test» di screening è un test che viene
applicato ad individui
(«popolazione») apparentemente sani (o a stato
sanitario ignoto) soggetti ad una probabilità
(«rischio») più o meno elevata di presentare la
malattia considerata. In questo modo, tutti gli
individui della popolazione vengono sottoposti al
controllo diagnostico. In genere, i test di screening
sono procedure poco costose e di rapido e
semplice impiego.
Screening della deglutizione I
► LLGG
FLI 2007 e SIGN 2010
→ Lo screening della deglutizione deve essere
effettuato da personale sanitario
opportunamente formato
► Step
I: valutare se il paziente è sveglio,
vigile, in grado di collaborare per almeno 15
min.
Screening della deglutizione II
► Step





II: valutare se il paziente:
è in grado di tossire;
è in grado di controllare la saliva;
è in grado di leccarsi le labbra;
è in grado di respirare senza difficoltà;
ha una voce normale (non umida ,non
gorgogliante, non rauca).
Igiene orale
► Valutazione
del cavo orale: se non è
deterso, procedere a igiene orale
► Pulizia
cavo orale.doc
Test del Bolo d’Acqua
►A
paziente seduto, dare un cucchiaino d’acqua per
3 volte; posizionare il dito a livello della laringe per
avvertire l’atto deglutitorio.
► Test positivo se:
 assenza della deglutizione
 comparsa di tosse e/o tosse ritardata
 alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a
fare un vocalizzo con “A” prolungata
► Se
il test è normale: ripetere la prova osservando
il paziente mentre beve senza interruzione un
bicchiere d’acqua.
Prova di deglutizione: Semisolidi
Fare deglutire alimenti a consistenza semisolida omogenea.
► Per quanto riguarda la terminologia delle consistenze si fa
riferimento a quanto riportato nella Proposta della
Commissione Nazionale sulla Terminologia Comune per le
Consistenze. Per alimenti a consistenza semisolida si fa
riferimento agli alimenti di categoria C.
►
Per l’esecuzione della prova si consigliano alimenti tipo
acqua gelificata o budino.
►
Test positivo se:
 difficoltà di deglutizione
 comparsa di tosse e/o tosse ritardata
 alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un
vocalizzo con “A” prolungata)
Prova di deglutizione: Solidi
Fare deglutire alimenti a consistenza solida.
► per alimenti a consistenza solida, si fa riferimento agli
alimenti di categoria D
► Per l’esecuzione della prova si consigliano alimenti tipo
banana o biscotti per l’infanzia (che nell’elaborazione orale
diventa un semisolido e non, ad esempio, il cracker).
► La prova è considerata anormale in caso di




ristagno del bolo nel cavo orale
assenza dell'atto della deglutizione
comparsa di tosse e /o tosse ritardata
alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un
vocalizzo con “A” prolungata)
IDRATAZIONE
► Se lo Screening della disfagia risulta alterato (Steps I e II
o prove di deglutizione dei liquidi o semisolidi) → non
somministrare nulla per bocca [SIGN 2010, FLI 2007].
►
In attesa dell’effettuazione delle Visite Specialistiche, i
pazienti devono essere immediatamente supportati con
una terapia e.v. di mantenimento mediante soluzione
elettrolitica con glucosio al 5%; tale terapia, in assenza di
nutrizione, deve essere limitata nel tempo. → È indicato
iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente
e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e
non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti [SPREAD
2010; Racc 11.17°].
IDRATAZIONE
►
L’idratazione deve essere programmata sulla base della
valutazione clinica del singolo paziente:
→ Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, varia con
l’assunzione di alimenti e con gli stati patologici [SINPE 2002].
► → Il fabbisogno idrico, in assenza di perdite patologiche e di
insufficienza d’organo (con funzione renale, cardio-respiratoria
ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die. Nell’anziano
l’apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die [SINPE 2002].
Si consiglia di variare l’apporto idrico previsto come fabbisogno
sulla base della valutazione clinica dello stato di idratazione del
paziente al momento della sospensione dell’alimentazione per
via orale. Se il paziente è disidratato e/o si valuta che l’apporto
di liquidi nei giorni precedenti sia stato carente, la
somministrazione di liquidi va conseguentemente aumentata.
Nei soggetti a rischio di sovraccarico (anziani, cardiopatici, ecc.)
la reidratazione deve essere graduale.
►
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
► Alimenti
compresi nelle categorie Semiliquida A e
B e semisolida C*
►
►
È una dieta fluida omogenea, frullata/setacciata da assumersi con il
cucchiaio ma in alcuni casi di densità tale da poter essere assunta
anche con la forchetta. Non necessita di masticazione.
