ATROFIA SISTEMICA MULTIPLA
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ATROFIA SISTEMICA MULTIPLA
“Dentro La Neurologia” READING ON RE: Atrofia Sistemica Multipla Gennaro Barbato L’Atrofia Sistemica Multipla(MSA) è un raro disordine neurovegetativo ad inizio per lo più tardivo che si presenta con sintomi autonomici e con una complessa sindrome motoria, che comprende parkinsonismo atipico, atassia e segni piramidali. Si tratta di una sinucleopatia con progressione rapida e molto spesso scarso beneficio alle terapie. Dal 1969, quando il termine Atrofia Sistemica Multipla venne introdotto, ci sono stati considerevoli progressi nella conoscenza di questa malattia. Ora da tutti viene riconosciuta la sua complessa sintomatologia composta da sintomi autonomici associati sia ad un parkinsonismo scarsamente responsivo alla levodopa(MSA-P) o ad atassia cerebellare(MSA-C) o ad entrambi. Le inclusioni di alfa-sinucleina nelle cellule oligodendrogliali rappresentano il segno distintivo neuropatologico dell’MSA e si tende persino a considerarle come un evento patologico primario, così come i Corpi di Lewy lo sono per le altre due sinucleopatie(PD e DLB). Il decorso della malattia è inesorabilmente progressivo conducendo alla morte entro un periodo di 8 anni dall’inizio dei sintomi; ma lo spettro è ampio, potendo raggiungere anche 15 anni secondo un recente studio. MSA-P e MSA-C mostrano la stessa sopravvivenza e non è emerso nessun chiaro predittore prognostico, eccetto per il precoce inizio dei sintomi autonomici che sembra confermare una cattiva prognosi. Anche se si può fare riferimento a terapie sintomatiche per il trattamento dei disturbi parkinsoniani e autonomici, la risposta è spesso di breve durata o assente e come per le altre forme di parkinsonismo degenerativo, non ci sono efficaci terapie che modifichino il decorso della malattia. Entrambi questi dati ci fanno capire come la comprensione della patogenesi di questa malattia sia ancora tanto da completare. Notizie storiche La storia di questa patologia è lunga e complessa ed è utile riesaminarla brevemente per comprendere il tragitto percorso per arrivare all’attuale nosografia. Classicamente, tre entità venivano raggruppate sotto la dizione di MSA: la Degenerazione Striato-Nigrica, la Malattia di S.-Drager e la forma sporadica di Atrofia Olivopontocerebellare. Nel 1900 Déjérine e Thomas descrissero due casi sporadici di atrofia olivo-pontocerebellare (OPCA) entrambi caratterizzati da atassia, acinesia, disartria e rigidità dei quattro arti: uno dei due pazienti aveva anche tremore ed ipotensione posturale sintomatica, l’altro incontinenza urinaria. Nel 1925 Bradbury ed Eggleston descrissero tre pazienti con ipotensione posturale, uno dei quali aveva inoltre impotenza e stipsi, ed un altro riflessi osteotendinei accentuati e riflessi plantari in estensione. Nel 1960 Shy e Drager descrissero due pazienti con insufficienza vegetativa (grave ipotensione ortostatica) associata a segni neurologici e da questa descrizione prese origine il termine di sindrome di S. Drager (SDS). In particolare il secondo caso presentava una combinazione tipica di disfunzione vegetativa, parkinsonismo, segni cerebellari e piramidali ed un quadro anatomopatologico caratterizzato da perdita cellulare e gliosi nello striato, substantia nigra, olive, ponte, cervelletto e colonna intermediolaterale del midollo toracico, in assenza di corpi di Lewy. Poco tempo dopo Adams e colleghi (1961) descrissero alcuni casi di degenerazione nigro-striatale (SND), caratterizzati sempre da segni di disfunzione del sistema extrapiramidale, piramidale, cerebellare e vegetativo e da perdita cellulare nello striato, substantia nigra, ponte, olive e cervelletto.Si deve a Graham e Oppenhaimer nel 1969, successivamente alla descrizione di un ulteriore paziente