CALCANEO PLASTICA ENDOSCOPICA NEL CALCAGNO DI
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CALCANEO PLASTICA ENDOSCOPICA NEL CALCAGNO DI
PROGRESSI IN MEDICINA E CHIRURGIA DEL PIEDE 14 VOL. CALCANEO PLASTICA ENDOSCOPICA NEL CALCAGNO DI HAGLUND M. Guelfi, F. Grilli, E. Abello, M. Grasso, F. Priano Associazione professionale GOST- Clinica Villa Montallegro - Genova Introduzione Con il termine malattia, sindrome o deformità di Haglund [1], anche conosciuta con il termine di calcagno alto o calcagno invernale e nel mondo anglosassone come “pumpbump”, si definisce la patologia del retropiede caratterizzata da prominenza dell’angolo calcaneare superiore che determina impingement con la faccia anteriore del tendine d’Achille e borsite retrocalcaneare, il tendine può presentare segni di tendinopatia inserzionale accompagnati da entesopatia calcifica. Il tendine d’Achille può anche presentare una patologia degenerativa che solitamente interessa la sua porzione intermedia e che è stata ben classificata da Puddu, Ippolito e Postacchini nel 1976 [2] questa può accompagnarsi all’Haglund o presentarsi isolatamente, in questo caso solitamente è dovuta ad una sindrome da sovraccarico funzionale. Dal punto di vista anatomico la regione è rappresentata dal tendine d’Achille, dall’angolo postero-superiore del calcagno, dalla borsa retrocalcaneare e dalla borsa retroachillea. Il tendine d’Achille è la continuazione del tricipite della sura che origina dai condili femorali con i due capi, mediale e laterale, del gastrocnemio e con il soleo, s’inserisce sul terzo medio della tuberosità calcaneare posteriore. Il paratenonio avvolge il tendine ed è in grado di stirarsi per due o tre centimetri durante il movimento del tendine consentendogli di scorrere facilmente. Il tendine è vascolarizzato dai vasi muscolari anteriori prossimalmente e dai vasi ossei e periostali distalmente vicino all’inserzione, vi è inoltre una vascolarizzazione intratendinea sia prossimale che distale ma nonostante ciò, a circa 4 centimetri dall’inserzione calcaneare, c’è una zona di ridotta vascolarizzazione così che il tendine in questa zona è più esposto a problemi patologici quali la tendinite cronica e la rottura [3-4-5]. Le altre strutture anatomiche che concorrono alla formazione di questa regione, sono la porzione posteriore del calcagno, la borsa retrocalcaneare e la borsa pretendinea, la prima è fatta a ferro di cavallo ed è situata tra la faccia anteriore del tendine e il calcagno, svolge la funzione di ridurre l’attrito tra questi due elementi, la seconda o borsa avventizia è situata tra il tendine d’Achille e la cute [6]. Le borse e l’inserzione calcaneare del tendine sono state ben studiate istopatologicamente da Rufai [7] su una serie di cadaveri, egli ha trovato che nei soggetti che presentavano una tuberosità calcaneare prominente le pareti della borsa erano fibrocartilaginee e rimpiazzavano il periostio, mentre la fibrocartilagine era assente quando la tuberosità era normale, concludendo che la fibrocartilagine potrebbe essere implicata nella borsite retrocalcaneare. La funzione della borsa retrocalcaneare è principalmente quella di lubrificare il tendine durante la marcia e la corsa, la borsa può essere irritata dalla prominenza ossea della tuberosità calcaneare ingrossata che spinge contro la faccia anteriore del tendine e può essere accentuata da calzature che comprimono il tendine dall’esterno provocando una irritazione sottocutanea e della borsa retroachillea o avventizia. Dal punto di vista biomeccanico il gastrocnemio e il soleo sono i forti muscoli che provocano la flessione plantare della caviglia e del piede, il gastrocnemio flette anche il ginocchio originando dai condili femorali e fornisce la forza propulsiva durante la marcia, la corsa e il salto mentre il soleo stabilizza la gamba sul piede durante la stazione eretta attraverso la sua propriocettività. Il tendine d’Achille durante la corsa riceve sollecitazioni che sono 6-8 volte superiori al peso corporeo, inoltre è sottoposto ad ulteriori sollecitazioni torsionali dal movimento della sottoastragalica che, in particolari condizioni