cancer related fatigue: la percezione dei

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Tesi di Laurea
CANCER RELATED FATIGUE:
LA PERCEZIONE DEI PAZIENTI ONCOLOGICI
IN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO
Relatore:
Laureando:
Dott.ssa Alessandra Bin
Alessandro Candusso
Correlatori:
Dott.ssa Rosanna Quattrin
Dott.ssa Emanuela De Appollonia
ANNO ACCADEMICO 2010-2011
1
INDICE
ABSTRACT
pag 3
INTRODUZIONE
pag 4
CAPITOLO 1: CANCER RELATED FATIGUE
pag 5
1.1 Cause
pag 6
1.2 Strumenti di accertamento
pag 8
1.2.1 Scale unidimensionali
pag 9
1.2.2 Scale multidimensionali
pag 11
CAPITOLO 2: INTERVENTI
pag 13
2.1 Esercizi
pag 13
2.2 Terapia del sonno
pag 14
2.3 Interventi cognitivi comportamentali
pag 14
2.4 Nutrizione
pag 15
2.5 Interventi farmacologici
pag 15
CAPITOLO 3: REVISIONE DELLA LETTERATURA
pag 17
CAPITOLO 4: LO STUDIO
pag 23
4.1 Obiettivo
pag 23
4.2 Disegno di studio
pag 23
4.3 Materiali e metodi
pag 23
4.4 Analisi dei dati
pag 25
CAPITOLO 5: RISULTATI
pag 26
5.1 Caratteristiche della popolazione
pag 26
2
5.2 Percezione della cancer-related fatigue e della qualità della vita
pag 32
CAPITOLO 6: DISCUSSIONE
pag 34
CAPITOLO 7: CONCLUSIONI
pag 37
7.1 Limiti dello studio
pag 38
7.2 Implicazioni per la pratica
pag 38
BIBLIOGRAFIA
pag 39
ALLEGATI
pag 43
3
ABSTRACT
Obiettivo. Valutare la presenza e la percezione della CRF nei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico e correlare dati clinici con quelli inerenti la qualità della vita e la
percezione soggettiva.
Materiali e Metodi. È stato condotto uno studio osservazionale descrittivo nel periodo di
Gennaio-Febbraio 2012 presso il Day Hospital Oncologico dell’ Azienda Ospedaliera Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine su pazienti che vi accedevano per chemioterapia. Sono state utilizzate la scala FACT-G, FACIT-F ed una scheda predisposta ad
hoc per la rilevazione dei dati clinici: dolore, livelli di emoglobina, ECOG, MUST. I dati
sono stati analizzati con il test statistico ANOVA di SPSS versione 20.0.
Risultati. Lo studio ha coinvolto 225 pazienti di cui il 66,7% di sesso femminile ed il
33,3% di sesso maschile, con un’età media di 59,6 anni (DS±12,1). Il 32,4 % dei pazienti
presentava un performance status compreso tra 1 e 2. La localizzazione prevalente della
neoplasia era la mammella (46,2%) e l’apparato gastroenterico (29,3%), in uno stadio di
malattia avanzato (IV grado) nel 51,6%. Il punteggio medio registrato con la NRS era di
0,93 (DS±1,93), il livello di emoglobina nel 26,7% dei pazienti presentava valori compresi
tra 10 e 12 g/dl, mentre il 2,7% aveva valori inferiori a 10 g/dl. Solo il 6,7% del campione
aveva un rischio nutrizionale elevato. Comparando le medie delle due scale risultava una
maggiore percezione della CRF, con un alterato performance status (p=0,001), la presenza
di un dolore elevato (p<0,001) e valori di emoglobina inferiori a 10 g/dl (p=0,001).
Discussione. La CRF e la qualità della vita (QoL) sono dati difficili da misurare, in quanto
condizioni soggettive e multidimensionali, per cui risulta complesso stabilire quali fattori
incidono maggiormente sulla sua percezione. Il benessere fisiologico e funzionale dei pazienti viene compromesso dalla malattia oncologica e dalle sue implicazioni terapeutiche.
Una più alta frequenza dei cicli e delle somministrazioni chemioterapiche, insieme ad un
basso livello di emoglobina e la presenza di dolore cronico instaurano uno stato di esaurimento fisico, emotivo, e cognitivo tale da influire negativamente sulla quotidianità e sulle
relazioni sociali dei pazienti.
Conclusioni. Pur nei limiti dello studio, emergono importanti indicazioni per gli infermieri
su quali fattori correlati alla CRF è opportuno rivolgere la propria attenzione, per svolgere
un costante screening e piani di intervento mirati. Data la dimensione soggettiva del sintomo, è importante che l’infermiere riesca a cogliere l’intensità di percezione della CRF e
diventi un tramite tra il paziente ed un team di figure sanitarie che svolgano una gestione
multidisciplinare del problema.
4
INTRODUZIONE
Negli ultimi venti anni in ambito oncologico sono state svolte numerose ricerche i cui risultati applicativi hanno permesso di intervenire efficacemente sulla gestione medica ed infermieristica della malattia, della sua percezione e degli effetti collaterali della cura. Le innovazioni tecnologiche e terapeutiche hanno aperto nuovi scenari di cura e di valido supporto anche per gli aspetti della qualità della vita del paziente oncologico.
In questa prospettiva risulta importante valutare l’impatto che la cancer-related fatigue
(CRF) ha sui pazienti oncologici nel decorso della malattia e del trattamento. La CRF è
uno stato soggettivo e fisiologico, sperimentato in modo molto incisivo dai malati oncologici e caratterizzato da stanchezza, debolezza cronica, mancanza di energia, incapacità di
assolvere le attività quotidiane, diminuzione di interesse, di concentrazione mentale e di
motivazione reattiva agli stimoli esterni. La CRF è un sintomo multidimensionale, conseguente al processo patologico ed alle relative terapie, al cui sviluppo contribuiscono fattori
sia fisici che psicologici. Pertanto risulta complesso rilevare la CRF e stabilirne le cause ed