da loro osservato, la proposta di adoperare il termine MSA per tutti quei casi caratterizzati dalla presenza contemporanea di segni neurologici ascrivibili a sistemi neuronali diversi come quelli descritti ed etichettati in precedenza come OPCA, SND, SDS. Tuttavia questo concetto non è stato acquisito in modo univoco nel mondo della neurologia sino al 1989, quando la documentazione da parte di diversi gruppi di ricerca della presenza di un marker citologico caratteristico di tutte le forme cliniche di MSA (SDS, SND, OPCA), e denominato inclusione oligodendrogliale citoplasmatica, determinava le basi scientifiche per l’unificazione nosografica. E così, per diversi anni, per il neurologo risultò determinante identificare la sintomatologia all’esordio: ad esempio un quadro atassico orientava per una MSA di tipo OPCA , una sindrome acinetica verso una MSA striato-nigrica ed il rilievo di una ipotensione ortostatica importante o il dato anamnestico di lipotimie verso una sindrome di Shy-Drager. A schematic representation of multiple system atrophy. Patients may initially have symptoms in only one category. As the disease progresses, symptoms usually emerge in additional categories. Da Laurie Swan e Jerome Dupont Diagnostic criteria for multiple system atrophy. SND=predominantly striatonigral degeneration type; OPC=predominantly olivopontocerebellar type; EMG=electromyography; DSM III=Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition. Redrawn from Quinn and Wenning's criteria. PATOGENESI Nel Sistema Nervoso Centrale(SNC) dei casi di MSA le alterazioni neuropatologiche coinvolgono differenti regioni che comprendono il corpo striato, la pars compacta della sostanza nera, il locus coeruleus, il cervelletto, i nc pontini, le olive inferiori e la colonna intermediolaterale. Nel processo degenerativo viene ad esserci un “collegamento” tra selettiva distribuzione della neurodegenerazione e le regioni anatomicamente correlate: i due sottotipi clinici di MSA, MSA-P e MSA-C, al di là dell’overlapping, spiegano un predominante pattern patologico, che coinvolge il sistema nigrostriatale nell’MSA-P e il sistema olivopontocerebellare nell’MSA-C. Grave atrofia cerebellare Una grading-scale basata sugli aspetti neuropatologici di questa malattia è stata recentemente proposta sia per lesioni nigrostriatali sia per quelle olivopontocerebellari. La scala è composta da 4 livelli di gravità(SND 0-3 e OPCA 0-3) e comprende il concetto di “minime alterazioni di MSA” per mettere in risalto la perdita neuronale e la gliosi di lieve grado ma in aree vulnerabili. Recentemente, la neuropatologia dei disturbi autonomici nell’MSA ha ricevuto grossa attenzione. Le lesioni del nc vago e del nc ambiguo sono tra quelle più caratteristiche, e poi altrettanto colpiti sono determinati nc midollari, medullopontini e pontini. Inoltre, è stata riportata la perdita di cellule colinergiche a livello mesopontino (nc del tetto peduncolo-pontino/nc del tetto laterodorsale coinvolti nel controllo del sonno). Anche l’ipotalamo è colpito. In particolare, studi più recenti hanno dimostrato una perdita di arginina-vasopressina nella parte posteriore del nc paraventricolare e nel nc soprachiasmatico, ed una perdita di neuroni di ipocretina/orexina dell’ipotalamo posterolaterale. Tutte queste popolazioni cellulari sono coinvolte nella regolazione circadiana delle funzioni endocrine e autonomiche. Ai livelli più inferiori del SNA le lesioni sono state osservate nei neuroni simpatici preganglionari nella colonna intermediolaterale del midollo spinale toraco-lombare e ciò è stato messo in relazione all’Ipotensione ortostatica. Gli aggregati di alfa-sinucleina sono stati riportati anche nei gangli simpatici e così i disturbi uro-genitali e sessuali sono stati messi in relazione ad alterazioni patologiche nei neuroni