M. Iaccarino, S. Iaccarino

Approcci diagnostici e terapeutici all’infertilità di coppia: esperienze dalla pratica clinica
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Centro Mediterraneo di Fecondazione Assistita, Clinica Mediterranea, Napoli
Gravidanza a termine dopo inseminazione intrauterina
in una donna affetta da sindrome di Turner
Introduzione
Questo caso clinico riguarda una paziente affetta da una condizione di mosaicismo della
sindrome di Turner. Nata nel 1979 e giunta alla
nostra osservazione nel 2002, riportava un’infertilità primaria da circa un anno. In seguito al
terzo ciclo di inseminazione intrauterina è insorta una gravidanza singola, portata a termine con un normale outcome ostetrico.
Note anamnestiche
L’anamnesi familiare della paziente rivelava diabete materno, mentre quella personale risultava
completamente negativa. Riguardo all’anamnesi ginecologica la paziente riferiva menarca all’età di 14 anni, con successiva amenorrea secondaria all’età di 20 anni. Precedentemente,
nel 2001, era stata sottoposta a laparoscopia
diagnostica con biopsia ovarica bilaterale presso altra struttura, che riportava un utero morfologicamente normale ma di volume ridotto,
liberamente mobile; le tube erano a morfologia
e decorso regolare; le ovaie di volume molto ridotto, soprattutto quella di destra. Il risultato
della biopsia ovarica bilaterale riportava assenza di ovociti e follicoli primari bilateralmente.
Quadro clinico
Dall’esame obiettivo la paziente si presentava
di bassa statura (150 cm) e con un BMI (Body
Mass Index) di 24,8. Dall’ecografia pelvica transvaginale è stato possibile rilevare un ipogonadismo: infatti l’utero appariva retroversoflesso,
mediano, ma di volume ridotto (DAP 2 cm; DL
58), a ecogenicità omogenea e contorni regolari, l’endometrio atrofico, ed entrambe le ovaie
apparivano di volume ed ecogenicità compatibili con fase di latenza.
Dal tampone cervicale è stato possibile rilevare
un’infezione da Mycoplasma hominis, che si è
negativizzata dopo terapia antibiotica.
L’esame del cariotipo ha rivelato un peculiare
mosaicismo per la sindrome di Turner: 45 X0/46
Xi (Xq). Il quadro ormonale in terza giornata del
ciclo indotto era il seguente: FSH 33,5 mIU/mL;
LH 4,9 mIU/mL; progesterone 0,4 ng/mL e 17beta-estradiolo 24 pg/mL.
L’inquadramento del partner maschile era negativo, con cariotipo, inquadramento ormonale (FSH, LH, testosterone) ed ecografia testicolare nella norma. In particolare lo spermiogramma rivelava la presenza di 65 milioni di
spermatozoi per mL, una motilità del 60% a
120 minuti e un’ottima progressione.
Trattamento
La procedura proposta è stata l’inseminazione
intrauterina. Nel primo ciclo (Tab. I), eseguito a
novembre 2002, la stimolazione ovarica è stata
eseguita con 75 UI di rFSH (recombinant FSH) e
75 UI di hMG (Human Menopausal Gonadotropin/die). Ai controlli in 7a e 9a giornata del ciclo
si rilevava, all’ecografia transvaginale, la presen-
31
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Tabella I.
Primo ciclo di
stimolazione ovarica
per IUI
(inseminazione
intrauterina)
(novembre 2002),
con esito negativo.
Giorno
3
del ciclo
rFSH UI
75
hMG UI
75
hCG UI
Ovaio dx (mm)
Ovaio sn (mm)
4
5
6
7
8
9
10
11
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
75
E2 (pg/mL)
End (mm)
E2=17-beta-estradiolo; End=endometrio
Tabella II.
Primo ciclo di
stimolazione ovarica
per IUI
(inseminazione
intrauterina)
(dicembre 2002),
sospeso.
12
10.000
<10
<10
31
5
<10
<10
96
7
16
13
173
10
17
14
239
11
o 12 come dice testo?