è importante fornire degli strumenti validi agli infermieri che, in ambito oncologico, devono aiutare il paziente a comprendere e a reagire alla CRF, alleviandola con piani di trattamento individualizzati e multidisciplinari. La finalità della mia tesi è appunto di identificare, misurare e correlare i vari fattori che concorrono ad aumentare la percezione della CFR.
Questo studio potrà aiutare a individuare e comprendere le cause principali della CRF, offrendo delle informazioni e degli spunti agli operatori sanitari, guidandoli nella definizione
di strategie e piani di intervento mirato.
Dopo aver eseguito una rapida revisione della letteratura ho svolto uno studio prospetticoosservazionale, da cui ho estrapolato dati clinici riguardanti i fattori correlati alla CRF,
confrontandoli poi con i valori risultanti dai questionari somministrati ad una popolazione
di pazienti oncologici.
5
CAPITOLO 1
CANCER RELATED FATIGUE
In ambito oncologico il personale sanitario deve occuparsi del monitoraggio della malattia
e della somministrazione dei trattamenti, unitamente alla gestione del paziente in un’ottica
più ampia di valutazione della qualità della vita. Con Quality of Life (QoL) si indica un accertamento soggettivo della condizione del paziente sia fisica, che emozionale e sociale.
Tale indicatore implica un valore basato sul funzionamento soggettivo in confronto con le
aspettative personali ed è definito da esperienze, stati e percezioni soggettive (Revicki et
al., 2000). Con questo termine definiamo la complessità delle problematiche del paziente,
in una visione multidimensionale che comprende vaste aree dello stato funzionale, del benessere psicologico e sociale, delle percezioni della salute e dei sintomi della malattia e
correlati al trattamento (Aaronson et al., 1991).
È molto importante quindi non limitarsi a valutare la qualità di vita del paziente come il solo insieme di stato funzionale, sintomi della malattia e trattamento degli effetti collaterali;
va invece perseguita una visione globale e complessiva sia oggettiva e soprattutto soggettiva del paziente e di ciò che lo circonda, in particolare fuori dal contesto ospedaliero, in
ambiente familiare e territoriale. In questa prospettiva la CRF va vista come una delle
complicanze della malattia oncologica e delle cure chemio e radioterapiche che incide più
significativamente sulla qualità della vita, diminuendo le capacità fisiche e mentali dei pazienti. La fatigue è definita da Mustain come una persistente e debilitante mancanza di energia, opprimente spossatezza e diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che inizia
dopo la diagnosi e persiste spesso a lungo dopo la fine dei trattamenti, persino quando il
cancro è in remissione (Mustian et al., 2007). Il termine che in letteratura riporta la fatigue
del malato oncologico è cancer-related fatigue (CRF), esplicitato dalla National Comprehensive Cancer Network (NCCN) come un’angosciante, persistente, soggettiva sensazione
di stanchezza e/o esaurimento fisico, emozionale e cognitivo correlato al cancro o al trattamento di quest’ultimo, che non è proporzionale ad una recente attività e che interferisce
con le normali funzioni ed attività quotidiane (Berger et al., 2010). È uno dei sintomi più
presenti in campo oncologico, infatti è stata stimata una prevalenza complessiva della CRF
che oscilla tra il 50% ed il 90% nei pazienti oncologici (Campos et al., 2011), ed in relazione ad altri sintomi la CRF ha una insorgenza abbastanza precoce dopo l’inizio della
6
chemioterapia o radioterapia ed ha un decorso lungo in relazione alla durata delle cure, ma
soprattutto all’evolvere della situazione clinica.
Da sottolineare il fatto che sicuramente c’è una fluttuazione di intensità della CRF tra due
cicli di trattamenti chemioterapici. I primi due giorni successivi alla somministrazione del
trattamento chemioterapico sembrano essere i peggiori (De Jong et al., 2002). Mentre per
quanto riguarda la radioterapia, la CRF è spesso accumulata e potrebbe raggiungere il picco massimo dopo un periodo di settimane dall’inizio della terapia (Portenoy & Itri, 1999).
Quindi la percezione della CRF, oltre ad essere una problematica multidimensionale, è anche soggettiva e da qui la difficoltà dei ricercatori nello studio di questo sintomo così diffuso tra i pazienti affetti da neoplasie in cura con trattamenti chemioterapici e radioterapia.
1.1 Cause
L’eziologia e la fisiologia psicopatologica sottostanti alla CRF sono multifattoriali e non
ben definiti (Mustian et al., 2007). Analizzando le cause di questo sintomo, possiamo distinguere la loro origine da un meccanismo fisiologico singolo di reazione ad uno squilibrio o da una rete di fattori legata alla fisiologia patologica del cancro e dei suoi trattamenti, che genera una serie di alterazioni, disordini metabolici, infezioni e la conseguenza di un
sottointesa fisiopatologia. Infatti nello studio della CRF va considerata la questione se la
CRF è causata da distinti meccanismi fisiologici o è semplicemente la conseguenza di un
alterazione fisiopatologica (Gustein, 2001). Queste considerazioni rendono difficile stabilire le cause o i meccanismi responsabili dell’insorgenza della CRF. Possiamo comunque
semplificare distinguendo i fattori che concorrono alla patogenesi della CRF tra fisici:

