Rev: 0 Pag. 1 di 49 1. INTRODUZIONE................................ .................

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REGIONE VENETO
PROTOCOLLO ASSISTENZIALE
Legnago
Emissione:
“LA GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE”
1. INTRODUZIONE................................ ................................ ................................ ................ 3
2. SCOPO ................................ ................................ ................................ .............................. 3
3. DEFINIZIONE DI CATETERISMO VESCICALE ................................ ................................ 3
4. INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONE ................................ ................................ ......4
5. TIPI DI CATETERIZZAZIONE ................................ ................................ ........................... 4
5.1. Cateterismo intermittente ................................ ................................ ............................. 5
5.2. Cateterismo a permanenza................................ ................................ ........................... 5
5.3. Cateterismo estemporaneo ................................ ................................ .......................... 6
6. RISCHI DELLA CATETERIZZAZIONE................................ ................................ .............. 6
6. 1. Le infezioni vescicali, uretrali e renali (IVU) ................................ ............................... 7
6.2. Fonti di infezione................................ ................................ ................................ ........... 7
6.3. Modalità di trasmissione................................ ................................ ............................... 8
6.4. Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie................................ ............................ 10
6.5. Misure preventive raccomandate................................ ................................ ............... 11
7. DURATA DEL CATETERISMO ................................ ................................ ....................... 13
8. TIPI DI CATETERE................................ ................................ ................................ .......... 14
8.1. Indicazioni per una selezione appropriata del catetere vescicale. .......................... 16
8.2. La scala colore dei cateteri ................................ ................................ ........................ 17
9. SISTEMI DI DRENAGGIO ................................ ................................ ............................... 17
10. GINNASTICA VESCICALE ................................ ................................ ......................... 19
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Servizio Infermieristico e delle Professioni Sanitarie - CIO
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Emissione:
11. LAVAGGI VESCICALI................................ ................................ ................................ ...19
12. CONTINENZA SOCIALE ................................ ................................ .............................. 20
13. PROCEDURE ................................ ................................ ................................ ................ 22
13. 1. Inserimento del catetere vescicale a permanenza ................................ ................. 22
13.2. Raccolta campione per esame urine standard e urocoltura da paziente con
catetere a permanenza................................ ................................ ................................ .......31
13.3. Svuotamento della sacca di drenaggio a circuito chiuso ................................ ......34
13.4. Cambio della sacca di drenaggio ................................ ................................ ............. 35
13.5. Rimozione del catetere vescicale................................ ................................ ............. 36
14. GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE A DOMICILIO................................ ......38
14.1. L’educazione del paziente e dei familiari................................ ................................ .39
15. RESPONSABILITA'................................ ................................ ................................ .......42
ABBREVIAZIONI................................ ................................ ................................ ................. 43
BIBLIOGRAFIA ................................ ................................ ................................ ................... 44
SITOGRAFIA................................ ................................ ................................ ....................... 45
ALLEGATI
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1. INTRODUZIONE
L’applicazione
di
strumenti
quali
protocolli
e
procedure
è
un
passaggio
imprescindibile e obbligato nell’evoluzione della professione infermieristica.
Avere a disposizione indicazioni scritte sulle modalità di effettuazione di alcune
attività ha una duplice finalità: indicare la corretta esecuzione e documentarne lo
svolgimento.
L’utilizzo di protocolli e procedure infermieristiche permette di ridurre la variabilità di
comportamento ingiustificata tra gli operatori. 1
L’esigenza della realtà dell’Azienda ULSS 21 di Legnago, è stata quella di cercare di
uniformare l’approccio a tale attività attraverso l’elaborazione di un protocollo
infermieristico.
2. SCOPO
Gli obiettivi principali per cui si rende utile la stesura del presente protocollo
operativo sono:
-
uniformare la procedura per la cateterizzazione vescicale;
-
identificare gli interventi di provata efficacia nella gestione del paziente
portatore di catetere vescicale, nell’ottica della prevenzione delle infezioni
ospedaliere.
3. DEFINIZIONE DI CATETERISMO VESCICALE
Per cateterismo vescicale si intende l’introduzione, con posizionamento
provvisorio o permanente, di un catetere sterile in vescica per via transuretrale
o sovrapubica a scopo:
Diagnostico,
Terapeutico,
Evacuativo. 2
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4. INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONE
Il catetere vescicale dovrebbe essere inserito solo in condizioni cliniche per le quali
esistano chiare indicazioni all’uso, e dovrebbe essere rimosso non appena tali
condizioni non siano più presenti.
Può essere indicato in caso di:
1. ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria;
2. disfunzione neurologica permanente della vescica; in questo caso come prima
possibilità si prende in considerazione il cateterismo ad intermittenza laddove
il paziente sia in grado di farlo e non risulti difficoltoso;
3. monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di coma, shock, pazienti
con alterazioni dello stato di coscienza, assistenza a malati terminali);
4. intervento chirurgico che richieda la vescica vuota o il monitoraggio della
diuresi;
5. trattamento delle neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;
6. esecuzione di test della funzionalità vescicale per il tempo strettamente
necessario agli stessi;
7. svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in
grado di farlo spontaneamente;
8. incontinenza urinaria, dove esistano controindicazioni all’uso di metodi
alternativi (pannoloni, condom);
9. gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il “tamponamento” vescicale;
10. presenza di piaghe, ferite e ulcerazioni che possono essere infettate
dall’urina.3
5. TIPI DI CATETERIZZAZIONE
In base al tempo di permanenza di un catetere vescicale, il cateterismo si distingue
in:
-
Intermittente;
-
Permanente;
-
Estemporaneo.
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5.1. Cateterismo intermittente
Il cateterismo intermittente (C.I.) consiste nello svuotamento della vescica mediante
l’inserimento di un catetere monouso attraverso l’uretra (o più raramente attraverso
stomie addominali) e rimozione dello stesso al termine dello svuotamento. Pochi
minuti (5-10) sono solitamente sufficienti per lo svuotamento della vescica.
Il cateterismo intermittente è indicato:
-
nei disturbi di svuotamento da ipocontrattilità della vescica;
-
nei disturbi della ritenzione, mediante il C.I. si evacua la ritenzione indotta
farmacologicamente;
-
riduzione del dolore da distensione vescicale, mezzo di decompressione;
-
raccolta di un campione sterile di urina;
-
valutazione del residuo urinario dopo minzione;
-
gestione a lungo termine dei pazienti con lesioni del midollo spinale,
degenerazione neuromuscolare o vescica incombente.
Il C.I. è ad oggi la scelta di elezione per la gestione della vescica neurologica,
condizione che accomuna la maggioranza dei pazienti con lesioni midollari (para o
tetraplegici), con sclerosi multipla o spina bifida.
Il cateterismo può essere gestito con autocateterismo o cateterismo da parte di terzi.
L’utilizzo di un catetere di piccolo calibro e la frequenza dell’autocateterismo dipende
dalla persona e dalla capacità o meno di urinare da soli.
5.2. Cateterismo a permanenza
Un catetere a permanenza o di Foley resta posizionato per periodi lunghi di tempo,
sino a quando risulta necessario.
Il catetere di Foley ha un piccolo palloncino gonfiabile che circonda il catetere
appena al di sotto della punta. Quando è gonfio, il palloncino si àncora a livello del
collo vescicale, mantenendo in loco il catetere. Il catetere a permanenza può avere
due o tre lumi. Un lume consente il drenaggio delle urine in una sacca di raccolta. Il
secondo lume serve a gonfiare e sgonfiare il palloncino. Un terzo lume (facoltativo)
può essere utilizzato per istillare farmaci e liquidi in vescica.
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-
Emissione:
Cateterismo a permanenza a breve termine è indicato nei casi di:
o ostruzione del flusso urinario (per esempio ipertrofia prostatica);
o riparazione chirurgica della vescica, dell’uretra e delle strutture
circostanti;
o prevenzione dell’ostruzione dell’uretra da parte di coaguli;
o misurazione della diuresi in pazienti critici;
o irrigazioni vescicali intermittenti e continue;
o particolari interventi chirurgici sull’addome e di lunga durata.
Per questo tipo di cateterismo possono essere usati i cateteri in lattice
(attenzione ai casi di allergia).
-
Cateterismo a permanenza a lungo termine è indicato nei casi di:
o ritenzione urinaria grave con episodi ricorrenti di infezioni urinarie;
o rash cutanei, ulcere o ferite a contatto con le urine;
o fratture multiple del bacino.
Per questo tipo di cateterismo possono essere usati i catetere in silicone. 4
5.3. Cateterismo estemporaneo
Il catetere viene tolto al termine dello svuotamento della vescica. È indicato in caso
di:
-
esecuzione di test della funzionalità vescicale;
-
svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in
grado di farlo spontaneamente.