Sono controindicati alimenti in pezzi o interi, i cibi con doppie
consistenze (minestrine, zuppe con crostini) o non compatti che si
sbriciolano o si frantumano (carni tritate, riso, legumi, crackers, pane)
e quelli appiccicosi (stracchino). Per rendere più scivolosi gli alimenti si
possono aggiungere condimenti come olio, margarina, burro, panna,
salse. Come esempi di alimenti idonei si segnalano i passati di verdure,
i frullati, le creme, i frappé di frutta, gli yogurt vellutati, la polenta, gli
omogeneizzati, i formaggi cremosi, i budini, la panna cotta e le
mousses.
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
OSPEDALE
►
 È indicato che gli operatori del Servizio di Ristorazione ospedaliera
siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata [SPREAD
14.36b GPP].
►
Ogni Ospedale/RSA dovrebbe essere fornito di una dieta che rientra in
questa categoria.
►
In caso di assenza di tale dieta, il PDTA fa riferimento alle indicazioni
preparate per il MMG
DIETA SOLIDA
► Alimenti compresi nella Categoria Solida D*
►
►
►
È una dieta non frullata, non setacciata, riducibile a pezzetti o a
purea con la forchetta. Richiede poca masticazione. I cibi
devono essere soffici e cotti, tagliati in pezzi piccoli o tritati;
devono essere eliminati i semi, le bucce e le parti filamentose o
coriacee. Non sono permessi i cibi secchi , croccanti e
sbriciolabili, la frutta fresca,oleosa o essiccata, le verdure crude.
L’uso di salse e creme può rendere più scivolosi gli alimenti.
I liquidi vanno somministrati, a cavo orale deterso, dal bicchiere
a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il capo all’indietro
ma tenendolo in posizione neutra o leggermente flessa in avanti.
Sconsigliata la somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o
con siringa.
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SOLIDA
OSPEDALE
►
 È indicato che gli operatori del Servizio di Ristorazione ospedaliera
siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata [SPREAD
14.36b GPP].
►
Ogni Ospedale/RSA dovrebbe essere fornito di una dieta che rientra in
questa categoria.
►
In caso di assenza di tale dieta, il PDTA fa riferimento alle indicazioni
preparate per il MMG
DIAGRAMMA DI FLUSSO. Paziente al domicilio/RSA
Prove di
deglutizione
(semisolido)
Test di Autovalutazione
► In
caso di sospetto clinico di disfagia
funzionale oro-faringea, il paziente dovrà
compilare il test di autovalutazione per il
monitoraggio della capacità deglutitoria
EAT-10
► Se
il test
è positivo (score
totale ≥3) il
paziente deve
essere sottoposto
a screening della
deglutizione.
Screening della deglutizione Step I e II
►
►
►
►
►
Il MMG inizia valutando se il paziente è sveglio, vigile, in
grado di collaborare per almeno 15 min.
Se il test è anormale, il paziente va rivalutato dopo 24
ore.
Se dopo 24 ore il test è invariato → non somministrare
nulla per bocca [SIGN 2010, FLI 2007].
Se dopo 24 ore il paziente è sveglio, vigile, in grado di
collaborare, il MMG valuta se è in grado di tossire, di
controllare la saliva, in grado di leccarsi le labbra e di
respirare senza difficoltà, e se ha una voce normale
(non umida ,non gorgogliante, non rauca).
Se il test è alterato → non somministrare nulla per
bocca [SIGN 2010, FLI 2007].
RICHIESTA VISITE SPECIALISTICHE
Se lo Screening della disfagia risulta alterato
→ Richiedere una valutazione specialistica [SIGN 2010 grado
B pag8, FLI 2007].
►
►
►
Vanno richieste
- Visita Foniatrica
- Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per attivazione
urgente di NED (Nutrizione Enterale Domiciliare):
contattare telefonicamente il Centro di Riferimento (→ Link
con elenco regionale) specificando l’indicazione alla NED
per paziente con disfagia totale o a rischio di aspirazione.
IDRATAZIONE
►
In attesa dell’effettuazione delle Visite Specialistiche, i
pazienti devono essere immediatamente supportati con
una terapia e.v. di mantenimento mediante soluzione
elettrolitica con glucosio al 5%; tale terapia, in assenza di
nutrizione, deve essere limitata nel tempo.
→ È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale
precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti
normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti
[SPREAD 2010; Racc 11.17°].
IDRATAZIONE
►
L’idratazione deve essere programmata sulla base della
valutazione clinica del singolo paziente:
→ Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, varia con
l’assunzione di alimenti e con gli stati patologici [SINPE 2002].