anemia, cachessia, squilibri elettrolitici e nutrizione alterata

compromissione della mobilità correlata ad alterazioni neurologiche, chirurgiche,
metastasi, dolore

modello di respirazione inefficace

deprivazione da sonno
e psicologici:

depressione
7

ansia correlata a paure, comunicazioni di diagnosi, cambiamenti di ruolo, aspettative negative.
La causa principale della CRF è l’insieme delle fisiopatologie cancro-correlate che provocano squilibri energetici ed alterazioni funzionali, quali l’anemia, i disordini metabolici, le
infezioni, le disfunzioni o scompensi di organi vitali (reni, fegato, polmoni) e i deficit nutrizionali.
L’anemia è l’effetto provocato dalla riduzione dell’eritropoiesi, determinata da alcuni trattamenti chemioterapici, che causa un calo energetico, in quanto una minor quantità di ossigeno viene distribuita ai tessuti. Come sostiene Stasi, utilizzando uno strumento più preciso
di valutazione, è stata stabilita una relazione tra livelli di emoglobina e la CRF, infatti i
punteggi generali per la Quality of Life, per la CRF, e per la sensazione di un benessere fisico e funzionale sono significativamente più alti con valori di emoglobina superiori a
12g/dL (Stasi et al., 2003).
Anche uno stato di malnutrizione aggravato, meglio noto come cachessia, può indurre uno
stato di CRF, dovuto ad una ridotto apporto calorico causato da una parziale perdita
dell’appetito oppure da una spesa calorica superiore all’importo giornaliero. Come sostiene
Kurzrock, molte citochine come TNF,IL-1,IL-6, possono indurre una perdita di peso (Kurzrock, 2001). Le citochine come la interleuchina (IL-1, IL-2) e i fattori di necrosi tumorali
(TNF) non sono nient’altro che semplici proteine, prodotte dal sistema immunitario, addette alla comunicazione tra le cellule, ed in questo caso il loro effetto sarebbe da attribuire ad
un processo di produzione di neuropeptidi anoressizzanti, come i fattori di rilascio di corticotropina, ed alla soppressione della rete dei neuropeptidi oressizzanti” (Kurzrock, 2001),
che induce una riduzione dell’appetito.
La CRF può originare anche da meccanismi psicosociali che creano disordini depressivi ed
ansiosi legati all’impatto degli eventi cui il paziente va incontro durante il periodo della
malattia (diagnosi infauste, traumi familiari, problemi finanziari). Anche il dolore, se viene
mal controllato, può aggravare un’esperienza di esaurimento. Infatti il dolore cronico è un
fattore stressante e potrebbe portare il paziente a delle alterazioni sul piano dello stress,
predisponendolo alla depressione (Gustein, 2001). Da uno studio sulla depressione è emerso che i fattori che causano stress possono causare l’attivazione dell’asse H.P.A. (Hypothalamic Pituitary Adrenal). Il prodotto finale della secrezione dell’asse HPA, è il cortisolo
che è mantenuto nel range ottimale da meccanismi di controllo neurale (Stasi et al, 2003).
8
Quando la secrezione di cortisolo non viene più controllata ed aumenta, si instaura una iperattività dell’asse HPA che può portare a depressione andando così ad aumentare la percezione della CRF (Gustein, 2001). La depressione e l’ansietà caratterizzano sicuramente uno
stato di CRF cancro-correlato, ma è anche evidente che alti livelli di CRF possono causare
angoscia emotiva, quando la CRF colpisce lo stato funzionale e l’abilità di impegnarsi nelle attività (Mock, 2004).
Molti fattori fisiopatologici scatenanti la CRF sono derivati dal cancro e dal tipo di trattamento chemio e/o radioterapico proposto, in quanto i farmaci o le radiazioni ionizzanti utilizzati nel trattamento possono far insorgere gli effetti sopracitati in relazione alle dosi, alla
durata ed alla frequenza della somministrazione. Questi fattori possono essere percepiti dal
paziente in maniera totalmente diversa, perciò è importante che vengano utilizzati degli
strumenti standardizzati e validati per poter accertare la CRF e la qualità della vita.
1.2 Strumenti di accertamento
Secondo le linee guida NCCN sulla CRF sono quattro le fasi del processo diagnosticoterapeutico: screening, valutazione primaria, interventi, rivalutazione. Lo screening viene
effettuato attraverso un accertamento quantitativo utilizzando una scala numerica da 0 a
10, oppure utilizzando degli aggettivi di riferimento che classificano la CRF come leggera,
moderata o severa. Numerosi studi hanno rilevato una marcata diminuzione nelle funzioni
fisiche dal livello 7 (Berger et al., 2010). Lo screening andrebbe effettuato ad intervalli regolari, sia per i pazienti in trattamento che per i pazienti in regime di follow-up, per identificare il grado di CRF e definirne un piano di gestione.
La valutazione primaria della CRF può avvenire utilizzando scale/questionari. È necessario
tener presente che i questionari vengono spesso utilizzati per misurare la qualità della vita
sia in ambito clinico che di ricerca, tuttavia la qualità della vita non è uno stato statistico,
infatti le risposte dei questionari possono cambiare in base al tipo di adattamento messo in
atto dai pazienti rispetto al cancro (Janda et al., 2008), attraverso processi di riconcettualizzazione della malattia in cui essi ricalibrano priorità e risorse interne.
Per poter definire quale strumento utilizzare in tale rilevamento è necessario conoscere il
campione, il numero, il tipo di popolazione ed il tempo a disposizione per poterlo effettua9
re. In secondo luogo lo strumento deve essere validato, comprensibile per chi lo compila,
essere replicabile e dare misurazioni test-retest affidabili, per ottenere una rivalutazione
successiva all’attuazione di interventi appropriati.
Minton suddivide gli strumenti di rilevazione della CRF in due gruppi: scale uni- e multidimensionali.
1.2.1 Scale unidimensionali
Le scale unidimensionali misurano solamente l’impatto fisico della CRF e sono ampiamente utilizzate, vista la forza del supporto di dati psicometrici (Minton & Stone, 2008). Vengono utilizzate per la loro ridotta tempistica nella compilazione e per i numerosi studi fatti