patologiche, quali ad esempio l’iperpronazione, sono particolarmente elevate tanto da determinare una situazione d’overuse in grado di provocare un’importante sofferenza della zona. Dal punto di vista clinico il m. di Haglund è caratterizzato da tumefazione dolorosa (fig. 1 a-b) in sede calcaneare posteriore a livello dell’inserzione del tendine, può essere presente anche tumefazione della porzione distale dell’Achille e ipertrofia supero laterale del calcagno; i sintomi sono rappresentati da dolore locale, zoppia e difficoltà a calzare scarpe chiuse. La radiologia convenzionale consente di evidenziare, con le proiezioni laterolaterale e assiale, l’ipertrofia dell’angolo postero-superiore e laterale o mediale, la presenza di entesopatia calcifica inserzionale o intratendinea, la TC tridimensionale bene evidenzia le alterazioni morfologiche dell’angolo postero-superiore del calcagno (fig.2 a-b-c) . 2 L’ecotomografia e la RMN sono le indagini più appropriate per valutare questa patologia, lo stato del tendine, che può presentarsi degenerato al suo interno con un aspetto tendinosico all’inserzione calcaneare, è ben evidenziato da queste metodiche; sono inoltre ben valutabili sia la borsa retrocalcaneare che quella avventizia o retroachillea; la flogosi della borsa retrocalcaneare si propaga facilmente per contiguità al tratto preinserzionale dell’Achille. Gli svantaggi della Ecotomografia sono quelli di essere spesso operatore dipendente, di non fornire una visione d’insieme e di non fornire informazioni sullo scheletro sottostante, la RMN ci fornisce una visione più ampia e panoramica della regione e informazioni sulle condizioni del tendine più attendibili (fig.3 a-b-c-d). TRATTAMENTO Per quanto riguarda il trattamento, la terapia è inizialmente conservativa; inizialmente si deve modificare l’attività sia dal punto di vista quantitativo che dal punto di vista qualitativo. quindi riposo, riduzione dei chilometri percorsi, evitare marcia e corsa in salita e superfici dure. Si possono utilizzare farmaci antiinfiammatori non steroidei sia per via sistemica che topica; è anche impiegata la fisiochinesiterapia in particolare ionoforesi, onde d’urto, stretching e rinforzo muscolare con esercizi sia eccentrici che concentrici. E’ anche importante modificare le calzature utilizzando rialzi calcaneari per ridurre la tensione sul tendine e protezioni soffici posteriori che riducano lo sfregamento della regione contro la calzatura o scarpe aperte posteriormente. E’ utile anche l’uso di ortesi per allineare il retropiede che spesso manifesta dei difetti assiali (valgismo o supinazione con varismo tibiale) per cui è sempre utile una valutazione radiografica in ortostasi del complesso gamba piede (fig.4). La viscosupplementazione con acido ialuronico [8], sia nelle forme inserzionali che in quelle degenerative, può accelerare il processo di guarigione mentre sono assolutamente controindicate le infiltrazioni locali di corticosteroidi sia peritendinee che intrabursali. Nel caso in cui si renda necessario l’intervento chirurgico, abbiamo due categorie d’interventi, una che prevede l’eliminazione della prominenza ossea con l’asportazione della borsa infiammata e una che prevede l’eliminazione del conflitto osso tendine attraverso un’osteotomia a cuneo dorsale del calcagno e fissazione con vite assiale calcaneare. Nel caso si esegua l’asportazione dell’ipertrofia dorsale si pratica una via d’accesso mediale o laterale verticale paratendinea, la scelta del lato mediale o laterale sarà data dalla presenza laterale o mediale dell’ipertrofia ossea. E’ consigliata l’asportazione di tutta la porzione ossea che entra in conflitto con il tendine, questo consente di ridurre il rischio di recidive (fig.5) [9] anche se le casistiche riportate in letteratura e riviste da Ferkel [12] sono molto discordi sulle 3 percentuali di buoni risultati. Per ridurre il rischio di danni all’inserzione del tendine sul calcagno Zadek nel 1939 [10] aveva proposto l’osteotomia di calcagno a cuneo dorsale (fig.6) di flessione della porzione distale del calcagno e fissazione con vite (fig.7); tale osteotomia è stata successivamente