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Salute globale e ricerca sui sistemi sanitari:
un’agenda contesa
2014- 10- 13 09:10:41 Redaz ione SI
PUBBLICATO SU: www.sossanita.it
Chiara Bodini
Ci sono molt i luoghi in cui si discut e di ricerca e polit iche in salut e, e non è
cert ament e possibile seguire ogni dibat t it o. T ut t avia sorprende che – nell’era
dell’inf ormazione e all’int erno di comunit à e ret i t ut t o sommat o cont igue –
event i anche rilevant i sf uggano complet ament e all’at t enzione o appaiano
‘segregat i’ su base di logiche divisorie di nat ura geograf ica, disciplinare,
st orica o polit ica non sempre int ellegibili.
L’occasione per rif let t ere, e condividere, viene dalla part ecipazione a un
event o globale recent ement e svolt osi a Cape T own. Ricost ruirne la st oria può
essere ut ile al f ine di cont est ualizzarlo; ant icipo solo che – su 1700 iscrit t i – gli
it aliani erano 3, me compresa, giunt i principalment e t ramit e connessioni
int ernazionali e non in virt ù di un impegno ‘in pat ria’.
Il “Global Symposium on Health Systems Research”
L’event o [vedi Risorse], alla sua t erza edizione dopo quelle di Mont reux (2010)
e Beijing (2012), raggruppa buona part e della comunit à scient if ico-accademica
int ernazionale impegnat a nella ricerca sulle polit iche e sui sist emi sanit ari[1].
Dalle inf ormazioni raccolt e t ra alcuni part ecipant i ‘espert i’, il simposio ha preso
le mosse dopo il nauf ragio – in acque non proprio limpide – di un’alt ra iniziat iva
globale chiamat a “Global f orum f or healt h research”[2]. Gli st essi inf ormat ori
sost engono che, soprat t ut t o nella prima edizione, vi f osse una dominanza di
part ecipant i provenient i dagli St at i Unit i, e part icolarment e dall’agenzia
bilat erale di sviluppo USAID[3]. Erano quelli gli anni di ‘lancio’ della copert ura
sanit aria universale (Universal Healt h Coverage o UHC) come st rat egia
port ant e in vist a del post -2015, in cui la t ransizione da ‘care’ a ‘coverage’ va
sot t olineat a per il preciso valore semant ico, simbolico e polit ico[4,5].
Provando a ricost ruire le alt re radici dell’event o, è da not are la preponderanza
net t a di Af rica e Asia rispet t o all’America Lat ina e a buona part e dell’Europa.
Signif icat ivament e, le rappresent anze del ‘nord’ sono concent rat e in ben
precisi luoghi con t radizione ‘t ropicalist a’ (London School of Hygiene and
T ropical Medicine di Londra e Ist it ut e f or T ropical Medicine di Anversa in
primis). Non mancano le agenzie mult ilat erali (OMS, UNICEF) e bilat erali
(cooperazione svedese, belga, canadese) e, nat uralment e, i f inanziat ori come
la Banca Mondiale e varie f ondazioni privat e (Rockef eller, Wellcome, Open
Societ y). La marginalizzazione dell’America Lat ina, in un event o per il rest o
molt o concent rat o sul ‘sud’, è imput abile in prima ist anza a ragioni linguist iche
(preponderanza dell’inglese e t raduzione disponibile, parzialment e, solo in
f rancese) anche se non si possono escludere più prof onde ragioni di nat ura
polit ico-economica.
Sistemi sanitari centrati sulle persone o sul mercato?
Benché la st oria t racciat a evidenzi un imprint ing orient at o a promuovere
un’agenda af f at t o progressist a (quella appunt o dell’UHC), nella sua versione
at t uale l’event o present a un t aglio apert o, diversif icat o e che lascia spazio e
preminenza a posizioni crit iche e perf ino radicali. Al net t o dell’int eresse
personale che mi ha port at o a selezionare, in una vast a of f ert a di sessioni
parallele, quelle orient at e ai det erminant i sociali privilegiando un approccio
problemat izzant e, la scelt a era ogget t ivament e ampia e discorsi crit ici hanno
t rovat o spazio anche in diverse sessioni plenarie.
