Gestione del sanguinamento da varici esofagee

Dott. Giuseppe Sabatino
Dirigente Medico di I livello
Struttura Complessa di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Update in tema di:
diagnosi e trattamento delle emorragie gastrointestinali
Emorragie da rottura di varici esofagee
STORIA NATURALE DELLE VARICI
ESOFAGEE
L’aumento della pressione
portale è associata allo
sviluppo di circoli collaterali
che convogliano il sangue del
circolo portale a quello
sistemico.
Shunt porto-sistemici:
-Vene gastroesofagee
-Vene emorroidarie
-Vena ombelicale
(ricanalizzazione)
-Vene della parete addominale
e dei tessuti retroperitoneali
-Vena renale sinistra
Diagnosi delle varici gastroesofagee
L’endoscopia digestiva superiore è considerata il
gold standard nella diagnosi delle varici
gastroesofagee
È stimato che il 30-50% dei pazienti con
ipertensione portale presenterà un
sanguinamento variceale con una mortalità del
20%. Questo significa che 30-50 persone dei
VOSTRI 100 pazienti cirrotici avrà un
sanguinamento variceale e che 6-10 di essi
moriranno!
Fattori di rischio per il primo
sanguinamento da varici esofagee
• La pressione portale riflette la pressione
intravariceale e deve essere superiore a HVPG >10
mmHg per lo sviluppo di varici esofagee. Non è stata
stabilita una relazione lineare tra la pressione portale
ed il rischio di sanguinamento, anche se una HPVG
>12 mmHg è comunque considerata un fattore di
rischio per il sanguinamento
• Dimensione delle varici esofagee
• Parete delle varici
• Gravità della patologia epatica (CHILD, MELD)
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELLE VARICI
ESOFAGEE
FORMA E DIMENSIONI
F1
occupano <1/3 del raggio lume
andamento rettilineo
F2
occupano <2/3 del raggio del lume
andamento tortuoso e dilatate
F3
aggiungono il centro del lume
appaiono dilatate, tortuose
aspetto pseudotumorale
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELLE
VARICI ESOFAGEE
PARETE
Red Wale Markings (RWM): segni rossi lineari
Cherry Red Spot (CRS):
ectasie venosi puntiformi del
diametro di circa 2 mm
Hematocystic Spot (HCS):
dilatazioni cistiche di colore rosso
vivo di circa 4 mm di diametro
Rossore Diffuso: area iperemica su una o più varici
RISCHIO DI EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE
PROBABILITA’ DI SAGUINAMENTO AD 1 ANNO
Strie rosse longitudinali
Classe di
Child
A
B
C
Dimensione
delle varici
Assenti
+
++
+++
F1
6%
8%
12%
16%
F2
10%
12%
16%
23%
F3
15%
19%
24%
34%
F1
10%
15%
20%
28%
F2
16%
23%
30%
40%
F3
26%
33%
42%
52%
F1
20%
28%
36%
44%
F2
30%
38%
48%
60%
F3
42%
54%
64%
76%
Profilassi primaria: terapia farmacologica
NSBB (Non-cardioselective β-blockers): propranololo,
carvedilolo, nadololo
provocano vasocostrizione dei vasi splancnici riducendo l’output
cardiacoriduzione del flusso sanguigno all’azygosriduzione
della pressione delle varici esofagee
Studi osservazionali hanno dimostrato una riduzione del 10-12% in HVPG dopo
somministrazione di propranololo con diminuzione del sanguinamento
variceale e dello scompenso epatico
Il carvedilolo presenta un effetto vasodilatatore dovuto al blocco dei recettori α1
riducendo le resistenze portocollaterali e con un’azione sulle cellule stellate
riduce altresì le resistenze intraepatiche
Potenziali effetti avversi: bradicardia sintomatica, asma,
insufficienza cardiaca, affaticamento, insonnia, ipotensione,
disfunzioni sessuali
Profilassi primaria: terapia farmacologica
In alternativa ai NSBB sono stati proposti altri farmaci
Isosorbide mononitrato: con il suo effetto vasodilatatore è
efficace quanto il propranololo, ma che è stato in seguito
WARNED
PPI: in uno studio randomizzato placedo-controllo è stata
riportata una riduzioone della mortalità con il rabeprazolo
dopo eradicazione delle varici esofagee, ma il suo uso
rimane ancora controverso in quanto in pazienti cirrotici
con scompenso ascitico è associato ad un aumentato
rischio di peritonite batterica spontanea, di infezioni da
Clostridium difficile ed inoltre ad un aumento della
mortalità.
