l`ologramma del carattere

L'OLOGRAMMA DEL CARATTERE
Ferruccio Osimo
Introduzione
La Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva (PD-EI) è un approccio terapeutico che
trae origine dalla ISTDP di Davanloo e Malan e si caratterizza per il notevole rilievo dato
all‟esperienza corporea delle emozioni in conflitto, vista come elemento fondante sia del processo
trasformativo sia del rapporto personale che si crea tra paziente e terapeuta. L‟articolo descrive
alcuni aspetti della PD-EI e ne introduce uno nuovo, l'Ologramma del Carattere. L‟autore illustra
l'uso dell'ologramma del carattere nelle sedute iniziali di Prova di Relazione. Si tratta di sedute di
due-tre ore ciascuna, che hanno lo scopo di dare l‟avvio alla relazione terapeutica attivando sia le
dinamiche interpersonali sia quelle transferali. Il caso clinico presenta una giovane donna con
disturbi sugli Assi I e II del DSM-IV. Fu presentato nel 2008 alla Summerschool dell'Associazione
Olandese di Psicoterapia Dinamica Breve Termine (Figline Valdarno, 14-21 giugno, 2008). Il
presente articolo si basa su quello pubblicato su Ad Hoc Bulletin for Short-Term Dynamic
Psychotherapy: practice and theory, XIII,1, 25-50 (2009) intitolato “The Character Hologram”. Il
modello di Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva, elaborato dall‟Autore, fa parte delle
Terapie Dinamico-Esperienziali (EDT).
Acronimi
Ogni modello terapeutico riflette la personalità del suo fondatore (Osimo 1994). Per esempio, le
scoperte di Davanloo sul ruolo cruciale delle difese tattiche (Davanloo 1986a; b; Malan 1986a; b) e
la sua dimostrazione di come sia possibile identificare e affrontare tutte le difese del paziente molto
più rapidamente di quanto fosse concepibile in precedenza, si collega storicamente all'immagine di
un atteggiamento di sfida da parte del terapeuta. Tuttavia, studi clinici successivi hanno rivelato che
quando le difese sono correttamente individuate, capite e rese chiare anche al paziente, il terapeuta
può motivare il paziente a rinunciarvi anche con atteggiamenti e modi diversi, nello specifico con
un atteggiamento di convalida (McCullough Vaillant, 1997; McCullough et al. 1991; McCullough et
al., 2003b). Studi come questo sono utili per distinguere gli aspetti personali dall‟esigenza tecnica di
gestire efficacemente le difese del paziente. Un lavoro precedente (Osimo, 2003b) ha approfondito
le funzioni complementari di empatia/sole e sfida/vento e i modi in cui esse si riflettono sia
sull'atteggiamento del terapeuta sia sulle sue tecniche. La teoria de “il Sole e il Vento” fu in seguito
ripresa ed elaborata da Tunnell (2006) che pone l‟accento sul fatto che la posizione in cui si colloca
il terapeuta rispetto al continuum che va dal Sole al Vento influisce sul successo dell'interscambio in
entrambe le diadi: paziente-terapeuta e terapeuta-supervisore.
Nel corso degli ultimi trent'anni, diversi modelli EDT sono stati empiricamente testati e
scientificamente investigati. Ciascuno di essi ha alcune caratteristiche proprie, mentre altre sono
comuni a tutti. Storicamente il primo acronimo mai utilizzato per un modello terapeutico poi
ricompreso fra i modelli terapeutici dinamico-esperienziali (EDT) fu ISTDP, traducibile in Italiano
come Psicoterapia Dinamica Breve Intensiva. Tale modello terapeutico fu introdotto da Davanloo
(1990) e ispirò in misura più o meno grande tutti i modelli dinamico-esperienziali successivi. Alcuni
ex allievi di Davanloo si attennero a una linea di continuità con la cornice teorico-tecnica di
Davanloo mantenendo l'acronimo del suo fondatore (ad esempio: Abbass, 2002; Coughlin Della
Selva, 1996; Ten Have-de Labije, 2001a; b) o modificandolo leggermente per dare rilievo a un
aspetto specifico, come quello legato alla Teoria dell'Attaccamento (AB-)ISTDP (Neborsky, 2003).
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Altri modificarono più esplicitamente o più profondamente una parte dei principi teorico-tecnici di
Davanloo, cosicché i nuovi acronimi da loro introdotti fanno più riferimento alle differenze che alle
somiglianze. Gli esempi di questo tipo comprendono la Terapia Empatica Accelerata (AET) (Alpert,
1992; Fosha, 1992; Sklar, 1992); la Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Accelerata (AEDP)
(Fosha, 2000; 2003; Russell & Fosha, 2008); la Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva (IEDP) (Osimo, 2001a; 2002; 2003a), la Terapia Dinamico-Esperienziale Informata alla
Consapevolezza Mentale (MI-)EDT (Kalpin, 2003; 2008), La Psicoterapia Relazionale Guidata
dalla Relazione (Magnavita, 2005) e la Terapia Breve a Regolazione dell'Ansia (START)
(McCullough Vaillant 1997; McCullough et al., 2003a).
Il processo di apprendimento gli uni dagli altri fu poi notevolmente catalizzato dagli eventi
scientifici promossi dall'Associazione Internazionale di Terapia Dinamico Esperienziale (IEDTA)
fondata nell‟anno 2000. Tale processo ha dato luogo a una sorta di selezione darwiniana delle
tecniche più efficaci e dei concetti più produttivi. Tutte queste variazioni sul tema hanno luogo
all‟interno di un gruppo di terapeuti in precedenza formati e supervisionati da Davanloo, che
mantengono quindi una radice comune. Per esempio tutti consideriamo fondamentale per il
cambiamento terapeutico l‟esperienza anche corporea di sentimenti e impulsi. Tutti ricorriamo al
paradigma psicodinamico per dare senso ai processi intrapsichici consci ed inconsci. La necessità di
cambiare o modificare l'acronimo ISTDP nasce dall'enfasi che ogni autore intende dare alle
specificità del proprio modello di EDT e quindi alle differenze dal modello originario di ISTDP.
Non deve quindi sorprendere che l'aspetto che ogni Autore considera più qualificante sia collegato
allo stile personale e alla sensibilità di chi lo promuove. Ritengo che, lungi dall‟essere un segno di
debolezza, accogliere questo stile personale possa costituire un ingrediente prezioso del successo
terapeutico.
Ho avuto il privilegio di osservare direttamente il lavoro terapeutico di molti terapeuti EDT
per parecchi anni. Ho così scoperto che, se si presta particolare attenzione agli aspetti più personali
e reali della relazione, i modi di lavorare di ogni terapeuta appaiono tra loro in parte simili o diversi,
indipendentemente dall‟acronimo e dal modello teoretico adottati. Per tale motivo fui per molto
tempo restio a etichettare il mio modello terapeutico. Mi sembrava sufficiente essere consapevole
che non si trattava altro che del “mio modo” di condurre la terapia e presentarlo semplicemente
come tale. Più recentemente, tuttavia, ho ritenuto che distinguere con un acronimo anche il mio
modello di EDT possa aiutare i Colleghi a vedere con maggiore chiarezza le caratteristiche
specifiche di tale approccio. Questo articolo descrive dunque alcuni aspetti della Psicoterapia
Dinamico-Esperienziale Intensiva (PD-EI).
L'approccio di Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva
Per una descrizione teorica e clinica più organica della PD-EI, il lettore si può riferire a
Osimo (2001a; 2002; 2003a). PD-EI trae origine dalla ISTDP, ma non enfatizza alcuni aspetti della
formulazione originaria di Davanloo, preferendone altri che sono posti a fondamento della PD-EI.
Per esempio, la PD-EI non ritiene che sia necessario passare invariabilmente dalla fase in cui il
paziente fantastica l'omicidio di tutte le sue figure di attaccamento primario per attivare l‟esperienza
dell'impulso omicida e della rabbia sadica e poterli così elaborare. La PD-EI promuove l'esperienza
emozionale sufficientemente buona (Osimo, 2001 b) anche dei sentimenti ed impulsi più primitivi e
bestiali tramite la focalizzazione sul corpo e sull'esperienza emozionale, ma utilizza modalità che
sono diverse con i vari pazienti, in quanto nascono da ogni specifica relazione terapeutica. Anche in
questo modo la rabbia omicida e l'impulso sadico possono essere attivati efficacemente e diventa
più agevole aiutare l‟elaborazione di tali aspetti senza forzare la relazione terapeutica attraverso una
sequenza fissa di passi, come appunto avviene se si spinge sempre il paziente a farsi un'immagine
mentale dei suoi impulsi omicidi e della sepoltura delle sue vittime. Una sequenza prestabilita delle
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mosse terapeutiche non è considerata desiderabile dalla PD-EI, poiché tale ripetizione può diventare
rituale e indebolire il valore della relazione personale reale. La relazione personale reale ha invece
bisogno di dispiegarsi liberamente essendo naturalmente diversa secondo i pazienti. L‟esperienza
emozionale e relazionale ha probabilità maggiore di rivelarsi correttiva (Alexander 1946; Osimo
2001a; Palvarini, 2009) se lo scambio è improntato a naturalezza e spontaneità.
La PD-EI pone gli aspetti più personali dello scambio tra paziente e terapeuta in primo piano
e fa di essi il fondamento del lavoro clinico, dal quale l'intervento tecnico, qualunque esso sia, dà il
suo contributo per favorire il processo di cambiamento. Prestare così tanta attenzione e cura alla
relazione personale, rafforza l'alleanza terapeutica rendendo più efficaci gli interventi tecnici. In
questa prospettiva, tutti gli interventi tecnici e i modi relazionali del terapeuta miranti ad abbattere
le difese, regolare l'ansia o accompagnare l'esperienza dei sentimenti profondi, sono valorizzati
dalla PD-EI, purché abbiano radici nel terreno di una relazione sufficientemente buona. Nel corso
degli anni quest‟aspetto della PD-EI è stato fecondo per molti studenti e terapeuti PD-EI, che hanno
potuto scoprire che la loro personalità ed il loro carattere, quando si pongono in rapporto armonioso
con le tecniche utilizzate, costituiscono lo strumento terapeutico più efficace.
Coerentemente con tale assunto, le tecniche che si rivolgono alle difese (D), all'ansia (A) e ai
sentimenti profondi (X) non sono somministrate in una sequenza prestabilita, bensì a seconda dei
segnali che provengono dal paziente momento per momento, cioè alle variabili specifiche di quel
paziente. Tale concetto e modo sono rappresentati nel Triangolo delle Attività DinamicoEsperienziali, cioè la Ristrutturazione delle Difese (DA), la Regolazione dell'Ansia (AA) e la
Maieutica Emozionale (XA) (Osimo, 2001a; 2002; 2003a).
L'impiego clinico del Triangolo è implicito nel materiale che segue, ma verrà reso più
esplicito in una parte del materiale clinico. Gli aspetti pratici di come combinare la relazione reale
con l'uso delle tecniche saranno trattati esplicitamente in un altro articolo.
Un altro aspetto caratterizzante della PD-EI è l‟attività dinamico-esperienziale detta
Maieutica Emozionale, la teoria che ne sta alla base e il modo di somministrarla. Quest‟attività
concerne tutto le possibili azioni che un terapeuta può compiere per spianare la strada all'esperienza
dei sentimenti profondi, dal momento in cui essa nasce, per tutto l'arco della sua esperienza
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corporea e mentale, fino alla sua espressione verbale e comportamentale in relazione al terapeuta e
nella vita reale. Tutto questo si può conseguire grazie al contatto emotivo pieno e profondo con
l‟Altro, in un modo che assomiglia un poco a quello della levatrice che sta aiutando la madre a far
nascere un bambino. L‟emozione profonda, infatti, nonostante provenga dall'individuo e ne sia parte
integrante, è spesso sentita dall‟interessato come qualcosa di completamente nuovo nel momento in
cui emerge dal suo inconscio – lo stesso che per un bambino appena nato. Infine, la PD-EI spesso
ricorre alla visualizzazione dell‟Ologramma del Carattere per affrontare i tratti di personalità più
radicati e autodistruttivi.