pregangliari parasimpatici del midollo spinale, incluso il nc di Onuf. Alcuni anni fa, come già detto in precedenza, inclusioni citoplasmatiche gliali(GCIs) contenenti filamenti di alfa-sinucleina sono stati definiti come elemento cellulare distintivo di MSA. L’MSA da allora è stata classificata come una alfa-sinucleopatia, insieme a PD e DLB. Su questa base, un ultimo Consensus sulla diagnosi di MSA, definita “definitiva MSA”, riporta……..”evidenza nel SNC di diffusi e abbondanti GCIs alfa-sinucleina positivi in associazione con alterazioni neurodegenerative nei sistemi nigrostriatale e olivopontocerebellare”. Di fatto, sebbene la localizzazione dei GCIs sia diffusa, essi sembrano prevalere nelle aree colpite da grave perdita neuronale e sono anche correlate con la gravità e la durata della malattia. Inclusioni citoplasmatiche neuronali(NCIs) e inclusioni nucleari neuronali(NNIs) pure sono state riportate nella MSA, principalmente nel putamen, nella sostanza nera, nel nc olivare inferiore, nella corteccia motoria, nel giro dentato e nei nc pontini. NCIs, NNIs e neuroni alterati non mostrano correlazione spaziale con la distribuzione della GCIs. Inoltre, nel pattern di “alterazioni minime” dell’MSA, le GCIs sono ampiamente distribuite nel cervello, mentre la perdita neuronale è confinata alla sostanza nera o al sistema OPC. Questi dati conducono all’ipotesi che l’evento patologico primario prende luogo nelle cellule gliali e che la patologia neuronale segue la “gliopatia”. Quindi, gli aggregati di alfa-sinucleina sembrano giuocare un ruolo fondamentale nella patogenesi della MSA, ma il meccanismo sottostante è ancora non del tutto compreso. Poiché la presenza di alfa-sinucleina non si riscontra negli oligodendrociti di cervelli sani, una ipotesi è che queste cellule diventano incapaci di degradare la proteina portando al successivo accumulo patologico nel GCI. Un altro possibile meccanismo è emerso negli studi fatti con animali transgenici che hanno mostrato una aumentata espressione della proteina; in questo caso, la produzione anomala di alfa-sinucleina potrebbe superare la capacità degli oligodendrociti di degradarla. Comunque, recentemente, Miller e collab. hanno dimostrato che l’mRNA della alfasinucleina non è espressa negli oligodendrociti dei cervelli sia sano che affetti da MSA, suggerendo che l’alfa-sinucleina che si accumula in queste cellule sia ectopica. Le lesioni di alfa-sinucleina sono state associate con alterazioni neuropatologiche come la perdita di cellule neuronali, atrofia, microgliosi reattiva, attivazione microgliale, depositi di ferro e degenerazione mielinica. In particolare, l’attivazione microgliale suggerisce che nella patogenesi della MSA i meccanismi neuroinfiammatori siano anche coinvolti. Proprio basandosi su questi reperti, l’MSA è stata considerata una Oligodendrogliopatia Primaria con accumuli di GCIs che causano la degenerazione oligodendrogliale-mielinica. Le precoci alterazioni mieliniche nell’MSA sono state dimostrate recentemente dalla presenza di proteina basica mielinica alterata e p25alfa. Quest’ultima, anche chiamata “proteina che promuove la polimerizzazione tubulinica”(TPPP), è stata localizzata con l’alfa-sinucleina del GCI in quantità negli oligodendrociti nell’MSA. E’ stato sperimentato anche il trasferimento di p25alfa ai corpi cellulari oligodendrogliali negli stadi precoci di MSA, suggerendo che questo evento causi danno mielinico a cui fa seguito l’aggregazione di alfa-sinucleina e secondaria neurodegenerazione. Però, alcuni ricercatori hanno proposto che questo meccanismo patogenetico oligodendrogliale possa verificarsi in sinergia con un diretto danno neuronale(come in una sinucleopatia neuronale), dal momento che un primitivo accumulo di alfa-sinucleina fibrillare e non-fibrillare sembra essere presente anche