► → Il fabbisogno idrico, in assenza di perdite patologiche e di
insufficienza d’organo (con funzione renale, cardio-respiratoria
ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die. Nell’anziano
l’apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die [SINPE 2002].
►
►
Si consiglia di variare l’apporto idrico previsto come fabbisogno sulla
base della valutazione clinica dello stato di idratazione del paziente al
momento della sospensione dell’alimentazione per via orale. Se il
paziente è disidratato e/o si valuta che l’apporto di liquidi nei giorni
precedenti sia stato carente, la somministrazione di liquidi va
conseguentemente aumentata. Nei soggetti a rischio di sovraccarico
(anziani, cardiopatici, ecc.) la reidratazione deve essere graduale.
IDRATAZIONE
► Se l’idratazione sopra descritta, in attesa
dell’attivazione urgente di NED e/o di Visita
Foniatrica, non è gestibile al domicilio (o in RSA,
se il paziente è ivi residente),
► oppure se il MMG ritiene che la situazione clinica
del paziente controindichi la sua permanenza al
domicilio,
► il paziente deve essere inviato in Pronto Soccorso
Screening della deglutizione
Step II
► Se
il test è normale il
MMG può procedere
personalmente con i
successivi step dello
screening,
oppure
►
Inviarlo al Servizio di
Logopedia competente per
territorio , richiedendo una
Prima Valutazione della
Deglutizione e indicando il
sospetto di disfagia quale
criterio di priorità per
l’esecuzione della
valutazione. Il Servizio di
Logopedia reinvia il
paziente al MMG con un
rendiconto scritto
Servizio di Logopedia competente
per territorio
Prima Valutazione della Deglutizione
►
(Codice Regionale: “93.05.8 Valutazione dei disturbi
comunicativi a minore complessità”), indicando il sospetto
di disfagia quale criterio di priorità per l’esecuzione della
valutazione. Il Servizio di Logopedia reinvia il paziente al
MMG con un rendiconto scritto, dove vengono anche
indicate, seguendo l’iter del PDTA, le azioni conseguenti al
tipo di disfagia riscontrato: tipo di alimentazione,
valutazione dello stato di nutrizione, invio alla Struttura di
Dietetica e Nutrizione Clinica; inoltre può anche essere
richiesto un approfondimento diagnostico (Visita foniatrica)
o suggerito un approccio riabilitativo
Rendiconto della prima
valutazione della deglutizione
Criticità
► Regola
in Regione Piemonte che i pazienti
accedano alla maggioranza dei Servizi
previa visita fisiatrica; in realtà la legge
prescrive invio al logopedista da parte di un
qualunque medico prescrivente valutazione
/ riabilitazione
(Decreto 14 settembre 1994, n. 742. Regolamento concernente
l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale del
logopedista.)
Chi è il personale sanitario opportunamente
preparato/addestrato? (SIGN 2010 ,D)
► Personale
infermieristico per
screening
► Medici foniatri
specialisti per diagnosi
medico specialistica
► Logopedisti per
osservazione clinica e
prove indirette di
deglutizione .
eventualmente medici
e logopedisti,
specialisti in
Deglutologia (Master
universitario specifico)
► Necessità di
implementare con corsi
al personale, le
competenze
nell’identificazione del
rischio disfagia
Valutazione dello stato di
nutrizione
►
►
►
Rationale: affidare in sicurezza alla gestione del MMG i pazienti disfagici
che non presentano alterazioni dello stato di nutrizione. Per tale finalità il
PDTA fornisce le indicazioni dietetiche congruenti con il risultato della
valutazione della deglutizione. E’ prevista inoltre monitorizzazione
(foniatrica e nutrizionale) di questi pazienti da parte del MMG, con invio
del paziente agli specialisti quando indicato.
Lo Screening dello stato di nutrizione viene eseguito → nei
soggetti adulti (età <65 anni) con il Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST) e nei pazienti anziani (età ≥ 65 anni)
con il Mini Nutritional Assessment (MNA) [ESPEN 2003].
Se il paziente è denutrito (punteggio totale ≥ 1 al MUST o ≤
11 all’MNA) → richiedere Visita di Nutrizione Clinica [SIGN
2010].