L'Ologramma del Carattere
Il termine “ologramma” deriva dal greco antico hòlos = intero, e gramma = segno grafico.
È generalmente riferito a una tecnologia fotografica che impiega il laser per produrre immagini
tridimensionali. Il concetto di un ologramma del carattere nasce dall‟idea di produrne un'immagine
tridimensionale tale da poter essere comunicata al paziente e da lui percepita. I pazienti sono in
genere consapevoli di alcuni aspetti del loro carattere ma non di altri. Per questa ragione é efficace
presentare loro un'immagine tridimensionale, o continuerebbero a vedere solo quegli aspetti del
carattere di cui sono già consapevoli ma non, per così dire, l'altra faccia della luna. Tramite
l‟ologramma del carattere sia gli aspetti Io-distonici (già noti al paziente come difensivi) sia quelli
Io-sintonici (non visti o ritenuti “naturali e immutabili” dal paziente) del carattere possono essere
chiariti e comunicati.
Non si tratta però soltanto di portare alla luce e mettere a fuoco aspetti del carattere lontani
dalla consapevolezza del paziente. L'ologramma ha in sé un potere unico poiché è simultaneamente
un riflesso della storia emotivo/relazionale dell'individuo e del modo in cui si pone in relazione con
gli Altri. Analogamente a come un ganglio nervoso integra le informazioni sensoriali a quelle
motorie, il carattere umano connette in modi per lo più inconsci la vita interiore con quella sociale.
Da ciò deriva il suo ruolo cruciale nel facilitare o impedire un adattamento armonioso.
L'idea dell‟interezza rimanda a un‟immagine complessiva, un segno o un simbolo che
rendano efficacemente bene l'essenza della prevalente posizione mentale, emotiva e fisica che
l‟individuo assume. Questa idea fu per la prima volta formulata da W.Reich (1933) che scrisse che
il carattere di un individuo “si esprime di solito in un atteggiamento specifico o in un modo di porsi
[...] espressione dell'intero passato di una persona” (p. 48). “Il modo in cui un paziente parla,
guarda o saluta l'analista, si sdraia sul lettino, l'inflessione della voce, il grado di gentilezza
formale dimostrato, ecc., sono tutti indicatori preziosi per valutare le sue resistenze segrete...” (p.
49). In altre parole, quando dobbiamo affrontare un disturbo della personalità, stiamo trattando con
difese che sono diventate “un‟armatura caratteriale” del paziente (ibid.), percepita come il suo
naturale modo d'essere, cioè come una parte del suo Io. Per questa ragione, “prima che le difese
dell'Io siano state sistematicamente e dettagliatamente analizzate, nessuna interpretazione può
evocare una risposta affettiva” (ibid., p.68). Un'altra osservazione fondamentale proposta da Reich
è la seguente: “... noi terapeuti possiamo isolare dall'orbita della personalità i tratti del carattere
dai quali deriva la resistenza e, se possibile, mostriamo al paziente il collegamento superficiale tra
il carattere e i sintomi. Per il resto, lasciamo a lui la decisione se fare uso di tale nuova conoscenza
per cambiare carattere” (ibid., p.59).
I pazienti sono dunque aiutati a visualizzare l'ologramma del carattere e a tale scopo occorre
raccogliere ed elaborare tutte le informazioni disponibili. Sul piano tecnico il terapeuta ricorre ad un
rispecchiamento frequente ed indiscriminato di tutto ciò che nota nel modo in cui il paziente si
presenta ed interagisce momento per momento. È restituito al paziente qualunque segnale da lui
proveniente, indipendentemente dal fatto se il terapeuta capisca, nel momento in cui lo rispecchia, il
suo significato e la sua rilevanza. Il rispecchiamento si rivolge a tutti o parte dei seguenti aspetti: la
postura, il movimento, l'espressione del volto, il modo di guardare, le difese tattiche, i percorsi
dell'ansia, il tipo di eloquio, l'uso del linguaggio, il tono della voce, l'umore, il grado di contatto ed
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empatia, la posizione del corpo, l'abbigliamento, il contegno sociale e l'atteggiamento complessivo
(diffidenza, seduttività, simpatia, rozzezza ...), velocità o lentezza, passività o attività, presenza di
idiosincrasie come tic, movimenti stereotipati e scatti involontari, persino l'odore o qualsiasi altro
indizio, segnale o frammento di informazione percepibili. Procedendo in questo modo, gli elementi
costitutivi dell'ologramma del carattere sono assemblati fino a che la sua immagine intera è
tracciata, si cristallizza davanti agli occhi del terapeuta e viene condivisa con il paziente.
Gli elementi dell'ologramma del carattere possono provenire da diverse fonti. In particolare:
la storia personale del paziente aiuterà a far luce sui modelli comportamentali ripetitivi; il suo modo
di parlare più o meno chiaramente comprensibile è un indicatore di quanto il paziente tenda a
descrivere e a chiarire, quanto a nascondere e a camuffare. Il grado di vicinanza o di distacco dal
terapeuta svelerà il tipo di contatto prevalente del paziente e il suo modello di attaccamento. I modi
nei quali il paziente percepisce e rappresenta se stesso, gli altri e i modi di relazione tra i due
fornisce i dati di primaria importanza sulle immagini interiori del paziente rispetto alle sue relazioni
e alle fantasie, proiezioni e identificazioni proiettive a esse collegate. Inoltre esse indicano al
terapeuta le preferenze comunicazionali e il tipo di ricettività del paziente. Per esempio, l'uso di
metafore può essere illuminante per qualcuno, ma fonte di confusione per altri. L'idea principale
dell'ologramma del carattere è di arrivare a formulare intuitivamente l'essenza della posizione del
paziente, in un modo che sia al contempo simbolico e quindi evocativo, come una firma o un logo, e
tridimensionale, pertanto percepibile anche attraverso i sensi.
Rispetto al modo di condividere l'ologramma con il paziente, esso dipenderà da quale forma
di comunicazione sembra più feconda e promettente. Di base l'ologramma può essere condiviso
usando una metafora, un'immagine fornita dal paziente stesso o proposta dal terapeuta, tramite una
descrizione verbale, facendo riferimento a una figura famosa come un attore, un personaggio
politico, mitologico o letterario, a figure fiabesche, personaggi di serial televisivi, luoghi comuni
culturali come Babbo Natale, figure sociali come il barbone, il capo, l'infermiera... L‟opzione più
favorevole si ha quando modo di condividere l'ologramma del carattere deriva dalla stessa
interazione tra il terapeuta e il paziente, diventando un elemento di ulteriore rafforzamento della
loro relazione fin dal suo inizio. Un‟esemplificazione della tecnica di visualizzazione
dell'ologramma del carattere è illustrata nella trascrizione del dialogo clinico.
La Traditrice
I problemi presentati da questa giovane donna e lo sviluppo della terapia non sono molto rari
o insoliti e si prestano bene a illustrare la psicoterapia con un paziente con disturbi in asse II e I,
curato con la PD-EI in ambito pubblico, nello specifico una Unità Operativa di Psicoterapia che fa
parte del Servizio Sanitario Nazionale italiano.
La paziente presentava tratti di personalità narcisistici, ossessivi ed evitanti. Aveva molto
successo nel lavoro ed era piuttosto perfezionista in tutti i campi della sua vita. Tuttavia mostrava di
avere un modello relazionale ricorrente che la portava a coinvolgersi in relazioni ad alto tasso di
tradimento, facendosi tradire e maltrattare e tradendo a sua volta. La paziente era totalmente
inconsapevole dei modi in cui faceva avvenire tutto questo e del loro carattere difensivo. Il suo
controllo degli impulsi era scarso. Questa difesa Io-sintonica di carattere e tale schema
comportamentale la avevano causato molte perdite, pertanto le sue relazioni o mancavano di
stabilità, empatia e supporto reciproco, oppure terminavano amaramente e in modo precoce. Inoltre,
la paziente aveva avuto tre aborti consecutivi dopo essere rimasta incinta con lo stesso uomo.
Sebbene il suo apparato riproduttivo fosse stato ampiamente controllato risultando integro e
funzionante, un‟eziologia organica di questi aborti non può essere totalmente esclusa. È però
doveroso supporre che almeno in una certa misura essi possano essere stati influenzati da fattori
emotivi. Ciò che possiamo dire con certezza è che questa tragedia personale contribuiva al vissuto
di perdita e di lutto irrisolto e che necessitava un‟elaborazione profonda. Inoltre, negli ultimi due
anni la paziente aveva sofferto di attacchi di panico. Cinque mesi prima di iniziare la terapia, aveva
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partecipato a tre interviste di valutazione, una con il terapeuta (FO) e le altre con una specializzanda
in psichiatria dell'Unità di Psicoterapia dell'Università Statale di Milano. Era stata messa poi in lista
di attesa e infine invitata per una prima lunga seduta di “Prova di Relazione” (Osimo 2001a; 2002;
2003a). La paziente esordisce descrivendo un devastante attacco di panico sofferto due mesi prima
e chiaramente scatenato dall'aver sorpreso il suo compagno in compagnia di un'altra donna.
Vediamo ora l'inizio della Prova di Relazione, cioè la prima seduta della durata di circa tre ore che
serve ad attivare le emozioni e le dinamiche inconsce, dando l‟avvio al processo terapeutico.
La Prova di Relazione
T
Dunque, è passato un po‟ di tempo e la sua situazione può essere cambiata o essere ancora
uguale...
P
E' leggermente migliorata in alcuni aspetti... però a gennaio ho avuto un attacco di
panico,che è stato il peggiore che ho mai avuto, e sono finita in ospedale...
T
Al pronto soccorso?
P
Sì ho dovuto chiamare l'ambulanza, perchè stavo guidando sull'autostrada e mi sono sentita
molto male, ho pensato che fosse un infarto, al momento... perchè è seguito a un trauma
emotivo... hmm, ho iniziato a sentirmi molto male, non riuscivo a respirare, avevo il battito
cardiaco accelerato, non riuscivo a calmarmi...
T
Era da sola?
P
Ero da sola in macchina... me ne ero andata via di botto, perché avevo guidato per 300 Km
per andare a trovare il mio compagno e l'ho trovato con un' altra donna. Quindi, o lo
ammazzavo, che era quello che mi veniva d'istinto, o...
T
Con un'altra donna, che cosa intende?
P
Beh già sospettavo che si vedesse con qualcun'altra, ma non ero sicura...
T
Il suo compagno non la stava aspettando?
P
No, volevo fargli una sorpresa... cioè volevo vedere con i miei occhi se quello che pensavo
era vero o no, e chiarire le cose. Così sono andata lì, ho suonato il campanello, lui ha
aperto la porta... non stava succedendo niente di particolare... erano appena tornati a casa,
ma è stato abbastanza per capire le dinamiche... né lui ha negato. A dire il vero ha
confermato quello che ho detto, cioè che la sua relazione con quella donna era più che una
semplice amicizia. E... ho preso la macchina me ne sono andata perché ero furiosa e...
lungo la strada ho iniziato ad avere vertigini, e a barcollare... A un certo punto il mio corpo
era tutto tremante, ho iniziato ad avere formicolii in questo braccio, dolore lungo il torace e
ho capito che l'altra mia mano stava paralizzandosi e non potevo aprirla, così ho finito per
chiamare un'ambulanza perché ero in autostrada e avevo paura che qualcosa potesse
accadermi e di poter morire. Così mi hanno portato all'ospedale... mi hanno messo sul
lettino e mi hanno dato una pastiglia di lorazepam da mettere sotto la lingua...