Profilassi primaria: endoscopia
Legatura delle varici esofagee: si esegue posizionando
anelli elastici a livello delle varici in modo da causare una
strozzatura delle vene con successiva trombosi e necrosi (in
24h). Dispositivi da 6 a 10 lacci: la varice viene aspirata
all’interno del cilindro trasparente e successivamente stretta
dall’elastico. Si inizia dalla regione cardiale procedendo in
senso craniale a spirale, posizionando un laccio ogni 6-8 cm.
Vanno posizionati almeno 2 lacci su ogni cordone varicoso
Profilassi primaria: endoscopia
Una Cochrane meta-analysis di 1504 pazienti ha
comparato VBL con l’uso di NSBB e sembra non
esserci una differenza nella mortalità per
sanguinamento variceale
Scleroterapia: non è raccomandata in quanto
da sola o in associazione con VBL, NSBB non
ha apportato alcun beneficio e presenta
complicanze iatrogene quali la formazione si
stenosi esofagee
Raccomandazioni per la profilassi
primaria del sanguinamento da varici
esofagee
Trattamento farmacologico con NSBB: il dosaggio va
adeguato in base alla tolleranza del paziente e al grado di
bradicardia (max 50-55 bpm)(livello 1a grado A) e va interrotto
in caso di peritonite batterica spontanea, ipotensione e
insufficienza renale (livello 2b grado B):
– Propranololo al dosaggio di 40 mgx2/die (max 320 mg/die)
come prima scelta (liv 1a grado A).
– Carvedilolo (6,25 mg/die, max 12,5 mg) o Nadololo (40
mg/die, max 240 mg/die) come seconda scelta (liv 1b grado
A)
Trattamento endoscopico: VBL va utilizzata in caso di
controindicazioni all’uso di NSBB (livello 1a grado A)
Raccomandazioni nella profilassi primaria del
sanguinamento variceale: sorveglianza
Gestione del sanguinamento da
varici esofagee
I più importanti fattori predittivi dell’outcome
del paziente con sanguinamento sono:
- Child-Pugh score
- MELD score (se >19 è associato al 20% di
mortalità a 6 settimane)
- HVPG hepatic Venous Pressure Gradient
Ed inoltre vanno sempre considerate le comorbilità: CIC,
IMA, IRA, IRC…che influenzano il trattamento da
intraprendere
Gestione del sanguinamento da
varici esofagee
I più importanti fattori predittivi dell’outcome
del paziente con sanguinamento sono:
- Child-Pugh score
- MELD score (se >19 è associato al 20% di
mortalità a 6 settimane)
- HVPG hepatic Venous Pressure Gradient
Ed inoltre vanno sempre considerate le comorbilità: CIC,
IMA, IRA, IRC…che influenzano il trattamento da
intraprendere
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: considerazioni generali
Valutazione del paziente
–
–
–
–
–
Anamnesi: abuso di alcol o droghe, comorbidità
Monitoraggio continuo di FC, PA, SpO2
Valutazione dello stato emodinamico
Monitoraggio di TC, e bilancio idrico
Esami ematobiochimici: emocromo, funzionalità renale, indici di
coagulazione, indici di funzionalità epatica, gruppo sanguigno e
compatibilità
– Valutare la presenza di polmonite, ascite, encefalopatia
Il paziente ha necessità di essere monitorato da personale
qualificato ed esperto nella gestione del sanguinamento
gastrointestinale da varici esofagee, spesso in
collaborazione con Anestesisti e rianimatori. Ed in caso di
necessità di intubazione tracheale il paziente deve essere
ricoverato in terapia intensiva
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: considerazioni generali
• Posizionamento di 2 accessi venosi (16-18G) al
momento del ricovero
• Stabilizzazione emodinamica:
– Plasma expanders per mantenere una pressione
sistolica >100 mmHg
– Emotrasfusione fino ad ottenere valori di Hb di 7-8
gr/dl. N.B. il valore di Hb da ottenere dipende anche dalle
comorbilità del paziente (es. pz cardiopatico)
• Stato coagulativo
– Infusione di piastrine (se <50000/mm3)
– Infusione dei fattori della coagulazione (se INR >1,5