MUST
Malnutrition Universal Screening Tool
(BAPEN: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition)
Calcolo punteggio fattori di rischio
STEP 2
STEP 3
STEP 1
BMI * (kg/m2)
>20 =0
18.5-20=1
<18.5=2
Calo ponderale *
involontario negli ultimi 3-6 mesi
Effetto malattia acuta
< 5%=0
5-10%=1
>10%=2
Patologia acuta ed
ingesta nulle da o
per > 5 giorni
=2
STEP 4
Rischio globale di malnutrizione
Sommare punteggio steps 1+2+3
Punteggio 0
RISCHIO BASSO
Punteggio 1
RISCHIO MEDIO
Punteggio ≥ 2
RISCHIO ELEVATO
* Se non è possibile rilevare peso e altezza, utilizzare misure alternative o criteri soggettivi
MNA
(Mini Nutritional Assessment, Short Form)
(Nestlé Nutrition Institute)
A Presenta una perdita dell’appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi (perdita
d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione e deglutizione)
0= grave riduzione dell’assunzione di cibo; 1=moderata riduzione; 2=nessuna riduzione
B Perdita di peso recente (<3mesi)
0= perdita di peso >3kg; 1=non sa; 2=perdita di peso tra 1 e 3 kg; 3=nessuna perdita di peso
C Motricità
0=dal letto alla poltrona; 1=autonomo a domicilio; 2=esce di casa
D Nell’arco degli ultimi 3 mesi: malattia acute o stress psicologici?
0=si; 2=no
E Problemi neuropsicologici
0=demenza o depressione grave; 1=demenza moderata; 2=nessun problema psicologico
F Indice di massa corporea (IMC=peso/(altezza)2 in kg/m2)
0=IMC<19; 1=IMC 19-21: 2= IMC 21-23; 3=≥23
VALUTAZIONE FINALE
12-14 Punti: Stato di nutrizione normale; 8-11: a rischio di malnutrizione; 0-7: malnutrito
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
DOMICILIO
►
Vengono forniti al MMG:




Descrizione delle caratteristiche della dieta
Elenco degli alimenti consigliati/sconsigliati
Consigli per la preparazione dei cibi
Due esempi dettagliati di dieta a differente contenuto
calorico (1400-1500 e 1600-1700 kcal/d)
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
► Alimenti
compresi nelle categorie Semiliquida A e
B e semisolida C*
►
►
È una dieta fluida omogenea, frullata/setacciata da assumersi con il
cucchiaio ma in alcuni casi di densità tale da poter essere assunta
anche con la forchetta. Non necessita di masticazione.
Sono controindicati alimenti in pezzi o interi, i cibi con doppie
consistenze (minestrine, zuppe con crostini) o non compatti che si
sbriciolano o si frantumano (carni tritate, riso, legumi, crackers, pane)
e quelli appiccicosi (stracchino). Per rendere più scivolosi gli alimenti si
possono aggiungere condimenti come olio, margarina, burro, panna,
salse. Come esempi di alimenti idonei si segnalano i passati di verdure,
i frullati, le creme, i frappé di frutta, gli yogurt vellutati, la polenta, gli
omogeneizzati, i formaggi cremosi, i budini, la panna cotta e le
mousses.
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
GRUPPO DI
ALIMENTI
Cereali e derivati
ALIMTI CONSIGLIATI
ALIMENTI SCONSIGLIAT
Tutti i tipi di cereali che devono essere bene
frullati e ridotti a crema:
crema di grano, crema di riso, di
avena,semolino.
Pane, grissini, crackers, cracottes,
cereali a chicco (frumento, riso,
orzo, farro…), tutti i preparati da
forno.
Carni
Tutte le carni frullate, tenere o cotte in forno Tutte le carni a consistenza
con sughi o brodi per renderle più umide,
filamentosa che non si prestano a
frullatura.
private dei legamenti e filamenti.
Omogeneizzati e liofilizzati del commercio;
prosciutti frullati finemente con salse e ridotti
a passati o mousses
Pesce
Tutti i tipi di pesce privati degli scarti (lische,
pelle, coda, testa) ben cotti, frullati
finemente e ridotti a passati o mousses.
Omogeneizzati del commercio.
Tutti i tipi di latte; yogurt vellutati e densi.
Latte, panna, besciamelle, burro sono
utilizzati come ingredienti di molte
preparazioni (budini, creme, frappè, ecc. )
Utili per preparare creme, flan o per
arricchire passati e creme.
Tutti i tipi: ben cotti privati di bucce e frullati,
passati al setaccio e ridotti a creme.
Latte e yogurt
Uova
Legumi
Pesci che non possano essere
privati bene degli scarti.
Yogurt con pezzi di frutta o
disomogenei.
Uova sode, omelette e frittate.
Legumi interi.