La paziente ha dato una descrizione clinica efficace del suo sintomo, un attacco di panico, e
del relativo trattamento medico. Ha anche collegato il fatto al trauma emotivo, a sua volta
probabilmente derivante dalla condotta auto-sabotante della paziente, che si coinvolgeva
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ripetitivamente in situazioni di tradimento. La paziente sta insomma offrendo al terapeuta alcune
dinamiche rilevanti su un piatto d'argento. Tuttavia sappiamo anche che il suo comportamento
autodistruttivo prevede che l'altra persona sia tenuta distante oppure che si instauri un rapporto di
maltrattamento reciproco. Il terapeuta allora, pur riconoscendo l'importanza di ciò che la paziente
gli ha raccontato, preferisce soffermarsi su ciò che sta accadendo qui e ora. Quale tipo di scambio
sta avendo luogo tra il terapeuta e la paziente? Quale modello interpersonale la paziente comincia a
mettere in atto anche con il terapeuta? Quanto è motivata a diventare consapevole del proprio
comportamento di auto-sabotaggio, ad assumersi la responsabilità delle conseguenze disastrose dei
suoi comportamenti? Vediamo come il terapeuta cerca di portare al centro della scena gli aspetti più
personali dello scambio con la paziente.
T. Bene, ritorneremo sicuramente su situazioni molto scioccanti come questa, comunque... prima
di tutto vorrei capire con lei... a che punto siamo... in che stato d'animo lei è venuta qua e che cosa
vorrebbe affrontare con me... ovvio che parleremo anche di questa brutta avventura ma, più in
generale, che cosa le sembra utile, importante affrontare qui con me... che riguarda la sua vita?
P. Vorrei trovare una strada per gestire emozioni e situazioni di vita che non riesco ad affrontare e
che mi danno un dolore tremendo. Ecco, c'è poi che ho un comportamento impulsivo, a volte anche
al lavoro.
Un inizio davvero promettente! Tuttavia le prossime frasi metteranno in luce che la paziente
ricorre a meccanismi di razionalizzazione ed esternalizzazione per spiegarsi l‟accaduto, come se
non fosse lei stessa a causare questo tipo di scambi infelici:
P Non riesco a sopportare la gente falsa e ipocrita e quando ho a che fare con oro divento come
spietata, rabbiosa e impulsiva... naturalmente quando sono coinvolta. Vorrei diventare anch'io
falsa, allo stesso modo di molti con cui lavoro, ma non ci riesco... perché sono così trasparente.
Purtroppo la mia coscienza mi impone di fare ciò che è giusto, corretto, di attenermi a dei principi
che mi sono stati insegnati...
La paziente aveva parlato di un “dolore tremendo” e se il terapeuta non mostrasse alcun
interesse sarebbe incurante. Ha poi alluso ai “principi” insegnatile che le “impongono” di fare “ciò
che è giusto”. Dato che sembra che tali “principi” le procurino un “dolore tremendo”, ci si domanda
se non ci troviamo alle prese con una struttura superegoica rigida e punitiva che plasmando il
carattere della paziente fa sì che ricorra a comportamenti auto-sabotanti. Inoltre, nella sua
razionalizzazione, la paziente ha anche detto “sono così trasparente”. Ora, questa potrebbe essere
una percezione di sé distorta, ma il terapeuta nota che la paziente manifesta realmente un‟attitudine
del tutto sincera e in qualche modo infantile. Ha anche effettivamente notato un tono infantile nella
voce della paziente, e questo elemento sarà utilizzato più avanti, nella formulazione dell'ologramma
del carattere. Per ora il terapeuta indaga su questo “dolore tremendo” e la paziente risponde
affermando che “è un dolore che cresce nella parte più profonda di me, in questo punto qui”, mentre
si tocca la zona sternale. È poi dato spazio alle manifestazioni dell'ansia, che includono una grave
insonnia e agitazione per due mesi dopo l‟episodio con l‟ex fidanzato. Dopo avere fatto questo, il
terapeuta desidera richiamare l'attenzione sul principale modello difensivo della paziente,
focalizzandosi sulla relazione che sta iniziando tra loro due. Di rimando la paziente fa di tutto per
tenere il terapeuta a distanza, ricorrendo alla difesa di razionalizzazione e a difese tattiche come
generalizzazione e diversione. Le difese impiegate sono evidenziate in parentesi quadre.
P Il bromazepam mi ha dato un po' di sollievo, ma mi sono sentita stordita anche nei giorni
seguenti... così io ho deciso di smettere di prenderlo più, perché di solito non voglio le dipendenze,
non riesco a sopportarle... [generalizzazione, diversione]
7
T E non sopporta neanche i mariti...
P Beh, in realtà è una cosa a cui penso, ma... non so... [lasciare nel vago]
T Vedremo come se la cava con me, in termini di dipendenza...
P Hmm, credo che... però... dal momento che questa è la mia prima esperienza che sto avendo...
con lei e questo approccio psicologico o psicoterapeutico, quello che sia... non so... [lasciare nel
vago]
T Vediamo se riusciamo a imparare qualcosa dalla posizione che sta prendendo con me fin
dall'inizio, poiché lei ha avuto un bel po‟ di fidanzati...
P Un bel po‟... tre! Tre importanti in trent'anni! [diversione]
... ... ...
T Vorrei capire quale è la posizione che lei prende fin all'inizio, sa... nonostante io non mi ponga
come potenziale fidanzato, sono comunque un uomo, un'altra persona con cui lei sta iniziando una
relazione... e allora mi chiedo quale è il suo primo approccio, per metterla così...
P Beh, io lavoro con medici maschi all'ospedale e di solito metto gli uomini in due categorie:
quelli con cui lavoro e ci vedo la figura del dottore, che è il modo in cui io percepisco lei, quelli con
cui devo parlare, interagire e questo è... non c'è uno scambio di emozioni, piacere, affetto... Io vedo
la figura, devo interagire con i miei colleghi al lavoro, e lei rappresenta qualcuno che in un
momento di dubbio può aiutarmi a trovare una strada, o capire un problema o un aspetto che io
faccio fatica ad affrontare [generalizzazione, razionalizzazione, distacco].
T Quindi, in un certo senso lei sta affermando che io sono come uno dei colleghi medici con cui
lei deve rapportarsi nel suo lavoro, che lei pensa di usare “per un momento”, o “per un aspetto”
[chiarimento del distacco]
P In questo momento io la vedo come uno che sto “usando”, per il mio obiettivo di stare bene e
trovare una strada... trovare delle risposte ai miei dubbi... spero che lei mi aiuterà a trovare una
soluzione [una descrizione precisa del suo tentativo di ottenere quello che vuole mentre sta
mantenendo le distanze dal terapeuta].
T Sì, beh questo è molto generico, non dice quale tipo di uso... ma lo vedremo. Mi sembra che,
però, lei stia cercando di tenermi molto distante, quando lei mi mette nel gruppo dei suoi colleghi...
[cercando di rispecchiare la distanza]
P Beh, io devo distinguere tra due categorie di uomini, quelli con cui io ho una relazione
professionale, o in qualche modo con cui non sono coinvolta per affetto, amicizia, amore o sesso.
Gli altri che appartengono a un altro gruppo di uomini, con cui ci può essere amicizia o sesso o
una storia di amore. E lei non appartiene a questa categoria. Lei appartiene all'altra: agli uomini
con cui io devo interagire... [ulteriore razionalizzazione e distanziamento]
T Qui però è diverso, perché con me sta parlando di tutto ciò...
P Lo so, ma oggi ci stiamo incontrando per la seconda volta e non posso metterla nella categoria
di quelle persone verso cui io provo dei sentimenti, non dico di amore ma anche solo di stima ...
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Non sento di conoscerla e voglio mantenerla nella categoria delle persone con cui io interagisco,
ma ... [ulteriore razionalizzazione e distanziamento]
A questo punto i sintomi di panico, l'agire impulsivo e i disturbi del sonno sono stati
esplorati, e con essi alcune difese caratteriali ego-sintoniche impiegate dalla paziente che l'hanno
resa incapace di instaurare una relazione soddisfacente e di lunga durata con un compagno. Si è
sondata la sua motivazione ad affrontare il comportamento difensivo e si è tentato di fissare degli
obiettivi condivisi. Nonostante ciò, o forse proprio a causa della pressione esercitata dal terapeuta
per affrontare aspetti emotivamente critici, il dialogo sta assomigliando sempre di più a quello tra
due persone che fanno finta di non capire. Salvo che uno dei due interlocutori introduca qualche
elemento nuovo, la cosa potrebbe andare avanti improduttivamente per un bel po' di tempo. Un
modo per uscire da uno stallo come questo è allora di formulare l'ologramma del carattere e
condividerlo con la paziente.
Un ologramma del carattere per la Traditrice
Vedremo come, dopo che il terapeuta condivide con la paziente l'ologramma del carattere, la
sua attenzione, prima totalmente focalizzata su sintomi e difese, si sposti sul modo in cui le sue due
parti, in altre parole i due poli del suo conflitto, si riflettono sul suo atteggiamento complessivo.
Tale intervento avrà anche l‟effetto di mobilizzare l'ansia inconscia della paziente.
T Certo... riassumendo, se guardiamo la posizione che lei ha tenuto con me fin dall'inizio, ho
notato due cose: una è che lei si è messa nella posizione della piccola innocente, una specie di
uccellino sperduto, ed ha una voce molto flebile e timorosa... e questo è un aspetto. L'altro aspetto è
che, nonostante ciò, lei ha già fermamente e inflessibilmente messo me nella categoria della gente
con cui lei mantiene le distanze... categoria A, o B, non ricordo... noto questi due aspetti e così mi
sembra che da una parte lei desideri o senta il bisogno di mostrare le parti di lei che sono
maggiormente... feribili... e questo le dà molta sofferenza. Dall'altra parte, allo stesso tempo, lei si
sforza di tenermi a una distanza di molti chilometri. [Di passaggio, notiamo anche che l'inconscio
del terapeuta ha portato sulle sue labbra le parole “di molti chilometri”, creando un collegamento
involontario con la reale distanza che la paziente aveva effettivamente percorso per andare a trovare
il suo fidanzato in occasione del recente evento traumatico].
Ora, se osserviamo tutto ciò per un momento, appare tutto abbastanza logico... ma chiaramente
irrisolto! E' come se lei inviasse due messaggi opposti - poi mi dirà se sono totalmente fuori pista, o
se lei è d'accordo con ciò che sto dicendo - uno dei due messaggi è: “Sono piccola e fragile, sto
soffrendo molto, per favore mi aiuti, perché non ce la faccio più”. L'altro messaggio è: “Ho una
paura di lei, che è... enorme! Pertanto non posso permettermi di stare realmente in relazione con
lei”. Il risultato è: “Mi trovo in una situazione impossibile... perché sono totalmente spiazzata
rispetto a stare vicina o mantenermi distante e non riesco a trovare nessuna strada che sia
percorribile e soddisfacente”. Che cosa pensa di quello che ho detto?
Fino a questo punto, il modo usato dal terapeuta per comunicare alla paziente l'ologramma si
è avvalso soprattutto di una descrizione verbale. Tuttavia, egli ha anche usato alcune immagini e
metafore ed ha menzionato la 'posizione con me' che la paziente ha assunto fin dall'inizio, cosa che
rinvia alla relazione paziente-terapeuta. Ha anche menzionato parti in conflitto e difese, comprese la
qualità della voce della paziente e la sua posizione prevalente. Per fare questo, si è basato su alcune
cose dette dalla paziente, aggiungendovi altri elementi di sua elaborazione. La natura conflittuale di
tutti questi messaggi è stata chiarita in un modo empatico. Alla fine del suo intervento il terapeuta
ha manifestato interesse per l'opinione della paziente – implicitamente anche per la sua risposta
profonda -. Vediamo che cosa ha risposto la paziente.
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P Questo mi succede anche con altre persone della mia vita, non solo con lei... cioè provo a
fidarmi della gente... in generale... sia nelle relazioni con uomini, fidanzati o in generale... ma
arrivo a un certo punto in cui... non riesco mai a lasciarmi andare completamente. Nel suo caso
specifico... quest‟aspetto della ragazzina... è una cosa cui non avrei mai pensato. Vedo di più degli
altri aspetti di me stessa...