Giorno
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
del ciclo
rFSH UI 150 150 150 150 150 150 150 225 225 225 225 225 225 225
hMG UI
75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
hCG UI
Ovaio dx
/
/
/
(mm)
Ovaio sn
/
/
/
(mm)
E2 (pg/mL)
<5
<5
<5
End (mm)
14
<5
<5
17
225
75
7
<5
E2=17-beta-estradiolo; End=endometrio
Si può aggiungere
questo dato in tabella
è presente nel testo?
32
za di 2 microfollicoli (diametro <10 mm) nell’ovaio di sinistra e un valore del 17-beta-estradiolo di 31 e 96 pg/mL rispettivamente, mentre
lo spessore dell’endometrio era di 5 e 7 mm. In
11a giornata del ciclo questi 2 follicoli raggiungevano un diametro di 16 e 13 mm, il valore del
17-beta-estradiolo era di 173 pg/mL e l’endometrio aveva spessore 10 mm. In 12a giornata i
follicoli risultavano di 17 e 14 mm e il 17-betaestradiolo era di 239 pg/mL, e l’endometrio di 12
mm. Si è quindi proceduto alla somministrazione di 10.000 UI di hCG (Human Chorionic Gonadotropin) in 12a giornata e, dopo 40 ore, all’inseminazione intrauterina. Il campione seminale,
dopo preparazione con il metodo “swim-up da
pellet”, aveva una concentrazione finale di 20
mil/mL e una motilità del 99%. Dopo 14 giorni
dall’inseminazione intrauterina la beta-hCG
ematica risultava negativa.
Il secondo ciclo di stimolazione ovarica (Tab. II)
è stato eseguito a dicembre 2002, somministrando 75UI di hMG e 150 UI di rFSH. All’ecografia transvaginale eseguita in 6a giornata del
ciclo non si rilevava la presenza di follicoli in
entrambe le ovaie, il 17 beta-estradiolo era inferiore a 5 pg/mL e lo spessore dell’endometrio
era di 4 mm. In 9a e 13a giornata del ciclo le
ovaie si presentavano ancora latenti al controllo ecografico, il 17 beta-estradiolo rimaneva
inferiore a 5 pg/mL e lo spessore dell’endometrio non incrementava. Dopo un ulteriore controllo ecografico e ormonale in 17a giornata,
che confermava l’assenza di risposta ovarica, il
ciclo è stato sospeso.
Il terzo ciclo di inseminazione intrauterina
(Tab. III) è stato eseguito a marzo 2003, con lo
stesso dosaggio di gonadotropine del ciclo precedente. Si è osservato lo sviluppo di un follico-
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Giorno
del ciclo
rFSH UI
hMG UI
hCG UI
Ovaio dx
(mm)
Ovaio sn
(mm)
E2 (pg/mL)
End (mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
150
75
150
75
150
75
150
75
159
75
150
75
150
75
150
75
150
75
12
10.000
12
14
17
78
7
161
9
248
11
Tabella III.
Terzo ciclo di
stimolazione
ovarica per IUI
(inseminazione
intrauterina)
(marzo 2003), con
esito positivo
E2=17-beta-estradiolo; End=endometrio
lo nell’ovaio destro che, al controllo ecografico
in 8a giornata del ciclo, aveva un diametro di 12
mm, il 17 beta-estradiolo era di 78 pg/mL e lo
spessore endometriale di 7 mm. In 10a giornata
del ciclo il follicolo aveva subito un incremento
nel diametro di 2 mm, il 17-beta-estradiolo era
salito a 161 pg/mL mentre l’endometrio era di 9
mm. Al successivo controllo in 12a giornata, il
diametro follicolare era di 17 mm, il 17-betaestradiolo raggiungeva i 248 pg/mL e lo spessore dell’endometrio era incrementato di 2 mm. Si
è quindi deciso di somministrare 10.000 UI di
hCG e dopo 40 ore si è proceduto all’inseminazione intrauterina. Il campione seminale, dopo
preparazione con il metodo “swim-up da pellet”,
aveva una concentrazione finale di 25 mil/mL e
una motilità del 99%. L’esito è stato positivo.
L’amniocentesi praticata alla 16a settimana di
gestazione ha rivelato un cariotipo femminile
normale. La gravidanza è esitata con la nascita
di una bambina dal peso di 3.400 g, nata alla 38a
settimana di gestazione dopo taglio cesareo.