su campioni di popolazioni molto grandi, anche se possono risultare limitanti perché le misurazioni degli items si focalizzano principalmente nel trovare l’assenza o la presenza della
CRF. Poche di queste misurazioni si focalizzano sulla gravità della CRF e sugli effetti correlati ai vari aspetti della vita dei pazienti (Jean-Pierre et al., 2007). Di queste le principali
sono la Brief Fatigue Invenctory, l’EORTC QLQ C30, la Fatigue Severity Scale, e la Functional Assessment of Cancer Illness Therapy Fatigue (FACIT-F).
La Brief Fatigue Invenctory è uno strumento con 9 items ed è principalmente validata per
le popolazioni anche con cancro misto (Minton & Stone, 2008). Secondo SeyidovaKhoshknabi la scala ha una grande utilità anche per i pazienti con cancro in fase avanzata e
che si stanno sottoponendo a cure palliative (Seyidova-Khoshknabi et al., 2011).
L’ EORTC QLQ C30 è un questionario con 30 items che oltre alla CRF misura la qualità
di vita. La sensibilità di questa scala è però limitata a pazienti con cancro in fase avanzata
(Knobel et al., 2003).
La Fatigue Severity Scale viene utilizzata per valutare la CRF solo in pazienti con malattie
croniche neurologiche, mentre ha un uso molto limitato in ambito oncologico (Krupp et al.,
1989). Non è stata ancora utilizzata in modo esteso in ambito oncologico, in quanto negli
studi effettuati sono state riadattate le variabili psicometriche della scala (Stone et al.,
2000).
Uno strumento che ha forti elementi di prova in merito ad affidabilità, validità e specificità
è il FACIT, questionario che indaga la qualità della vita in relazione alla salute per la ge10
stione delle malattie croniche e del cancro. È composto da una scala generale o FACT-G
che si suddivide in 4 aree: benessere fisico, benessere sociale, benessere emotivo e benessere funzionale. Le risposte contenute in queste aree sono tutte compatibili con una scala di
tipo Likert a 5 punti, ed ogni risposta ha un aggettivo di intensità di riferimento associato a
un numero che va da 0 a 4. Quindi su 27 domande vengono create delle somme per le 4
sottosezioni che poi determineranno il punteggio finale. Maggiore sarà il punteggio e migliore sarà la qualità della vita percepita.
La FACIT-F è invece la sottoscala della FACT-General su cui sono stati effettuati molti
studi di validazione e traduzione in numerosi paesi. È uno strumento unidimensionale che
va ad indagare in maniera mirata l’impatto della CRF sul paziente. È composta da 13 domande, con un punteggio che va da 0 a 4. Essa viene utilizzata prevalentemente su una popolazione di pazienti affetti da varie tipologie di cancro, e grazie alla presenza di alcuni items già estrapolati da un altro strumento di misurazione degli effetti dell’anemia, mira ad
identificare una forte relazione tra la CRF cancro-correlata e l’anemia.
Queste scale sono da considerarsi come delle scale di tipo Likert, ovvero il metro di risposta di un item è compreso in una serie di numeri che va da un minimo ad un massimo; perciò il metodo utilizzato per elaborare anche dati in grande quantità risulta semplificato.
Minton ritiene quindi che questi strumenti unidimensionali possano venir utilizzati per
molti propositi e risultino essere appropriati. Nella fattispecie la FACIT-F è particolarmente breve, ha delle forti proprietà psicometriche e può venir combinata con uno strumento
che possa accertare la qualità della vita come la scala FACT-G (Minton & Stone, 2008).
Quindi dall’utilizzo di entrambe le scale, FACIT-F e FACT-G, si ottengono informazioni
riguardanti sia la CRF che la qualità di vita, ricavando così una visione globale della sua
percezione.
Entrambe le scale costituiscono uno strumento valido per un accurato accertamento della
qualità della vita, e degli specifici sintomi oncologici, includendo il componente espresso
come o influenzato dalla CRF. Diventano uno strumento altrettanto valido, sia di intervento che di risultato, in prospettiva di una valutazione comparativa di trattamenti o di cure
palliative (Janda et al., 2008). Infatti sono state usate in molti studi di intervento per trattare
la CRF, dove i cambiamenti nei punteggi di scala corrispondono anche a minime differenze clinicamente significative. Questa applicazione rende la FACIT-F un sistema di misura
utile specialmente per studi sugli interventi (Minton & Stone, 2008).
11
1.2.2 Scale Multidimensionali
Le scale multidimensionali vanno invece a rilevare più aspetti della CRF,come i sintomi
cognitivi o affettivi e ciò quindi comporta un aumento del numero di items e del tempo di
compilazione. Questa potrebbe essere la causa del loro ristretto utilizzo (Minton & Stone,
2008).
Tra queste scale le più utilizzate sono: il Fatigue Symptom Inventory (FSI), il Multidimensional Fatigue Symptom Inventory e la Piper Fatigue Scale-r. Il Fatigue Symptom Inventory (FSI), è un questionario composto da 13 items ed è stato studiato per misurare
l’intensità e la durata della CRF e l’interferenza con la qualità della vita. È stato validato il
suo utilizzo per pazienti con il cancro al seno, dimostrando delle buone proprietà psicometriche ma anche una scarsa affidabilità al test-retest (Hann at al., 2000), poiché utilizzato
soprattutto in studi che hanno esaminato gli effetti della chemioterapia anche su lunghi periodi (Jean-Pierre et al., 2007).
Un’ altro strumento multidimensionale è il Multidimensional Fatigue Symptom Inventory,
composto da 30 items, che indaga la dimensione fisica, cognitiva e mentale collegate alla
CRF, ma il suo utilizzo clinico si è dimostrato in qualche modo limitato a gruppi di pazienti con cancro al seno (Minton & Stone, 2008).
La Piper Fatigue Scale-r invece è composta da 22 items ed è stata recentemente tradotta ed
utilizzata anche nella popolazione italiana in uno studio che comprendeva 121 pazienti. Essa misura 4 dimensioni: il comportamento legato alla difficoltà nello svolgimento delle
normali attività quotidiane, il significato affettivo collegato agli effetti emozionali attribuiti
alla CRF, i sintomi fisici della CRF e lo stato d’animo correlato agli stati mentali del singolo (Giacalone et al., 2010).