Com‟è chiarissimo dal video, ma qui possiamo descriverlo solo a parole, a questo punto la
paziente ha cambiato completamente il suo atteggiamento e ora non vi è più traccia di resistenza
nelle sue osservazioni. Ha riconosciuto quello che il terapeuta ha detto come vero e ora è d‟accordo
di esaminare la relazione con il terapeuta (“nel suo caso specifico...”). La sua alleanza terapeutica si
è improvvisamente rinforzata ed è pronta ad accogliere le parti dell'ologramma di cui non era
consapevole (“quest‟aspetto... è una cosa cui non avrei mai pensato”). Il terapeuta allora fa un
nuovo sforzo per trovare modi di svelare quest‟aspetto nascosto in maniera ancora più convincente,
spingendosi fino a imitare in parte l'intonazione della paziente e il tono della sua voce, quando le
dice:
T Ho notato questa voce che fa... che sembra molto esitante, un po‟ come una bambina. Sto solo
descrivendo, non intendo dire che lei è una bambina, ma è come se lei avesse una vocina... come
una vocina di qualcuno che dice, “Posso...?”, o “ Vorrei...”. Quel tipo di atteggiamento, capisce, un
po‟ come se dicesse: “Non farmi del male”... non so, una cosa di questo genere...
Ora anche la paziente sta sforzandosi di accogliere - invece che allontanare - ciò che il
terapeuta le sta dicendo. Il mutamento del suo atteggiamento è evidente dal modo in cui parla e,
ancora più significativamente, da una contrazione involontaria che la scuote in tutto il tronco, una
conferma indiretta che è stato toccato qualcosa di profondo e che è stata mobilizzata un'intensa
ansia inconscia. Da questo momento fino alla fine della Prova di Relazione ci sarà completa
cooperazione tra la paziente e il terapeuta e l‟unione delle loro forze porterà all'attivazione delle
emozioni profonde e al chiarimento delle principali dinamiche.
P Sì, sì... no, ho capito...
T Ha avuto uno scatto?
P Quando?
T Ora
P No, in che senso?.
T Le sue spalle...
P Uno scatto di che tipo?
T Una contrazione.
P Ah, non me ne sono accorta... no, questo mi ha fatto venire in mente una cosa...
Implicazioni dell'ologramma
Adesso la paziente è più aperta e ricettiva. Comincia spontaneamente a parlare del suo
modello di relazione con i fidanzati. Il terapeuta ormai sa che la paziente è superficialmente sicura
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di sé, ma a livello profondo molto dubbiosa di essere realmente amata. Può allora comunicarle la
sensazione che gli suscita che si senta trascurata, cosa chiaramente collegata al tema del tradimento
- trascurare è, di fatto, una forma di tradimento -. L‟estratto seguente è preso da una fase successiva
della prima Prova di Relazione.
T Questo rendersi conto di essere stata trascurata...
P Trascurata?
T Credo che lei abbia paura che agli altri non importi niente di lei, hmm... a livello profondo ...
P Che abbia paura di non essere notata?
T No, no, quello che io intendo è che mi sembra che ci sia un tipo di tradimento che la minaccia e
al quale lei si sente costantemente esposta... ed è il tradimento del non-essere-amata, cioè di
scoprire che non era vero che qualcuno la amava, che è falso... Questa cosa è MOLTO presente in
lei... come un dolore... che ha quasi sempre avuto.
P Sì.
Ci sono momenti in cui niente è più convincente di un semplice “Sì” e questo è uno di quei
momenti. La paziente, sull'onda di sensazioni e sentimenti preconsci mobilizzati dall'ologramma del
carattere, comincia pian piano a elaborare i temi di trascuratezza e di tradimento, con l‟aiuto del
terapeuta. Più avanti nella seduta ciò la conduce al tema collegato di aver vissuto con i suoi nonni
fino all'età di sei anni. A quei tempi si sentiva davvero amata e la vita le dava gioia.
T Dunque con i suoi nonni stava bene... ?
P Sì, sì ...
T Sono ancora vivi?
P Sì, Sì ...
T Come sono questi nonni?
La paziente descrive i suoi nonni come persone che le vogliono bene e sono affezionate a
lei. Davanti a tale comunicazione, il terapeuta indaga:
T Invece con i suoi genitori, non si sentiva altrettanto bene ...
A queste parole, l‟espressione sul viso della paziente cambia e diventa improvvisamente
triste, mentre dice:
P Non lo so, i ricordi che ho dei miei genitori da bambina sono di tristezza e sofferenza
T In questo momento sta diventando triste... quando questa tristezza le viene addosso, a che cosa
pensa? Qual è il pensiero o l'immagine che le vengono?
P Non lo so, che io li odiavo...
T Che li odiava ...
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La diventa sempre più triste, con lacrime e sospiri. All'inizio l'impatto di questi sentimenti
profondi la rende un po' confusa. Gradualmente, interagendo pian piano con il terapeuta, che cerca
maieuticamente di aiutarla a stare focalizzata sui suoi sentimenti, tutto acquista una prospettiva e si
può chiamare l‟odio e la rabbia, l‟amore e il tradimento con i loro nomi. Intanto emergono elementi
della storia personale. La mancanza di manifestazioni di affetto da parte del padre che l'aveva fatta
soffrire molto. La madre è descritta come persona narcisista, egocentrica, che facendo la vittima
finiva con l‟irritare il padre aizzandone la violenza fisica. Dall'età di otto anni fino ai diciassette,
ogni volta che scoppiava la violenza, la paziente si era schierata con la madre, tentando di
difenderla mettendosi in mezzo tra lei e il padre. Il risultato fu che il padre iniziò a picchiare anche
lei. Le parole della paziente:
P Sì, e riuscivo solo a vedere quel demone orribile che faceva male a mia madre... perché lei
piangeva... vedevo il bene da una parte e il male dall‟altra, capisce? Cercavo di confortarla e mi
sentivo molto dispiaciuta e iniziai a odiare mio padre, e a pensare che fosse uno stronzo: lo odiavo!
Desideravo che mio padre morisse... e pregavo Dio che mio padre morisse...
In base al racconto della paziente, sembra dunque che la trascuratezza e il tradimento fossero
stati un leitmotiv nella sua vita in famiglia, e alcuni tratti del suo carattere e della personalità
possono essere ora collegati ad alcuni aspetti della sua storia. Durante l'intero processo la paziente è
attentissima e molto collaborante. Riesce persino a riconoscere la propria armatura caratteriale segnale questo di forte alleanza inconscia e conscia con il terapeuta -. Diamo adesso uno sguardo
alla parte finale di questa prima lunga seduta:
P Non parlo molto spesso di loro, ma quando penso alla mia infanzia, quando penso a loro...
allora la tristezza viene fuori. Se, invece, parlo del mio rapporto con loro da adulta, cioè dall‟età di
17 anni in avanti, ne parlo come ne sto parlando ora, come se io mi fossi creata una corazza in
modo tale che non potessero farmi del male, non lo so. Non mi dispiace di aver pianto qui... mi
dispiace perché ancora soffro di tutto questo e non capisco il perché... vorrei scoprire... un fatto per
il quale...
T Beh, c'è stato un certo numero di fatti, ma una cosa sembra essere uscita allo scoperto in questa
ultima parte della seduta, cioè la figura di sua madre come una traditrice, ingannevole ...
P Sì è vero, in realtà non ho mai pensato in questi termini, ma ora che lei dice questa parola,
quello che mi viene da pensare è: sì è vero... mia madre mi insegnò, ci insegnò... a mentire.
T Ascolti, come dicevo, tra alcuni minuti dobbiamo fermarci. Mi sembra che questa fase iniziale
[la Prova di Relazione] che serve a costruire un quadro complessivo e a pianificare il lavoro che
abbiamo davanti a noi, non sia ancora finita. Abbiamo potuto vedere alcuni aspetti, ma ho la
sensazione che ce ne siano altri importanti. Com‟è stata la sua esperienza qui?
P Meglio... si riferisce al fatto di parlare con lei?
T
Meglio rispetto a che?
P
Mi sento più rilassata adesso
T
Ah, quindi meglio di prima ...
P Sì, meglio della prima volta [valutazione iniziale] e meglio che all'inizio di questa
conversazione.
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T Pensa che questo modo di lavorare assieme come oggi per lei abbia senso?
P Oggi lei mi ha fatto riflettere su alcune cose su cui io non avevo mai riflettuto in tutta la mia
vita. Questa idea di mia madre e del tradimento... voglio dire... sinceramente sentivo
inconsciamente che doveva essere legata in qualche modo a mia madre, perché sono ancora molto
risentita e arrabbiata, come se volessi cancellarla dalla mia vita... ma non ero mai riuscita a
cogliere il collegamento con il tradimento, che è un pensiero molto radicato e presente nel mio
lavoro, nei miei affetti. E sfortunatamente nella mia vita ho anche tradito, sono stata tradita, ma ho
anche tradito...
La seconda Prova di Relazione
Il terapeuta apre la seconda seduta lunga di Prova di Relazione con una domanda generica
che ha l‟obiettivo di ristabilire il contatto ed esplorare la reazione della paziente alla prima seduta di
Prova di Relazione. La paziente risponde con un misto di Ansia, Difese e Sentimenti Profondi. Il
dialogo che segue è usato per illustrare il modo di procedere della PD-EI, prestando grande
attenzione alla relazione e utilizzando il Triangolo delle Attività Dinamico-Esperienziali come
guida. Basandosi su di esso, il terapeuta sa in ogni momento quale angolo del Triangolo del
Conflitto è in primo piano e utilizza l‟Attività Dinamico-Esperienziale corrispondente. Di base
occorre esplorare e regolare l'ansia, lavorando sulle difese da una posizione di connessione emotiva
con la paziente, che facilita l'esperienza e l'espressione di emozioni e impulsi.
T Ci sono delle cose a cui ha pensato?
P Sì, sì, ho pensato molto a quella cosa che mi ha detto su mia madre... tutto quello che è emerso
sul tradimento, perché è una cosa a cui non ho mai, e dico mai, pensato. Non riuscivo a capire
perché mia madre, da quando avevo 15 anni... mi desse tanto fastidio. Mi ha fatto pensare molto e
quando me ne sono andata da questo studio, avevo una strana immagine di me stessa... che poi
sono andata in una “beauty farm” con una mia amica e lei mi ha detto che ero davvero... un po'
strana, molto riflessiva, pensierosa e con lo sguardo triste...
T E cosa provava dentro di lei? [generica esplorazione di A e X, quindi AA/AX]
P Mi sentivo stanca, vuota, ma non di contenuti... come se avessi fatto salire in superficie qualcosa
che... non conoscevo... [A/X: A e un po‟ di X che emerge]
T E questo la faceva sentire un po' strana? [AA, esplorazione dell‟A]
P No... più che altro mi era aumentata la frustrazione con mia madre... [un po‟ di X + D tattica:
uso di un termine attenuato]
T Allora è meglio che la guardiamo questa rabbia no? [DA/XA: il tono della voce del terapeuta è
determinato, la parola “rabbia” é enfatizzata]
P E come si fa? [D di carattere: impotenza, passività]
T Ha detto che ce l'ha anche adesso... [AD: annullamento dell‟impotenza]
P Sì, ma quando sono così arrabbiata, non sono capace di lasciarla sfogare... la rabbia a volte mi
dà agitazione, parlo oppure urlo... certe volte... [D/A: impotenza e descrizione del modo in cui
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scarica l'ansia]
T Quando urla e si agita, è molto tesa e scatta, questa non é la rabbia... ci sarà magari della rabbia
sottostante, ma urlare e agitarsi è un‟altra cosa... [AA: distinzione tra A e X]; possiamo vedere come
prova dentro di lei ciò che chiama rabbia? Quando dice che é arrabbiata come adesso, quando pensa
a quelle cose a proposito di sua madre... [AX: si riporta l‟attenzione sull‟effettiva esperienza
emozionale di X + pensieri ed immagini collegati ad essa]
P In questo momento vorrei metterla qui seduta e dirle... qualcosa di cattivo. [D tattica della
generalizzazione + iniziale X: „qualcosa di cattivo‟]
T Ma questa cosa che sta provando dentro di lei, dove la sta provando? Quando dice che è
arrabbiata... [AD/AA/AX: il terapeuta ignora la generalizzazione + chiedendo „dove‟, aiuta la
paziente a focalizzarsi sulla sensazione corporea di A/X]
P Parte da qui nello stomaco, é come un pugno... che si propaga fino al collo, e si blocca a quel
livello [A: X si trasforma in A e si blocca].