La comunit à che si rit rova int orno a quest o event o – o per lo meno alcuni suoi
volt i più rappresent at ivi come Lucy Gilson, Mart in McKee, Git a Sen, Rene
Loewenson – t ende a rappresent arsi come una f rangia pro-st at o e ant imercat o della sanit à pubblica int ernazionale, o addirit t ura come un
‘moviment o sociale’. Senza dare t roppo credit o a quello che può essere un
t ent at ivo aut oref erenziale di smarcarsi da t radizioni o sospet t i di
condizionament o da part e dei donat ori, è signif icat ivo not are che le due
plenarie di apert ura – una dedicat a alla governance della salute in Af rica e
l’alt ra al t ema principale del simposio, ovvero i sistemi sanitari centrati sulla
persona – hanno cont est ualizzat o il discorso alla luce dell’impat t o della
globalizzazione neoliberist a sui sist emi sanit ari e sulla salut e in generale.
T utti i ‘soliti sospetti’ sono stati chiamati in causa, dalla colonizzazione ai
piani di aggiust ament o st rut t urale, dai programmi vert icali alla sist emat ica
sot t razione di risorse verso i luoghi a maggior pot ere (a livello paese, spese
milit ari e non in salut e; a livello mondiale, f lussi net t i di risorse da sud a nord e
dagli st at i alle mult inazionali).
L’orient ament o verso sist emi sanit ari a due livelli, in cui i ricchi pagano servizi
privat i di qualit à e lo st at o gest isce pacchet t i essenziali per le f asce più
povere, è st at o f ort ement e st igmat izzat o sost enendo che le polit iche in
f avore dei poveri (“pro-poor”) sono in realt à “poor policies” (cat t ive polit iche),
in quant o scarsament e f inanziat e, non sost enut e dai set t ori f ort i della societ à
e spesso male amminist rat e.
Evidenze dal nord e dal sud del mondo most rano che quest a t endenza è
consolidat a, nonost ant e la ret orica sul raf f orzament o dei sist emi sanit ari che
permea molt i programmi globali e st rat egie nazionali. Quest o pone
nat uralment e svariat e problemat iche nell’immaginare sist emi sanit ari cent rat i
sulle persone. Come ha f at t o caust icament e not are Mart in McKee in
rif eriment o alle dinamiche di pot ere esist ent i, accade che le persone siano
ef f et t ivament e al cent ro, ma non sono le persone giust e!
Ebola come analiz z atore
Il dramma dell’Ebola most ra un ef f et t o part icolarment e insidioso di quest a
dinamica di esclusione, in luoghi in cui i sist emi sanit ari sono est remament e
deboli e buona part e della popolazione dif f icilment e vi ent ra in cont at t o. Nelle
parole di Margaret Chan, int ervenut a in video-collegament o da Ginevra,
nessun Paese può dirsi st abile senza un sist ema di sanit à pubblica in grado di
garant ire i servizi di base di promozione e prot ezione della salut e. Ebola svela
anche la scarsa aut onomia e capacit à decisionale dei paesi af ricani, f rut t o
della persist ent e dipendenza f inanziaria e scient if ico-t ecnologica da Europa e
Nord America esemplif icat a dal paradosso che non esist e, nella regione
af ricana, un cent ro di ricerca di alt o livello specializzat o in pat ologie t ropicali.
Ancora più paradossale riscont rare che più medici nat i in Liberia e Sierra
Leone (t ra gli st at i più colpit i dall’epidemia) lavorano in paesi OCSE di quant i
se ne t rovino nelle rispet t ive nazioni d’origine[6]. Inf ine, secondo una recent e
analisi divulgat a dal People’s Healt h Movement (PHM), per comprendere a
f ondo l’epidemia bisogna guardare “non alla pat ogenesi della malat t ia, ma alla
pat ologia della nost ra societ à e dell’archit et t ura polit ico-economica
globale”[7]. I paesi più colpit i sono t ra i più poveri al mondo, e ciò a causa di
t racciabili processi di dominazione ed espropriazione che iniziano con il
colonialismo e durano t ut t ’oggi con l’egemonia della governance economica
mondiale, int recciat i a gravi problemi int erni di democrazia, conf lit t i e
corruzione[8]. T ali processi sono implicat i t ant o nella dif f usione del virus
(def orest azione, impoveriment o delle zone rurali e prof onde modif icazioni
nell’ecosist ema port ano a t rasf ormazioni nei cont at t i uomo-animale) quant o
nel pessimo st at o dei sist emi sanit ari della regione[9,10,11].