6. RISCHI DELLA CATETERIZZAZIONE
Il cateterismo vescicale comporta dei rischi legati alla manovra di inserimento e alla
permanenza del catetere in vescica.
Tra i principali rischi ci sono:
1. Le infezioni vescicali, uretrali e renali, quindi delle vie urinarie (IVU);
2. I traumi dei tessuti uretrali che possono contribuire a una eventuale infezione.
Gli uomini sono particolarmente a rischio di trauma tissutale per la lunghezza
e la curvatura dell’uretra maschile;
2
3. Il decubito del catetere vescicale.
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6. 1. Le infezioni vescicali, uretrali e renali (IVU)
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono le condizioni cliniche caratterizzate dalla
presenza di particolari microrganismi, in organi normalmente sterili, definite su basi
cliniche e microbiologiche; possono coinvolgere siti specifici, quali il rene, la vescica,
la prostata, l’uretra, o limitarsi alle urine (batteriuria).
Un infezione delle vie urinarie è la più comune complicanza che insorge a seguito
dell’uso di cateteri vescicali.
5
Le IVU rappresentano la localizzazione più frequente di infezione ospedaliera, infatti,
circa il 40% di tutte le infezioni ospedaliere sono localizzate proprio nel tratto urinario,
e la maggior parte di esse sono associate alla necessità di ricorrere a manovre
invasive quali il cateterismo vescicale (75-80% dei casi) o indagine diagnostiche (5%
dei casi).
Il catetere urinario rappresenta quindi, in ambito ospedaliero, il fattore di rischio più
importante di infezioni urinarie.
6.2. Fonti di infezione
Nei pazienti cateterizzati, i patogeni responsabili dell’infezione possono far parte
della flora endogena del paziente (ed avere accesso alla vescica al momento
dell’inserzione del catetere o risalire lungo il foglietto mucoso periuretrale tra il
catetere e mucosa uretrale durante la cateterizzazione), oppure provenire da fonti
esogene (e risalire in vescica all’interno del lume del catetere), per contaminazione
crociata da altri pazienti, dal personale ospedaliero oppure attraverso l’utilizzo di
attrezzature contaminate.
Le principali forti di infezione sono, quindi, costituite da:
a) Area Periuretrale: l’uretra è normalmente colonizzata da batteri Gram positivi,
nei cateterizzati tale flora è sostituita gradualmente da Gram Negativi con
l’aumentare dei giorni di permanenza del catetere.
6
b) Mani del Personale: svolgono un ruolo fondamentale nelle trasmissioni delle
infezioni,
trasportando
microrganismi
da
altre
fonti
o
contaminazione di detergenti o soluzioni antisettiche per le mani.
attraverso
7 8
c) Strumenti o attrezzature contaminate: sono state descritte epidemie da
cistoscopi, contenitori per urine, padelle contaminate.
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d) Contaminazione del sistema di drenaggio: i drenaggi a sistema aperto sono
frequentemente contaminati, i sistemi chiusi possono contaminarsi a causa di
manovre assistenziali scorrette.
I punti di possibile accesso nel sistema di drenaggio e a rischio sono:
-
rubinetto della sacca di drenaggio nel momento in cui questa viene
svuotata se non vengono rispettate misure di asepsi;
-
anello di gomma per il prelievo di campioni di urina (prima dev’essere
disinfettato e poi si procede al prelievo);
-
punto di connessione tra sacca di drenaggio e catetere se questo viene
aperto;
-
lo spazio tra catetere e uretra;
Poiché le urine rappresentano un terreno di coltura favorevole alla crescita di
microrganismi (per temperatura e composizione), il sistema di drenaggio
urinario è molto suscettibile a qualsiasi contaminazione dall’esterno, anche a
cariche batteriche basse. 3
6.3. Modalità di trasmissione
Le principali vie che favoriscono la patogenesi delle infezioni delle vie urinarie
associate a catetere vescicale sono:
a) Introduzione e trasporto dei microrganismi dall’uretra alla vescica al momento
dell’inserimento del catetere. I microrganismi presenti a livello del meato
uretrale e dell’uretra distale possono essere veicolati in vescica durante
l’inserzione del catetere.
b) Accesso dei microrganismi alla vescica attraverso il sottile strato di fluido
esterno al catetere, all’interfaccia mucosa ureterale-catetere, la cosiddetta via
extraluminale; tale accesso è facilitato dai movimenti del catetere. I
microrganismi responsabili sono principalmente endogeni, provenendo
dall’apparato gastro – intestinale. Il 66% delle IVU associate a catetere è
acquisita per via extraluminale.
c) Migrazione microbica all’interno della cavità del catetere, per via intraluminale,
dopo che il sistema di drenaggio è stato contaminato. Questo infatti può
divenire accessibile ai microrganismi presenti all’esterno del catetere quando
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disconnesso dal tubo di drenaggio (per l’irrigazione della vescica, per la
raccolta del campione o per cause accidentali). L’accesso intraluminale è
responsabile del 34% delle IVU.
MODALITA’ DI TRASMISSIONE:
-
Inserzione del catetere
-
Contaminazione ascendente extraluminale: 9
o precoce: al momento dell’inserzione del catetere;
o tardiva: per penetrazione capillare.
-
Contaminazione ascendente intraluminale:
o per disconnessione del catetere dal sistema di drenaggio;
o per contaminazione della sacca di raccolta dell’urina.
L’incidenza di IVU associata al cateterismo estemporaneo varia da 1 a 3% con un
sensibile aggravamento in particolari gruppi di pazienti quali: anziani, debilitati, donne
in gravidanza, immunodepressi.
Nei pazienti sottoposti a cateterismo a permanenza il rischio IVU è maggiore rispetto
al cateterismo singolo e varia in relazione alle caratteristiche del paziente, alle
procedure adottate, alla durata del cateterismo e al sistema di drenaggio utilizzato.
I microrganismi responsabili delle infezioni delle vie urinarie associate a catetere
possono essere sia batteri, Gram-negativi e Gram-positivi, che funghi.
I maggiori responsabili sono i Gram-negativi, tra gli enterici, quello più presente,
associato a catetere sia a breve che a lungo termine, con percentuali che variano dal
30 al 50%, è l’Escherichia Coli .
Tra i germi più frequenti la Pseudomonas Aeruginosa, e altre specie particolari sono
il Proteus Mirabilis, Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae e Providemcia
stuartii.
Stanno assumendo sempre più importanza i patogeni considerati in passato poco
aggressivi, che ora risultano aver sviluppato una notevole antibiotico resistenza, per
cui tendono ad interessare pazienti con ridotte capacità difensive e, favoriti nella loro
diffusione da manovre strumentali diagnostico-teraputiche, soprattutto nei reparti
urologici.
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La maggior parte delle IVU nei cateterismi brevi sono sostenute da un singolo germe,
mentre nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni) possono essere
sostenute da più germi.
Una quota consistente di IVU, il 40% circa, è prevenibile migliorando l’aderenza a
standard assistenziali per quanto concerne sia il ricorso al cateterismo urinario che
l’assistenza prestata al paziente.
5
Attualmente i tassi di infezione delle vie urinarie sono legati ai giorni di esposizione
quindi si riferiscono infezioni ogni 1000 giorni/catetere. 10
6.4. Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie
I fattori di rischio delle infezioni delle vie urinarie si distinguono in modificabili e non
modificabili.
La prevenzione può agire molto sensibilmente su quelli modificabili tra cui:
1. il tipo di catetere urinario,
2. il motivo della cateterizzazione,
3. la durata del cateterismo,
4. il tipo di drenaggio urinario scelto,
5. la tecnica di cateterizzazione,
6. la tecnica di gestione del catetere,
7. il trattamento antibiotico,
8. il ricorso a pratiche invasive.
Tra i fattori non modificabili su cui non è possibile attivare correttivi vi sono:
1. il sesso,
2. l’età,
3. lo stato di gravidanza,
4. la presenza di patologie di base,
5. la colonizzazione del meato.