la norma)
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: trattamento farmacologico
• Vasopressina e suoi analoghi (in
monoterapia o associati alla nitroglicerina)
• Somatostatina e suoi analoghi
• Terapia antibiotica
• PPI
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: trattamento farmacologico
VASOPRESSINA
Riduce il flusso portale, quello dei suoi circoli collaterali
e quindi quello variceale
Effetti avversi: aumento delle resistenze periferiche,
riduzione la gittata cardiaca, bradicardia,
vasocostrizione delle arterie coronarie
+ Nitroglicerina: aumenta gli effetti della vasopressina
sul flusso portale minimizzando gli effetti sul circolo
cardiaco
La Vasopressina in monoterapia o in associazione con
Nitroglicerina riduce il rischio di fallimento nel controllo del
sanguinamento variceale ma non ha alcun effetto sulla
sopravvivenza del paziente
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: trattamento farmacologico
TERLIPRESSINA
Analogo sintetico della vasopressina. Ha un effetto
immediato di vasocostrizione sistemica seguito da un
effetto sul flusso portale dovuto ad una sua lenta
conversione in vasopressina.
Dose raccomandata: 2 mg IV/4-6h per massimo 5 giorni
o fino all’arresto del sanguinamento
In una Cochrane meta analysis di 7 placebo controlled trials è
dimostrato che Terlipressina riduce il rischio di fallimento del
controllo del sanguinamento e migliora il tasso di sopravvivenza
dei pazienti.
Nello stesso studio sono state messe a confronto terlipressina,
vasopressina e VBL senza trovare significative differenza sul
controllo del sanguinamneto o sulla sopravvivenza del paziente
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: trattamento farmacologico
SOMATOSTATINA (e il suo analogo OCTREOTIDE)
provoca vasocostrizione splancnica, riduce il flusso e la
pressione portale. Tuttavia il meccanismo d’azione non
risulta ancora completamente chiarito.
Dose:
Somatostatina: 250 mg/h iv
Octreotide: 50 μg iv in bolo seguiti da infusione di 25-50
μg/h
Da una metanalisi è dimostrato che somatostatina ed
octreotide sono efficaci tanto quanto la terlipressina nel
sanguinamento da varici esofagee
Gestione del sanguinamento da varici
esofagee: trattamento farmacologico
Terapia antibiotica per la profilassi delle infezioni da Gram –
è consigliata in ogni paziente cirrotico con sanguinamento da
varici indipendentemente dalla presenza di un infezione in atto.
Come prima scelta vengono prese in considerazione le
cefalosporine di III generazione (ceftriaxone 1 gr ev/die), ma la
scelta della terapia antibiotica va comunque misurata sulla
base delle resistenze locali e sulla loro disponibilità.
Infusione di Inibitori della Pompa Protonica in
associazione a terapia vasocostrittiva dopo l’emostasi delle
varici esofagee non si è dimostrata efficace nel miglioramento
della sopravvivenza o nell’incidenza del risanguinamento, ed
inoltre aumenta l’incidenza della peritonite batterica spontanea.
Gestione del sanguinamento da
varici esofagee: endoscopia
L’endoscopia deve essere eseguita subito dopo la rianimazione
del paziente e inizio della terapia farmacologica (comunque
entro 24h dal ricovero). Inoltre deve essere eseguita da un
team di esperti in questo tipo di urgenze. La protezione delle
vie aeree è considerata fondamentale nei casi in cui il rischio di
inalazione è alto.
- LEGATURA ENDOSCOPICA DELLE VARICI (VBL): è
attualmente considerato il trattamento endoscopico di scelta e
comparata con la scleroterapia presenta maggiore sicurezza
sia sul controllo del sanguinamento che sulla sopravvivenza del
paziente
- Iniezione intravariceale di CIANACRILATO non sembra
offrire benefici rispetto alla legatura.