ripresa da Keck e Kelly nel 1965 [11] ma non ha avuto molti proseliti per l’invasività e i prolungati tempi di guarigione. Nel caso sia presente anche una tendinopatia inserzionale con degenerazione tendinea si esegue poi la scarificazione del tendine per stimolare la neoangiogenesi, durante questo tempo chirurgico si procede anche all’asportazione di calcificazioni e di eventuale tessuto necrotico (fig.8), infine si effettua sempre la bursectomia retrocalcaneare [12-13]. Calcaneoplastica endoscopica Nel caso di sindrome di Haglund con borsite retrocalcaneare e senza entesopatia calcifica dell’Achille eseguiamo la asportazione dell’angolo superiore del calcagno per via endoscopica, praticando contemporaneamente la bursectomia e il debridement del tendine di Achille attraverso due portali, uno postero-mediale, il primo, ed uno postero-laterale [14] come anche descritto da VanDijk nel 2001 [15] , in caso di tendinosi viene associata la scarificazione del tendine per via percutanea sec. Myerson [16] con 5 incisioni di 2-3 mm. l’una a livello della degenerazione tendinea. Il paziente viene posto in posizione supina, l’anestesia è di tipo periferico (spinale o bi-block), si applica un laccio emostatico preferibilmente alla coscia previa spremitura con fascia di Esmark, si prepara il campo sterile dal ginocchio al piede, demarcano i punti di repere e si segnano i portali (Fig. 10). Portali: Postero-mediale: incisione di circa 5 mm. appena anteriore e mediale al t. di Achille, 1 cm. circa cranialmente al margine superiore del calcagno, si entra direttamente nello spazio del triangolo di Kager Postero-laterale: previa trans-illuminazione per evitare lesioni al nervo surale si esegue una incisione di circa 5 mm. appena anteriore e laterale al t. di Achille, 1 cm. circa cranialmente al margine superiore del calcagno Strumenti: Utilizziamo una ottica standard con camicia per artroscopia di spalla per avere un buon in-flow, infusione di soluzione fisiologica di lavaggio per caduta senza 4 impiego della pompa, radio frequenze e strumentario motorizzato (shaver e burr o acromionizer) [17]. Dopo aver eseguito i due portali si pratica un accurato debridement con shaver del tendine con asportazione della borsa pre-achillea (Fig.11-12-13), pulizia della zona di inserzione del tendine sull’osso e infine calcaneo-plastica con burr o acromionizer (Fig.14-15-16) fino ad aver eliminato il conflitto osso-tendine come programmato sulla radiografia. Nei primi casi può essere utile un controllo con amplificatore di brillanza per controllare la giusta asportazione di tessuto osseo, col crescere dell’esperienza solitamente questo diventa un tempo inutile. Eseguita la giusta resezione ossea e l’eventuale scarificazione del tendine si può applicare un drenaggio che viene mantenuto un giorno e quindi un punto di sutura per portale e un punto per ogni incisione dove è stata eseguita la scarificazione del tendine, a questo fa seguito un bendaggio moderatamente compressivo che viene rimosso dopo due giorni. Si concede la deambulazione già in prima giornata con l’impiego di bastoni canadesi e carico parziale per 15 gg., si consiglia l’impiego di una scarpa con rialzo di circa 3 cm. per un mese nel caso di sola decompressione mentre se è stata eseguita anche la scarificazione consigliamo l’utilizzo del rialzo per 2 mm.. La rieducazione funzionale deve incominciare subito, consiste nel mantenimento dell’escursione articolare e del tono muscolare, sia con esercizi attivi che passivi in catena cinetica aperta, inizialmente si può eseguire Laser terapia e stimolazioni elettriche antalgiche; dopo quindici giorni si concede il carico completo e si iniziano esercizi in catena cinetica chiusa ed esercizi propriocettivi; dopo un mese si può iniziare la isocinetica e dopo due mesi si inizia la corsa e , per gli sportivi, il graduale ritorno alla attività con la ripresa dell’allenamento. Il paziente deve essere adeguatamente informato sullo stato del tendine e sulla sua debolezza a causa della tendinosi, dopo l’intervento il dolore diminuisce perchè non c’è più impingment ma il tendine è ancora tendinosico e i processi riparativi che lo porteranno ad avere nuovamente la sua resistenza si realizzano dopo diverse settimane. In questo periodo il rischio di rottura è più alto in quanto il dolore è scomparso o molto diminuito e quindi il paziente si muove maggiormente e si può sottoporre a sforzi che possono essere fatali per l’integrità tendinea . BIBLIOGRAFIA. 