Discussione
La sindrome di Turner è una delle anomalie dei
cromosomi sessuali più comuni nella popolazione femminile. È caratterizzata dall’assenza
di tutto o parte del secondo cromosoma sessuale. Le due caratteristiche cliniche che più
comunemente vengono riscontrate in donne
affette dalla sindrome di Turner sono la bassa
statura e la disgenesia gonadica. L’incidenza di
tale sindrome è stata recentemente stimata come 1:2.500-3.000 femmine nate, di cui approssimativamente la metà sono affette da monosomia del cromosoma X (cariotipo 45,X0) mentre circa il 5-10% presenta una duplicazione
(isocromosoma) del braccio lungo di uno dei
cromosomi X (cariotipo 46,X,i(Xq)). I restanti
casi sono per la maggior parte mosaicismi
45,X0 con una o più linee cellulari aggiuntive
(1), di cui il più comune è 45X0/46,XX (15%) (2).
Il caso clinico presentato è una tra le più rare forme di mosaicismo con cariotipo 45 X0/46 Xi (Xq).
Come nella maggior parte dei casi di sindrome di
Turner, la paziente era affetta da ipogonadismo
ipergonadotropo a causa del mancato effetto di
feedback negativo da parte delle ovaie, sebbene
siano stati riportati in letteratura casi di tale sindrome associata a ipopituitarismo (3).
La maggior parte della donne affette da sindrome di Turner (95-98%) è infertile a causa della
disgenesia gonadica (4). In questi casi c’è una
riduzione della riserva ovocitaria a partire dalla 18a settimana di gestazione in poi, con ovaie
che risultano formate prevalentemente da
stroma fibroso e prive di ovociti e follicoli (5).
Il risultato della biopsia ovarica della paziente
in esame sembrava rispondere a tali caratteristiche, indicando così una completa infertilità.
Tuttavia quello esposto si è rivelato un caso che
rientra in quella minoranza di pazienti (princi-
33
M. Iaccarino, S. Iaccarino
palmente con cariotipo a mosaico) che alla pubertà conservano ancora un numero relativamente basso di follicoli, in cui si osserva uno
sviluppo puberale spontaneo, e un’amenorrea
secondaria (2).
In letteratura sono stati precedentemente riportati casi di gravidanze spontanee in donne
affette da sindrome di Turner, la maggior parte
delle quali avevano un cariotipo Turner mosaico (4,6,7). Il nostro caso clinico rientra in questa categoria con cariotipo a mosaico e una riserva ovarica ancora presente, sebbene molto
limitata. È stata necessaria una terapia di induzione dell’ovulazione, in quanto la paziente era
in amenorrea secondaria, e la gravidanza è insorta in seguito a inseminazione intrauterina al
terzo ciclo di trattamento.
L’eccezionalità del caso è confermata non solo
dal ridotto tasso di gravidanza per questa popolazione di pazienti (solo il 2% concepisce
spontaneamente) (4), ma anche dal ridotto
outcome ostetrico descritto per tali gravidanze. Infatti sono stati riportati un alto tasso di
aborto spontaneo (29%), di nati morti (7%) e
di malformazioni alla nascita (20%) (4,6,8).
L’elevato tasso di aborto spontaneo è stato
correlato a una più alta incidenza di anomalie
cromosomiche nei feti, principalmente trisomia 21 e sindrome di Turner, che sono state riportate sia nei feti abortiti che nei bambini nati in tali pazienti, rispetto alla popolazione ge-
nerale (4 contro lo 0,4% per la trisomia 21, e
15 contro lo 0,5% per la sindrome di Turner)
(2). Il caso presentato è esitato in una gravidanza a termine di una bambina dal cariotipo
normale.
Bibliografia
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outcome. Gynecol Obstet Invest 1990;29:81-87.
Gravidanza singola da ovociti crioconservati con
protocollo lento
Introduzione
Questo caso clinico riguarda una coppia che si è rivolta alla nostra struttura nell’ottobre 2005, riportando un periodo di infertilità primaria di 3 anni di
34
origine tubarica. La partner femminile, nata nel
1970, era stata sottoposta a tiroidectomia in seguito a tiroidite di Hashimoto. Grazie a un ciclo di
fecondazione in vitro con ovociti scongelati, è insorta una gravidanza singola portata a termine.