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
GRUPPO DI ALIMENTI
ALIMENTI CONSIGLIATI
ALIMENTI SCONSIGLIATI
Formaggi
Tutti i formaggi freschi se scivolosi
(come ricotta piemontese) e quelli
a consistenza cremosa (robiole).
I formaggi stagionati devono
essere grattugiati e aggiunti ad
altre preparazioni.
Tutte le verdure senza buccia ,
semi e filamenti, ben cotte,
passate al setaccio o ridotte a
puree e creme. Omogeneizzati del
commercio.
Salse (es. di pomodoro).
Previa cottura, passate al setaccio
ad ottenere una purea omogenea.
Frullati o passati di frutta fresca o
cotta, privata dei semi, della
buccia e del torsolo.
Omogeneizzati del commercio;
frappè; succhi di frutta.
Olio, burro, panna, besciamella,
maionese
Creme, budini, frappè, e gelatine.
Gelati
Formaggi a pasta filata
(mozzarella, scamorza) o troppo
appiccicosi.
I formaggi semistagionati (e
taleggio, fontina ) se non disciolti
in preparazioni.
Tutte le verdure crude o cotte,
intere o a pezzi.
Verdure
Patate
Frutta
Grassi
Dolci
Intere o a pezzi.
Frutta fresca intera o a pezzi,
frutta secca ed essiccata.
Caramelle dure, gomme da
masticare, biscotti, torte, brioches.
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
► È permessa l’assunzione di liquidi. I liquidi vanno
somministrati, a cavo orale deterso. Vanno assunti dal
bicchiere, a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il
capo all’indietro ma tenendolo in posizione neutra o
leggermente flessa in avanti. Sconsigliata la
somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o con
siringa.
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
►
►
►
►
►
►
►
CONSIGLI GENERALI PER LA PREPARAZIONE DEI CIBI
FRULLATURA
- È necessario filtrare tutti gli alimenti frullati per rimuovere i frustoli.
- La carne deve essere ben cotta e tagliata in piccoli pezzi, o macinata,
prima di essere frullata, o omogeneizzata.
- I liquidi devono essere aggiunti gradualmente: l’eccesso può
modificare la consistenza ed il sapore dei cibi.
- L’utilizzo del latte intero migliora la consistenza dei cibi frullati.
- I cibi, dopo la frullatura e prima del consumo, dovrebbero essere
refrigerati, poiché sono un facile terreno di cultura per la crescita
batterica.
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
► CONSIGLI GENERALI PER LA PREPARAZIONE DEI CIBI
►
►
►
►
►
►
►
MODIFICATORI DI CONSISTENZA
- È possibile utilizzare additivi, allo scopo di modificare gli alimenti
proposti nello schema dietetico. Essi sono: lubrificanti (quali olio,
burro, salse - maionese, besciamella -), diluenti (brodi, succhi di
verdura o di frutta, latte).
INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE:
Per aumentare la quota giornaliera di calorie, è consigliabile:
- Aumentare le porzioni e/o frazionare l’alimentazione in più pasti;
- Arricchire le preparazioni, utilizzando condimenti (olio, burro, salse),
gelati, panna montata, zucchero, miele, sciroppi, succhi di frutta.
- Per aumentare la quota giornaliera di proteine, è consigliabile:
arricchire le preparazioni con formaggi, uova, latte e derivati, carni,
pesci e derivati.
DIETA SOLIDA
DOMICILIO
►
Vengono forniti al MMG:
 Descrizione delle caratteristiche della dieta
 Elenco degli alimenti consigliati/sconsigliati
 Due esempi dettagliati di dieta a differente contenuto
calorico (1400-1500 e 1600-1700 kcal/d)
DIETA SOLIDA
► Alimenti compresi nella Categoria Solida D*
►
►
►
È una dieta non frullata, non setacciata, riducibile a pezzetti o a
purea con la forchetta. Richiede poca masticazione. I cibi
devono essere soffici e cotti, tagliati in pezzi piccoli o tritati;
devono essere eliminati i semi, le bucce e le parti filamentose o
coriacee. Non sono permessi i cibi secchi , croccanti e
sbriciolabili, la frutta fresca,oleosa o essiccata, le verdure crude.
L’uso di salse e creme può rendere più scivolosi gli alimenti.
I liquidi vanno somministrati, a cavo orale deterso, dal bicchiere
a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il capo all’indietro
ma tenendolo in posizione neutra o leggermente flessa in avanti.
Sconsigliata la somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o
con siringa.
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SOLIDA
GRUPPO DI ALIMENTI
ALIMENTI CONSIGLIATI
ALIMENTI SCONSIGLIATI
Cereali e derivati
Pane morbido.
Pasta ben cotta, di piccolo
formato.