Quindi la scelta per una indagine sulla CRF su un campione numericamente rilevante ricadrà su uno strumento unidimensionale, per la minor tempistica e per la facilità nella
compilazione: si otterrà una visione globale sulla percezione della CRF. Uno strumento
multidimensionale avrà invece un tempo di compilazione più lungo, ma fornirà dati sia
qualitativi e quantitativi più dettagliati.
Ne deriva che la validità di uno strumento viene valutata in termini di contenuti. Se si utilizza una scala per una popolazione diversa da quella per cui è stata sviluppata è utile esaminare le singole voci per valutare un qualsiasi tipo di sovrapposizione fra i sintomi cor12
relati alla CRF e non (Dittner et al., 2004). Sta al ricercatore definire la modalità del suo
studio e la popolazione su cui verrà effettuato, ed in base a questi criteri potrà decidere
quale strumento applicare. Mentre uno strumento breve, come gli strumenti unidimensionali con pochi items, può essere sufficiente per un test di screening o per uno studio epidemiologico, le indagini più dettagliate sulla CRF e le relative rivalutazioni richiederebbero questionari più dettagliati (Dittner et al., 2004).
13
CAPITOLO 2
INTERVENTI
I pazienti affetti da CRF devono conoscere il significato del termine e le cause che la determinano. Come già trattato i fattori che concorrono alla patogenesi della CRF sono fisici
(anemia, cachessia), psicologici (depressione, ansia) e situazionali (deprivazione da sonno)
(Curt et al., 2000). Grazie agli strumenti di valutazione come interviste e questionari siamo
in grado di definire meglio le cause che possono aggravare lo stato di CRF nel paziente oncologico.
L’individuazione delle cause e dei fattori correlati alla CRF è utile per definire gli interventi che possano migliorare una condizione di affaticamento e stanchezza cronica. Dato il sostanziale impatto che la CRF ha sulla qualità della vita, la sua valutazione e le opzioni di
trattamento dovrebbero essere considerate una routine clinica (Curt et al., 2000). Secondo
le linee guida NCCN gli interventi si suddividono in due aree: trattamenti non farmacologici e farmacologici.
Nello specifico i trattamenti non farmacologici comprendono attività di rinforzo, terapie
basate sull’esercizio fisico, ed interventi psico-sociali (Berger et al., 2010)
2.1 Esercizi
Stasi afferma che il livello di prestazioni fisiche cala successivamente agli effetti tossici
dovuti al trattamento ed al conseguente ridotto livello di attività fisica (Stasi et al., 2003).
Per questo motivo le linee guida raccomandano un attività motoria moderata di 30 minuti
al giorno per almeno 3-5 ore alla settimana, per poter aumentare le capacità funzionali ed i
livelli tollerabili di attività (Berger et al., 2010). In realtà i trattamenti oncologici alterano i
sistemi energetici muscolari, bloccando il processo aerobico di immagazzinamento di energia nelle cellule. La riduzione di apporto cellulare di ossigeno rende necessari un maggior lavoro cardiaco e respiratorio ed un più alto consumo energetico (Dimeo, 2001). Questo stress metabolico porta ad un declino nell’efficienza neuromuscolare, quindi ad un ridotto livello di attività dei muscoli che può causare un’ulteriore perdita di massa muscola14
re. L’inattività produce anche perdita di funzionalità cardiorespiratoria ed un più facile affaticamento. Molti studi hanno dimostrato che l’esercizio fisico può prevenire la manifestazione e ridurre l’intensità della CRF durante e dopo i trattamenti: infatti è stato dimostrato che gli esercizi per aumentare la resistenza aumentino anche l’attività cardiovascolare e la funzione muscolare (Dimeo, 2001). Tra questi esercizi possiamo includere programmi di camminate, bicicletta da utilizzare a letto, esercizi di resistenza (Wagner & Cella, 2004), facendo attenzione a fattori che possono incidere nelle performance come l’età,
la motivazione, la depressione ed il genere di risposta alle attività (Mallinson et al., 2006);
devono inoltre venir utilizzati con cautela in pazienti con metastasi ed affetti da neutropenia, trombocitopenia o febbre (Berger et al., 2010).
2.2 Terapia del sonno
Anche se è un argomento non ancora ben trattato e con studi contrastanti la CRF e i disordini legati al sonno sono sempre più riportati a far parte del gruppo dei sintomi più interconnessi tra loro, infatti c’è la possibilità che il trattamento di un sintomo possa ridurre
l’altro (Roscoe et al., 2007). Gli interventi a riguardo prevedono: il mantenimento di una
regolarità nel tempo dedicato al riposo, di uscire dal letto se non si è in grado di addormentarsi dopo 20 minuti, limitare il tempo che si trascorre a letto o nel riposo pomeridiano
(Berger et al., 2010).
2.3 Interventi cognitivi e comportamentali
Per ridurre l’ansietà e la depressione, riconosciute tra le cause della CRF, potrebbe risultare
idoneo in alcuni casi l’utilizzo di figure come lo psicologo per attivare counselling e tecniche di gestione dello stress o terapie cognitive (Portenoy & Itri, 1999) anche se sfortunatamente l’ampia varietà di interventi psicosociali e la scarsità nella descrizione dei dettagli
degli interventi, ne limita la valutazione globale (Mustain et al., 2007). La presenza di molti studi effettuati su diversi tipi di popolazione rende difficile una generalizzazione sugli
interventi da effettuare, non riflette l’impatto della CRF, ma riporta solamente i comporta15
menti legati alla CRF perché si utilizzano come misure di studio ed esito esclusivamente i
dati riportati dai pazienti stessi (Berger et al., 2010).
2.4 Nutrizione
Anche i problemi nutrizionali possono intensificare lo sviluppo della CRF: infatti viene evidenziato da Ravasco che una consulenza dietetica individualizzata, con prescrizione di
un’ alimentazione equilibrata, è un mezzo efficace per migliorare l’apporto nutrizionale dei
pazienti e la loro percezione rispetto alla CRF (Ravasco et al., 2005). Le linee guida raccomandano un’ adeguata idratazione ed equilibrio degli elettroliti, che possono risultare essenziali per prevenire e trattare la CRF (Berger et al., 2010).
