LESIONE SOTTO-CUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE

Policlinico "San Pietro
Ponte San Pietro - Bergamo
Direttore: Dott. E. C. Marinoni
LESIONE SOTTO-CUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE.
RICOSTRUZIONE SECONDO LA TECNICA DI MA-GRIFFITH
di
S. VILLA
S. GUERRASIO
M. RUGGIERO
E.C. MARINONI
INTRODUZIONE
Nei giovani i muscoli si rompono più facilmente dei tendini,
negli anziani si verifica il contrario (1). L'avulsione di un tendine
all'inserzione ossea o la sua rottura a livello della giunzione
muscolo-tendinea è quasi sempre di origine traumatica. Le cause
possono essere:
• microtraumatismi ripetuti
• artrite reumatoide o lupus
• iperparatiroidismo
• emangioma o endotelioma
• precedenti infiltrazioni con sostanze corticosteroidee.
Il trattamento migliore di una rottura recente di un tendine è
costituito dall'affrontamento accurato dei suoi monconi, senza tensione, fino a cicatrizzazione completa, proteggendolo con un apparecchio gessato.
ANATOMIA PATOLOGICA
I tendini e i muscoli che si rompono più frequentemente sono (3):
- il sovraspinoso
- il quadricipite
Lesione sotto-cutanea del tendine di Achille. Ricostruzione secondo Ma-Griffith
- il bicipite brachiale
- il tendine di Achille.
I tendini possono subire alterazioni regressive (steatosi, calcificazioni, degenerazione mucosa) che determinano formazione di
sostanza gelatinosa cui può seguire la formazione di pseudocisti
che predispongono alla rottura durante la contrazione muscolare.
L'esame macroscopico di un tendine lesionato, evidenzia la
presenza di fibre lacerate in strisce longitudinali irregolari in prossimità della giunzione muscolo-tendinea (più frequentemente nel
giovane), oppure a livello dell'inserzione sull'apofisi calcaneale
(più frequentemente nei pazienti che hanno superato la mezza età).
La rottura può essere completa, incompleta, spontanea, in cui preesiste una meiopragia tendinea, o patologica, per contrazioni violente (2). Noi abbiamo considerato lesioni complete, sottocutanee,
spontanee.
MATERIALI E METODI
Nel triennio 1995-97 abbiamo operato secondo la tecnica di
Ma-Griffith 15 pazienti (12 maschi e 3 femmine) affetti da lesioni
sottocutanea spontanea del tendine di Achille.
11 dei suddetti pazienti svolgevano regolarmente attività ginnico sportiva, 3 pazienti svolgevano attività lavorativa pesante, l
paziente erta stato sottoposto nei mesi precedenti a terapia di
Ciprofloxina.
Abbiamo eseguito una valutazione anamnestica, clinica ed
ecografica.
Per quanto riguarda l'anamnesi abbiamo preso in considerazione età, attività svolta e modalità con cui si è manifestata la lesione.
Di solito viene riferita un "claquement" o la sensazione di aver
ricevuto un colpo con una anestesia falsamente rassicurante durante i minuti immediatamente successivi la sensazione dolorosa. Ben
presto, comunque, il dolore ricompare.
I test clinici evidenziano (4):
• interruzione del tendine (con vallo alla palpazione)
S. VILLA, S. GUERRASIO, M. RUGGIERO, E.C. MARINONI
• test di Thompson positivo (viene effettuato a paziente prono
con arti inferiori estesi, paralleli e con i piedi debordanti dal lettino;
consiste in una mancata flessione plantare dopo compressione su
un piano sagittale del tricipite surale. In qualche caso bisogna prestare attenzione al fatto che il tendine plantare gracile può simulare
una integrità del tendine di Achille).
• impotenza funzionale (impossibilità alla deambulazione in
punta di piedi).
L'esame ecografico evidenzia l'interruzione del tendine (area
ipoecogena), la variazione di volume, la retrazione dei monconi e
la raccolta ematica locale, perilesionale e/o a livello dell'inserzione
calcaneale.
TRATTAMENTO
Tecnica di Ma-Griffith (5).
Consiste nell'affrontare per via sottocutanea con 6 piccole incisioni i 2 monconi tendinei utilizzando un filo in Mersilene n° 0 o 1.
In sala operatoria, con il paziente in anestesia periferica, prono
sul tavolo operatorio e con l'arto inferiore preparato come per una
riparazione a cielo aperto, si palpa il vallo tendineo e si pratica una
piccola incisione lungo ciascun lato del ventre tendineo circa 2,5
cm prossimalmente alla lesione.