T Che cosa sente esattamente nello stomaco, a livello fisico? [AA: esaminare da vicino l‟A della
paziente]
P È come una cosa che si contorce, come un groviglio...[A]
T Un groviglio nello stomaco e... [AA: seguire il percorso dell‟A]
P Fino alla gola, e che mi dà la sensazione di un nodo in gola, la stessa sensazione che ho quando
ho degli attacchi di ansia. [A: adesso la paziente sta riferendosi all‟ansia con il suo nome]
T Oltre a questa sensazione del groviglio nello stomaco... sente anche qualche cosa di fastidioso o
doloroso? [AA/XA: restando focalizzato sulla sensazione di A, il terapeuta accenna a un possibile
sentimento o impulso X]
P No non doloroso, ma fastidioso sì... [X: più fastidio che A]
T E c‟é questa cosa che si contorce nello stomaco e il nodo alla gola... però tra lo stomaco e la gola
ci sono tante cose... come è la sensazione fisica lungo tutto questo percorso, intendo dire... nelle
altre parti del corpo? [AA/XA: mantenendo la paziente focalizzata sul complesso delle sue
sensazioni fisiche]
P Adesso ho un nodo alla gola e qualche volta faccio anche fatica a inghiottire... [A]
T Dove nella gola? [AA: come sopra]
P Qui. [A]
T Ah lì in alto... no perché le sensazioni fisiche che sta avendo mi interessano molto... quando dice
“nodo” è un modo di dire, no... [AA, come sopra + AD, „modo di dire‟]
P Qualche volta mi sembra di soffocare. [A]
T Da dove proviene questa sensazione? [AA, come sopra]
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P Qui all‟altezza delle tonsille, è come qualcosa che ostruisce, in modo persistente... ma non la
vedo come un'ostruzione meccanica, anche se però la sensazione é quella... come quando leggo un
libro e tengo la testa piegata in avanti e dopo un po' mi viene questo senso di soffocamento, ma non
è proprio soffocamento, è come un bisogno di fare dei respiri profondi per rilassarmi ed attenuare il
senso di soffocamento che ho in gola. [A]
T Come qualcosa che grava su ciò che sente, sul suo essere, sul suo respirare profondamente...
[AA/AX: alleviamento dell‟A + cercando di arrivare a X]
P Sì, lo sento anche adesso questo fastidio, ma riesco a sopportarlo. [risposta positiva della
paziente che pur riferendo A, é disposta a muoversi verso X]
T Ce l‟ha in questo momento? [AA: il terapeuta è interessato a valutare con accuratezza come la
paziente sente l'ansia in questo momento]
P Sì... invece le volte che ho avuto bisogno di prendere il Bromazepam, avevo anche allora questo
nodo in gola, ma la costrizione al torace era così intensa che non potevo neanche sdraiarmi [A: la
paziente però indirettamente conferma che, diversamente da occasioni precedenti quando era da
sola, ora riesce a tollerare la sua A]
T Allora era proprio doloroso? [AA: ulteriore distinzione del terapeuta tra A passata e A di adesso]
P Era molto fastidioso, non era panico, perché quello mi è venuto tre volte in tutta la mia vita,
l'ultima volta a gennaio... [A: anche la paziente qui distingue tra A e attacco di panico]
T Perché in un certo senso sembra che ci sia, a livello dello stomaco, soprattutto tensione, come
rigidità, blocco, senso di costrizione, mentre più in alto nella gola o anche nello sterno sembra più
un peso che grava su di lei o che... [AA: ulteriore regolazione dell‟A per aiutare la paziente a andare
al di là di A e arrivare a X. La sinergia tra terapeuta e paziente rende evidente che l‟alleanza
terapeutica è qui al massimo]
P ...incombe... [A/X: ora la paziente si riferisce a liberare o non liberare X]
T ...incombe, molto bene, proprio sul suo sentimento più genuino, che avrebbe bisogno di sentire,
insieme con il suo respiro profondo... che avrebbe bisogno di esprimerli, ma c'è questo peso, anche
fisico, che incombe e li tiene giù, invece di lasciarli andare... [AA/AX: in questo modo il terapeuta
si riferisce sia alla forza inibitoria di A, sia a sentimenti e impulsi profondi X]
P ...e ho notato qualcosa, che forse non c‟entra, però mi è venuta in mente adesso... [X: restare
focalizzati sulle sensazioni e emotivamente vicini sta facendo emergere qualcosa]
T ...sì... [AX: l‟atteggiamento e il tono di voce del terapeuta sono accoglienti e interessati per
spianare la strada a X]
P Da adolescente ero disordinata, creativa, impulsiva, non dico in un modo violento, cioé ero
allegra e aperta alla vita, adesso sono diventata un po' perfezionista... ora ad esempio tengo molto
in ordine la casa, rimetto a posto i vestiti e li metto in perfetto ordine... come se volessi rimettere in
ordine tutta la mia vita [X/D: la paziente sta rivelando qualcosa del suo essere profondo e del suo
modo autodistruttivo di soffocarlo].
T E' un tipo di ordine un po‟ poliziesco... [D: il terapeuta punta direttamente sulla D
autodistruttiva]
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P Sì [X: la paziente rinuncia alla sua D e diventa triste]
T Cosa prova nel dire questo? [AX: il terapeuta si sintonizza subito sulla tristezza che sta
emergendo]
P Dolore. [X: NdA: il termine „dolore‟ in Italiano ha varie accezioni; qui é nel senso di profonda
tristezza]
T E' molto intenso questo dolore che sta provando, come se ci fosse stata la necessità di soffocare
una parte altamente vitale di lei stessa in nome di questo ordine esterno... per così dire... le é venuto
in mente qualcosa di quando aveva 16 anni... prima di questo cambiamento? [AX: il terapeuta resta
sulla X]
P La mia vita era più spensierata... alla fine le esperienze di vita che ho avuto mi hanno cambiata
per poter sopravvivere. [X: anche la paziente ora cerca di trattenersi sul suo Sé profondo]
La paziente e il terapeuta continuano a stare in contatto tra loro e la paziente resta vicina alla
sua parte più vitale che si era sperduta in qualche luogo lontano dal suo stato di consapevolezza.
Questo porta a un collegamento spontaneo con il tema dei bambini persi. Come sappiamo, la
paziente aveva avuto tre aborti consecutivi con l'uomo con cui era stata per sette anni. La paziente
ora non ricorre ad alcuna difesa e coopera pienamente con il terapeuta. Il terapeuta si é posto in
risonanza con il dolore che prova la paziente e le chiede altre informazioni, cercando di valutare in
che misura la causa di questi aborti possa essere psicologica. In questa fase paziente e terapeuta
collaborano tra loro, l‟alleanza terapeutica è forte e gli aspetti più tecnici passano in secondo piano:
P ...sette anni...
T Lei ha avuto degli aborti, ha perso i bambini o ha interrotto la gravidanza?
P No, no, li ho persi tutti e tre al terzo mese di gravidanza.
T E lei sa perchè?
P Ho fatto ogni sorta di indagini, inclusa quella genetica, e da parte mia sono sana e in teoria
potrei avere tutti i bambini che voglio. Ho fatto tutti i test di fertilità... così mi metto nelle mani di
Dio, del destino e se non vogliono... mi ricordo però che ogni volta che scoprivo di essere incinta,
per un po‟ piangevo tutto il tempo sentendomi disperata, infelice per le prime settimane, perché la
mia vita sarebbe cambiata... avrei perso quello che avevo per assumere un nuovo ruolo, una specie
di maggiore maturità ... avevo paura di perdere la mia libertà di viaggiare, studiare, fare dei corsi.
Così io ero disperata nelle prime settimane, poi gradualmente tutto diventava meraviglioso quando
cominciavo a sentire la mia pancia crescere... ma poi dal terzo mese scompariva tutto... anche qui
credo che ci sarà da scavare parecchio.
Il racconto della paziente è di una chiarezza cristallina: il suo apparato riproduttivo è a posto
e potrebbe avere tutti i bambini che vuole. Come sappiamo, in alcuni casi c‟é un‟incompatibilità
biologica tra due specifici partner. Tuttavia, nel caso presente, la paziente descrive chiaramente i
suoi sentimenti conflittuali quando si accorgeva di essere gravida e poi nel momento che perdeva il
bambino: una progressione dalla disperazione alla felicità e ancora alla disperazione e al cordoglio.
Ciò depone per la presenza di un versante psico-emotivo non trascurabile nella perdita dei bambini.
L'ultimo commento della paziente: “...anche qui credo che ci sarà da scavare parecchio” è un altro
segnale della forte alleanza terapeutica. Il terapeuta le fa eco empaticamente:
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T ...certo...
P Non ho mai voluto affrontare queste cose... riguardo agli aborti... tutte e tre le volte io ho dovuto
andare all'ospedale perché l'utero non era pulito e tutte le volte io ho dovuto sottopormi ad
anestesia generale per l'operazione chirurgica e l'ultima volta ho chiesto all‟anestesista di darmi,
per favore, un doppio dosaggio così che non mi svegliassi più... beh, in parte mi ha dato retta dato
che non riuscivo più a svegliarmi e ho dovuto stare in ospedale due o tre giorni in più ...
Questa ultima comunicazione trasmette l'intensità del dolore della paziente, insopportabile e
non risolto, riguardo alla perdita dei suoi bambini e, per estensione, della sua “parte bambina”.
Inoltre segnala l'ideazione suicidaria e sentimenti di colpa al pensiero di aver impedito la nascita dei
suoi figli. Questi aspetti saranno affrontati in due sedute della terapia, ma ora questa seconda Prova
di Relazione si sta avvicinando alla conclusione. Dieci minuti più tardi la paziente si domanda se
questa terapia la può veramente aiutare: come sappiamo, ha avuto la tendenza a sabotare i suoi
obiettivi, cosa che rende questa domanda quanto mai pertinente! Una buona occasione per il
terapeuta di esprimere il suo ottimismo, sottolineando però ancora una volta che i risultati
dipenderanno dal lavoro fatto assieme da entrambi, terapeuta e paziente:
P Questa terapia, che stiamo facendo mi aiuterà a sviluppare un nuovo comportamento verso la
vita e le persone? Mi aiuterà a sentirmi meglio, ad affrontare quei giorni in cui io avrò attacchi
d'ansia... mi aiuterà?
T Sicuramente! Questa le rispondo, ma ci serve anche la sua risposta a questo quesito: la sta
aiutando?
P Credo di sì. Non sono sicura al 100%, perchè è un‟esperienza del tutto nuova... sarò in grado di
dirlo quando le cose di cui sto parlando non mi faranno più piangere... vedo che nelle ultime due
settimane ho continuato a pensare a mia madre e alla questione del tradimento... questo in effetti mi
ha dato molto da pensare...
T Dunque qui stiamo facendo qualcosa...
P Continuava a tornarmi questo pensiero e anche quando io stavo facendo altre cose... click! Il
mio pensiero ci andava da solo... ma questo succedeva così in un modo sereno, come per dire: „si,
dai, affrontiamo anche questa...
T Okay, quindi é decisa ad andare avanti con questa esperienza ...