Le misure preventive sono suddivise in:
a) misure mirate a ridurre l’uso del catetere vescicale: poiché l’esposizione a
catetere vescicale a permanenza è associata ad un consistente aumento
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del rischio di infezione urinaria, anche adottando tutte le misure di controllo
raccomandate, tutti i maggiori esperti nel campo delle infezioni urinarie
nosocomiali sono concordi nell’affermare che la misura più efficace per
ridurre l’incidenza di infezioni urinarie è quella di evitare cateterismi inutili e
tutte le giornate di esposizione al catetere non necessarie. Il catetere
dovrebbe essere inserito solo in presenza di condizioni cliniche per le quali
esistano chiare indicazioni all’uso del catetere e rimosso non appena tali
condizioni non siano più soddisfatte. Per ridurre il rischio di complicanze
infettive sono stati proposti metodi alternativi al cateterismo a permanenza
quali il cateterismo intermittente e nei maschi il sistema “condom”.
b) misure mirate a prevenire le infezioni endogene: agire sull’eliminazione
della colonizzazione intestinale, prevenendo l’adesione dei batteri alla
superfici del catetere, rimozione dei batteri che colonizzano le urine in
vescica prima dell’insorgenza di infezioni sintomatiche.
c) misure mirate a prevenire le infezioni esogene: l’introduzione di cateteri
con sistema di drenaggio chiuso è una misura che ha rappresentato un
passo avanti nella prevenzione delle IVU, tale misura dovrebbe essere
adottata in tutti i pazienti. 3
6. 5. Misure preventive raccomandate
Raccomandazione dei CDC (Centers of Desease Control) per la prevenzioni
delle vie urinarie. 10
CATEGORIA I
Misure la cui efficacia è supportata da studi clinici controllati o
Misure fortemente sono considerate efficaci dalla maggior parte degli esperti del
raccomandate
settore. Le misure contenenti in questa categoria vengono
considerate di pratica applicazione e devono, quindi, essere
adottare da tutti gli ospedali.
CATEGORIA II
Misure
moderatamente
raccomandate
a) misure sostenute da solide evidenze scientifiche, ma non
adottabili in tutti gli ospedali;
b) misure supportate da forti motivazioni teoriche ma non
studiate adeguatamente. La loro adozione deve essere
valutata all’interno di ciascun ospedale
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CATEGORIA III
Condizioni per le quali c’è un consenso generale, la
Misure
procedura/trattamento
scarsamente
raccomandate in quanto non supportate da evidenza scientifica
raccomandate
oppure misure la cui efficacia non è stata dimostrata.
non
è
utile/efficace.
Misure
non
CATEGORIA I
-
La cateterizzazione uretrale e tutte le manovre assistenziali sul catetere
devono
essere
eseguite
solo
da
personale
qualificato,
limitare
la
cateterizzazione alle sole situazioni in cui questo è necessario.
-
Sottolineare l’importanza del lavaggio delle mani.
-
Inserire il catetere con tecniche asettiche e strumenti sterili (antisepsi del
meato con soluzione antisettica a base di clorexidina e cetrimide in
associazione o derivati del cloro in confezioni monodose).
-
Fissare opportunamente il catetere.
-
Mantenere il drenaggio chiuso e sterile, una volta che il catetere è collegato
con la sacca di drenaggio, questa non deve mai essere disconessa.
-
Evitare le ostruzioni del flusso urinario.
-
Prelevare asetticamente campioni di urina.
CATEGORIA II
-
Aggiornare periodicamente il personale sulle tecniche corrette per la
prevenzione delle infezioni delle vie urinarie e sui rischi di complicanze
associate al cateterismo.
-
È consigliabile la pulizia giornaliera del meato urinario con acqua e sapone
nell’ambito delle cure igieniche, in particolare dopo l’evacuazione intestinale.
Questa metodica aiuta a ridurre la colonizzazione delle zone da parte dei
microrganismi in quanto rimuove l’eventuale essudato e le incrostazioni.
-
Evitare le irrigazioni, i lavaggi, l’utilizzo di antibiotici e disinfettanti. Attualmente
l’unica indicazione all’uso dei lavaggi urinari è limitata a patologie a interesse
urologico (urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria) e l’irrigazione
va eseguita in condizioni di asepsi in sistemi a circuito chiuso con cateteri a 3
vie.
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-
Emissione:
In caso di ostruzione del catetere, è preferibile sostituirlo piuttosto che
ricorrere a irrigazioni frequenti o disostruttive.
-
Utilizzare lubrificante in confezione monodose.
-
Mantenere la sacca di raccolta sotto il livello della vescica.
CATEGORIA III
-
Utilizzare tecniche alternative alla cateterizzazione a permanenza.
-
Sostituire il sistema di raccolta quando il circuito chiuso è stato violato.
-
Separare i pazienti cateterizzati infetti dai non infetti.
-
Attivare il monitoraggio batteriologico di routine.
7. DURATA DEL CATETERISMO
La presenza del catetere vescicale mette a rischio il paziente all’incidenza di
infezione delle vie urinarie che è maggiore quanto aumentano i giorni di esposizione
al catetere. 5
Anche utilizzando sistemi di drenaggio chiuso, l’incidenza di infezioni è del 5 – 10%
al giorno; circa il 50% dei pazienti cateterizzati per più di 7 – 10 giorni sviluppa una
batteriuria e quasi il 100% dopo 30 giorni di cateterismo. 11
La permanenza del catetere dipende anche dal tipo di materiale dello stesso. I
materiali maggiormente usati sono: il lattice, il lattice siliconato e il silicone puro.
o Cateteri in lattice e lattice siliconato: per cateterismi a breve termine;
o Cateteri in silicone: per cateterismi a medio/lungo termine;
o Cateteri ricoperti in lega d’argento: per cateterismi a lungo termine in
pazienti immunocompromessi.
13
Secondo la letteratura disponibile12 la sostituzione del catetere vescicale va
effettuata non secondo tempi prestabiliti pertanto seguire le indicazioni delle schede
tecniche relative ai materiali fornite dalla ditta produttrice.
Per quanto riguarda la durata in giorni di permanenza di un catetere vescicale
possiamo fare riferimento alla seguente distinzione:
-
catetere vescicale a breve termine: permanenza in sede <7 giorni;
-
catetere vescicale a medio temine: permanenza in sede 7 – 28 giorni;
-
catetere vescicale a lungo termine: permanenza in sede >28 giorni. 13
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La sostituzione del catetere deve essere valutata anche in base alle condizioni dello
stesso (ostruzione, presenza di sedimenti).
8. TIPI DI CATETERE
A seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni
diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile.
Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano:
a) Calibro: l’unità di misura del catetere è la scala di Charrière o French (1 Ch/Fr =
1/3 di mm. Esempio 18 Ch = 6 mm) e corrisponde al diametro esterno del
catetere stesso.
Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di lesioni
uretrali ma un’evacuazione più lenta delle urine. Un catetere di calibro maggiore
(>18 Ch) è indicato in caso di urine torbide e/o ematuria. Le dimensioni del
catetere devono essere scelte in base all’uretra del paziente e al tipo di urine. In
genere per le donne si usa un catetere da 12 a 14 Fr, per gli uomini da 14 a 16 Fr
e per i bambini da 8 a 10 Fr. 4
b) Consistenza: si possono distinguere:
cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato;
cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui uso deve
essere limitato ai casi di stretta necessità;
cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic, questi cateteri sono da
preferire in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso
protratto nel tempo;
cateteri autolubrificanti: in PVC, rivestito di sostanze che a contatto con
l’acqua rendono il catetere lubrificato, questi cateteri servono per svuotare la
vescica o un serbatoio urinario continente in modo intermittente (non può
essere usato per il drenaggio continuo) e per dilatare un restringimento
uretrale.
c) Numero delle vie:
I cateteri possono essere:
•
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a una via utilizzato esclusivamente per il cateterismo a intermittenza;
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•
Emissione:
a due vie una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola,
permette la distensione del palloncino all’interno della vescica per un
posizionamento stabile del catetere;
•
a tre vie una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza
per l’irrigazione.
d) In base alla forma dell’estremita’ prossimale del catetere vescicale, possiamo
distinguere:
•
Catetere di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è
dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti, viene usato soprattutto nella
donna.
•
Catetere di Mercier: generalmente semirigido, la punta (arrotondata)
presenta un’angolatura di 30° - 45° per favorire nell’uomo l’introduzione
nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio nei casi di
ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.
•
Catetere di Couvelaire: semirigido, indicato in entrambi i sessi in caso di
emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di
prostatectomia radicale, l’estremità presenta un foro a becco di flauto e 2 fori
laterali.
•
Catetere di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con
un’angolatura di 30°, è indicato negli uomini che presentano restringimento
dell’uretra.
•
Catetere conicolivare: semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella,
viene utilizzato in pazienti con uretra stenotica.
•
Catetere di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un
palloncino gonfiabile che permette l’ancoraggio in vescica). Presenta 2 fori
contrapposti e simmetrici. La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato
grado di comfort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7 – 8
ml di acqua sterile.
•
Catetere di Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch’esso è dotato di
palloncino di ancoraggio, la terza serve per il lavaggio continuo), ha la punta
con una curvatura di 30°, a becco di flauto con 2 fori laterali contrapposti,
viene utilizzato per ematurie importanti, per vesciche tamponate.
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Legnago
•
Emissione:
Catetere di Pezzer e di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, ormai in
disuso. Venivano introdotti tramite un mandrino di metallo.