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Note anamnestiche
Dall’anamnesi familiare della partner femminile
risultava un carcinoma mammario da parte materna, mentre da quella personale emergeva un
rene policistico e una pregressa tiroidite di Hashimoto, in seguito alla quale la paziente era
stata sottoposta a tiroidectomia. L’anamnesi ginecologica rivelava eumenorrea, e un fibroadenoma alla mammella destra. L’isterosalpingografia precedentemente eseguita riportava tube
inizialmente impervie all’ostio uterino. La tuba
di sinistra si opacizzava solo tardivamente mostrando esiti di salpingite e risultando pervia all’ostio addominale, mentre quella di destra rimaneva impervia nel tratto prossimale.
Quadro clinico
Dall’esame obiettivo della paziente si registrava
un BMI (Body Mass Index) di 19,7. All’ecografia
pelvica l’utero appariva anteroversoflesso, di volume regolare e profilo finemente irregolare, con
la presenza di una fine micronodulia di parete. Le
ovaie risultavano normoconformate e dall’aspetto multifollicolare. Durante la fase di inquadramento la paziente è stata sottoposta a
isteroscopia diagnostica, risultata negativa.
L’inquadramento del partner maschile era del
tutto negativo, con cariotipo, inquadramento
ormonale (FSH, LH, testosterone) ed ecografia
testicolare nella norma. In particolare lo spermiogramma rivelava la presenza di 20 milioni di
spermatozoi per mL, una motilità del 60% a 120
min., con ottima progressione.
Trattamento
La paziente era stata precedentemente sottoposta a diversi cicli stimolati per rapporti mirati
presso altra struttura, con esito negativo. Alla luce del risultato dell’isterosalpingografia la procedura proposta è stata la fecondazione in vitro.
Il primo ciclo di fecondazione in vitro è stato ese-
guito a novembre 2005 con un protocollo stepdown (Tab. I): dal 21° giorno del ciclo precedente
fino al 2° giorno di quello successivo sono stati
somministrati 0,2 mL di analogo (leuprorelina
acetato) del GnRH (ormone ipotalamico rilasciante gonadotropine). Questa dose è stata poi
dimezzata dal 3° giorno del ciclo e mantenuta tale fino al momento della somministrazione dell’hCG (gonadotropina corionica umana). In 3a
giornata del ciclo ha avuto inizio la stimolazione
ovarica con 150 UI di rFSH (FSH ricombinante) e
150 UI di hMG (gonadotropina menopausale
umana). Al controllo ecografico in 3a giornata di
terapia (5° del ciclo), si rilevava la presenza di alcuni follicoli dal diametro <10 mm bilateralmente e il 17 beta-estradiolo era di 117 pg/mL. Al successivo controllo, dopo 2 giorni, il diametro dei
follicoli era incrementato di 2 mm in media e il
17 beta-estradiolo era di 449 pg/mL. Si è proceduto riducendo la dose di rFSH a 75 UI fino al 9°
giorno del ciclo, quando si è ridotta ulteriormente a 50 UI. In 11a giornata del ciclo, quando almeno due follicoli avevano raggiunto il diametro di
18 mm sono state somministrate 10.000 UI di
hCG, e 35 ore dopo è stato effettuato il prelievo
ovocitario. Sono stati recuperati 20 ovociti, di cui
tre sottoposti a ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) e dieci crioconservati con protocollo lento e una concentrazione 0,3 M di saccarosio e 1,5
M di PrOH (propandiolo) nelle soluzioni di congelamento (1). Tre giorni dopo il prelievo ovocitario,
sono stati trasferiti in utero tre embrioni a 8 cellule di grado I, IIB, IIAB rispettivamente (2). La fase luteale è stata supportata da 25 mg al giorno
di progesterone intramuscolare. Dodici giorni dopo il trasferimento degli embrioni in utero la beta-hCG ematica risultava negativa.
Successivamente, a gennaio e febbraio 2006, sono stati eseguiti due cicli di monitoraggio su ciclo spontaneo destinati al trasferimento in utero
di embrioni ottenuti da ovociti scongelati. Non è
stato possibile scongelare gli ovociti in nessuno
dei due cicli in quanto sono risultati entrambi
anovulatori. Si è deciso così di iniziare una terapia di preparazione farmacologica al transfer come segue: una somministrazione s.c. di triptore-
35
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Tabella I.