P Sì, beh adesso che abbiamo aperto tutti questi cassettini, non possiamo lasciarci fuori le cose...
o li chiudo o li svuoto!
T Vero, è stato l'obiettivo di questa parte iniziale...
La seconda Prova di Relazione si conclude in questo modo con il terapeuta e la paziente in
accordo sul loro contratto terapeutico.
Il Super-io e la gestione della difesa Io-sintonica dell'agito
Tutto considerato le due lunghe sedute di Prova di Relazione sono state un buon avvio per
questa terapia. Nonostante ciò, la paziente ha chiesto due volte di spostare la sua prima seduta di 50
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minuti di seduta (seduta I), in tal modo ritardando l'inizio delle sedute settimanali di 25 giorni
interrompendo il lavoro terapeutico così come la relazione con il terapeuta. La paziente aveva
motivato le richieste di spostamento prima con l‟esigenza di effettuare dei turni di lavoro
straordinari e poi con quella di assistere sua madre che aveva bisogno di sottoporsi ad alcuni esami
clinici. Il terapeuta dovrà gestire tale agito Io-sintonico e auto-sabotante nell‟ambito della relazione
terapeutica. Inizia allora chiarendo alla paziente che, qualunque sia la ragione per cui ha saltato le
sedute, ciò interferisce con il loro lavoro terapeutico. Riprendiamo il dialogo dalla risposta della
paziente su questo punto:
P Il lavoro, mia madre... mi chiedo che cosa c‟entra tutto ciò? Ci deve essere qualcosa di cui non
riesco a capacitarmi, sono così poco cosciente di me stessa?
T Beh, in un certo senso... ci può essere un po‟ di deformazione... tuttavia, è vero che, come ha
detto, grazie alla sua forza di volontà é capace di perseguire alcune cose che la gratificano, e per le
quali lei ha un certo interesse... per tutto quello che riguarda il lavoro, i viaggi, gli interessi
professionali e scientifici...e tutto ciò è assai positivo... [AD: validazione della D] e lei ha anche
menzionato “l'amore per se stessa” ...
P Beh penso che probabilmente non sono capace di dare amore a me stessa e neanche ad un
ipotetico uomo o a un amica. Al momento trovo difficile avere amici, intendo una vera amicizia, sia
con le donne sia con gli uomini.
Quindi, dopo avere preso le mosse dalla distanza nella relazione con il terapeuta che aveva
creato saltando due sedute, la paziente ora riconosce che il suo distacco emotivo la allontana
dall'avere relazioni personali soddisfacenti. Il terapeuta ancora una volta sceglie di focalizzarsi sulla
relazione con lui per avere una possibilità di osservare a come il comportamento di auto-sabotaggio
abbia effettivamente luogo:
T Proviamo ad analizzare questa cosa, perché sembra che ci sia qualcosa che lei fa... se osserviamo
la relazione tra lei e me... mi sembra che, senza fare ingiustizie, lei trascuri sia me che se stessa in
un modo pressoché identico: non trascura me più di quanto faccia con sé stessa... voglio dire: il
nostro lavoro qui lo dobbiamo portare avanti assieme per lei... e la sospensione di 25 giorni... le
sembra una cosa trascurabile... cioè: se non avessi richiamato la sua attenzione su questo...
P [assumendo una posizione in parte difensiva e mostrando una certa irritazione] Sì ho capito, ma
sono stata occupata, cosa ci potevo fare?! Dove sta cercando di portarmi lei, non la capisco...! A
cosa potrei pensare? Che sono rimasta in sospensione per questi 25 giorni e che ho trascurato il
nostro lavoro, e che non è stata una cosa sana per me aver perso 25 giorni in questo modo?
In merito alla nostra relazione di lavoro che stiamo cercando di costruire? Non capisco!
T Effettivamente, non penso che questo sia particolarmente salutare, ma il mio obiettivo adesso
non è quello di darle un voto - che in questo caso sarebbe bassino - quello che vorrei fare, è fare
chiarezza su questo suo modello comportamentale...
P Un mio modo di comportarmi?
T Un modo di comportarsi che, mi sembra di capire, consiste proprio nel t-r-a-s-c-u-r-a-r-s-i,
laddove durante questi famosi 25 giorni, lei sicuramente ha fatto un bel numero di cose, quindi ci
sono delle cose che lei NON trascura... per esempio non ha trascurato il suo lavoro...
P ...non ho trascurato il mio lavoro e solo quello...
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T ...non ha trascurato sua madre ... beh, secondo lei sicuramente l'avrà fatto... [AD: un riferimento
indiretto alla proiezione del Super-io esigente e colpevolizzante]
P Naturalmente!
T Ma, di fatto, lei ha passato molto tempo andando in giro con lei, facendo telefonate per lei,
prendendosi cura di lei...
P Che cosa avrei dovuto fare di diverso?
T Voglio ben sperare che lei si sia occupata anche di altre cose, per esempio piani per il futuro o
così... se lo ha fatto, ha fatto benissimo!
P ...non proprio... sfortunatamente non l'ho fatto. Sto effettivamente trascurando qualcosa... questa
parola “trascurarsi” è probabilmente giusta... ho pagato l'iscrizione annuale di una palestra e
negli ultimi quattro mesi non ci sono mai andata una volta. Questo mi da veramente sui nervi... e
non trovo la forza per andarci, perché?! Non lo so: quando torno a casa sono stanca e quando
avrei il tempo per riposarmi mi dico: se ci vado poi mi stanco.
T Ooh!
Ora la paziente ha riconosciuto la propria trascuratezza verso se stessa e i modi in cui la
perpetra. Inoltre spiega qual é il vantaggio secondario della difesa - un segno indiretto di alleanza
terapeutica. Spiega infatti orgogliosamente che al lavoro le é successa “una cosa speciale”: la sua
caposala l'ha scelta tra tutte le altre infermiere per accompagnare un neonato in condizioni critiche
in elicottero. Ora il terapeuta ha la possibilità di occuparsi in modo completo di questa difesa,
compreso il vantaggio secondario:
T Voglio dire... da una parte c'è il suo interesse e piacere nel fare il suo lavoro bene e svolgere un
compito insolito. Inoltre c'è la caposala che la considera una persona brava, capace, affidabile ed è
invogliata a dare questo compito a lei, il che è qualcosa di gratificante, ok... ma, per poter ottenere
un po' di affetto, o quello che sia e che per lei rappresenta una forma di affetto, ha sempre bisogno
di lavorare sodo per qualcuno? Voglio dire, non può esserci qualcuno, o anche lei stessa, che si
prenda cura di lei anche senza che lei si assuma tutte queste fatiche? Perché, volare in elicottero, è
una bella esperienza, e lei è giustamente orgogliosa delle sue capacità professionali [AD:
validazione della difesa di carattere], però a patto che non diventi l'unico modo per avere
apprezzamenti e sentirsi valorizzata... e forse persino un poco amata... poiché altrimenti la vita
diventa come essere condannata ai lavori forzati per avere qualche apprezzamento.
P Non avevo pensato a questo aspetto, ovviamente ...
T Beh, sembrerebbe utile riflettere su queste modalità di comportamento che abbiamo cercato di
descrivere oggi e vedere fino a che punto la sua vita è abbastanza buona anche così e, in caso
contrario, potrebbe decidere di cambiare alcune cose... e direi, tanto per cominciare, di cominciare a
venire alle sedute regolarmente, così da far andare avanti le cose e non tenere tutto inutilmente
fermo... dal momento che questo è un posto riservato a lei... e ci sono pochi altri posti solo per...
P ...me ...
T ...appunto, non é vero?...
19
Seduta II: sentimenti omicidi e suicidi, completamento del lutto per i bambini
non nati
Ancora una volta, l'inizio della II seduta è un esempio di buona alleanza terapeutica, cioè di
quella motivazione crescente della paziente ad affrontare i suoi meccanismi nascosti e attraversare
tutta la sofferenza che questo comporta. Il terapeuta in fondo “si limita a” ascoltare attentamente il
resoconto terrificante della paziente sull'autopsia di un bambino, aiutandola a mantenersi
sintonizzata sui suoi sentimenti e accompagnandola:
P Bene, oggi io sono venuta per parlare con lei di una cosa.
T Ah, una cosa in particolare ...
P Sì, vorrei vedere se si collega ad altre cose, è qualcosa che è successo, e che mi ha lasciata un
po' sorpresa... dunque... era da diversi anni che desideravo vedere l'autopsia di un bambino.
Ebbene, ci sono andata e l‟anatomo-patologo ha cominciato a sezionare, ad aprire il corpo
eccetera... io sono rimasta assolutamente impassibile, non toccata, niente... a un certo punto mi
sembrava come se avessimo a che fare con una bambola ...
T Era un neonato?
P Sì, lo era... una bambola come quelle con cui noi tutti giocavamo da bambine, e non potevo
provare i sentimenti come se fosse un essere umano... il patologo prendeva tutti i piccoli pezzi dei
vari organi, dando spiegazioni, cercando di capire la causa di questa inspiegabile morte... era
appena nato e dopo dieci minuti improvvisamente era morto... avevano cercato di rianimarlo per
50 minuti: niente! Dunque il patologo ha preso un po‟ da tutti gli organi...
T ...lei aveva partecipato alla rianimazione?
P No, perché non ero di turno, ero solo andata a vedere l‟esame autoptico... quando lui stava
sventrando il bambino, voglio dire, alla fine era rimasto solo un corpo vuoto senza niente dentro...
A me é venuta una associazione con i miei genitori e nonni... perché stavano in campagna, e
quando uccidevano gli animali per cucinarli e mangiarli era la stessa identica scena... ed è lo
stesso periodo della mia vita che sto elaborando in queste ultime settimane... mi é venuto spesso da
pensarci, ad esempio durante le pause... dopo sono andata al supermarket, ho visto il fegato e il
rognone... mi é quasi venuto da vomitare... e la carne è diventata quasi disgustosa per me come
reazione...
T ...dunque ha avuto una reazione ritardata...
P ...quando ho visto il fegato al supermercato ho immediatamente associato le due cose... il
patologo aveva tagliato il fegato con lo stesso coltello che io avevo a casa! Ho visto il rene là, e ho
avuto un flashback, ora, io non riesco a capire se questa reazione è normale o è da persona
mentalmente disturbata.
T Beh non so con esattezza, ma ci interessa capire la ragione per cui lei sta dando così tanta
importanza a questo cosa... sembra che l‟abbia toccata profondamente, come è evidente da quanto
accaduto dopo...
P Quello che mi ha sconvolto è stata anche la storia della madre: aveva provato ad uccidersi
mentre era incinta di questo bambino... e mentre stava facendolo nascere, diceva al suo bambino:
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“Ti odio e vorrei che tu morissi, ti odio, ti odio, ti odio” ed il bambino era morto effettivamente in
dieci minuti, questo mi ha sconvolto!
T Certamente questo sconvolge anche me, ad essere sincero... aveva tentato il suicidio durante la
gravidanza?
P Sì... e dopo un po‟ il ginecologo le ha chiesto: “Come si sente, signora?” E lei: “Beh, starei
meglio se fossi a Bali”, una risposta totalmente fuori luogo, intendo dire, suo figlio era morto
proprio in quel momento! Questo mi ha fatto venire... un vuoto dentro, a sentire questa cosa ...
T In effetti è qualcosa di veramente orribile.
P Io infatti ho detto, “Madonna Santa, che destino crudele!”, magari é giusto così, dal momento
che non voleva il bambino, ma c... io volevo un bambino... cioè, io non ce l'ho: questo mi ha
scioccato... deve sapere che, egoista come sono, vorrei avere un bambino anche senza un marito!
Perché sono così egoista?
