GLICEMIA VENOSA, GLICEMIA CAPILLARE, GLICEMIA

GLICEMIA VENOSA, GLICEMIA
CAPILLARE, GLICEMIA
INTERSTIZIALE: DOV'È LA
VERITÀ?
Giorgio Grassi –
AOU S. Giovanni Battista di Torino
Accuratezza
• Accuratezza Analitica:
– Quanto il risultato del metodo di dosaggio
in studio sia prossimo al risultato generato
sul medesimo campione dal metodo di
riferimento
• Accuratezza Clinica:
– Approccio qualitativo che valuti gli outcome
clinici derivanti dal prendere una decisione
sul risultato del metodo utilizzato
Klonoff DC, 2012 JDST
Accuratezza Clinica
• Metodo comunemente utilizzato per la
glicemia:
– Comparazione punti di determinazione
(metodo in esame e metodo di riferimento)
con i punti appaiti tracciati su di una griglia,
comunemente chiamata Error Grid
Considerazioni sulle Error Grid
• The more recent of the two types of error
grids will soon be 18 years old, and it was
developed less than 1 year after publication
of the Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) study.
• Second, both types of error grids were
developed prior to the introduction of analog
insulins, which have allowed more intensive
insulin therapy in response to information
from BG monitors.
J Diabetes Sci Technol Vol 6, Issue 1, January 2012
the target ranges for clinical accuracy
and the magnitude of tolerable
analytical inaccuracy
•
•
•
•
hospitalization in an intensive care unit,
hospitalization in a ward,
outpatient insulin pump therapy
type 1 diabetes on multiple dose insulin
therapy
• hypoglycemia unawareness
• pregnancy
• corticosteroid therapy.
Klonoff DC, 2012 JDST
Glicemia Venosa
GLUCOSIO
La glicemia
è il parametro laboratoristico principale per:
– Diagnosi di diabete
– Screening dei soggetti ad alto rischio di
diabete
– Monitoraggio del controllo diabetico
GLUCOSIO
aspetti preanalitici
– Prelievo eseguito dopo che il paziente ha digiunato per
una notte ( almeno 8 ore)
– Il plasma deve essere separato dalle cellule entro
un’ora o si usa provetta contenente inibitore della
glicolisi o si conserva il campione a + 4 °C
– Nel siero separato,non emolizzato, sterile,senza
fluoruro la concentrazione di glucosio è stabile per 8
ore a 25 °C e 72 ore a 4°C
GLUCOSIO
aspetti preanalitici
– I valori medi di glicemia a digiuno sono più alti nel
mattino che nel pomeriggio
– Se l’ematocrito è nella norma la glicemia plasmatica è
maggiore di quella su sangue intero di circa 11%
– La glicemia su siero è maggiore rispetto a quella su
plasma di circa il 5%
GLUCOSIO
aspetti analitici
– Misurati con metodi quasi esclusivamente enzimatici
ben standardizzati
– Variabilità biologica intraindividuale relativamente
ampia CV 5-6%
– Imprecisione analitica < 3.3%
Nuove raccomandazioni per
la diagnosi di GDM
OGTT 75 g
1 solo valore uguale o maggiore
mg/dl
mmol/l
digiuno
92
5.1
1-h
180
10.0
2-h
153
8.5
Glicemia Capillare
14
J Diabetes Sci Technol
2010;4(5):1265
Il 5% ovvero gli outliers
Sebbene in genere vicini
Alla zona A possono però
Trovarsi in zona C od oltre
15
L’accuratezza è importante?
Breton & Kovatchev (2010)
Figure 5. Relationship between the degree of permitted SMBG error and percent days with
hypoglycemia during experiment 4 (A). Deterioration in HbA1c as mediated by risk for
hypoglycemia (B).
Breton, MD, Kovatchev, BP, “Impact of Blood Glucose 16
Self-Monitoring Errors on Glucose Variability, Risk for
Hypoglycemia, and Average Glucose Control in Type 1 Diabetes: An In Silico Study”, JDST 2010, 4: 562-70
Distribuzione errori
Postanalitica
18%
Analitica
14%
(40% in POC)
Preanalitica
68%
(Plebani M, et al. Clin Chem 43:1348, 1997)
(Bonini P, et al. Clin Chem 48:691, 2002)
Copyright: Monza - 14 Novembre 2007 Marco Casati - Gisella Vegetti
Prima o seconda goccia?
Diabetes Care 2011;34(3):556-60.
Accuratezza.
Chi controlla
?
The purpose of SKUP is to improve the quality of near patient
testing in Scandinavia by providing objective and supplierindependent information on analytical quality and userfriendliness of laboratory equipment. This information is
generated by organising SKUP evaluations.