2.5 Interventi farmacologici
Le evidenze cliniche provenienti da circa 10 studi evidenziano come il trattamento
dell’anemia, durante la chemioterapia, con eritropoietina possa ridurre la CRF (Berger et
al., 2010). Ovviamente gli agenti che stimolano la produzione di eritropoietina (ESA) e le
trasfusioni di emazie possono venir considerate solo se non c’è la presenza di una di queste
cause che provocano anemia: deficit di vitamina B12, deficit di folati, perdite ematiche o
emolisi (Campos et al., 2011). Anche le linee guida sull’utilizzo degli ESA raccomandano
l’utilizzo di eritropoietina o darbepoietina solamente se l’emoglobina è scesa al di sotto dei
10g/dl, per poter incrementare il valore di emoglobina e ridurre in tal senso le trasfusioni
(Rizzo et al., 2008).
Sono stati utilizzati psicostimolanti come il Metilfenidato per ottenere degli effetti positivi
su ansia, sull’appetito, sulla nausea, sul dolore e sulla sonnolenza, però i risultati sono contradditori visto che in alcuni studi non è emerso alcun miglioramento. Invece un altro psicostimolante, il Modafinil (utilizzato nei casi di narcolessia), ha riscosso buoni risultati su
pazienti con un alto grado di CRF, quasi nullo però su pazienti con grado di CRF moderato
(Jean-Pierre et al., 2010).
16
Perciò, in accordo con la situazione del singolo paziente ed in sinergia con l’equipe medico/infermieristica, si potrà intervenire in modalità differenti e tenendo conto di tutte le variabili, creando appositi esercizi ed incentivando le terapie psicosociali.
Generalmente gli interventi non farmacologici vanno utilizzati in pazienti in cui la CRF è
presente in maniera lieve o moderata, mentre lì dove falliscono le terapie non farmacologiche si evidenzia l’efficacia di interventi farmacologici su pazienti sottoposti a cure chemioterapiche con intento palliativo e curativo e soprattutto su pazienti terminali in cui la qualità della vita ha la precedenza anche sulle evidenze scientifiche (Campos et al., 2010).
17
CAPITOLO 3
REVISIONE DELLA LETTERATURA
L’obiettivo della revisione della letteratura è stato quello di individuare studi e revisioni
che avevano esaminato le cause della CRF, i questionari e le scale utilizzati per indagare la
percezione della CRF e gli interventi finalizzati alla gestione dei fattori concausali nella
manifestazione della CRF.
La revisione della letteratura è stata effettuata dal mese di Agosto 2011 al mese di Novembre 2011, ricercando principalmente nelle banche dati come Pubmed, The Cochrane Library utilizzando i seguenti MeSH terms: Fatigue, Cancer, Quality of Life, assessment,
management, questionnaires. Le fonti della letteratura presenti in questa tesi prendono in
considerazione tutti articoli in lingua Inglese dal 1989 al 2011.
Nella letteratura ho analizzato numerosi studi effettuati per capire la prevalenza della CRF,
ma ciò che risulta difficile misurare nei pazienti è la correlazione che sorge tra gli effetti
collaterali che concorrono a causare la CRF ed i dati clinici che sono presenti in un determinata popolazione. Infatti la CRF si dimostra un sintomo molto soggettivo e comprendente molti fattori che possono ampliarne la percezione, perciò risulta complessa una ricerca
svolta su grandi numeri di utenti per poter identificare effettivamente i fattori maggiormente influenti sulla CRF.
Dall’analisi sono emersi numerosi studi condotti sull’applicazione di scale e questionari
validati, utilizzati però su campioni specifici; pochi studi invece forniscono evidenze sulla
efficacia e sulla sensibilità al cambiamento degli strumenti di misurazione su campioni più
eterogenei e sulla rivalutazione dei risultati post-trattamento. Risulta quindi difficile generalizzare l’applicazione degli interventi ad una popolazione più estesa, data la soggettività
della sintomatologia della CRF.
18
Tabella n.1 Analisi revisione della letteratura
AUTORE, TITOLO,
TIPO DI
ANNO
STUDIO
Berger AM et al., “The
OBIETTIVO
KEYWORDS
Linee Guida
CONTENUTO
Le linee guida sulla CRF propongono un algoritmo di trat-
NCCN Cancer-Related
tamento che comprende una fase di screening, una fase di
Fatigue Clinical Practice
valutazione primaria delle condizioni patologiche e di cura o
Guidelines, Version
di post trattamento per stabilire il grado della CRF ed identi-
1,2011” 2010
ficare i fattori (fisici, psicologici, farmacologici e nutrizionali) che possono contribuire al peggioramento della CRF.
Segue la fase multidisciplinare di interventi che comprende
programmi di educazione, counselling, terapia e rieducazione all’attività fisica ed infine interventi farmacologici per la
gestione di dolore, stress emotivo ed anemia. L’ultima fase è
la rivalutazione atta a stabilire l’insorgenza o il peggioramento della CRF in vari stadi della malattia o della cura e a
fornire indicazioni per appropriate modificazioni nel programma di gestione.
Campos MPO et.al
Revisione
Indicare uno
Cancer, Fati-
La CRF è il sintomo più prevalente del cancro, riportato nel
“Cancer related fatigue: a
strumento velo-
gue, Review
50%-90% dei pazienti, che va ad impattare sulla qualità della
pratical review” 2010
ce di screening
vita e le capacità funzionali. La diagnosi dovrebbe avvalersi
19
unitamente ai
di strumenti di accertamento brevi quali la VAS e la BFI. La
trattamenti far-
CRF moderata può essere trattata con interventi non farma-
macologici e
cologici, che includono metodi cognitivo-comportamentali,
non.
esercizi e terapia del sonno. Le terapie farmacologiche includono psicostimolanti ed agenti stimolanti sulla eritropoietina e vanno utilizzate specialmente nei pazienti terminali e
nei casi di CRF più severa.
Da questa revisione emerge che il trattamento della CRF è
una strategia efficace in qualsiasi fase di cura e stadi azione
del cancro, soprattutto se deriva da un approccio multimodale ed individualizzato.
Dittner AJ et al. “The as-
Fornire una gui-
Measurement,
Dall’analisi effettuata su 30 scale in uso emerge la distinzio-
sessment of fatigue. A
da al ricercatore
Instrument,