Primo ciclo di
stimolazione
ovarica per
fecondazione in
vitro (novembre
2005), con esito
negativo
Giorno
21-2
del ciclo
rFSH UI
hMG UI
Leuprorelina 0,2
acetato (mL)
hCG UI
Ovaio dx (mm)
3
4
5
6
7
8
9
10
150
150
0,1
150
150
0,1
150
150
0,1
150
150
0,1
150
150
0,1
75
150
0,1
50
150
0,1
50
150
0,1
12,5
12,5
12
11
10,5
10,5
10,5
12,5
12
11,5
11
10,5
10
10
14
13,5
13
12
11,5
11,5
11
14
13
12,5
12
11,5
11
11
15,5
14,5
14,5
13
12,5
12
12
16
14,5
13,5
13
12
12
11,5
16,5
16
15,5
14,5
14
13
13
17
16
14,5
14
13,5
13
12,5
10.000
18
17,5
17
16,5
15,5
14
14
18,5
18
17
15,5
15
14
13
449
658
1.232
1.663
2.688
<10
<10
<10
<10
Ovaio sn (mm)
<10
<10
<10
<10
E2 (pg/mL)
117
11
E2=17-beta-estradiolo
lina depot 3,75 mg in 21a giornata del ciclo precedente a quello utilizzato per l’ET (embryo transfer); estradiolo transdermico a dosi crescenti
(100-200-400 µg) dal 1° al 14° giorno del ciclo,
quando è stata somministrata l’hCG. Nei giorni
successivi, dal 14° al test di gravidanza, è stata ridotta la dose di estradiolo a 200 µg, mentre sono stati aggiunti alla terapia 25 mg di progesterone, che è stato incrementato a 50 mg dal 15°
giorno al test di gravidanza. Due giorni dopo la
somministrazione dell’hCG si è proceduto allo
scongelamento di 5 ovociti, di cui 4 sono risultati vitali e 3 sono stati sottoposti a ICSI. Tre giorni
dopo lo scongelamento sono stati trasferiti in
utero tre embrioni, di cui due allo stadio di 6 cellule di grado II B e II AB, e uno allo stadio di 8 cellule di grado II AB (2). In fase luteale sono stati
somministrati 50 mg al giorno di progesterone
intramuscolare e 200 µg di estradiolo transdermico. Dodici giorni dopo il trasferimento degli
embrioni in utero la beta-hCG ematica risultava
36
positiva. La somministrazione di progesterone ed
estradiolo è stata continuata fino alla 13a settimana di gravidanza. Alla 16a settimana di gestazione è stata praticata l’amniocentesi che ha riportato un cariotipo maschile normale. La gravidanza è esitata nella nascita mediante taglio cesareo alla 38a settimana di gestazione di un neonato sano dal peso di 3.600 g.
Discussione
Attualmente il numero di gravidanze ottenute
nel mondo da ovociti scongelati è probabilmente inferiore a 200 (3). La prima gravidanza da
ovociti scongelati risale a più di 20 anni fa (4). In
quegli anni sono stati pubblicati pochi altri successi (5,6). Da allora a oggi diversi gruppi nel
mondo hanno riportato gravidanze da ovociti
scongelati (7-10) con una eterogeneità nei protocolli di crioconservazione e nei risultati. Ad
M. Iaccarino, S. Iaccarino
oggi ancora pochi laboratori di fecondazione in
vitro hanno inserito la crioconservazione degli
ovociti tra le tecniche di routine. Tuttavia, nel
contesto legislativo italiano, la crioconservazione degli ovociti viene adottata, dalla maggior
parte dei centri di fecondazione assistita, come
alternativa al congelamento degli embrioni,
proibito dalla legge in materia di procreazione
medicalmente assistita approvata nel 2004.