nei neuroni. PRESENTAZIONE CLINICA Nei paesi occidentali l’MSA-P copre l’80% dei pazienti. E’ caratterizzata da acinesia e rigidità scarsamente responsivi alla levodopa, tremore posturale alla mano, compromissione della stabilità posturale e distonia cranio-cervicale. L’altro sottotipo, MSA-C, è dominato da una progressiva atassia della stazione eretta, del passo e agli arti, disartria e compromissione cerebellare della oculomozione. MSA-P può essere confusa come PD, e viceversa, ad uno stadio iniziale di malattia. Allo stesso modo, la presentazione clinica iniziale dell'MSA-C può non essere facilmente distinguibile dall’OPCA. Di recente, veri e propri segni di avvertimento (red flags) che comprendono antecollo, stridore respiratorio e sintomi oculomotori, sono stati proposti per agevolare la diagnosi iniziale di MSA. I sintomi autonomici sono presenti in ciascun sottotipo di MSA e la presentazione clinica è simile. Questi tipicamente comprendono disfunzione urogenitale e ipotensione ortostatica. La disfunzione urogenitale è caratterizzata da urgenza urinaria, incontinenza o ritenzione; la disfunzione erettile è sempre presente nei pazienti maschi anche se non specifico per MSA a causa della sua alta prevalenza nella popolazione anziana. I sintomi urogenitali possono contrassegnare l’inizio della malattia e possono condurre il paziente dall’urologo come prima visita clinica. L’Ipotensione ortostatica è uno dei più importanti sintomi dell’MSA. Puntando su una variazione di pressione posturale di almeno 30mmHg della sistolica o di 15 mmHg della diastolica per una diagnosi di probabile MSA, i più recenti Criteri di Consenso intendono in questo modo ridurre al minimo il rischio di una falsa positività. Molti studi hanno riportato il disordine del Comportamento del Sonno REM nell’MSA, a volte anticipando l’inizio dei sintomi motori. L’apnea in sonno è anche frequentemente presente e può essere correlata alla morte improvvisa che pare essere la principale causa di morte nell’MSA. CRITERI DIAGNOSTICI Gli attuali Criteri di Consenso definiscono i segni distintivi clinici, neuropatologici e di neuroimmagine(RMN e SPECT con trasportatore di dopamina) per migliorare il riconoscimento dei pazienti con precoce o possibile MSA attraverso l’inclusione di red flags. ____________________________________________________________________ PROBABILE MSA Una malattia sporadica, progressiva, ad inizio in età adulta(>30 aa) caratterizzata da - sintomi autonomici che comprendono incontinenza urinaria e disfunzione erettile nei maschi o una diminuzione ortostatica dei valori di pressione arteriosa entro 3 min di stazione eretta di almeno 30mmHg per la sistolica e di 15mmHg per la diastolica; - parkinsonismo scarsamente responsivo alla levodopa(bradicinesi con rigidità, tremore, o instabilità posturale, oppure - una sindrome cerebellare(atassia della marcia con disartria cerebellare, atassia degli arti, disfunzione cerebellare oculomotoria POSSIBILE MSA Una malattia sporadica, progressiva, ad inizio in età adulta(>30 aa) caratterizzata da - Parkinsonismo(bradicinesia con rigidità, tremore, o instabilità posturale) o - una sindrome cerebellare(atassia del passo con disartria cerebellare, atassia degli arti, o disfunzione oculomotoria cerebellare) e - almeno un sintomo suggestivo di disturbo autonomico(urgenza urinaria, frequente o incompleto riempimento vescicale, disfunzione erettile nei maschi o significativo decremento della pressione arteriosa ortostatica che non incontra il livello richiesto nella probabile MSA e - Almeno uno dei sintomi addizionali: Possibile MSA-P - Segno di Babinski con iperreflessia -stridore Possibile MSA-P - Parkinsonismo rapidamente progressivo - Scarsa risposta alla levodopa - Instabilità posturale entro 3 anni dall’inizio motorio - Atassia del passo, disartria