•
Epicistostomia: quando non è possibile drenare le urine per uretra, in alcuni
interventi chirurgici o nel caso si voglia evitare una lunga permanenza in
uretra del catetere, può essere utilizzata la puntura sovrapubica. 14
Per ridurre il rischio di lesione, utilizzare il catetere delle dimensioni più piccole
possibili, in grado di assicurare un buon drenaggio. Per drenare le urine chiare usare
calibri piccoli (12-14 Ch), per urine torbide cateteri di calibro medio (16-18 Ch), nella
piuria e nella macroematura cateteri di grosso calibro (20-24 Ch). (Cat. II)
3
Si deve usare solo acqua sterile per gonfiare il palloncino poiché la soluzione salina
può cristallizzarsi, provocando il mancato sgonfiamento del palloncino quando si
deve rimuovere il catetere. 4
8.1. Indicazioni per una selezione appropriata del catetere vescicale.
Quando si procede al cateterismo vescicale è importante considerare i seguenti
aspetti:
-
Il tempo previsto per la cateterizzazione, le condizioni del paziente ed il tipo di
urine.
-
I catetere in PVC sono adatti solo alla cateterizzazione intermittente.
-
Si sconsiglia di scegliere i cateteri in lattice poiché si possono verificare
allergie.
-
I cateteri in puro silicone, hydrogel o in lega d’argento sono migliori per la
cateterizzazione a lungo termine fino a 2-3 mesi, perché provocano minori
incrostazioni a livello del meato uretrale e riducono l’insorgenza di infezioni
delle vie urinarie. 4
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Emissione:
8.2. La scala colore dei cateteri
14
Riconosciuta a livello europeo identifica mediante colore le dimensioni del catetere
usato.
Charrière/ Fr
COLORE
10
Nero
12
Bianco
14
Verde
16
Arancio
18
Rosso
20
Giallo
22
Blu
24
Azzurro
9. SISTEMI DI DRENAGGIO
Nel caso dell’inserimento di un catetere a permanenza, è necessario utilizzare un
sistema di drenaggio delle urine.
I sistemi di drenaggio aperto sono costituiti da una sacca monouso di plastica, che
deve essere cambiata a intervalli regolari, man mano che si riempie di urina. Tali
sistemi si associano ad un rischio molto elevato di contaminazione: per cambiare la
sacca si deve, infatti, interrompere periodicamente il circuito, con successivo rischio
di contaminazione della giunzione catetere-tubo di drenaggio e risalita di
microrganismi in vescica.
I sistemi di drenaggio a circuito chiuso (vedi figura N°1)invece, non solo drenano in
una sacca chiusa, ma sono dotati di un rubinetto sulla sacca di drenaggio, che ne
consente il periodico svuotamento, senza dover mai interrompere il circuito chiuso:
tali sistemi hanno consentito di ridurre in modo considerevole il rischio di infezione
delle vie urinarie (IVU), soprattutto nei pazienti con cateterismi di breve durata.
3
I Centers for Disease Control (CDC) raccomandano l’utilizzo di cateteri a ciclo chiuso
in tutti i pazienti cateterizzati, come misura più efficace a prevenire l’insorgenza di
IVU. 10
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Emissione:
Legnago
È importante che il drenaggio sia dotato di un sito per il prelievo delle urine
direttamente dal catetere, in modo da evitare la disconessione del circuito.
L’incidenza di infezione delle vie urinaria in pazienti con sistema drenaggio aperto
può arrivare fino ad un 85-100% in pazienti cateterizzati in un arco di tempo di 3-4
giorni. Con il sistema di drenaggio chiuso invece, l’incidenza di IVU su 100 pazienti
cateterizzati varia da 8 a 27% dopo 7 giorni di permanenza.
5
È fortemente raccomandato l’uso di sacche a circuito chiuso (con rubinetto di
drenaggio) come misura preventiva alle infezioni delle vie urinarie.
Una volta che il catetere è collegato alla sacca di drenaggio, questa non deve mai
essere disconnessa per tutta la durata del cateterismo. (Categoria I).
Per prevenire contaminazione al rubinetto di scarico adottare le seguenti
precauzioni:
-
assicurarsi che il rubinetto non venga mai a contatto con il pavimento;
-
utilizzare un contenitore pulito per lo svuotamento della sacca di ciascun
paziente;
-
evitare che i bordi del contenitore vengano a contatto con il rubinetto durante
lo svuotamento. (Cat. II). 3
Per mantenere il flusso urinario:
-
evitare le piegature del catetere e del tubo di raccolta;
-
svuotare regolarmente la sacca di drenaggio;
-
mantenere la sacca di raccolta sempre sotto il livello della vescica. (Cat. II) ed
evitare il contatto con il pavimento; durante le manovre di assistenza,
clampare il tubo di drenaggio fino a che non sia possibile ripristinare il
sistema di caduta.
-
Idratare il paziente per mantenere una diuresi adeguata. (Cat. I)
3
Sostituire la sacca di drenaggio chiuso quando clinicamente indicato o secondo le
raccomandazioni del produttore.
I CDC consigliano di sostituire la sacca quando si sostituisce il catetere, quando
perde, diventa maleodorante e/o è presente del sedimento. 13
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Emissione:
10. GINNASTICA VESCICALE
15 16
La ginnastica vescicale si realizza chiudendo ad intervalli il flusso del catetere
vescicale mediante l’apposizione di un tappo o mediante il clampaggio del sistema di
raccolta.
L’obiettivo per il quale essa è praticata è il tentativo di riabituare la vescica a riempirsi
periodicamente in modo da ripristinare la continenza alla rimozione del catetere.
Tale pratica è stata da tempo messa in discussione per diversi motivi:
- se il catetere viene chiuso più volte durante la giornata (spesso con lo stesso tappo)
si determina una stasi dell’urina all’interno della vescica, che può aumentare il rischio
di infezioni urinarie;
- il muscolo detrusore della vescica non esegue nessuna forma di “ginnastica”
quando il catetere rimane in situ perché lo svuotamento dell’urina avviene per
drenaggio e non per contrazione dello stesso muscolo;
- la ginnastica vescicale non assicura la “correzione” dell’incontinenza. Essa viene
garantita dalle strutture sfinteriali e dalla muscolatura del piano pelvico perineale sia
nell’uomo che nella donna: tali strutture muscolari non possono essere esercitate
solo mediante il semplice riempimento della vescica. Per il miglioramento del tono
sono raccomandati interventi riabilitativi specifici, come gli esercizi per la muscolatura
pelvica, il biofeedback, l’uso dei coni vaginali, la stimolazione elettrica del pavimento
pelvico.
Per questi motivi possiamo dire che la vescica dei pazienti non risente della
ginnastica vescicale. Da un esame della letteratura emerge inoltre che si è
impiegato, erroneamente, il termine “rieducazione vescicale” intesa come “ginnastica
vescicale” per indicare un’ampia varietà di tecniche comportamentali.
11. LAVAGGI VESCICALI
L’irrigazione della vescica con antibiotici o disinfettanti non riduce il rischio di
batteriuria nei pazienti cateterizzati e dovrebbe, quindi, essere evitata (Cat II).
Attualmente l’unica indicazione all’uso di lavaggi vescicali è limitata a patologie di
interesse urologico (urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria) e
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Legnago
Emissione:
l’irrigazione va eseguita in condizione di asepsi in sistema circuito chiuso utilizzando
catetere a tre vie.
Quando si verifica l’ostruzione del catetere, è preferibile cambiare il catetere piuttosto
che ricorrere a irrigazioni per eliminare incrostazioni e biofilm (deposizione sulla
superficie del catetere di proteine del paziente, albumina, fibrinogeno, in risposta alla
presenza in vescica di un corpo estraneo) che verrebbero introdotti in vescica (Cat.
I).3
12. CONTINENZA SOCIALE 14
Si riferisce a pazienti così compromessi che per essere mantenuti asciutti serve
l’intervento regolare di chi fa assistenza. Infatti, per il mantenimento di questo tipo di
continenza ci vengono in aiuto una serie di ausili diversi tra loro e designati
appositamente per contenere le perdite d’urina mantenendo la dignità sociale.
Gli ausili devono essere scelti in modo da soddisfare le esigenze individuali e/o le
preferenze personali. Tra i più comuni materiali presenti sul mercato troviamo:
-
gli assorbenti;
-
i raccogligocce;
-
i pannoloni a mutanda;
-
le guaine (condom, profilattici);
-
cateteri per cateterismo intermittente;
-
cateteri a permanenza.
Per la scelta dell’ausilio, è necessario valutare la presenza o meno del residuo postminzionale. Nei pazienti senza residuo post-minzionale significativo (200 – 300 cc)
sono utili i cosiddetti dispositivi esterni (assorbenti, condom).