Il protocollo di congelamento da noi utilizzato è
un protocollo lento che prevede l’utilizzo di PrOH
(propanediolo) come crioprotettore e alte concentrazioni di saccarosio (0,3 M), come proposto
da Fabbri nel 2001. Come suggerito da Fabbri
(2001), l’utilizzo di elevate concentrazioni di saccarosio (0,3 M) nelle soluzioni di congelamento
consente di migliorare notevolmente il tasso di
sopravvivenza degli ovociti scongelati a valori superiori all’80% (1). La possibile spiegazione di tale drammatico incremento nella percentuale di
ovociti vitali, rispetto ai precedenti protocolli di
congelamento, in cui si usavano concentrazioni di
saccarosio di 0,1 o 0,2 M, è che in tali condizioni
viene realizzata una migliore disidratazione dell’ovocita, riducendo al minimo il rischio di formazione di ghiaccio intracellulare nell’ovocita stesso.
Nel caso esposto è stato possibile ottenere l’80%
di sopravvivenza degli ovociti scongelati (4 su 5).
Inoltre il tasso di fertilizzazione è stato eccellente,
in quanto tutti e tre gli ovociti iniettati si sono fecondati, e lo sviluppo embrionale è stato soddisfacente, sebbene due dei 3 embrioni fosse a 6
cellule in 3a giornata dopo il prelievo ovocitario.
Alcuni autori (3), pur confermando gli elevati
tassi di sopravvivenza degli ovociti con un protocollo lento ed elevate concentrazioni di saccarosio (74,1%), e un ottimo tasso di fertilizzazione
(76%), riportano uno scarso outcome clinico in
termini di tasso di gravidanza, riportando un
9,7% di gravidanze cliniche per “embryo transfer” con tale protocollo. Simili risultati sono stati riportati in un lavoro successivo da De Santis
(11), in cui gli autori mettono a confronto due diverse concentrazioni di saccarosio nelle soluzioni
di congelamento (0,1 e 0,3 M), e riportano migliori tassi di sopravvivenza con 0,3 M saccarosio
(71,2% contro il 24,3%), ma un migliore outcome
clinico per il protocollo 0,1 M saccarosio.
Bibliografia
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37
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Fecondazione in vitro e gravidanza in una donna
affetta da panipopituitarismo
Introduzione
Il caso in esame riguarda una coppia in cui la
partner femminile, nata nel 1974, era affetta
da panipopituitarismo e il partner maschile
presentava un’alterazione cromosomica e OAT
(oligoastenoteratospermia) severa. Giunta alla
nostra osservazione a luglio 2006, la coppia riportava un’infertilità primaria da 6 anni. In seguito a terapia ormonale sostitutiva seguita da
induzione dell’ovulazione e fecondazione in vitro è insorta una gravidanza singola ancora in
corso.
Note anamnestiche
La paziente era in trattamento con somatropina, levotiroxina, cortisone, estradiolo e medrossiprogesterone. Nell’anamnesi chirurgica è da
mettere in evidenza una resezione isteroscopica di subsetto uterino, praticata per via laparoscopica nel 2004.
Quadro clinico
La paziente si presentava di statura medio-bassa
(158 cm), con un BMI (Body Mass Index) di 22.
Dall’ecografia pelvica si evidenziava: utero anteversoflesso, mediano, di volume al 10° percentile, a ecogenicità omogenea e contorni regolari; ovaie in sede di volume ed ecogenicità
compatibili con fase di latenza; endometrio
ipotrofico. Il quadro ormonale ipofisario era
caratterizzato da una riduzione dei livelli circolanti di TSH, FSH, LH, ACTH, GH, e una prolattina al limite inferiore del range.
Il cariotipo del partner maschile rivelava la
presenza di un’inversione pericentrica del
38
cromosoma 2 (cariotipo 46,XY, inv(2)
(p11q21)). Lo spermiogramma presentava
un’OAT severa, in particolare si riscontravano
0,6 milioni di spermatozoi per mL, 20% di
motilità con scarsa progressione e 2% di forme normali. Dalla consulenza genetica emergeva una probabile connessione tra l’anomalia cromosomica e la condizione di ipofertilità maschile.
