atto di assenso del genitore - Consolato Generale

Consolato Generale d’Italia
Sydney
ATTO DI ASSENSO PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO
(Legge 21.11.1967, n. 1185, Art. 3 b)
CONSENT FORM FOR THE ISSUE OF PASSPORT
(Italian passport Act 21.11.1967 No. 1185 – Art. 3 b)
Il/La sottoscritto/a
I, the undersigned....................………................................……………………………………………...
Nato/a a
il
Born in………………………………………………on....................................................……….......……..
Residente a
Resident at: …………………………...........................................................……………………..…..……
Tel. /Ph. ………………………………………..
e-mail ……………………………………………………………………………………
Dà il proprio assenso al rilascio del passaporto di
Consent to the issue of the passport belonging to ……………….………………………………………..
Dichiara di avere con la persona sopraindicata la seguente relazione:
Declare to have the following relationship with the abovementioned person :
Coniugato
Married
convivente
de facto
separato
divorziato
separated
divorced
altro
other
In fede
Solemnly
Data
firma
avanti a me
Date ... ........................ signature ....................................... before me ........................................
La falsità negli atti e le dichiarazioni mendaci sono punite con le sanzioni penali previste dall’art. 26 della Legge n.
15 del 04.01.1968.
False acts and declarations will be prosecuted by law (art. 26 of Law 15/1968)
L’ATTO DI ASSENSO DEVE ESSERE FIRMATO DAVANTI AL FUNZIONARIO DEL CONSOLATO O AD UN FUNZIONARIO DI POLIZIA
PRESSO QUALUNQUE STAZIONE DI POLIZIA DEL NEW SOUTH WALES. IL FUNZIONARIO DOVRÁ APPORRE IL TIMBRO DELLA STAZIONE
DI POLIZIA ACCANTO ALLA PROPRIA FIRMA. PREGO ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA` (PASSAPORTO O PATENTE
DI GUIDA) DELLA PERSONA CHE FIRMA L’ASSENSO CHE DEVE ESSERE AUTENTICATA DALLO STESSO FUNZIONARIO DI POLIZIA.
THE CONSENT FORM MUST BE SIGNED BEFORE A CONSULAR OFFICER OR A POLICE OFFICER AT ANY POLICE STATION IN NEW
SOUTH WALES. THE POLICE OFFICER MUST AFFIX THE STAMP OF THE POLICE STATION ALONGSIDE HIS/HER SIGNATURE.
PLEASE ENCLOSE PHOTOCOPY OF I.D. OF PERSON SIGNING CONSENT (DRIVER’S LICENCE OR PASSPORT) CERTIFIED AS TRUE COPY
FROM THE SAME POLICE OFFICER WHO WITNESSED THE SIGNATURE ON THE FORM.
Consolato Generale d’Italia - level 19, 44 Market St, Sydney, N.S.W. 2000, Australia
Tel.: +61 2 9392 7900 Fax: +61 2 9392 7980 Email: [email protected] Sito: www.conssydney.esteri.it