Cereali da cucinare (semolino,
creme di avena, riso, ecc), oppure
da ammorbidire nel latte.
Polenta, gnocchetti morbidi.
Tutte le carni, prive di legamenti e
filamenti, ben cotte, rese tenere
con sughi e tritate (es. polpette,
polpettoni, sformati); carne cruda
in insalata.
Prosciutto cotto e gli insaccati
cotti: tritati o ridotti a pezzetti o
mousse.
Tutti i tipi di pesce privati degli
scarti (lische, pelle, coda, testa) e
ben cotti. Ridotti a pezzetti o a
purea.
Tutti i latticini (latte, panna,
besciamelle, burro sono utilizzati
per aumentare la quota calorica se
aggiunti ad altre preparazioni).
Riso, cereali croccanti, crackers,
grissini, fiocchi di cereali.
Prodotti da forno.
Carni
Pesce
Latte e yogurt
Tutte le carni a consistenza
filamentosa.
Prosciutto crudo e salumi
filamentosi.
Pesci che non possano essere ben
privati degli scarti.
-
DIETA SOLIDA
GRUPPO DI ALIMENTI
ALIMENTI CONSIGLIATI
ALIMENTI SCONSIGLIATI
Formaggi
Tutti i formaggi freschi e quelli morbidi. I formaggi stagionati
sono consigliati grattugiati, o
aggiunti ad altre preparazioni.
Uova
Uova cucinate in qualsiasi
modo (omelette, sode, ecc.).
Utili per preparare creme, flan
o per arricchire i primi piatti.
Verdure
Tutte le verdure senza buccia Le verdure eccessivamente
né semi e filamenti, ben cotte, filamentose (es.
sedano,finocchi, spinaci, ecc.).
eventualmente utilizzate per
sformati o flan.
Legumi
Tutti i tipi, ben cotti e ridotti a Legumi interi.
purea.
Patate
Cotte molto bene e ridotte a
purea.
Patate a pezzi, fritte e
croccanti.
DIETA SOLIDA
GRUPPO DI ALIMENTI
ALIMENTI CONSIGLIATI
ALIMENTI SCONSIGLIATI
Frutta
Tutta la frutta fresca (privata
di buccia dei semi, del
torsolo), ben cotta, o ridotta a
mousse o flan.
Frutta con semi e bucce
grossolane.
Frutta secca o essiccata.
Frutta cruda.
Grassi
Olio, burro, panna.
-
Dolci
Biscotti e torte morbide,
merendine.
Caramelle dure, gomme da
masticare, cioccolato con
nocciole intere.
Biscotti con frutta secca,
biscotti secchi
Liquidi
tutti concessi
-
DIETA SOLIDA
► Data la particolare consistenza, le diete esemplificate
►
►
►
risultano ad alto contenuto percentuale in lipidi; è inoltre
utile utilizzare alimenti contenenti zuccheri.
La percentuale di acidi grassi risulta approssimativamente
la seguente: acidi grassi saturi 23%, monoinsaturi 50%,
polinsaturi 27%.
Il contenuto in zuccheri a rapido assorbimento è di circa il
22%. Tale livello non è incompatibile con dieta di paziente
diabetico in buono stato di compenso.
I pazienti affetti eventualmente da iperlipemie, diabete non
bene compensato, insufficienza renale o epatica,
dovrebbero essere inviati alle Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica per impostazione dietetica individuale.
Monitoraggio foniatrico
MONITORAGGIO DELLA DEGLUTIZIONE
► Osservare




► o,
se durante i pasti insorge
tosse costante
velatura o cambiamento della qualità della voce
sensazione di ristagno di cibo in gola
fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia
nel tempo
 sospetto di polmonite ab ingestis od episodi ricorrenti di
infezioni polmonari ricorrenti
► In
tal caso rivolgersi al Foniatra/Logopedista.
MONITORAGGIO DELLO STATO
DI NUTRIZIONE
►
►
►
►
Destinatario: MMG
Il monitoraggio va eseguito con gli stessi tests utilizzati per lo
screening iniziale: MUST per pazienti adulti (età < 65 anni) e MNA per
pazienti anziani (età ≥ 65 anni).
MUST: → ripetere lo screening ogni mese; se il risultato (punteggio
totale) aumenta a 1 (rischio medio) o ≥2 (rischio elevato), richiedere
Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica [ESPEN 2003]. Nel caso di
impossibilità alla rilevazione del peso del paziente la misurazione della
circonferenza del braccio può essere utilizzata anche come strumento
di monitoraggio nutrizionale. Ad ogni controllo dovrebbero essere
effettuate due misurazioni e considerata la media tra le due. Variazioni
della circonferenza del braccio ≥10% probabilmente corrispondono a
modificazione del peso e del BMI approssimativamente del 10% o più.