cerebellare, atassia degli arti o disfunzione oculomotoria cerebellare - Disfagia entro 5 anni dall’inizio motorio - all’RMN atrofia di putamen,PCM, ponte o cervelletto - Ipometabolismo alla FDG-PET in putamen, TE o cervelletto Possibile MSA-C - Parkinsonismo(bradicinesia e rigidità) - all’RMN atrofia del putamen, PCM, o Ponte - Ipometabolismo alla FDG-PET in Putamen - Denervazione dopaminergica nigrostriatale presinaptica alla PET o SPECT - CARATTERISTICHE DI SUPPORTO(red flags) - Distonia Orofacciale Accentuato antecollo Camptocormia o Sindrome di Pisa Contratture dolorose di mani e piedi Disartria, Disfonia e Rumori Inspiratori Nuovo o più accentuato russamento Senso di freddo alle estremità Riso e Pianto patologico Tremore d’azione/posturale, mioclonico CARATTERISTICHE NON DI SUPPORTO - Classico Tremore a Riposo Neuropatia clinicamente significativa Età di inizio dopo i 75 anni Storia familiare di Atassia o Parkinsonismo Demenza Allucinazioni non indotte da farmaci Lesioni sostanza bianca suggestivi di Sclerosi Multipla Fig. 1 Typical findings on routine MRI in MSA, including sensitivity and specificity of the various signs(courtesy Dr. Klaus Seppi) Fig. 2 Axial trace of the diffusion tensor (Trace(D)) maps at the level of the mid-striatum in representative individual patients with system atrophy of the Parkinson variant (MSA-P; a) and Parkinson’s disease (PD; b) as well in a healthy control (c). Note the diffuse hyperintensity (yellow spots)—corresponding to increased Trace(D) values— in the putamen of the MSA-P patient (a), most prominently in the posterior putamen. Regions of interest are placed in the putamen, which is divided into two halves along its lateral border. The colors blue, green, yellow, red, and black represent descending Trace(D) values. Reproduced with permission from Seppi et al., ‘‘Topography of putaminal degeneration in multiple system atrophy: a diffusion magnetic resonance study.’’ Mov. Disord. 2006, Wiley-Blackwell Neuroimmagine Immagini di Risonanza Magnetica(RMN) di routine possono contribuire ad una diagnosi di MSA perché mostrano l’atrofia del putamen, dei peduncoli cerebellari medi e del ponte. Questi segni radiologici sono stati anche definiti come elementi di diagnosi nei criteri per possibile MSA. Cambiamenti di segnale nelle immagini T2pesate, che comprendono il segno “hot-cross bun”, il segno “slit-like void signal” (ipointensità putaminale posteriore con iperintensità del bordo laterale del putamen), sembrano essere sì caratteristici ma meno specifici. Più di recente, un nuovo parametro, l’indice di parkinsonismo all’RMN che si basa sulla misurazione di ponte, mesencefalo e peduncoli cerebellari superiori, è stato proposto per differenziare la PSP dal PD e dall’MSA-P. Gradi di atrofia regionale misurati da RMN volumetriche seriali è stato proposto come marker di progressione della malattia nei futuri trials clinici di MSA-P e PSP. In un recente studio, la morfometria basata su voxel (VBM) è stata usata per monitorare la progressione della malattia nella MSA-P. C’è stata progressiva atrofia in molte strutture corticali e sottocorticali correlata con la durata della malattia. Immagini di diffusione-pesate(DWI) ha mostrato di differenziare la MSA-P dal PD e i casi controllo (ma non dal PSP!) tramite il rilievo di un elevato coefficiente di diffusione apparente(rADC) regionale putaminale. In contrasto, l’rADCs del peduncolo cerebellare medio facilita la distinzione tra pazienti con MSA-P e PSP. Infine, pazienti in uno stadio precoce di MSA-C erano differenziati dai casi controllo tramite un aumento dell’rADCs nel ponte e nel peduncolo cerebellare medio. Progressi simili sono stati raggiunti nel campo dell’imaging funzionale. Di importanza, le alterazioni dei gangli della base, TE o cervelletto sono state accettate come elementi di