Di f ront e a ciò, la rispost a globale appare lent a, disorganizzat a e
f arraginosa[12], con l’OMS paralizzat a dall’impossibilit à di mobilizzare f ondi
adeguat i (a sua volt a imput abile a f inanziament i ridot t i e sempre più vincolat i)
e l’iniziat iva lasciat a ad approcci t ecnocrat ici o milit arizzat i[13, 14]. Per quant o
dif f icilment e cont est abili nell’at t uale st at o di bisogno, quest i non paiono
scevri di implicazioni negat ive, soprat t ut t o per quant o concerne le cause
prof onde dell’epidemia e – dunque – la prevenzione delle ‘ricadut e’.
Responsabilità, partecipaz ione e movimenti sociali
La t raccia analit ica che ha accompagnat o il convegno ha indicat o chiarament e
l’egemonia dell’ideologia di mercat o come f ondament ale ost acolo per
qualunque t ent at ivo di riport are realment e le persone, e dunque i bisogni
sociali, al cent ro dei sist emi di salut e. In modo est remament e lucido T handika
Mkandawire, prof essore alla London School of Economics, ha espost o la
necessit à non di cont rollare o correggere il mercat o, bensì di met t erne
prof ondament e in discussione la logica al f ine di ricondurlo a st rument o del
benessere sociale. Al t empo st esso, ha evidenziat o come i f inanziament i si
concent rino nei luoghi dai quali non giungono minacce di cambiament o reale
(f ondi globali, part nership pubblico-privat o, f ilant rocapit alismo e programmi
vert icali in cui l’approccio è t ecnico-manageriale e non ci sono chiari e
t racciabili meccanismi di responsabilit à polit ica).
La logica conseguenza è la necessit à di agire su leve di pot ere per
cont rovert ire l’at t uale (dis)equilibrio, che non consent e l’emergere di
alt ernat ive soprat t ut t o a livello ist it uzionale. A quest o proposit o, è st at o
chiamat o in causa in maniera esplicit a il ruolo dei moviment i sociali, e
l’import anza di cont emplarne le pot enzialit à e i meccanismi d’azione a livello di
analisi polit ica e di pianif icazione delle polit iche. Solo la mobilit azione sociale, è
st at o più volt e ripet ut o, può rappresent are la f orza necessaria a orient are
realment e le polit iche di salut e verso le persone. Nelle parole di Rene
Loewenson: “il pot ere può essere solo reclamat o”.
Se ciò può apparire una ret orica lont ana dall’agenda globale dei sist emi
sanit ari, non lo è nella declinazione met odologica che il convegno ha esplorat o
nella seconda e t erza giornat a. A f ianco dei t radizionali approcci
epidemiologici, rispet t o ai quali si è comunque f at t o cenno alla necessit à di
rendere i dat i accessibili alle persone, ampio spaz io è stato dato agli
approcci di tipo partecipativo e in particolare alla ricerca-az ione
partecipata (PAR) come st rument o di t rasf ormazione. Con numerosi esempi,
raccolt i in un manuale di recent e pubblicazione, sono st at e ef f icacement e
most rat e le pot enzialit à della PAR come st rument o di mobilit azione sociale e
al t empo st esso di raf f orzament o dei sist emi sanit ari di base[15]. Le crit icit à
risiedono, prevedibilment e, nella dif f icolt à di immaginare l’ist it uzionalizzazione
di un approccio f ondat o sul cambiament o sociale, nonché ancora prima nel
reperire f ondi per azioni che, poco def inibili a priori e con la necessit à di un
impegno a lungo t ermine, sono di scarsissimo appeal per i donat ori (nonché
per gli edit ori dei giornali scient if ici e dunque, in ult ima analisi, per il
sost ent ament o e la carriera degli st essi ricercat ori). Si t orna così alla
necessit à primaria di cost ruire pot ere polit ico, ed è chiaro che ciò non può
avvenire in un convegno di espert i (per quant o illuminat i) dai cost i di
part ecipazione elevat issimi, bensì là dove le t ant o cit at e ‘persone’ sono
nat uralment e al cent ro, ovvero nei loro cont est i di vit a e di lavoro.
Chiara Bodini, Cent ro di Salut e Int ernazionale, Universit à di Bologna
Risorse
PUBBLICATO SU: www.sossanita.it
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