Di seguito elencati quelli più usati in commercio:
a) assorbenti sanitari: sono usati da molti pazienti che li trovano discreti, non
troppo costosi e vengono considerati più “normali” rispetto all’assorbente per
incontinenza. Anche se discreti sono ovviamente insufficienti in caso di
incontinenza totale seria;
b) assorbenti per incontinenza: sono di dimensione maggiore rispetto a quelli
sanitari e sono composti da tre strati (pannolini rettangolari);
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Legnago
Emissione:
c) assorbenti per incontinenza maschile o raccogligocce: si tratta di un
assorbente appositamente disegnato per l’anatomia maschile; è una piccola
tasca nella quale viene inserito il pene (sono utilizzati a domicilio). Negli
assorbenti ad uso domiciliare la scelta è vasta e varia per soddisfare le
esigenze del paziente e il grado di incontinenza;
d) le guaine, dette anche cateteri esterni o condom/profilattici: sono delle
“maniche” in lattice di gomma da indossare sul pene, con l’estremità distale
più rigida per il collegamento con la sacca di raccolta delle urine, sono
adattabili alle varie situazione del pene, e affinché non venga compromesso
esistono diversi diametri e le misure vengono indicate in millimetri non sono
adatti per:
o uomini con pene molto retratto;
o uomini con allergia ai materiali usati per le guaine o per i metodi di
fissaggio;
o pazienti dementi o in stato confusionale che possono strapparsi
ripetutamente la guaina;
o pazienti che a causa di handicap fisici/psichici non sono in grado di
applicarsi da soli la guaina e non abbiano chi possa/voglia aiutarli;
o pazienti che soffrono di ritenzione urinaria.
In assenza di precisa indicazione clinica al cateterismo, devono essere adottati i
sistemi alternativi. (Cat. I) 3
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Legnago
Emissione:
13. PROCEDURE
13. 1. Inserimento del catetere vescicale a permanenza
Risorse materiali:
-
carrello pulito o supporto sul quale posizionare tutto il materiale sterile
-
telini
-
contenitore (reniforme o ciotola)
-
antisettico monodose (es. clorexidina)
-
garze
-
guanti monouso puliti
-
2 paia di guanti monouso sterili
-
lubrificante monodose sterile
-
lubrificante con lidocaina sterile monodose
-
siringa sterile 10-20 ml
-
acqua sterile
-
cateteri vescicali di varie misure
-
sistema di drenaggio (circuito chiuso o aperto)
-
schizzettone sterile
-
contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo e per rifiuti
assimilati
-
pareti o pannelli isolanti
-
occhiali protettivi per l’operatore (L.626/94) è raccomandato l’uso per
evitare schizzi di lavaggio e/o urine/sangue.
Risorse umane
1 infermiere per la procedura ad un operatore
2 infermieri per la procedura a due operatori.
La cateterizzazione vescicale e tutte le manovre assistenziali sul catetere debbono
essere eseguire solo da personale qualificato. (Cat. I) 3
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Emissione:
Legnago
PROCEDURA AD 1 OPERATORE
Azione
Motivazione
Preparazione materiali
Predisporre il materiale su un carrello
consente di avere tutto il materiale
necessario al cateterismo
Preparazione utente
Spiegare al paziente la procedura che verrà per ottenere consenso e collaborazione
eseguita
Isolare la postazione del paziente con
garantire la privacy
paravento o usare una stanza dedicata
Procedere ad accurata igiene intima (se non riduce la presenza di secrezioni e
autosufficiente)
materiale che potrebbero ostacolare
l'azione dell'antisettico
NELL’UOMO
Effettuare ispezione per evidenziare fimosi,
stenosi o malformazioni
per eseguire una accurata osservazione
NELLA DONNA
prima dell’introduzione del catetere
Effettuare ispezione per evidenziare
malformazioni (possibilità meato in vagina,
prolasso uterino)
Far assumere la posizione supina al paziente per facilitare l'introduzione del catetere
collaborante, negli altri casi adattarsi alle
patologie e condizioni del paziente
Allestimento campo sterile
Effettuare accurato lavaggio della mani con
per eliminare la carica microbica
antisettico
superficiale e ridurre la carica microbica
residente
Aprire il materiale in maniera asettica
evitare la contaminazione del contenuto
Lavaggio mani e indossare il primo paio di
per prevenire le infezioni
guanti sterili
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Legnago
Emissione:
Aprire il telino e stenderlo tra le gambe del
per ottenere un campo sterile di appoggio
paziente, se collaborante, altrimenti su un
del materiale per maggior sicurezza
piano vicino e disporre asetticamente il
durante le manovre
materiale sullo stesso telino
Versare l'antisettico su un gruppo di tre garze preparare le garze necessarie per l'asepsi
sopra un contenitore
del meato
Distribuire parte del lubrificante su una garza per lubrificare successivamente il catetere
Antisepsi del meato uretrale
NELL’UOMO
Con la mano non dominante e una garza
sterile afferrare il pene, retrarre il prepuzio e
scoprire il glande, quindi con la mano
l'applicazione di una efficace antisepsi è
dominante prendere il gruppo di garze
volta soprattutto alla riduzione della carica
imbevute di antisettico e procedere con
batterica nel punto di introduzione del
l'asepsi dal meato verso la base del glande
catetere, la manovra con le tre garze
con movimenti circolari
evita il movimento ripetuto dal paziente al
NELLA DONNA
campo sterile e la possibilità di
Separare la grandi labbra con la mano non
contaminazione
dominante. Con un solo movimento dall'alto
verso il basso disinfettare le grandi e le
piccole labbra. Con un'altra garza procedere
alla disinfezione del meato urinario
Ripetere, l’azione con la garza successiva,
l'uso assieme delle garze elimina il
eliminando quella già usata
movimento ripetuto verso il campo sterile
e perciò si evita una eventuale possibile
contaminazione
Lasciare l'ultima garza adesa al meato, la
così l'azione dell'antisettico continua, per
mano non dominante rimane alla presa del
evitare che il prepuzio ricopra il glande
pene
Lubrificazione dell'uretra
si tratta di una manovra fondamentale per
facilitare l'introduzione del catetere,
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Legnago
Emissione:
riducendo il fastidio per il paziente e
possibili traumi alla mucosa uretrale
NELL’UOMO
il lubrificante deve arrivare nell'uretra
Introdurre nell'uretra il lubrificante con
profonda per ottenere una maggiore
lidocaina sterile monodose.
efficacia, nel caso si usi l'anestetico
In caso di lubrificante senza lidocaina
l'azione locale deve protrarsi per 5-7 min
distribuirlo sulla garza
(sarebbe opportuno utilizzare una pinza
stringipene per bloccare la fuoriuscita di
gel)
NELLA DONNA
Vista la ridotta misura dell'uretra nella donna
si preferisce lubrificare il catetere
Togliere il primo paio di guanti sterili
sono da considerare contaminati durante
le precedenti manovre
Precateterismo
Scegliere il catetere secondo le necessità e
evitare l'uso di cateteri vescicali di misura
l'esito dell'operazione (vedi punto 7. Tipi di
inappropriata
catetere)
Aprire le confezioni
Indossare il secondo paio di guanti sterili
assicurare l'asepsi durante la
manipolazione del catetere
Disporre su un telino in modo asettico il
predisposizione del campo sterile
catetere con collegato: la siringa di acqua
sterile
Raccordare la sacca a circuito chiuso al
garantire subito il circuito chiuso
catetere
Distribuire il lubrificante, precedentemente
evitare l'attrito che si svolge lungo tutto il
posto sulla garza lungo il decorso del
tratto il decorso dell'uretra (eccetto per i
catetere a partire dall'estremità distale fino a cateteri autolubrificati)
circa metà della lunghezza.