1. Haglund P, Beitragzur Klinik der achillssehne. ZeitschrOrthop Chirurgie 1928; 49: 49-58, 2. Puddu G, Ippolito E, Postacchini F A classification of Achilles tendon 5 disease. American Journal Sports Medicine 1976; 4: 145-150 3. Carr AJ, Norris SH The blood supply of the calcaneal tendon. Journal of Bone Joint Surgery American, 1989; 71-B(1) : 100-101 4. Lagergren C, Lindholm A Vascular distribution in the Achilles tendon. An angiographic and microangiographic study. Acta Chirurgica Scandinavica, 1958; 116: 491-496 5. Schmidt-Rohlfing B, Graf J, Schneider U, Niethard F.U. The blood supply of the Achilles tendon. International Orthopedics, 1992; 16: 29-31. 6. Marks RM Achilles tendinopathy: peritendinitis, pantendinitis and insertional disorders. Foot ankle clinics 1999; 4: 789-810 7. Rufai A, Ralph JR, Benjamin M Structure and histopatology of the insertional region of the human Achilles tendon. Journal Ortopaedics Reserch 1995; 13: 585-593 8. Priano F, Coari GC Inquadramento diagnostico e terapeutico della patologia tendinea da sovraccarico del ginocchio. In: Coari GC, Priano F, Tajana G (eds) Fisiopatologia tendinea & acido ialuronico, supplemento n° 2 a “Il Medico Sportivo” n°1 del gennaio /marzo 2001 9. Angerman P Chronic retrocalcaneal bursitis treated by resection of the calcaneus. Foot Ankle 1990; 10:285-287. 10. 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Endoscopia non articolare: chirurgia mini-invasiva attuale Rivista Italiana di biologia e medicina, 2003; 23 ( Suppl. 1 al n. 1-2) pp 349-363 6 Didascalie delle fotografie Fig. 1: Aspetto clinico della malattia di Haglund caratterizzato da tumefazione retroachillea e ipercheratosi 7 Fig. 2: a:Il quadro Rx. è caratterizzato da ipertrofia dell’angolo postero-superiore del calcagno che durante i movimenti di flesso-estensione della caviglia entra in conflitto con il tendine di Achille causando la comparsa di borsite retrocalcaneare e tendinopatia inserzionale che può essere anche calcifica b: entesopatia calcifica 8 c: ricostruzione TC tridimensionale che evidenzia l’ipertrofia dell’angolo calcaneare postero-superiore Fig. 3: a: tendinopatia inserzionale del tendine di Achille, ipertrofia dell’angolo calcaneare postero-superiore con borsite retrocalcaneare e flogosi del triangolo di Kager 9 b: borsite retroachillea c: ecografia che evidenzia tendinopatia inserzionale achillea 10 d: l’ecografia evidenzia solo una parte di tendine Fig. 4: a e b: Rx caviglie sotto carico c: Rx piedi sotto carico 11 Fig. 5: Planning pre-operatorio della osteotomia calcaneare di asportazione angolo posterosuperiore Fig. 6: Schema della osteotomia calcaneare sec. Zadek 12 Fig. 7: Quadro radiografico dopo osteotomia calcaneare e sintesi con viti assiali Fig. 8: Asportazione di tessuto necrotico tendineo 13 Fig. 9: Posizione supina del paziente con tourniquet alla coscia Fig. 10: Portale mediale 14 Fig. 11: La visione endoscopica all’inizio dell’intervento è scarsa, bisogna procedere lentamente con lo shaver per asportare la borsa ed avere una migliore visione del calcagno che apparirà in basso e del tendine di Achille in alto Fig. 12: Impiego di terminale RF per completare l’asportazione della borsa retrocalcaneare 15 Fig. 13: Aspetto esterno e posizione del chirurgo Fig. 14: Completata la bursectomia si inizia la calcaneoplastica con strumento motorizzato, normalmente si utilizza l’acromionizer 16 Fig. 15: Bisogna asportare la stessa quantità di osso che si asporterebbe a cielo aperto, è indispensabile rispettare il tendine di Achille, stando vicini all’osso e vicini al tendine non si corrono pericoli di danneggiale le strutture anatomiche posteriori della caviglia Fig. 16: Verifica finale con palpatore, controllo della risoluzione dell’impingment osso tendine e del rispetto delle fibre tendinee 17