Trattamento
Come trattamento preliminare al ciclo di fecondazione in vitro, la paziente è stata sottoposta
per 3 mesi a terapia sostitutiva con 200 µg di
estradiolo transdermico, sostituito ogni 2 giorni,
e 10 mg di medrossiprogesterone per os al giorno, per 12 giorni al mese. Durante il terzo ciclo di
terapia sostitutiva è stata praticata un’isteroscopia diagnostica, al fine di valutare eventuali esiti
chirurgici della pregressa resezione del subsetto
uterino e il volume della cavità. L’esame risultava
compatibile con la procedura in programma.
Nel ciclo immediatamente successivo, a dicembre 2006, ha avuto inizio la stimolazione ovarica per il primo ciclo di fecondazione in vitro
(Tab. I). Il protocollo di stimolazione eseguito
era uno step-up con una dose iniziale di gonadotropine di 150 UI di rFSH (FSH ricombinante)
e 150 UI di hMG (gonadotropina menopausale
umana). Dopo sette giorni di stimolazione, si
osservava la presenza di 3 follicoli dal diametro
inferiore a 10 mm e il 17 beta-estradiolo era di
22 pg/mL e lo spessore dell’endometrio era di 5
mm. Si è deciso così di incrementare la dose di
gonadotropine a 225 UI, fino alla 13a giornata
del ciclo. In 12a e 13a giornata sono stati aggiunti alla terapia 0,25 mg di antagonista (cetrorelix) del GnRH (ormone ipotalamico rila-
M. Iaccarino, S. Iaccarino
Giorno
del ciclo
rFSH UI
hMG UI
Cetrorelix
(mg)
hCG UI
Ovaio dx
(mm)
2
3
150 150
150 150
4
5
150
150
150
150
Ovaio sn
(mm)
End (mm)
E2 (pg/mL)
6
7
8
9
10
11
12
13
150 150 225
150 150 225
225 225 225
225 225 225
225 225
225 225
0,25 0,25
/
<10
<10
<10
/
<5
8
5
22
13,5
13,5
12
<10
<10
7
80
16
16
14,5
10,5
10,5
10
135
14
10.000
18,5
17
15,5
12
11,5
11
320
Tabella I.
Primo ciclo di
stimolazione
ovarica per
fecondazione in
vitro (dicembre
2006), con esito
negativo.
E2=17-beta-estradiolo; End=endometrio
Giorno
2
del ciclo
rFSH UI 150
hMG UI 150
Cetrorelix
(mg)
hCG UI
Ovaio dx
(mm)
Ovaio sn
(mm)
End (mm)
E2 (pg/mL)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
150 150 150 150 150 225 225 225 225 225 225 225 225
150 150 150 150 150 225 225 225 225 225 225 300 300
0,25 0,25
/
/
<10
<10
<10
<10
<10
10
<10
<10
<10
<10
<5
7
<5
14
5,5
38
11,5
10,5
<10
<10
11,5
10
<10
7
70
14
12,5
<10
<10
14
13
10,5
9
110
15,5
13
12
<10
15
14,5
11
10
280
10.000
17
14,5
13
<10
17,5
16
13
11
610
Tabella II.
Secondo ciclo di
stimolazione
ovarica per
fecondazione in
vitro (gennaio
2007), con esito
positivo.
E2=17-beta-estradiolo; End=endometrio
sciante gonadotropine). Il giorno successivo sono state somministrate 10.000 UI di hCG (gonadotropina corionica umana). Trentacinque
ore dopo si è proceduto al prelievo ovocitario,
che ha consentito di recuperare 4 ovociti, di cui
2 sottoposti a ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). Si è sviluppato un solo embrione, che
è stato trasferito in utero 3 giorni dopo il prelievo ovocitario allo stadio di 8 cellule e grado
II AB (1). In fase luteale sono stati somministrati 25 mg al giorno di progesterone intramusco-
lare e 200 µg di estradiolo transdermico. Dopo
12 giorni dal trasferimento dell’embrione in
utero la beta-hCG ematica risultava negativa.