Era ovvio fin dall'inizio che l'interesse e il coinvolgimento della paziente nell'autopsia del
bambino non potevano non essere collegati con la sua personale esperienza. Per di più adesso aveva
naturalmente fatto un collegamento con il fatto di avere un bambino e, oltre a questo, aveva
precisato “anche senza un marito”: un riferimento chiaro al suo conflitto irrisolto sull'intimità e la
relazione con gli uomini. Questa paziente è sveglia e intelligente, ma sarebbe un errore dimenticarsi
della sua corazza caratteriale, delle difese Io-sintoniche autosabotanti e, più in generale, pensare che
non sia una paziente resistente. È invece vero che la sua resistenza è superata dalla alleanza
terapuetica, sostenuta dalla vicinanza nella relazione col terapeuta. Il collegamento esplicito con
temi più personali viene allora naturale:
T
Questo episodio è veramente triste e le fa pensare a quello che è capitato a lei.
P Sì... sì, sì è vero...
T ...rispetto a cosa?
P ...i bambini che non ho avuto.
T Possiamo parlarne? Ha molto significato per lei... dove corre il suo pensiero?
P I pensieri vanno al “perché”, perché non sono riuscita ad avere un bambino.
L'accenno della paziente a una razionalizzazione necessita semplicemente di un piccolo
intervento da parte del terapeuta, che cerca di stare focalizzato sugli aspetti più carichi
emotivamente. Grazie alla forte alleanza terapeutica, questo è sufficiente ad aiutare la paziente ad
andare sempre più in profondità nei sentimenti dolorosi di angoscia e di felicità perduta. È ora in
completo contatto con i suoi sentimenti:
T Sì, ma a “quando” si riferisce? Cosa le viene in mente, a quale momento preciso sta pensando?
P Quando ero incinta, all'idea di essere incinta con un bambino che cresceva dentro di me...
quella sensazione di stare bene, quella sensazione di felicità che provavo.
T Fino a che mese l'ha avuta?
21
P Al terzo, terzo... il mio fidanzato continuava a dire, proviamo ancora e ancora... non è andata
bene questa volta proviamoci un'altra volta... diavolo! Ma questo “ancora” era successo per tre
volte ed ero io quella che entrava in sala operatoria per attraversare quel dolore, come di
asportare, strappare via qualcosa da te... merda! Lui non riusciva capire, non ha avuto un minimo
di sensibilità, niente... alla fine non io non ho voluto questo bambino, perché avevo ancora paura di
avere quel dolore, non tanto il dolore fisico, ma più che altro... come strappare qualcosa dalla parte
più profonda di te.
T Questo è molto doloroso, ma anche molto importante... quale pensiero le viene in mente?
P L'immagine che viene fuori da tutto questo è come se avessero portato via dei pezzi del mio
cuore... ogni volta che un bambino muore in ospedale, il momento del passaggio tra la vita e la
morte... o appena morto, mi viene subito in mente che volano verso il Paradiso e allora penso ai
miei bambini.
T Le viene in mente che volano verso il Paradiso.
P Sì... poi penso ai miei bambini che non ho avuto ed è allucinante pensare ai “miei bambini”, in
tre mesi erano grandi così, nove millimetri... ma è l'idea che uno ha che è difficile da sradicare.
T Tutto questo amore... che è finito così male... sembra come un grande amore che debba sempre
finire male, sempre tradito... e debba morire, ucciso...
P
...forse, sì, é una cosa che continua a ripetersi...
T ...una cosa che può vivere solo in Paradiso... ci sono alcuni aspetti della sua vita che dipendono
solo da lei e non implicano la relazione con qualcuno che potrebbe tradire: questi hanno le ali e
vanno in Paradiso... quando invece c'è una relazione con qualcuno... reale... c'è molta paura della
violenza mortale... che accade dentro la relazione... qualcosa di cui lei ha avuto chiaramente
esperienza nella sua vita... e c'è questa paura dei suoi impulsi omicidi verso un bambino, no?
P Sì, è vero, questo mi terrorizza.
La profondità di questo materiale dinamico e l'intensità dei sentimenti riportati non
precludono l'uso dell'ironia. Un'altra ragione per introdurre un tono più leggero è che il tempo della
seduta è finito, il terapeuta vorrebbe alleggerire l'atmosfera prima del congedo. Come possiamo
notare dalla risposta della paziente, lei vorrebbe invece andare avanti... e ha perfettamente ragione
in questo! Ma il terapeuta non può veramente prolungare la seduta. Farà piuttosto riferimento per
l‟ultima volta alla tendenza della paziente a prendere distanze:
T ...uccidere qualcuno che ama... dunque é meglio fare qualche altra seduta prima che lei abbia un
bambino, non crede?
P Il problema è che questo istinto omicida, questa piccola cosa macabra di me, è qualcosa che ho
sempre avuto fin da quando ero bambina... quando i miei genitori andavano a letto io andavo a
guardare la TV per vedere tutti i film horror con morti eccetera ...
T
...allora la prossima volta lei mi parlerà di questo ...
P
[ansiosamente] ... scoprirò che sono una serial killer.
T
[cercando frettolosamente di rassicurarla] Non si preoccupi!
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P Invece mi preoccupo! Io mi sono comportata come quell'infermiera che ha ucciso i suoi
pazienti... questo mi sconvolge molto! Certe volte penso che devo avere una doppia personalità dal
momento che ho questi pensieri allucinanti...
T ...ne parleremo... quando viene la prossima volta?
P Riuscirò a capire chi sono?
T Sì, se lei viene regolarmente alle sedute, ci riuscirà!
P Beh, ne ho saltate due in tutto, uh!
Riassunto delle sedute successive
Diverse vignette tratte dalle sedute successive dei seguenti sei mesi sono state mostrate alla
Summerschool. Qui il materiale è presentato in forma riassunta, in modo tale da dare almeno
un'idea del processo e del progresso terapeutico, e dei risultati raggiunti. Dopo la seconda seduta, la
relazione terapeutica è proseguita con la paziente che veniva regolarmente alle sedute. Era divenuta
consapevole del fatto che la sua tendenza a mantenersi distante nelle relazioni con gli altri,
compreso il terapeuta, aveva votato le sue relazioni al fallimento. Cominciò allora a frenare la sua
tendenza ad evitare l'intimità, facendo continui progressi in tale direzione. Nella IV seduta, mentre
si esploravano sentimenti di compassione, intimità fisica e amore, la paziente stava elaborando tutto
l‟amore perduto a causa del suo distacco ed evitamento. Soffermandosi su questi sentimenti e
parlando quietamente era affiorato un ricordo significativo: “Ricordo solo un episodio di quando
ero bambina, dovevo avere 5 o 6 anni, e questo non gliel'ho mai perdonato... [riferito ai genitori]...
c'era... hmm, dei parenti erano stati portati all'ospedale, e dovevano fargli visita... e questi idioti... è
l'unico modo in cui posso chiamarli... mi lasciarono in macchina da sola chiudendo le porte della
macchina a chiave 'perchè io ero addormentata' e non potevo entrare in ospedale... quando mi sono
svegliata ed era tutto chiuso, é stata una cosa allucinante... me lo ricordo ancora adesso, ho
cominciato a piangere come una pazza ossessionata, ho cominciato a muovermi e a dimenarmi, ho
pensato che sarei morta, volevo fuggire, andare via, aprire, intendo dire, volevo rompere tutto ma
non ero capace... mi hanno lasciato lì per non so quanto tempo chiusa a chiave in una macchina...
piangendo per la disperazione, mentre la gente che passava fuori guardava me che ero da sola
dentro la macchina...”
T E qual è la parte più terrificante di ciò che ha vissuto là, secondo lei?
P Ovviamente il fatto di sentirmi abbandonata, e, diavolo, rimanere chiusa a chiave in una
scatola, ho avuto la sensazione di soffocamento e di mancanza di ogni cosa... tutto questo mi ha
provocato un forte senso di claustrofobia... può immaginare la quantità di lavoro che ho fatto
dentro di me per cercare di gestire questa paura dei luoghi chiusi?! Una volta é successo che ero
in macchina ed ebbi un attacco di panico perché qualcosa mi aveva ricordato quell'esperienza...
Ricordo che ero abbastanza piccola, dovevo avere circa 5 o 6 anni, con le mani e i piedi ho
spaccato tutto! Come una pazza: e la gente che passava mi squadrava e se ne andava... Quando
loro sono tornati non hanno fatto nulla, non ricordo che mi abbiano preso in braccio e consolato
ma questa cosa mi è rimasta veramente dentro come se fosse accaduta ieri [ripete]... quello che
voglio dire: le loro due teste, anche messe assieme, non ne fanno una intera! Come si può
abbandonare una bambina da sola in macchina in quel modo! Sì, ero come un animale in gabbia,
se mi guardo adesso, l'immagine di me nella macchina è quella di un animale che cerca di scappare
in qualunque modo... è stata davvero una cosa devastante”.
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Il racconto della paziente si svolge mentre é in contatto con l‟esperienza emozionale di
paura, rabbia e disperazione, e le condivide con il terapeuta. Questo episodio ed i relativi sentimenti
si collegano chiaramente con l'attacco di panico, avvenuto tra l‟altro in macchina, così come con
altri aspetti del suo carattere, compresa la paura e l'evitamento dell'intimità.
Dalla V all'XI seduta si presentarono nuove occasioni di esperienza emozionale della sua
parte primitiva (impulsiva, rabbiosa) che portarono ad una miglior integrazione e comunicazione
con la sua parte adulta. Uno degli effetti terapeutici di ciò fu che riuscì a separarsi serenamente da
R., il fidanzato con cui era stata più a lungo, un uomo attraente ma abbastanza pazzo di cui era stata
innamorata a fasi alterne per diversi anni. La paziente fu in grado di affrontare il tema del suo
impegno nella relazione con lui a carte scoperte. Lui disse che l'amava e che gli piaceva, ma non
aveva nessuna intenzione di impegnarsi con lei in una relazione di coppia e a quel punto la paziente
pose fine alla relazione in un modo tranquillo ma assai determinato.
La XII e XIII seduta mettono in evidenza un cambiamento nel suo atteggiamento verso la
terapia e nel modo in cui gestisce la relazione con Max, l'uomo che da poco ha cominciato a
frequentare. In merito alla terapia:
P Diciamo che ora, da qualche tempo sono felice di venire e ci vengo sempre volentieri... e
rispetto ad alcuni mesi fa quando lei ha richiamato la mia attenzione sul fatto che mettevo il lavoro
o altre cose in primo piano... ora, per esempio, il fatto di avere questo appuntamento con lei
stamattina... mi ci sto impegnando e diventa un piacere perfino svegliarmi e venire qui, così... sono
molto felice di farla... ci vengo proprio volentieri...
E riguardo a Max:
P Più in generale, sto bene... ho preso il raffreddore ma questo è un altro discorso... e con Max,
dopo che ne abbiamo discusso qui nell'ultima seduta, ho recepito il messaggio e lo sto mettendo in
pratica, credo... sto valutando gradualmente e lentamente... nelle mie relazioni precedenti con gli
uomini... non ero mai riuscita a parlare con tanta chiarezza ed in modo esplicito... come ho fatto
con Max alcuni giorni fa... ovvero, dire che cosa non mi andava bene... io prima cercavo di
adattare e modellare me stessa... e questo probabilmente mi ha portata verso una orribile
sofferenza... di questo me ne rendo conto.
T Oh, bene! E è contenta di questo?
P Mi sento serena, felice... una specie di felicità... sono felice per i passi che ho fatto ...
T Giusto, contenta di se stessa...
P Sì, sono orgogliosa di me stessa per questo... avrei potuto conoscere qualche pazzo o non
raggiungere nessun obbiettivo... invece di fronte a me c‟era (Max) che non era d'accordo su ogni
cosa, ma ascoltava, rispondeva... ci siamo detti che speravamo di conoscerci l'un l'altro meglio, le
nostre dinamiche... in modo più tranquillo... ho anche detto a Max che... sembra che lui non abbia
tempo, ma gli ho detto che credo che la relazione abbia bisogno di tempo, io sono una persona che
ha bisogno di tempo...