Valutazione degli utenti
Accuratezza
Utenti
Tecnici
POCT
ICU il monitoraggio glicemico
Una realtà dove il controllo
glicemico assume una elevata
importanza:
Pazienti critici
Ambito glicemico richiesto
Lo studio Van den Berghe (LEUVEN Study)
Condotto a Leuven (Belgio) su pazienti in ICU chirurgiche:
POPOLAZIONE OMOGENEA:
- Insulina infusa in continuo (mediante algoritmi) in pompa-siringa in via centrale
- Da infermiere addestrate
- Misurazioni glicemie su campioni di sangue arterioso
- Pazienti nutriti tramite NE e, se non sufficiente, con NP di supporto, per un
apporto TOTALE di 1100 kcal NP/die
GRUPPO INTENSIVO
( = con glicemia mantenuta
entro i range di quasi normalità:
“strictly normal level for fasting
blood glucose”)
80 – 110 mg/dl
GRUPPO DI CONTROLLO
“usual care” (= considerare
l’iperglicemia come un
meccanismo di adattamento
dell’organismo allo stress, da
trattare solo se la glicemia
supera i livelli di soglia renale)
> 215 mg/dl
Van den Berghe G et al. 2001 Intensive insulin therapy in the critically ill patients.
N Engl J Med 345:1359–1367
RISULTATI
INTENSIVE CARE in ICU di chirurgia:
- Riduce la mortalità intra-ICU dall’8% al 4.6% (↓ Rischio Assoluto del 3.4%)
- Riduce la mortalità intra-ospedaliera dal 10.9% al 7.2% (↓ Rischio Assoluto del 3.7%)
- Riduce la morbidità: riduce l’incidenza di MOF per:
↓ durata ventilazione meccanica
↓ incidenza di IRA
↓ incidenza di polineuropatia
↓ infezioni gravi
“These findings may be attributable to prevention of glucose toxicity to vital cells, as was shown in mechanistic studies on
patient samples and in an animal model (7, 10–15). It appeared that during critical illness, circulating glucose levels elevated
above the level that cells
were exposed to before the hypoxic/stressful insult could be toxic. This level may vary, depending on the age and the
premorbid metabolic status of the patient”
Un altro studio condotto in ICU mediche
…con lo scopo di valutare gli effetti di un controllo glicemico
“stretto” sulla mortalità intra-ospedaliera
Differenza NON significativa tra i due gruppi in termini di
mortalità intra-ospedaliera
37.3% (nel gruppo di pazienti trattati in modo intensivo)
vs
40% (nei pazienti trattati in modo convenzionale)
Van den Berghe G et al, 2006 Intensive insulin therapy in the medical ICU.
N Engl J Med 354:449–461
“However, similar organ-protective effects were documented, but not as strikingly as in the surgical study.
This may in part be explained by a larger fraction of patients in medical ICU who were admitted with
established organ damage, possibly reducing the opportunity of prevention by glucose lowering”
NICE-SUGAR
(Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation)
RCT multicentrico che ha coinvolto i pazienti ricoverati nelle ICU di 42 ospedali dal
dicembre 2004 al novembre 2008
Tot 6104 pazienti randomizzati a ricevere:
“TRT CONVENZIONALE”
“INTENSIVE CARE”
target glicemico: 80 – 108 mg/dl
(3054 pazienti)
obiettivo glicemico < 180 mg/dl
start insulina se glicemia > 180 mg/dl
stop insulina se glicemia < 144 mg/dl
(3050 pazienti)
RISULTATI
Mortalità a 90 gg dalla randomizzazione:
27.5% (829 pazienti su 3010) nel gruppo trattato in modo intensivo
24.9% (751 pazienti su 3012) nel gruppo di controllo
( + 2.6% nel gruppo intensivo) (NNH=38)
?
LEUVEN
NICE-SUGAR
Riduzione della
mortalità del 3.4% nel
gruppo sottoposto a trt
intensivo
Aumento della
mortalità del 2.6% nel
gruppo sottoposto a trtr
intensivo
(solo nelle ICU chirurgiche)
LEUVEN NICE-SUGAR
1) ≠ range di glicemia nei gruppi di controllo dei due studi:
- 140-180 mg/dl nel gruppo NICE (vs 80 – 108 mg/dl)
mg/dl
- 180 -215 mg/dl nel gruppo Leuven (vs 80 – 110 mg/dl)
mg/dl
“The better outcome in this intermediate target
group of NICE-SUGAR may suggest that this is
indeed the
preferable target range for ICU patients”
Van den Berghe et al.Insulin Therapy in Critically Ill Patients
J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3163–3170
• Unfortunately, the methods used to measure
glucose are frequently not described in studies of
TGC. In examining the original articles included in
the meta- analysis, we found that the glucose
method was described in only 10 of the 27 studies.
Interestingly, the original Van den Berghe et al.
study that showed a 34% decrease in hospital
mortality used arterial blood samples and a precise
arterial blood gas instrument for glucose
measurement. Many of the studies that failed to
show improved mortality for medical ICU patients
used POC glucose meters and, in some cases,
capillary blood samples.