diagnosi di possibile MSA negli ultimi Criteri di Consenso. Di recente, uno studio comparativo tra RMN e PET con 18-FDG ha mostrato che la seconda è più sensibile dell’RMN nel differenziare PD dalla MSA-P. Inoltre, la processazione della PET con 18-FDG tramite la mappatura dei parametri statistici contribuisce alla diagnosi differenziale tra PD e MSA e definisce le alterazioni metaboliche nelle regioni corticali dei pazienti con MSA-C. Questa stessa tecnica consente anche di rilevare le alterazioni corticali e sottocorticali nella MSA correlate alla progressione della malattia. In modo simile alla PET, la SPECT con DAT-scan mostra un ridotto legame striatale nei pazienti con parkinsonismo rispetto ai casi controllo, senza essere capace di differenziare PD da MSA e PSP. In contrasto, una più recente analisi voxel della SPECT con b-CIT ha distinto PD da MSA-P sulla base del ridotto legame a livello mesencefalico nella MSA-P. La SPECT recettoriale mostra ridotto legame striatale nei disordini parkinsoniani atipici come MSA e PSP, ma è incapace di discriminare tra i due disordini. Un approccio SPECT duale, combinando l’uso del trasportatore e del recettore di dopamina, può migliorare la diagnosi differenziale tra PD e MSA. Infine, La SPECT di perfusione mostra ipoperfusione striatale nella MSA-P che consente di distinguere questo disordine dal PD. Molti studi scintigrafici effettuati con metaiodobenzilguanidina(MIBG) mostrano denervazione simpatica cardiaca nel PD ma non nella MSA, differenziando cosi tra le due malattie. Recentemente, l’Ecografia Transcranica ha mostrato di differenziare PD da MSA e PSP. L’iperecogenicità della sostanza nera è tipica del PD, mentre quella del nucleo lenticolare associata con una normale ecogenicita della SN, suggerisce una diagnosi di parkinsonismo atipico. Il valore discriminante dell’ecografia transcranica sembra essere più elevato nei casi di malattia ad inizio sotto i 60 anni. Va sottolineato che l’Ecografia Transcranica è stata testata nella diagnosi della sindrome parkinsoniana negli stadi precoci della malattia, suggerendo che questa tecnica possa realmente essere di aiuto nei casi in cui la diagnosi clinica è ancora incerta. GENETICA La MSA è generalmente considerata una malattia sporadica; però, sono stati riportati rari casi familiari. Più recentemente, Hara e coll. hanno osservato diversi gruppi familiari con una eredità autosomica recessiva come suggerito da gemelli affetti in tre di quattro famiglie. In aggiunta alcuni studi suggeriscono che SCA1 ed altre forme di atassia spinocerebellare come la FXTAS(Sindrome Tremore-Atassa associata all’X-Fragile) possono avere una presentazione tipo-MSA. Un secondo approccio genetico è incentrato sul gene dell’ alfa-sinucleina per il ruolo fondamentale di questa proteina nelle inclusioni patologiche della MSA. Tutti gli studi volti a individuare una significativa associazione delle varianti SNCA con la MSA finora sono falliti. Comunque, questi risultati negativi possono essere spiegati per le piccole dimensioni del campione ed infatti un recente studio dimostrerebbe che le varianti SNCA hanno un proprio ruolo nello sviluppo della MSA. Allo stesso modo, altri geni codificanti per l’apolipoproteina E, la dopamina bidrossilasi, l’idrolasi 1 ubiquitina C-terminale, X-fragile, la chinasi 2 con ripetizioni ricche di leucina, non hanno mostrato alcuna associazione con la MSA. Nel corso degli ultimi anni, polimorfismi di diversi geni coinvolti nei processi infiammatori sono stati associati con un elevato rischio MSA. Questi includono geni che codificano l’interleuchina-1A,l’ interleuchina-1B, l’interleuchina-8, la molecola di adesione-1 intercellulare e il fattore di necrosi tumorale, e l’ alfa-1antichymotrypsin . Per esempio, vi è un rischio cinque volte di più di sviluppare la MSA con