- Sono in corso ulteriori studi sulle polveri emostatiche
(Hemospray). Un singolo studio condotto su 9 pazienti attesta
assenza di risanguinamneto nelle 24h
Gestione del sanguinamento da
varici esofagee
- Posizionamento della Sonda di Sengstaken-Blackmore:
controllo del sanguinamento nel 90% dei casi ma gravato da
complicanze quali: ulcera esofagea, polmonite ab ingestis in più
del 15-20% dei pazienti. Nonostante ciò va utilizzato come
trattamento salva-vita in caso di sanguinamento non controllato
farmacologicamente ed endoscopicamente. E comunque deve
essere rimosso dopo massimo 24-48h
- Posizionamento di Stent Esofageo (SX-Ella Danis stent) è
uno stent metallico ricoperto che viene posizionato
endoscopicamente e può rimanere in sede per 2 settimane.
Non ha alcun effetto sulle varici gastriche
- Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt
(TIPSS): deve essere eseguito in caso di sanguinamento da
varici esofagee non controllato con il trattamento farmacologico
ed endoscopico
- Trapianto epatico
Raccomandazioni: controllo del sanguinamento
da varici esofagee nel paziente cirrotico
1. Resuscitation e initial management
•
•
•
•
•
Team di medici esperti nel trattamento di questa
patologia (liv 5 grado D)
Emotrasfusioni fino al raggiungimento di valori di Hb
compresi tra 7 e 8 nel paziente emodinamicamente
stabile. (liv 1b grado B)
Infondere piastrine se il paziente presenta
piastrinopenia < 50000/mm con sanguinamento attivo
ed emodinamicamente instabile (liv 5 grado D)
Infondere plasma fresco congelato se il firbinogeno
ematico <1 gr/L (liv 5 grado D) e un Tempo di
Protrombina>1,5 volte la norma (liv 5 grado D)
Infondere complessi protrombinici se il paziente è in
terapia con Warfarin
Raccomandazioni: controllo del sanguinamento
da varici esofagee nel paziente cirrotico
2. Timing dell’endoscopia digestiva superiore:
- Immediatamente dopo la rianimazione del paziente con
sanguinamento massivo in atto (liv 5 grado A)
- Entro 24h dal ricovero in tutti i pazienti con sanguinamento
gastroesofageo (liv 2b grado A)
3. Controllo del sanguinamento
- Terapia antibiotica in tutti i pazienti con sanguinamento da varici
esofagee (presunto o accertato) (liv 1 a grado A)
- Terapia farmacologica con agenti vasocostrittori: vasopressina o
terlipressina fino all’arresto del sanguinamento per un massimo di 5
giorni (liv 1 a gradoA)
- VBL è il trattamento endoscopico di I scelta (liv 1 a grado A)
- Posizionamento TIPSS entro 72h dall’arresto del sanguinamento nei
pazienti con Child B e C (<14) (liv 1 b gradoB)
- PPI non sono raccomandati
4. Fallimento nel controllo del sanguinamento
- Posizionamento della sonda si Sengstaken-Blackmore
- Posizionamento di TIPSS
PROFILASSI SECONDARIA DEL
SANGUINAMENTO DA VARICI ESOFAGEE
È consigliata una terapia farmacologica con NSBB (propranolo o
nadololo) in combinazione con VBL (liv 1 a grado A), ma in caso di
controindicazioni specifiche entrambi questi metodi di trattamento
possono essere utilizzati in monoterapia (liv 1 a grado B). Nel caso in
cui si utilizzi una monoterapia con NSBB non è indicata una EGDS di
controllo.
Timing per la legatura endoscopica delle varici esofagee in
profilassi secondaria
Gli studi in letteratura indicano che VBL deve essere eseguita ogni 2-4
settimane fino all’eradicazione delle varici esofagee
Dopo l’eradicazione delle varici esofagee deve essere eseguita una
EGDS di controllo a 3 e 6 mesi e se presenti varici esofagee queste
vanno legate (liv 1 b grado B)
Il posizionamento di TIPSS va preso in considerazione qualora VBL non
riesca a eradicare le varici esofagee (liv 1 a gradoA)
GRAZIE