Si esegue una sutura con filo non riassorbibile n° 0 o n° 1 montato su ago retto, passando dalla piccola incisione laterale attraverso il ventre tendineo in direzione orizzontale fino ad uscire dalla
piccola incisione mediale. Le estremità del filo di sutura vengono
incrociate passando l'ago nel contesto del ventre tendineo e pungendo la cute subito distalmente alla rottura tendinea. La fuoriuscita del filo di sutura dal punto di emergenza viene facilitata da una
incisione creata dalla punta di un bisturi n° 11, quindi si sottopone
a tensione la sutura stessa nel contesto del moncone tendineo prossimale.
Con l'aiuto di un ago curvo, il capo laterale viene ripassato
longitudinalmente fino a farlo riemergere all'incirca a metà del
Lesione sotto-cutanea del tendine di Achille. Ricostruzione secondo Ma-Griffith
moncone tendineo distale sempre sul versante laterale. Si allarga il
foro con la lama da bisturi prima di far scorrere il filo. Con ago
retto, si passa trasversalmente il filo di sutura laterale nel contesto
del moncone tendineo distale fino a farlo riemergere medialmente,
si allarga il punto di emergenza con una pinza emostatica, quindi con
un ago curvo il filo viene fatto passare longitudinalmente fino a fuoriuscire attraverso l'incisione sul versante mediale del tendine.
Mantenendo la caviglia in equinismo si annodano i due capi
del filo lasciando sottocutaneo il nodo stesso. Anziché suturare la
cute è possibile utilizzare degli steri-strip. Si applica quindi una
medicazione sterile.
L'arto inferiore viene adagiato in una doccia gessata precedentemente confezionata, con ginocchio flesso a 30° e piede in equinismo. Nel post-operatorio si confeziona uno stivalone gessato con le
stesse caratteristiche. Tale stivalone viene rimosso dopo 30 giorni e
viene rinnovato uno stivaletto gessato da carico con tacco e piede
in modesto equinismo. Questo viene rimosso dopo ulteriori 30
giorni.
A questo punto viene prescritta al paziente una calzatura con
tacco di 3 cm che viene abbassato gradualmente di l cm ogni 10
giorni e si inizia un programma di riabilitazione.
La valutazione clinica viene effettuata a trenta e sessanta giorni
dall'intervento. A novanta giorni viene programmata una ecografia
di controllo.
RISULTATI
A novanta giorni dall'intervento tutti i casi trattati hanno dato
risultati soddisfacenti con scomparsa della sintomatologia algica e
buon recupero funzionale. Segnaliamo che in due casi persisteva
una modesta dolenzia locale ma, paradossalmente, la mobilità in
flesso-estensione del piede era migliore degli altri.
S. VILLA, S. GUERRASIO, M. RUGGIERO, E.C. MARINONI
Riassunto
Nel triennio 95-97 abbiamo operato secondo la tecnica di Ma-Griffith 15
pazienti (12 maschi e 3 femmine), affetti da lesione sottocutanea spontanea del
tendine di Achille.
11 dei suddetti pazienti svolgevano regolarmente attività ginnico sportiva, 3
pazienti attività lavorativa pesante ed in l caso è stata rilevata l'assunzione di
ciprofloxacina circa 2 mesi prima della lesione.
I pazienti sono stati valutati sia Clinicamente (Thompson test +, interruzione
con vallo alla palpazione, impotenza funzionale assoluta), sia attraverso un
esame ecografico pre-operatorio.
La tecnica chirurgica consiste nell' affrontare per via sottocutanea con 6 piccole
incisioni di 0,5 cm circa i 2 monconi, utilizzando un filo riassorbibile n° 0 o 1.
Nell'immediato post-operatorio e per i successivi 30 giorni si immobilizza
il paziente mediante stivalone gessato a ginocchio flesso e piede in equino, quindi si confeziona uno stivaletto da carico con piede in lieve equinismo per ulteriori 30 giorni. Alla rimozione viene avviato un programma riabilitativo e si posiziona alla calzatura un tacco di 3 cm, che verrà gradualmente ridotto in altezza
nei successivi 20 giorni.
A distanza i risultati clinici sono soddisfacenti, con scomparsa della sintomatologia algica e buon recupero funzionale.
Bibliografia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
CONWELL H.E., ALLDREDGE R.U.: Ruptures and tears of muscles and
tendons, Am. J. Surg. 35:22, 1937.
MORI R., NENCI L: Tendini, guaine tendinee, borse mucose, aponeurosi.
Anatomia patologica sistematica. Vol. II pp. 809-810., G. Lanza, Piccini
Editore, Padova.
CRENSHAW: Chirurgia Ortopedica di Campbell. Vol. III P. 2201.
THOMPSON T.C.: A test for rupture of the tendo Achillis. Acta Orthop.
Scand. 32: 461.
Ma G.W.C. GRIFFITH T.G.: Peruntaneous repair of acute closed ruptured
Achilles pendon, Clin. Orthop. 128:247, 1977.
CRENSHAW: Chirurgia Ortopedica di Campbell., Vol. III pp. 2203-2205.