omozigosi per interleuchina-1A allele 2. Il Genotipo AA (ACT-AA)dell’alfa-1-antichimotripsina è associato ad un inizio significativamente più precoce e ad una più rapida progressione. Un recente studio ha dimostrato che la MSA è anche associata a polimorfismi di geni coinvolti nello stress ossidativo. TERAPIA La gestione dell’AMS è in gran parte empirica dal momento che non ci sono evidenze da studi controllati randomizzati di farmaci con placebo, ed è mirata alle seguenti caratteristiche cliniche : Parkinsonismo 1a scelta : l -dopa ( fino a 1000 mg / die , se tollerata e necessario ) 2a scelta : agonisti della dopamina ( seguire gli schemi di titolazione del PD ) 3 ° scelta : amantadina : ( 100 mg tid ) fisioterapia terapia occupazionale logopedia Distonia ( oro-facciale e degli arti , antecollis escluso) 1a scelta : la tossina botulinica Atassia cerebellare Nessuna terapia farmacologica disponibile fisioterapia terapia occupazionale logopedia Sintomi autonomici L'ipotensione ortostatica 1a scelta : strategie non farmacologiche : calze elastiche o collant, dieta ad alto contenuto di sale , piccoli pasti frequenti , head-up tilt del letto di notte Se necessario : aggiungere fludrocortisone ( 0,1-0,3 mg ) di sera Se necessario : aggiungere midodrine ( 2,5-10 mg tid ) ( in combinazione con fludrocortisone ) Se necessario : sostituire midodrine con efedrina ( 15-45 mg tid ) o L - treo DOPS ( 100 mg tid ) Disturbi urinari - incontinenza da urgenza Il cloruro di trospio (20 mg bid o 15 mg tid ) Ossibutinina ( 2,5-5 mg bid to TID) NB : effetti collaterali centrali Tolterodina ( 2 mg bid ) Disturbi urinari: incompleto svuotamento della vescica Residui Postminzionali di 100 ml è un'indicazione per intermittente auto- cateterizzazione Nelle fasi avanzate di ASM un catetere uretrale o sovrapubico può diventare necessario Insufficienza erettile 1a scelta : sildenafil ( 50-100 mg ) 2a scelta : yohimbina orale ( 2,5-5 mg ) 3a scelta : iniezione intracavernosa di papaverina terapia palliativa La tossina botulinica per scialorrea CPAP ( per stridore di primo piano ) PEG tracheostomia (raramente necessaria). NEUROPROTEZIONE Uno studio pilota in doppio cieco controllato con placebo ormone della crescita umano ricombinato (r-HGH) condotto dal Gruppo di studio europeo MSA(EMSA-SG), ha mostrato una tendenza verso la riduzione della progressione motoria (misurata sia con UPDRS che con UMSARS), che, però, non è riuscita a raggiungere significatività. Il recente studio NNIPPS (Neuroprotezione e di Storia Naturale in Parkinson Plus. Sindromi) che ha indagato gli effetti del riluzolo, un agente antiglutamatergico, sulla mortalità e la progressione della malattia nei disturbi parkinsoniani atipici, compreso la MSA, è stato negativo. Il successo di ulteriori studi sulla neuroprotezione nella MSA dipende fondamentalmente che siano definiti adeguati obiettivi patogenetici che potrebbero essere alla base della progressione della malattia. La Rasagilina è un selettivo irreversibile inibitore mono-amminoossidasi B(MAO-B) introdotto da una decina di anni per il trattamento sintomatico della Malattia di Parkinson. Come altre propargilamine, ha mostrato effetti neuroprotettivi indipendenti dalla inibizione MAO-B sia in vitro che in vivo. In uno studio condotto in topi transgenici MSA, la rasagilina ha dimostrato di essere un candidato neuroprotettivo potente per la MSA, inducendo un miglioramento comportamentale, nonché la sopravvivenza dei neuroni in SNc, striato, corteccia cerebellare, nuclei olivari pontini e inferiori. BIBLIOGRAFIA Abele M, Minnerop M, Urbach H, Specht K, Klockgether T (2007) Sporadic adult onset ataxia of unknown etiology: a clinical, electrophysiological and imaging study. J Neurol 254:1384–1389. doi:10.1007/s00415007-0556-1 2. 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