MNA: ripetere lo screening ogni mese. Se il risultato (punteggio totale)
scende a ≤ 11, richiedere Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica
DIAGRAMMA DI FLUSSO. Attività specialistiche
MONITORAGGIO E/O RIABILITAZIONE
LOGOPEDICA
E’ necessaria accanto alla valutazione strumentale
effettuata dal medico foniatra una valutazione clinica.
→ Una valutazione clinica standardizzata al letto del paziente
(bedside assessment) dovrebbe essere effettuata da un
professionista competente nella gestione della disfagia (di
norma il logopedista) [FLI 1.7, SIGN 3.1]
→ E’ raccomandata la valutazione clinica standardizzata
(bedside assessment) secondo il Protocollo di Logemann o
simili protocolli codificati [FLI 1.8, SIGN 3.1]
→ Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le
abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità
decisionali [FLI 1.9, SIGN 7.4]
►
Osservazione clinica
I punti salienti sono rappresentati da:
► anamnesi generale e specifica;
► osservazione del paziente;
► esame clinico della deglutizione
► Le
anamnesi generale e specifica
devono includere informazioni relative a :
diagnosi clinica, storia dell’insorgenza ed
evoluzione del disturbo della deglutizione,
terapie farmacologiche in atto, stato
nutrizionale, funzione respiratoria (con
particolare attenzione a eventuali
complicanze polmonari), abilità relative alle
funzioni comunicative e cognitive.
► L’osservazione e la valutazione clinica sono i
metodi usati maggiormente per valutare la
disfagia, che si devono avvalere di specifici
protocolli (ASHA, 2001).
► Essi
devono comprendere la
rilevazione dei pre-requisiti
(vigilanza,attenzione, orientamento), la
valutazione della sensibilità, motricità e
prassie delle strutture oro-faringee e laringee,
l’esecuzione di prove di deglutizione con
sostanze e/o alimenti di diversa consistenza.
Deve infine essere rilevata la presenza o
assenza di segni patologici (evocazione di
tosse riflessa associata all’atto deglutitorio,
voce umida o gorgogliante, tracce di bolo
presenti da stoma o cannula tracheale), indici
di inalazione
In piu’
► utilità
dell’auscultazione nella rilevazione di
episodi di aspirazione se confrontata con la
valutazione clinica e con la valutazione
strumentale;
► valutazione della saturazione, anche se la
variazione di percentuale di ossigeno nel
sangue può essere determinata da
numerose cause e al momento non esistono
sufficienti evidenze che la correlino a
disfagia o aspirazione.
Indicazioni per la riabilitazione deglutitoria
► Foniatrica
e
logopedica,
► assi principali: 1)
assunzione di posture
e impiego di manovre;
2) modificazione delle
caratteristiche
reologiche degli
alimenti;
► 3) esercizi di
stimolazione
sensoriale e di rinforzo
motorio.
►
►
►
►
►
il paziente, i suoi familiari, i care
givers devono essere informati
e istruiti su alcuni
comportamenti con valenza
preventiva, che devono
accompagnare il momento
dell'alimentazione (Accornero
A., 2001).
a) posizione
b) precauzioni comportamentali
nell'assistenza all'alimentazione;
c) modalità per rilevare
eventuali segni di inalazione;
d) modalità per effettuare
l'igiene orale;
e) scelta e utilizzo di eventuali
ausilii.
Trattamento
→ i cibi di consistenza modificata dovrebbero
essere arricchiti in base alle esigenze
nutrizionali del paziente [FLI 2.9, SIGN 5.2].
→ in alcuni quadri di disfagia si dovrebbero
utilizzare procedure compensative (posture
di compenso, tecniche deglutitorie) per
ridurre sensibilmente il rischio di aspirazione
[FLI 2.10].
→ il trattamento delle strutture buccalisensibilità, motricità, prassie –
è indicato in associazione con altri tipi di
approcci (modificazioni dietetiche, tecniche
di compenso, modificazioni posturali). [FLI
2.12].