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Legnago
Emissione:
Procedere a gonfiare e sgonfiare il palloncino per verificare la tenuta del palloncino
NELL’UOMO
ottenere un campo sterile attorno al pene
Posizionare il telino attorno al pene
per maggiore sicurezza durante le
manovre
NELLA DONNA
per ottenere un campo sterile, per
Posizionare il telino attorno alla zona genitale sicurezza durante le manovre
Cateterismo nell’uomo
Afferrare il pene con la mano non dominante questa posizione del pene favorisce
mantenendolo perpendicolare all'addome
l'introduzione fino all'uretra bulbare
Introdurre il catetere nell'uretra gradualmente evitare traumi uretrali
fino ad avvertire la resistenza dell'uretra
bulbare
Successivamente abbassare il pene e
favorire la salita del catetere attraverso
continuare l'inserimento fino ad avvertire la
l'uretra prostatica fino alla vescica
resistenza prostatica
Continuare l'inserimento fino al superamento assicurarsi di essere completamente in
del collo vescicale e/o alla prossimità della
vescica
coda del catetere
Cateterismo nella donna
Divaricare con la mano non dominante le
il meato uretrale è visibile sotto il clitoride
grandi e piccole labbra per avere una visione immediatamente sopra la vagina
del meato (dita a forbice)
Introdurre il catetere nell'uretra gradualmente Per evitare traumi
Continuare l'inserimento fino alla fuoriuscita per essere sicuri di essere
di urina
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completamente in vescica
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Legnago
Emissione:
Verifica
Schiacciare un paio di volte il catetere, se
verificare tramite la fuoriuscita di urina
l'urina non esce subito può essere dovuto al che il catetere abbia raggiunto la vescica
lubrificante che occupa temporaneamente il facendo tossire il paziente si favorisce la
lume, indurre la tosse
fuoriuscita di urina
Iniettare la soluzione di acqua sterile per
la manovra va effettuata con attenzione
gonfiare il palloncino del catetere, la
per avvertire eventuale resistenza o segni
procedura fa effettuata con prudenza
di dolore nel paziente durante il
gonfiaggio
Ritrarre il catetere delicatamente fino a che
àncorare il catetere al collo vescicale
non si avverte la resistenza del collo
vescicale
Svuotamento della vescica
Controllare lo svuotamento dell'urina
lo svuotamento repentino di un volume
sospendendo il flusso ai primi 300 - 400 ml
d'urina maggiore può determinare una
emorragia vescicale
Continuare con intervalli di 30' con la
la vescica si riduce gradualmente
fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al
evitando di sanguinare
completo svuotamento, poi lasciare il flusso
libero
Fissare il catetere all’addome del paziente
Il fissaggio è utile per evitare trazioni
(Figura N°2)
sull’uretra
NELL’UOMO: fissare il catetere alla parte
bassa dell’addome riduce la pressione
sull’uretra alla giunzione tra il pene e lo
scroto, riducendo la possibilità di lesioni
tissutali.
NELLA DONNA: il fissaggio può essere
valido, manovra di efficacia discutibile se
la paziente invece si muove, perchè
l'attrito provocato dalla frizione del
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Legnago
Emissione:
catetere può causare irritazione e rischio
di infezione
Controllare il decorso del catetere e del
prevenire ostruzioni di schiacciamento del
sistema di drenaggio. Monitorare la
catetere e del sistema di drenaggio e
fuoriuscita dell’urina.
quindi globo vescicale.
Eliminazione del materiale utilizzato
Inserire il materiale non contaminato nei
contenitori per i rifiuti urbani
effettuare lo smaltimento del materiale
utilizzato osservando le procedure in uso,
Smaltire il materiale contaminato nei
contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a
rispetto della legge 626 e alle procedure
in uso
rischio infettivo (clinipack)
Rimuovere i guanti e lavarsi le mani
ridurre il rischio di contaminazione
Informazioni sulla gestione
Informare l’utente sull’uso corretto dei presidi per evitare danni o complicanze,
e sul comportamento da adottare
riducendo gli aspetti negativi sulla vita
quotidiana, ma soprattutto per prevenire
comportamenti scorretti possibili cause di
infezione
Registrare la data di inserimento del catetere per documentare l’attività svolta
e il calibro posizionato
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Legnago
Emissione:
PROCEDURA PER L’INSERIMENTO DEL CATETERE CON DUE OPERATORI
Il primo operatore procede all’inserimento del catetere quindi indossa i guanti sterili. Il
secondo operatore avrà la funzione di aprire le confezioni e passare tutto il materiale
sterile al primo operatore e lo assisterà per garantire l’esecuzione di tutte le manovre
sterili.
Gli operatori possono essere due infermieri o in alternativa un infermiere (primo
operatore) e un OSS (secondo operatore).
CONSIDERAZIONI PARTICOLARI
-
Durante l’introduzione del catetere, se si avverte una resistenza insolita,
ritirare un po’ il catetere e, ruotandolo sul suo asse, cercare una nuova
introduzione, sempre con gradualità e senza forzare se non si è convinti della
manovra.
-
Se la difficoltà non si risolve, è opportuno non insistere ma contattare il
medico.
-
È importante rendere partecipe il paziente alla gestione del catetere vescicale.
Quindi spiegare i possibili disagi, l’importanza di una corretta idratazione e
igiene ed infine le possibili sviluppi.
È consigliabile la pulizia giornaliera del meato urinario con acqua e sapone
nell’ambito delle cure igieniche, in particolare dopo l’evacuazione intestinale. Questa
metodica aiuta a ridurre la colonizzazione delle zone da parte dei microrganismi in
quanto rimuove l’eventuale essudato e le incrostazioni. (Cat. II) 3
Il ricorso ad una terapia antimicrobica sistemica preventiva nei pazienti
cateterizzati è oggetto di ampia discussione per l’elevato costo, gli effetti
collaterali e il rischio di insorgenza di ceppi resistenti.
Sembra opportuno effettuare terapia antibiotica a scopo profilattico solo nelle
cateterizzazioni a breve termine di pazienti ad alto rischio di complicazioni
gravi da IVU, quali trapiantati, granulocitopenici, chirurgia urologica. 5
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Legnago
Emissione:
COMPLICANZE
Se la manovra è svolta in modo incauto o incerto può esitare in lesioni traumatiche
uretrali anche minime che possano favorire le lacerazioni con una predisposizione
alle infezioni e quindi con problematico ripristino del normale percorso anatomico e
notevole sofferenza per il/la paziente.
-
Ostruzione del catetere: a causa di macroematuria, depositi di fibrina e
ossalati. Dopo aver valutato il caso, occorre praticare il lavaggio vescicale. Per
tale manovra occorre impiegare ogni volta materiali sterili monouso, tecniche
asettiche e prima dell’inserimento dello schizzettone si deve procedere alla
disinfezione del raccordo catetere-tubo. Se le ostruzioni sono frequenti
valutare la possibilità di inserire un catetere a tre vie per un lavaggio continuo.
N.B. Se il catetere si ostruisce frequentemente, è meglio sostituirlo
piuttosto che ricorrere all’irrigazione (Cat. II) 3
-
Difficoltà di estrazione del catetere, mancato svuotamento del palloncino: si
consiglia di tagliare la valvola di gonfiaggio e verificare la fuoriuscita
dell’acqua, se ciò non avviene richiedere l’intervento del medico specialista.
Rev: 0
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Emissione:
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13.2. Raccolta campione per esame urine standard e urocoltura da paziente
con catetere a permanenza
Di norma i campioni di urina da pazienti cateterizzati vengono prelevati dal sistema di
drenaggio utilizzando l’apposita valvola.
Le urine da esaminare devono essere appena emesse.
Per minimizzare il rischio di contaminazione del circuito, le urine devono essere
raccolte asetticamente mediante aspirazione dalla valvola di prelievo di cui sono
dotate le sacche stesse.
Risorse materiali
-
siringa sterile con ago di piccolo calibro
-
garze sterili
-
guanti sterili o monouso (in base al tipo di raccolta campione)
-
disinfettante: soluzione iodio povidone o derivati del cloro
-
contenitore sterile o non sterile a seconda del tipo di esame
Risorse umane
1 infermiere
Quando si utilizza il sistema di drenaggio a circuito chiuso, la raccolta del campione
deve essere effettuata attraverso l’apposito dispositivo precedentemente disinfettato
utilizzando ago e/o siringa sterili. (Cat I) 3
PROCEDURA
Azione
Informare il paziente
Motivazione
per ottenere consenso e
collaborazione
Clampare il tubo di drenaggio oltre il
consente la raccolta di urine fresche
dispositivo di prelievo da almeno un’ora
prima
Predisporre il materiale
consente di avere tutto il materiale
necessario
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Legnago
Emissione:
Effettuare il lavaggio delle mani con
per eliminare la carica microbica
antisettico
superficiale e ridurre la carica
microbica presente
Individuare l’apposito dispositivo di prelievo
l’utilizzo di un sistema di drenaggio
chiuso consente di non scollegare
mai il catetere
Indossare i guanti
Passare la garza sterile imbevuta di
l’applicazione di una efficace
disinfettante sul dispositivo lasciando agire il antisepsi è volta soprattutto alla
disinfettante per il tempo di efficacia (almeno riduzione della carica batterica nel
due minuti per lo iodio povidone e circa 30
punto di introduzione dell’ago
secondi per derivati cloro)
Inserire l’ago ed aspirare la quantità di urina
l’utilizzo di ago piccolo facilita la
necessaria.
richiusura del sistema perforabile di
Per un esame urine standard 5 – 6 ml
gomma auto-sigillante. Esistono dei
Per una urincoltura circa 10 ml.
sistemi per il prelievo anche senza
ago.