LEUVEN
NICE-SUGAR
5) Errore tecnico legato alla strumentazione
NICE-SUGAR:
- uso di glucometri differenti
- uso di diversi siti di prelievo (arterioso,
venoso, capillare)
LEUVEN:
- uso dello stesso modello di glucometro
- uso di prelievo arterioso
- monitoraggio ed eventuale correzione
della potassiemia
Provocano un possibile errore di
misurazione
con conseguente:
- errata stima della glicemia reale e
quindi……errore nella correzione: possibile eccesso di
ipoglicemie? causa di ipokaliemia?
- fluttuazioni glicemiche misconosciute
non registrate correttamente e quindi…
…causa di aumentata mortalità?
Seminars in Dialysis—Vol 23, No 2
(March–April) 2010 pp. 157–162
Tight Glucose Control in Critically Ill
Patients: Should Glucose Meters Be Used?
David B. Sacks
• the size of the error should preferably be:
• <10% for values between 100 and 200
mg/dL (5.6–11.1 mmol/L)
• <10 mg/dL (0.6 mmol/L) for values below 100
mg/dL (5.6 mmol/L)
• <15% for values higher than 200 mg/dL (11.1
mmol/L)
• the number of violations against the criteria
described above should preferably be less
than 5%.(Greet Van den Berghe)
Clinical Chemistry August 2009 vol. 55 no. 8 1580-1583
Accuratezza desiderabile
Barry H Ginsberg, MD, PhD Diabetes Technology Consultants
COSA CAMBIA
ISO attuali: 96%
ISO IN ARRIVO: 92%
Glucosio intersitiziale
DEXCOM STS
GLUCODAY
CGMS
FREE STYLE
Zona A e Zona B
La sensibilità alle variazioni glicemiche non è
ottimale con i sensori del glucosio interstiziale
Glicemia
stimata dal
sensore
L’accuratezza è compromessa dal ritardo e dalla scarsa sensibilità a
variazioni dei livelli del glucosio
Kulcu E, et al. Diabetes Care 2003;26:2405–9.
Bolo 20 g glucosio E.V.
SNC
Tessuti e glucosio
Continuous Glucose Monitoring: An
Endocrine Society Clinical Practice
Guideline
• 1.0 RT-CGM in Adult Hospital Settings
• Recommendation
• 1.1 We recommend against the use of RT-CGM alone for
glucose management in the ICU or operating room until further
studies provide sufficient evidence for its ac- curacy and safety
in those settings (1/QEEE).
J Clin Endocrinol Metab 96: 2968 –2979, 2011)
CGM ACCURATEZZA IN
OSPEDALE
Avviso Ipoglicemia
• La percentuale degli avvisi relativi alla glicemia bassa
effettivi è stata del 97,5% con l'avviso di glicemia
bassa impostato su 70 mg/dl (3,9 mmol/l) e l'avviso di
previsione della glicemia bassa su 30 minuti. Questi
dati indicano che è stato fornito un avviso nel 97,5%
dei casi in cui si sono verificati eventi di ipoglicemia
con valori YSI pari o inferiori a 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
almeno 30 minuti prima o dopo che tali eventi si
verificassero. Utilizzando le stesse impostazioni, la
percentuale di falsi avvisi è stata del 31,2%.
Il Trend Glicemico: indicatori e visualizzazione
Indicatori di trend glicemico
Aumento della glicemia tra 1 e 2 mg/dL minuto
Aumento della glicemia maggiore di 2 mg/dL minuto
Diminuzione della glicemia tra 1 e 2 mg/dL minuto
Diminuzione della glicemia maggiore di 2 mg/dL minuto
Insulina al Pasto
Il pattern glicemico attorno al pasto può aiutare a
Impostare:
Timing del bolo
Sensibilità all’insulina
Tipo di bolo
Carboidrati:
contenuto,
indice glicemico
carico glucidico
Pre
+2 ore
+4 ore
• Calculated premeal insulin bolus: ± 10 –
20%, in base alle frecce di trend glicemico
(aumento/decremento glicemico > 1 o 2
mg/dl/min)
• Hypoglycemia alarm (dopo conferma
SMBG): 15 g CHO
• Alarm for impending hypoglycemia: 10 g
CHO
Distribuzione errori
Postanalitica
18%
Analitica
14%
Preanalitica
68%
(40% in POC)
(Plebani M, et al. Clin Chem 43:1348, 1997)
(Bonini P, et al. Clin Chem 48:691, 2002)
Copyright: Monza - 14 Novembre 2007 Marco Casati - Gisella Vegetti
L’errore
L’errore
Considerazioni Finali
• Dal’accuratezza analitica all’accuratezza
clinica.
• la verità ? Il dato migliore in quel
determinato momento per agire in modo
corretto unito alla capacità del
Paziente/medico di intervenire
correttamente
GRAZIE PER L’ATTENZIONE