L’obiettivo del trattamento è di minimizzare
le conseguenze della disfagia. Nel
trattamento vengono impostate strategie
per influenzare la velocità e il transito del
bolo
► Qualora,
in base ai risultati della
riabilitazione logopedica o/e
dell’osservazione logopedica del pasto, si
osservassero variazioni dei caratteri della
disfagia, il paziente andrà rinviato a visita
foniatrica nel corso della quale si potrà
variare il giudizio sulla gravità della disfagia
ed i relativi provvedimenti
Monitoraggio foniatrico
periodico
I pazienti disfagici affetti da patologie evolutive dovranno
essere inseriti in un programma di controllo periodico al
fine di rilevare possibili variazioni della gravità della
disfagia. La cadenza dei controlli andrà da personalizzata in
base alla patologia ed alle caratteristiche del paziente
stesso.
→ I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati
regolarmente e con una frequenza relativa alle
caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato
nutrizionale, da un professionista competente nella
gestione della disfagia [SIGN 2010, FLI 2007].
→ Al termine di un bilancio completo della deglutizione
devono essere date indicazioni relative a modificazioni
dietetiche e a tecniche di compenso (posture e manovre)
[SIGN2010, FLI 2007].
►
Fac-simile referto visita foniatrica
► Esempio
referto foniatrico.doc
VISITA DI DIETETICA E
NUTRIZIONE CLINICA
►
Presa visione del referto della visita foniatrico/logopedica:




►
indicazioni al tipo di nutrizione
consistenza liquidi e alimenti (se nutrizione per via orale9
indicazioni all’utilizzazione di addensanti
eventuale programma riabilitativo e di monitorizzazione
Valutazione stato di nutrizione, ingesta attuali, finalità
nutrizionali, fabbisogni *
NUTRIZIONE ENTERALE
NUTRIZIONE PER VIA ORALE
* Procedure modalità operative Visita Nutrizionale. Rete regionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione
Clinica Regione Piemonte
NUTRIZIONE PER VIA ORALE
►
Prescrizione dieta personale e sua esposizione al
paziente/caregiver




►
Alimenti
Consistenza
Organizzazione nella giornata
Suggerimenti di ricette per preparazioni a differente consistenza
Eventuale prescrizione*:
 Supplementi nutrizionali
 Prodotti addensanti
* Tali prodotti sono prescrivibili nella Regione Piemonte all’interno della normativa della Nutrizione Enterale
Domiciliare, esclusivamente da parte delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica accreditate alla funzione
NUTRIZIONE PER VIA ORALE
► Monitoraggio
iniziale
 Visite di controllo a breve scadenza (20-40 gg), per verificare:
 comprensione, corretta esecuzione, adattamento alla dieta prescritta
 andamento stato di nutrizione
Su questa base i pazienti vengono suddivisi in:
Pazienti stabili
-Soggetti che, già precedentemente
( in normale stato di nutrizione,
mantengono tale situazione
- Soggetti che hanno bene compreso
e attuato la dieta a consistenza
modificata
Monitoraggio a lunga scadenza
( 6 mesi, salvo parere MMG)
Nel periodo intervallare, prescrizione di
eventuali, prodotti addensanti da parte
del Distretto, su Piano Terapeutico
Pazienti da stabilizzare
- Soggetti precedentemente malnutriti
- Soggetti che si sono malnutriti durante
l’utilizzazione della dieta a consistenza
modificata
- Soggetti con scarso adattamento/
comprensione della dieta
- Soggetti in riabilitazione logopedica
Monitoraggio a breve scadenza
(30-90 gg)
Rivalutazione andamento nutrizionale e comprensione/
adattamento alla dieta. Eventuale variazione del
programma nutrizionale, sulla base dei risultati della
riabilitazione logopedica
NUTRIZIONE PER VIA ENTERALE
►
►
La gestione della Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) avviene, nella
Regione Piemonte, interamente sotto la responsabilità delle Strutture di
Dietetica e Nutrizione Clinica a ciò accreditate (DGR 13-7456/2007),
secondo Procedure redatte dalle Rete regionale.
La gestione include:
 Valutazione dell’indicazione
 Valutazione del tipo di sonda enterale indicato e suo posizionamento
 Elaborazione e attuazione (prescrizione all’ASL di residenza, con recapito al
domicilio dei prodotti e attrezzature necessarie) del programma nutrizionale
 Training alla gestione domiciliare
 Referto e rapporti con il MMG
 Reperibilità e gestione complicanze
 Monitoraggio periodico e revisione programma nutrizionale
 Valutazione cessazione del trattamento e ripresa alimentazione orale
Monitoraggio foniatrico
al bisogno
►I
pazienti disfagici affetti da patologie stabilizzate
ovvero determinate da noxa patogena che ha
determinato acutamente la disfagia (es.: trauma
cranico) dovranno essere ricontrollati al
manifestarsi od all’aggravarsi, se già presente, di
alcuno dei segni e sintomi già elencati