Il secondo ciclo di stimolazione ovarica (protocollo step-up) è stato praticato il mese successivo (gennaio 2007) con la stessa dose iniziale di gonadotropine del ciclo precedente
(Tab. II). In 8a giornata del ciclo, al controllo
ecografico si osservavano quattro follicoli di
diametro inferiore a 10 mm a destra e uno di
uguali dimensioni a sinistra, mentre il 17-be-
39
M. Iaccarino, S. Iaccarino
taestradiolo era 14 pg/mL. Si è incrementata,
quindi, la dose di rFSH e di hMG a 225 UI. In
14a giornata, in concomitanza alla somministrazione dell’antagonista (cetrorelix 0,25
mg), è stato applicato un ulteriore incremento di hMG a 300 UI. In 16a giornata si è deciso
di somministrare 10.000 UI di hCG e 35 ore
dopo si è proceduto al prelievo ovocitario. È
stato possibile recuperare 5 ovociti, di cui 3
sottoposti a ICSI. Si sono generati 2 embrioni
a 7 e 8 cellule di grado IIB e II AB rispettivamente (1), trasferiti in utero tre giorni dopo il
prelievo ovocitario. In fase luteale sono stati
somministrati 25 mg al giorno di progesterone intramuscolare e 200 µg di estradiolo transdermico. Dopo 12 giorni dal trasferimento
degli embrioni in utero la beta-hCG ematica
risultava positiva. La somministrazione di progesterone è stata continuata fino alla 12a settimana di gravidanza. Attualmente la gravidanza è ancora in corso alla 18a settimana, con
un normale sviluppo fetale. L’amniocentesi,
praticata alla 16a settimana, ha rivelato un cariotipo maschile normale.
Discussione
L’ipopituitarismo è una patologia caratterizzata da livelli circolanti degli ormoni ipofisari al
di sotto della norma. Quando questa condizione interessa tutti gli ormoni prodotti dalla
ghiandola ipofisaria, si parla di panipopituitarismo (2).
In letteratura sono riportati rari casi clinici di
gravidanze insorte dopo induzione dell’ovulazione in pazienti affette da panipopituitarismo
di varia origine (3-8). Si tratta di gravidanze insorte a seguito di rapporti mirati.
Secondo le nostre conoscenze, questo è il secondo caso riportato in letteratura di una paziente affetta da panipopituitarismo che ottiene una gravidanza in seguito a fecondazione in
vitro ed embryo transfer (9). Tuttavia nel lavoro di Suganuma, la gravidanza singola è insorta in seguito al trasferimento in utero di due
40
embrioni crioconservati in un ciclo precedente,
in cui la paziente aveva prodotto un numero
eccessivo di follicoli, allo scopo di prevenire la
multigemellarità. Infatti tale evenienza risulta,
in questi casi, particolarmente rischiosa per la
ridotta statura delle pazienti.
Il caso clinico presentato, a differenza del precedente, riguarda una paziente poor responder,
per cui trasferire due embrioni ottenuti nello
stesso ciclo di fecondazione in vitro è risultato
indicato, consentendo di ottenere una gravidanza singola.
Similmente al caso riportato da Park et al.,
quello in esame riguarda una paziente poor responder alla stimolazione con gonadotropine, e
la durata della stimolazione è stata più prolungata rispetto a quella media di un ciclo di trattamento per fecondazione in vitro. In accordo
con le conclusioni del lavoro di Park, è consigliabile continuare il trattamento con gonadotropine oltre i tempi standard, per evitare il rischio di una diagnosi errata di mancata funzionalità ovarica nelle pazienti affette da panipopituitarismo.
È stato riportato che le gravidanze in donne affette da ipopituitarismo sono ad alto rischio
(10). Il lavoro di Overton riporta l’outcome di
18 gravidanze insorte a seguito di induzione
dell’ovulazione in donne affette da ipopituitarismo, con un tasso di nati vivi del 61%, un tasso di aborto del 28%, e un tasso di morte intrauterina nel secondo trimestre dell’11%. Tutte le gravidanze portate a termine sono esitate
in tagli cesarei. È interessante notare che tale
studio non riporta alcun nato vivo da quattro
casi di gravidanze bigemine, concludendo che
le gravidanze in donne affette da ipopituitarismo sono da considerarsi ad alto rischio, probabilmente a causa di difetti uterini secondari alla deficienza endocrina. Successivamente è stato pubblicato il caso di una gravidanza bigemina a termine in una donna affetta da panipopituitarismo (7).
Nel caso in esame la gravidanza è ancora in
corso alla 20a settimana, senza alcuna complicazione insorta finora.
M. Iaccarino, S. Iaccarino
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41