La XIV seduta potrebbe essere chiamata la “seduta madre”, sia perché è incentrata sul
rapporto con la madre sia perché sembra essere stata una pietra miliare della terapia, dopo la quale
sarebbe stato impossibile riprendere le vecchie strategie di auto-sabotaggio. La madre, una donna
chiaramente narcisista, era venuta dal suo paese e aveva passato dieci giorni a casa della paziente.
Doveva sottoporsi ad un certo numero di indagini cliniche e la paziente aveva organizzato il tutto al
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meglio della sua competenza e capacità. Aveva dormito persino sul divano per lasciar spazio alla
madre nella sua camera. Ma la madre si era comportata in modo fastidiosamente irritante, facendo
la vittima e continuando a ripetere che sarebbe morta presto. La paziente allora aveva suggerito alla
madre che avrebbe tratto beneficio se avesse iniziato una psicoterapia. A quelle parole la madre
aveva avuto una reazione molto aggressiva diventando provocatoria e vessando la paziente. La
paziente era diventata estremamente ansiosa in risposta a ciò e, per la prima volta in vita sua aveva
avuto sintomi di gastrite acuta. Questo incidente fornì l‟occasione di regolare l'ansia, portando allo
scoperto sentimenti omicidi e sadici e sperimentando il senso di colpa relativo alla rabbia e il dolore
rispetto all'amore perduto. Di grandissima importanza, questa seduta ha rappresentato un momento
cruciale in cui si poté lavorare su dinamiche di importanza cruciale. Nella seconda metà della seduta
vi fu un senso profondo di soddisfazione per il fatto di sentirsi una persona di valore e ciò anche
grazie alla terapia. La paziente chiese di spegnere la videocamera e raccontò un ricordo
significativo in parte svanito, risalente all‟infanzia, che verteva su una situazione di abuso da parte
di un prete in presenza della madre. Pur non essendo certa dell‟accuratezza di tale ricordo, aveva
voluto condividerlo e si era sentita bene dopo averlo fatto.
Nel periodo intercorso tra la XVI e la XXIII seduta, la paziente continuò ad allenare la sua
capacità di essere costruttiva nelle relazioni. Si verificò una ulteriore rinuncia alla madre, a R., alle
persone più narcisistiche, e alle stesse parti narcisistiche della paziente. Le sedute cominciarono a
essere programmate ogni due settimane per lasciarle il tempo di sviluppare le sue nuove abilità di
vita man mano acquisite senza rinunciare del tutto all‟aiuto del terapeuta.
La XXVI seduta, l'ultima, si svolse addirittura tre mesi dopo l'ultimo incontro. La paziente
stava bene e il terapeuta cercò di farsi un‟immagine chiara di come le cose fossero andate, per poter
decidere se ci fosse bisogno di altre sedute oppure no. La paziente raccontò di essere andata avanti
ad affrontare, sperimentare e lavorare sulla sua paura degli spazi chiusi, con la consapevolezza del
collegamento alla sua intima esperienza di relazioni oppressive e abusanti. Si era esercitata con la
respirazione, riuscendo a fare dei respiri sempre più profondi. Un aspetto collegato a ciò era il corso
di nuoto subacqueo che aveva iniziato: quando era sott'acqua aveva paura di morire, ma aveva
continuato affrontandola con successo. Riconosce i progressi fatti in tema di paura della vicinanza
agli altri. É consapevole di avere bisogno di progredire ancora rispetto all'instaurare una buona
relazione d'amore. La paziente e il terapeuta prendono atto che il loro lavoro é stato utile e che la
paziente ora affronta la sua ansia invece di evitarla. Si trovano d‟accordo di concludere la terapia.
Follow-up
Quando si discute dei diversi approcci terapeutici e di tecniche, non bisognerebbe lasciarsi
sedurre troppo dall'eleganza e dalla coerenza di un modello teorico, dimenticando che il solo modo
per misurare la sua efficacia è quello di offrire ai pazienti un follow-up esauriente e di vedere come
stanno un po' di tempo dopo la terapia. Si veda ad esempio lo studio di follow-up di Malan e Osimo
(1992) relativo a 24 casi consecutivi visti alla Clinica Tavistock e supervisionati da Malan. Non
sempre offriamo dei follow-up e, certe volte, non si riesce a organizzare un incontro a tale scopo,
ma con Traditrice ciò fu per fortuna possibile. Sei mesi dopo la fine della terapia, il terapeuta invitò
la paziente per una seduta di follow-up. Venne volentieri ed era felice di essere stata invitata. Dopo
aver riportato i suoi ultimi successi professionali, le fu chiesto dal terapista:
T Ascolti, secondo lei, cosa c'è di diverso dopo la terapia?
P ...quello che ho ricavato dalle nostre sedute è una capacità di comprendere me stessa, di
guardarmi e di accettarmi... cosa che, precedentemente, non ero in grado di fare o non avevo gli
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strumenti per farlo o... quelle paroline...
T ...quelle paroline?
P Sì, quelle piccole parole chiave, che ora sono difficili da descrivere... ma che tramite la nostra
conversazione, portando in superficie certe situazioni che mi hanno fatto soffrire – e che di sicuro
non svaniranno e mi faranno soffrire ancora – ma diventare consapevole di certe cose, è un modo
per iniziare a risolverle, ad accettarle o a conviverci... mi riferisco a mia mamma o alla mia
famiglia...
Questa fu la descrizione fatta dalla paziente del suo cambiamento. L'espressione da lei usata:
“quelle paroline”, da l'idea di aver avuto accesso al suo “piccolo” Sé e, usando delle parole, averlo
potuto condividere con un altro essere umano.
Le seguenti citazioni sono tratte dal seguito della seduta di follow-up e danno un resoconto
più dettagliato di cosa è cambiato.
La relazione con gli altri
“... Ho portato a casa il rispetto per me stessa, che prima non avevo... né, soprattutto, ero
consapevole del fatto che questo mi mancasse... da cosa lo vedo? Dal fatto che prima facevo cose
in modo tale che gli altri potessero dirmi 'brava', 'hai fatto benissimo'! Col mio fidanzato, i miei
genitori, il lavoro, ecc... ora invece faccio solo, beh non solo, in ogni modo faccio quello che va
bene a me: ciò che mi fa star bene, e riguardo gli altri... do attenzione anche a loro, ma solo fino a
un certo punto... faccio del mio meglio per rispettare il mio vicino... ma non accondiscendo a ciò
che gli altri si aspettano da me, sono abbastanza chiara?”
La relazione con Se stessa
“ ...e questo... prima della psicoterapia... si chiama psicoterapia vero [ridendo]? ... prima di questi
incontri che abbiamo avuto, non ero capace di questo; avevo paura di essere giudicata, di fare
soffrire gli altri... quindi spesso facevo cose che non mi facevano sentire ben... anche piccole cose,
tipo 'ma si va bene usciamo...' ...ora, invece non faccio così”. “...quando facevo le cose per gli altri
non ero felice ed ero ansiosa, perché non mi sentivo bene, ero incapace di ascoltare me stessa...
sentivo quelle sensazioni, ma non ero collegata con loro, e non le tenevo in considerazione, quindi i
nostri incontri hanno senz'altro avuto degli effetti qui, sui quali ho continuato a costruirci sopra a
casa... nel tempo...” “... ora sto molto bene con me stessa... quando sono a casa per conto mio,
leggendo, guardando la TV o mangiando mi sento bene, sono serena... quando sono via non vedo
l'ora di tornare a casa... e, per esempio, a casa cucino per me: cucino bene, in modo decoroso, non
di merda, come spesso fanno i single... solo perché lo devono fare...”
La relazione con un uomo e con figli futuri
(La paziente sta ancora vedendo Max e vanno d'accordo in modo costruttivo, ma non sono ancora
andati a convivere) “Per come sta andando la mia vita adesso, credo che sia la persona giusta per
me, perché non è oppressivo, mi lascia respirare e lo lascio a mia volta respirare; ci chiamiamo
regolarmente, anche solo per sapere come stiamo, che cosa facciamo... va tutto bene... inoltre è
molto diverso da me, pertanto è interessante avere uno scambio, culturale, intellettuale... o la
nostra relazione si trasformerà in una relazione di amicizia – e so molto bene cosa è una relazione
di amicizia – oppure in una relazione amorosa, quello che intendo come relazione di coppia
costruttiva. Quindi mi sento bene con me stessa, ma in questo momento non sarei capace di vivere
con un uomo... tuttavia, se m‟innamoro o trovo la persona giusta... credo nella prima fase della
relazione, sarei capace di gestire la cosa... e quando decidessi di avere un bambino: questo sarà
tragico per me perché mi ricorda la mia esperienza passata: io provo a non pensarci, ma lo vedo
ancora come qualcosa di doloroso...”
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T Bene, congratulazioni!
P Non ho costruito niente: questi sono solo fatti...
T Perché dice che non ha costruito niente?
P Non ho costruito una vera relazione, stiamo solo insieme...
T Beh, non l'ha ancora etichettata in un modo specifico, ma vi vedete e questo significa che il
vostro è un buon tipo di scambio.
P Per me è una cosa nuova, perché questo modo di stare in una relazione non mi era mai
successo, in realtà credo che sia l'unico modo che va bene, perchè mi fa sentire adeguata, serena...
T Bene, è tutto chiaro, e a quanto pare ora le chiavi sono nelle sue mani. Quindi se avrà ancora
bisogno di me lo faccia sapere, ma sembra che ormai abbia tutto ciò di cui ha bisogno... questo non
significa che lei non debba venire da me di tanto in tanto se lo desidera e... allo stesso modo sarà un
piacere per me rivederla, quindi, nessun problema!
P Grazie, grazie.
Commento conclusivo
I sintomi della paziente sono ragionevolmente risolti e nessun sintomo nuovo si è insediato
al loro posto. Il suo carattere é profondamente cambiato e il suo approccio a tutte le aree della vita è
notevolmente diverso da prima. Riconosce il proprio cambiamento anche in relazione agli uomini
(“In questo modo... non mi era mai successo prima”) ma sottostima leggermente il suo
miglioramento in quest‟area. E' consapevole della sua ansia residua rispetto alla convivenza con un
compagno e alla gravidanza, ma ci sono segnali che fanno pensare che stia affrontando queste ansie
e stia riuscendo a fare dei progressi ulteriori. E' riconoscente verso il terapeuta e sa che può contare
sul suo futuro aiuto, se richiesto, specialmente se lei fosse incinta. E' nello spirito della PD-EI, e
della psicoterapia dinamica breve (STDP), non prolungare la terapia in presenza di indicatori che il
paziente può andare avanti a migliorare per conto suo.
Sull'Autore
Ferruccio Osimo, medico psichiatra, è stato il primo presidente della IEDTA (2001-2007); insegna
come professore a contratto all'Università degli Studi di Milano e in altre Scuole di psicoterapia. Ha
lavorato con David Malan alla Tavistock Clinic di Londra, collaborando a una ricerca clinica poi
descritta nel libro Psychodynamics, training, and outcome in brief psychotherapy di Malan e Osimo
(1992). Ha frequentato il Core Training in ISTDP con Habib Davanloo e il Programma di Ricerca
sulla Psicoterapia a Breve Termine tenuto da Leigh McCullough alla Harvard Medical School. Il
suo approccio di Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva pone un accento particolare sulla
esplorazione esplicita della relazione terapeutica, come base sulla quale possono costruire le
tecniche. Il dott. Osimo ha fondato il Core Training Italiano nel 2001, co-fondato con Diana Fosha
il primo Core Training Newyorkese di EDT e fondato il primo Core Training inglese nel 2006. Il
suo lavoro scientifico è stato presentato a livello internazionale e viene descritto in Parole, emozioni
e videotape: manuale di Psicoterapia Breve Dinamico-Esperienziale (Franco Angeli 2001); in Brief
Psychodynamic Therapy, capitolo del Comprehensive Handbook of Psychotherapy (Vol I, Wiley,
2002) e in Experiential Short-Term Dynamic Psychotherapy, a Manual (Authorhouse, 2003).
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