Introdurre l’urina nel contenitore apposito
(prima in quello sterile se prevista anche
l’urocoltura), e richiuderlo
Togliere la pinza clamp
ripristinare così il libero deflusso
dell’urina
Togliere i guanti
Smaltire i rifiuti
in ottemperanza alle norme vigenti e
alle procedure in uso
Lavarsi accuratamente le mani
Inviare i campioni in laboratorio/
la corretta conservazione e il rapido
microbiologia quanto prima. In caso di
invio del campione in microbiologia
impossibilità mantenere il campione per
riduce la crescita di flora commensale
urocoltura in frigo a 4° C (max 12- 18 ore)
e dello sviluppo di cariche microbiche
“false positive”
17
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Legnago
Emissione:
-
Controllare sempre i dati identificativi del campione con le generalità del
paziente.
-
Completare la richiesta in ogni sua parte.
-
Non raccogliere l’urina dalla sacca o sconnettendo il catetere.
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Emissione:
Legnago
13.3. Svuotamento della sacca di drenaggio a circuito chiuso
Risorse materiali
-
guanti puliti
-
camice protettivo
-
-
contenitore dedicato per ogni paziente o per la raccolta delle urine
Risorse umane
1 infermiere/OSS
Per prevenire la contaminazione del rubinetto di scarico della sacca di raccolta
adottare la seguenti precauzioni (vedi procedura) (Cat. II): 3
PROCEDURA
Azione
Lavarsi le mani e indossare guanti puliti
Motivazione
diminuisce la flora batterica
prima di manipolare il rubinetto
Assicurarsi che il rubinetto non venga mai evita la contaminazione di microrganismi
a contatto con il pavimento
Utilizzare un contenitore pulito per lo
per prevenire la contaminazione del
svuotamento della sacca di ciascun
rubinetto
paziente
Evitare che i bordi del contenitore
per prevenire la contaminazione del
vengano a contatto con il rubinetto
rubinetto
durante lo svuotamento
Eliminare le urine raccolte e procedere
per prevenire la contaminazione ad altri
alla pulizia dei contenitori (automatica o
pazienti
manuale)
Riordinare il materiale
per ridurre la contaminazione
Registrare la quantità di urina
per effettuare il controllo della diuresi
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Emissione:
Legnago
13.4. Cambio della sacca di drenaggio
Risorse materiali
-
guanti sterili
-
camice protettivo
-
garze sterili
-
iodio povidone
-
-
sistema di raccolta (chiuso o aperto)
-
contenitore per rifiuti speciali
Risorse umane
1 infermiere
Se si verifica una interruzione del circuito chiuso il sistema di raccolta deve essere
sostituito in modo asettico. (Cat. II) 3
PROCEDURA
Azione
Motivazione
Preparare il materiale sterile aperto su un per avere a disposizione il materiale e
carrello (garza con iodio povidone,
garantire la sterilità
sistema di drenaggio nuovo)
Lavarsi le mani e indossare guanti sterili
per diminuire la flora batterica ed evitare
le contaminazioni
Disinfettare con garza sterile e iodio
per ridurre la contaminazione del
povidone l’estremità distale del catetere
raccordo
Con la mano non dominante utilizzare
per evitare la contaminazione dei guanti
una garza sterile per raccordare il circuito sterili
da sostituire
Raccordare il nuovo circuito
ridurre la contaminazione
Registrare la quantità di urine svuotata e
per monitorare la diuresi e documentare
la sostituzione del circuito
l’attività svolta
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REGIONE VENETO
Emissione:
Legnago
13.5. Rimozione del catetere vescicale
Risorse materiali
-
guanti monouso
-
telino
-
materiale per igiene perineale
-
siringa da 10/20 cc.
-
occhiali protettivi per l’operatore (L.626/94) è raccomandato l’uso per evitare
schizzi di lavaggio e/o urine/sangue.
-
contenitore per rifiuti speciali
Risorse umane
1 infermiere
PROCEDURA
Azione
Lavaggio delle mani
Motivazione
diminuisce la flora batterica ed evitare
contaminazione
Informare il paziente
favorisce la sua collaborazione
Indossare i guanti e praticare l’igiene (se
facilita la rimozione ed evita la migrazione
non autosufficiente)
di microrganismi verso la vescica durante
le manovre di rimozione
Cambiare guanti
Aspirare con la siringa la quantità di
annulla l’ancoraggio del catetere in
acqua contenuta nel palloncino
vescica
Sfilare delicatamente il catetere
evita traumi
Osservare il catetere
per riscontrare malformazioni del foley o
presenza di struvite*
Informare il paziente circa i
rassicura il paziente
comportamenti da assumere
Controllare l’avvenuta minzione
valutare possibili complicanze
spontanea ed il colorito della stessa
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
ridurre la contaminazione
Registrare la rimozione e la quantità di
per documentare l’attività svolta
diuresi
Monitorare la ripresa della minzione
per evidenziare eventuali complicanze
(ritenzione urinaria)
*calcoli di triplo sale fosfato ammonio magnesiaco che si generano in seguito alla presenza
di microrganismi produttori di ureasi (Proteus, Pseudonomas, Stafilococchi, Klebsielle)
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
14. LA GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE A DOMICILIO 14
18 19 20 21
Lo sviluppo dei servizi di cure domiciliari si è reso indispensabile in seguito a
molteplici fattori che hanno determinato l’aumento della popolazione anziana, il
graduale accrescimento di patologie croniche e degenerative per le quali si
necessitano tempi lunghi di assistenza, il contenimento delle spese, il conseguimento
scientifico dei vantaggi delle cure effettuate a domicilio, nonché l’aumento delle
domande da parte delle famiglie.
Nell’esercizio delle sue funzioni l’infermiere che opera a domicilio diviene per l’utente
un punto di riferimento ma non solo, per l’infermiere significa entrare nel mondo,
nella storia della persona assistita, interagire all’interno dei contesti familiari dove la
rete di rapporti coinvolge fortemente l’operatore.
L’infermiere quindi è:
-
colui che sa (portatore di cultura): fornisce le informazioni al paziente e ai
familiari, risponde a dubbi e interrogativi, ascolta, consiglia;
-
colui che sa fare: effettuando prestazioni specialistiche;
-
colui che sa essere: instaura un rapporto di fiducia, prende in carico ed
educa il paziente e la famiglia. L’educazione sanitaria diviene il fulcro
dell’intervento infermieristico volto a sviluppare al massimo le risorse
potenziali della persona e della famiglia.
Non sono disponibili molti dati epidemiologici sulla frequenza di infezioni
nell’assistenza domiciliare: ciò rende difficile sviluppare misure di controllo la cui
efficacia sia basata sulle evidenze scientifiche, pertanto si è pensato di adottare le
linee generali.
PROCEDURA DI PREPARAZIONE DEL PAZIENTE AL CATETERISMO
Prima di iniziare la manovra di cateterismo è compito dell’infermiere
-
verificare che ci sia il consenso del paziente e/o familiari;
-
verificare la disponibilità dei familiari a gestire il parente con catetere a
dimora;
-
spiegare con linguaggio comprensibile in base alla cultura ed età che cos’è
il catetere, a che cosa serve, come viene posizionato, come va gestito;
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Legnago
-
Emissione:
consegnare le modulistiche per ottenere a domicilio i presidi necessari
(catetere, sacche, salvaletto);
-
valutare l’ambiente se è abbastanza luminoso: in caso contrario richiedere
una seconda fonte di luce quale una torcia, una lampada da tavolo;
-
accertarsi che sia stata eseguita l’igiene perineale; nel caso di sostituzione
di catetere a permanenza è opportuno preavvisare la famiglia il giorno
prima;
-
predisporre un piano di lavoro che permetta di avere il materiale a portata
di mano, se necessario utilizzare il letto del paziente;
-
chiedere un sacchetto per lo smaltimento dei rifiuti
-
procedere all’inserimento del catetere vescicale.
La manovra di inserimento del catetere è quella ad un operatore (vedi procedura
N°13.1.)
Quando dopo l’inserimento del catetere vescicale non vi sia fuoriuscita d’urina, si
può procedere a effettuare una verifica del corretto posizionamento, istillando con
uno schizzettone sterile, della soluzione fisiologica sterile in vescica.
14.1. L’educazione del paziente e dei familiari.
L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella gestione del cateterismo vescicale a
domicilio non solo per le manovre assistenziali inerenti all’inserimento e alla gestione
ma soprattutto per l’attività educativa nei confronti del paziente e dei familiari per
garantire una corretta gestione del catetere.
PROCEDURA PER L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE PER LA
GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE
-
Lasciare il numero telefonico e gli orari nei quali contattare l’infermiere
dell’assistenza domiciliare. A volte un paziente può avere necessità di
controllo urgente della pervietà o posizione del catetere vescicale, del
cambio dello stesso (chiamate per “urgenza”); in questi casi l’opera
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
dell’infermiere durante le ore diurne può risolvere un disagio notevole per
l’utente e la famiglia.
