MODULO DI ISCRIZIONE Scarico di

ASSOCIAZIONE ARANCERI SCACCHI
VIA IV MARTIRI
10015 IVREA
www.aranceriscacchi.it
[email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE
NOME
COGNOME
Da compilare solo per nuovi iscritti o modifica dati
NATO A
IL
RESIDENTE IN
PROVINCIA
INDIRIZZO
TELEFONO
COD. FISC
E-MAIL
SOCIO SOSTENITORE*
QUOTA ASSOCIATIVA
QUOTA ASSOCIATIVA 11-13 anni
QUOTA ASSOCIATIVA minori 11
SOCIO ORDINARIO
€ 25,00
€ 20,00
offerta
*ha diritto a partecipare alla sfilata del sabato sera ed alle
feste organizzate dalla squadra, non alla battaglia
MAGGIORENNI
NUOVO ASSOCIATO
VECCHIO ASSOCIATO
MINORENNI (14-17 anni)
NUOVO ASSOCIATO
VECCHIO ASSOCIATO
€ 95,00
€ 90,00
€ 65,00
€ 60,00
Scarico di responsabilità MAGGIORENNI:
Dichiaro sotto la mia responsabilità di essere a conoscenza dei possibili rischi derivanti dallo
svolgimento delle manifestazioni Carnevalesche – ed in particolare dalla Battaglia delle Arance – e
sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da ogni responsabilità civile e/o penale e/o amministrativa
in relazione ad eventuali incidenti e/o infortuni che possano accadermi.
Dichiaro, inoltre, di assumermi ogni responsabilità in caso di danni a cose e/o persone, sollevando
l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi responsabilità verso terzi. Dichiaro, infine, di godere
di sana e robusta costituzione fisica e sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi
responsabilità a riguardo, ivi comprese quelle per eventuali false dichiarazioni in proposito.
Ivrea, li …../…../…......
Firma....................................................
Scarico di responsabilità MINORENNI:
In qualità di esercente la patria potestà sul/sulla minore io sottoscritto
___________________________ CF ___________________________ autorizzo lo/la stesso/a a
partecipare alle manifestazioni Carnevalesche – ed in particolare alla Battaglia delle Arance –
obbligandomi a garantire la mia costante e contestuale presenza fisica e vigilanza diretta sul/sulla
minore.
Dichiaro sotto la mia responsabilità di essere a conoscenza dei possibili rischi derivanti dallo
svolgimento delle manifestazioni Carnevalesche – ed in particolare dalla Battaglia delle Arance – e
sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da ogni responsabilità civile e/o penale e/o amministrativa
in relazione ad eventuali incidenti e/o infortuni che possano accadere al/alla minore, anche con
riferimento ai casi di mia mancata costante e contestuale presenza fisica e/o vigilanza diretta
sul/sulla minore. Dichiaro, inoltre, di assumermi ogni responsabilità in caso di danni procurati
dal/dalla minore a cose e/o persone, sollevando l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi
responsabilità verso terzi. Dichiaro, infine, che il/la minore gode di sana e robusta costituzione
fisica e sollevo l’Associazione Aranceri Scacchi da qualsiasi responsabilità a riguardo, ivi comprese
quelle per eventuali false dichiarazioni in proposito.
Ivrea, li …../…../…......
Firma....................................................
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Autorizzo l’Associazione Aranceri Scacchi al trattamento dei miei dati personali o del minore (dati
anagrafici, immagini e video) nelle modalità previste dal D.lgs. n 196/03.
Ivrea, li …../…../…......
Firma....................................................
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