-
Fissare la data del cambio successivo (a seconda del tipo di catetere
utilizzato), perché nei soggetti portatori di catetere vescicale da lungo
tempo (mesi, anni), la programmazione riduce il rischio di complicanze
quali ostruzioni; inoltre un piano di lavoro per l’infermiere offre la possibilità
di ottimizzare un servizio che non potrebbe altrimenti rispondere a
numerose “chiamate per urgenza”.
-
Educare il paziente e la famiglia sui seguenti aspetti:
o Osservazione sistematica delle urine con particolare attenzione alla
presenza di sangue, frustoli, colore, presenza di sedimento;
o Monitoraggio dell’urina prodotta nelle 24 ore in modo da evidenziare
eventuali anomalie.
o L’ambiente dovrà esser pulito ed aerato.
o Il paziente deve seguire una dieta equilibrata ed adeguata all’età e
alla patologia.
o Promuovere e verificare l’assunzione dei liquidi (acqua, tè,ecc.)
uno/due litri durante tutto il giorno (salvo controindicazioni mediche).
o Monitoraggio dell’alvo in base alle abitudini intestinale del paziente.
se necessario nel caso di stipsi avvalersi dell’ausilio di perette e/o
lassativi.
o Spiegare al paziente e ai familiari che la temporanea presenza di
stimolo ad urinare e a volte a defecare (tenesmo) è dovuta alla
scarsa tolleranza individuale al catetere, comunque controllare che
il raccordo non sia strozzato od ostruito e che il flusso urinario sia
presente.
o Curare l’igiene della persona/paziente:
il paziente deve lavarsi (doccia o bagno) anche con il catetere;
i genitali e anche il catetere vanno lavati con acqua e sapone
quotidianamente e comunque ogni volta sia necessario con
movimento che va dall’alto al basso.
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Emissione:
Legnago
o Osservazione
del meato urinario: una
modica fuoriuscita
di
secrezione dal meato uretrale (l’apertura dove entra il catetere) è
normale e risponde alla naturale irritazione dell’uretra alla presenza
del catetere.
o La corretta gestione del sistema di drenaggio. È importante
sottolineare al paziente e ai familiari che la sacca di drenaggio a
circuito chiuso:
Sia posta al di sotto del livello della vescica
Non deve toccare il pavimento
Non deve essere MAI DISCONESSA.
Nel caso in cui la sacca di drenaggio a circuito chiuso perda urina, vi sia la presenza
di urine fortemente corpuscolate o di odore sgradevole la sacca può essere
sostituita seguendo i seguenti accorgimenti:
-
lavare le mani;
-
indossare i guanti sterili;
-
togliere il tappo di protezione del sistema di drenaggio solo al momento
dell’introduzione dello stesso, facendo attenzione a non toccarne la punta.
o Fare attenzione ai traumi, quindi:
svuotare spesso la sacca di raccolta in quanto riduce il peso e la
possibilità di trazioni;
fare attenzione nei movimenti a non strattonare il catetere per
evitare traumi all’uretra;
raccomandare di fissare il tubo di raccordo del catetere con un
cerotto alla gamba nella donna e sull’addome nell’uomo; (Figura
N° 2), in particolar modo nel maschio; il posizionamento del pene
sull’addome
consente
di
evitare
possibili
decubiti,
particolarmente all’angolo peno-scrotale.
la modica fuoriuscita di sangue dall’uretra non è grave, è
sufficiente applicare del ghiaccio localmente per qualche minuto;
in caso di emorragia imponente o inarrestabile consultare il
medico o presentarsi al Pronto Soccorso.
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Emissione:
Legnago
15. RESPONSABILITÀ
L’adozione del presente documento deve avvenire in maniera sistematica da parte di
tutto il personale, nel rispetto delle specifiche competenze e in relazione alle attività
descritte.
Figure coinvolte
Descrizione delle attività
Medico
Infermiere
OSS
R-C
C
R
R-C
C
R–C
R-C
C
Gestione del catetere vescicale
/
R–C
C
Educazione e monitoraggio del paziente
/
R–C
/
Applicazione del protocollo
Inserimento del catetere vescicale
Inserimento difficoltoso del catetere vescicale
Legenda
C = coinvolto
R = responsabile
Il coordinatore infermieristico dell’U.O. verifica puntualmente (attraverso la
compilazione del modulo allegato 1) l’adozione del protocollo.
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
ABBREVIAZIONI
CDC = Centers of Disease Control
CH = Charriere
CI = Cateterismo a Intermittenza
Fr = French
IVU = Infezioni delle Vie Urinarie
PVC = polivinilcloruro
OSS = Operatore Socio Sanitario
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
BIBLIOGRAFIA
1. Chiari P., Mosci D., Naldi E., L’infermieristica basata su prove di efficacia –
guida operativa per l’Evidence Based Nursing. McGraw-Hill, Milano, 2006.
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Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2004.
3. Ministero della Sanità. Comitato Nazionale per la valutazione della qualità
dell’assistenza. Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nei pazienti
cateterizzati: uso di catetere e assistenza infermieristica. Giornale Italiano
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5. AA.VV. Istituto Superiore della Sanità. Protocollo per la prevenzione, la
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11. Garibadi RA. Hospital - Acquired urinary tract infections: epidemiology and
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Baltimora: William and Wilkins, 1987: 335-343.
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13. Scartezzini L. Gestione del catetere vescicale a permanenza: le evidenze
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Rev: 0
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REGIONE VENETO
Emissione:
Legnago
14. Bon G., Urbani L. Il cateterismo vescicale procedure e indicazioni, linee guida
per
poter
eseguire
la
manovra
in
sicurezza”,
tratto
dal
sito
www.infermierionline.it
15. Patelli M., Ruggeri M., Centro Studi EBN. Prove di efficacia della ginnastica
vescicale
effettuata
prima
della
rimozione
del
catetere
vescicale.
www.evidencebasednursing.it ultimo accesso dicembre 2006.
16. Gobbi P., Va praticata la ginnastica vescicale prima di rimuovere il catetere.
Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2001, vol 20 n. 3: 140-141.
17. Giavarina Modalità di prelievo indagini batteriologiche. Protocollo Aziendale
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18. Best Practice. Gestione dei cateteri vescicali a breve permanenza. Volume 4,
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19. Urbani L., Florian D. Catetere vescicale a domicilio: l’esperienza di Mestre.
Relazione presentata al 2° Convegno Lombardo A.I.U.R.O., Mantova Marzo
1997.
20. Urbani L. Bozza protocollo operativo per l’assistenza al paziente con catetere
vescicale
a
permanenza,
con
particolare
riferimento
al
controllo
e
monitoraggio delle infezioni urinarie, ad uso degli infermieri di assistenza
domiciliare.
Divisione
Urologica
di
Mestre,
gennaio
1994
nel
sito
www.infermierionline.it
21. AIUrO A cura di Pavan G. Linee guida sul cateterismo vescicale, aspetti
assistenziali urologici e di prevenzione dei rischi infettivi. Edizioni Masson,
2001.
SITOGRAFIA
www.evidencebasednursing.it ultimo accesso novembre 2006
www.infermierioline.it ultimo accesso novembre 2006
www.pubmed.com
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
ALLEGATI
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
FIGURA N° 1 Sistema di drenaggio a circuito chiuso.
Rev: 0
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REGIONE VENETO
Emissione:
Legnago
FIGURA N°2. Modalità per fissare il catetere vescicale nella donna e nell’uomo.
Donna
Rev: 0
Uomo
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REGIONE VENETO
Legnago
Emissione:
Allegato 1
SCHEDA DI VERIFICA DELL’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO ASSISTENZIALE
DIPARTIMENTO
UNITA’ OPERATIVA/SERVIZIO
RESPONSABILE
Firma
DATA
1° quadrimestre
METODOLOGIA UTILIZZATA
Osservazione diretta
N°
Intervista personale
N°
Altro (specificare
N°
2° quadrimestre
3° quadrimestre
IL PROTOCOLLO È DA CONSIDERARSI:
Totalmente applicato
Parzialmente applicato
MOTIVAZIONE:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Non applicato
MOTIVAZIONE:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
PUNTI CRITICI RILEVATI NELL’APPLICAZIONE:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La seguente scheda, compilata dal Coordinatore Infermieristico in ogni sua parte,
deve essere trasmessa al Servizio Infermieristico e delle Professioni Sanitarie 3 volte
all’anno (10 gennaio – 10 maggio – 10 settembre)
Rev: 0
Pag. 49 di 49

Rev: 0 Pag. 1 di 49 1. INTRODUZIONE................................ .................

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