ne tra quelle unidimensionali e quelle multidimensionali.
pratical guide for clini-
nella scelta di
Scale, Psy-
Le prime ricavano un singolo punteggio che definisce com-
cians and researchers”
una scala affida-
chometric, Se-
portamenti e sintomi eterogenei e sono uno strumento veloce
2004
bile e validata
verity, Impact
da utilizzare nella fase di screening.
Revisione
per la definizio-
Le seconde, costituite da questionari più lunghi, forniscono
ne per la natura
un più dettagliato accertamento della CRF e sono utili per
ed impatto della
studi comparativi e per identificare meccanismi sottostanti ai
CRF, in base al-
vari aspetti della CRF.
20
le esigenze di
Dalla revisione risulta che molte scale sono prive di dati
studio.
sull’affidabilità e solo poche si dimostrano sensibili ai cam-
Sono stati utiliz-
biamenti, suggerendo punteggi identificativi della casistica
zati i database di
clinica.
Medline,
Mancano diretti confronti tra le proprietà delle diverse scale,
PsycINFO,
anche se vengono utilizzate spesso per una validazione in-
EMBASE, per
crociata.
ricercare le sca-
Data l’ampia gamma dei meccanismi della CRF, le sue di-
le.
verse manifestazioni ed effetti, non è possibile utilizzare una
stessa scala in tutti i gruppi di malattia ed è quindi necessario
scegliere tra le scale disponibili quelle che forniscono misurazioni specifiche sugli aspetti della CRF che si vogliono accertare.
Minton O. & Stone P. “A
Revisione
Identificare sca-
Cancer-related Lo studio metodologico e sistematico ha identificato 14 scale
systematic review of the
le validate per
fatigue, Meas-
validate ed ampiamente usate su pazienti oncologici. Per la
scales used for the meas-
misurare la CFR
urement
maggior parte degli obiettivi di ricerca le scale unidimensio-
urement of cancer-related
e fornire racco-
scales, Sys-
nali costituiscono lo strumento più facile per una misurazio-
fatigue (CFR)” 2008
mandazioni sulla tematic Review ne appropriata della CRF. Tra quelle meglio validate, gli auricerca della
tori raccomandano la EORTC QLQ C30, e la FACIT-F.
CRF in campo
La prima avendo pochi items è un valido strumento per
21
l’accertamento della qualità della vita ma è poco sensibile ai
clinico.
cambiamenti nella CRF.
La FACIT-F, per la sua brevità e le buone proprietà psicometriche, può essere utilizzata in combinazione con la
FACT-G per fornire uno strumento che accerti la CRF
nell’ambito di una più ampia valutazione della qualità della
vita, in quanto risulta più sensibile ai cambiamenti nella CRF
ed alle differenze nella CRF percepita da diversi gruppi di
pazienti.
Mustian KM et al. “Inte-
Indicare metodi
Cancer, Fa-
L’articolo esamina i vari metodi integrativi di intervento
grative
di intervento
tigue, Behav-
comportamentale non farmacologico, che includono eserci-
NonPharmacologic Be-
non farmacolo-
ioral medicine, zio fisico, terapia psicosociale, gestione dello stress, terapie
havioral Interventions for
gico per la ge-
Exercise, Nu-
del sonno, nutritive, di conservazione dell’energia e di recu-
the Management of Can-
stione clinica
trition
pero della capacità mentale di concentrazione. L’evidenza
cer-Related Fatigue”
della CRF.
2007
Revisione
scientifica sostiene l’importanza degli interventi comportamentali di esercizio fisico e di terapia psicosociale per ottenere un miglioramento generale dei sintomi e degli effetti
collaterali, anche se ciò non costituisce un trattamento specifico e mirato sulla gestione della CRF.
22
Yellen SB et al., “Meas-
Studio
Validare il que-
Anemia, Fa-
La FACIT-F e la FACIT-An sono state testate su un cam-
uring fatigue and other
prospettico
stionario di ac-
tigue, Quality
pione di 50 pazienti oncologici con livelli di Hb da 7 a 15,9
anemia-related symptoms
certamento della
of Life, Meas-
g/dl. I punteggi totali delle scale hanno differenziato i pa-
with the Functional As-
percezione rela-
urement, Can-
zienti per livello statisticamente significativi di Hb e di per-
sessment of Cancer Ther-
tiva alla CRF ed
cer.
formance status. Hanno accertato una significativa relazione
apy (FACT) measurement
ai disturbi
tra CRF, anemia e performance status: i pazienti con bassi
system” 1997
dell’anemia in
livelli di emoglobina e scarso performance status hanno ot-
pazienti oncolo-
tenuto punteggi bassi sulle scale testate.
gici
Cella D et al., “Combin-
Studio pro-
Stabilire le diffe- Anemia, Fa-
Lo studio ha raccolto dati da 3 campioni di pazienti oncolo-
ing Anchor and Distribu-
spettico lon-
renze di punteg-
tigue, Quality
gici su 3 indicatori clinici (livello di Hb, performance status,
tion-Based Methods to
gitudinale
gio clinicamente
of Life, Clini-
risposta ai trattamenti) sono state elaborate stime di differen-
Derive Minimal Clinically
significative sul-
cal signifi-
ze cliniche e funzionali (CID) confrontandole con i punteggi
Important Differences on
le scale FACIT-
cance
della qualità della vita. I risultati, con test-retest a 6 e 12 me-
the Functional Assess-
F e FACIT-
si, riguardano i cambiamenti dei valori della qualità di vita e
ment of Cancer Therapy
anemia con gli
della CRF attraverso cambiamenti nel livello di Hb e nel per-
(FACT) Anemia and Fa-
associandole ad
formance status (ECOG) e costituiscono una base compara-
tigue Scales” 2002
indicatori clinici.
tiva per altri studi longitudinali.
23
CAPITOLO 4
LO STUDIO
4.1 Obiettivo
L’obiettivo di questo studio era di valutare la presenza e la percezione della cancer-related
fatigue nei pazienti oncologici afferenti al Day Hospital Oncologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine e di rilevare eventuali correlazioni tra i dati riferiti dai pazienti sulla qualità della vita, le cause della CRF descritte in letteratura ed i dati clinici della popolazione in studio.
4.2 Disegno dello studio
È stato adottato uno studio di tipo osservazionale descrittivo.
4.3 Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto all’interno del Day Hospital Oncologico dell’AOU di Udine dal
15 gennaio 2012 al 10 febbraio 2012, somministrando dei questionari ai pazienti che presentavano i seguenti criteri di inclusione:

età superiore ai 18 anni

presenza di patologie neoplastiche solide

performance status compreso tra 0-2 secondo Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG)

comprensione della lingua italiana.

dal 1° ciclo di chemioterapia

chemioterapia somministrata per via endovenosa, orale, intramuscolare.
24
Sono stati esclusi i pazienti con:

utilizzo di farmaci per il trattamento di depressione o insonnia ( SSRI, benzodiazepine)

deterioramento cognitivo

performance status >2 secondo ECOG

patologie neoplastiche ematologiche.
Lo strumento utilizzato per la valutazione della CRF è un questionario validato in lingua
italiana (Webster et al., 2003): il “Functional Assessment of Chronic Therapy-General” o
FACT-G e la sottoscala “Functional Assessment of Chronic Ilness Therapy-Fatigue” o
(FACIT-F) (vedi Allegato n.1). Il FACT-G è un questionario con 27 items, suddivisi in 4
sottosezioni: benessere fisico (PWB), benessere sociale/familiare (SWB), benessere emotivo (EWB), benessere funzionale (FWB). Il FACIT-F è formato da 13 items riguardanti la
valutazione della CRF: le domande sono a risposta chiusa con una scala che va da 0 =
“niente” a 4 = “molto”. Inoltre, è stata predisposta una scheda ad hoc (vedi Allegato n.2)
per rilevare i dati clinici dei pazienti, ottenuti consultando le cartelle oncologiche. I dati
raccolti riguardavano età, sesso, sede della neoplasia, stadiazione, valore di dolore, livelli
di emoglobina, performance status e le variabili sulla terapia effettuata, quali via di somministrazione, tipologia di trattamento, numero e frequenza di cicli effettuati, presenza o
meno di precedenti cicli o di interventi chirurgici a 1 anno dalla compilazione del questionario. Inoltre sono state raccolte informazioni sullo stato nutrizionale degli utenti, utilizzando il MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) (Boléo-Tomé et al., 2011). Ogni
questionario compilato è stato associato ad una scheda tramite un numero identificativo (n.
DIASO riportato nella cartella). È stato richiesto il consenso ai pazienti per il trattamento
dei dati personali relativamente alle finalità dello studio.
25
4.4 Analisi dei dati
I valori riportati nelle risposte dei questionari sono stati rielaborati secondo un modello
predisposto per i punteggi della scala FACIT. Dagli items rielaborati sono stati ottenuti i
punteggi totali della FACT-G ( sommando le 4 sottosezioni) e della sottoscala FACIT-F.
Infine la somma dei dati parziali ha portato al punteggio FACIT-F Total score. In tutte le
scale e sottosezioni, più alto è il punteggio ottenuto e migliore è l’indice di qualità di vita
(QoL), e diminuisce il livello di percezione della CRF. I dati sono stati inseriti sul programma “Microsoft Excel 2007” e successivamente analizzati con il programma SPSS versione 20.0.
Sono state effettuate le analisi descrittive delle singole variabili continue e nominali. Per il
confronto delle medie è stato usato il test non parametrico ANOVA. È stata considerata
come significativa una p≤0,05.
26
CAPITOLO 5
RISULTATI
5.1 Caratteristiche della popolazione
Sono stati distribuiti 236 questionari, dei quali ne sono stati compilati 225, con un tasso di
risposta pari al 95,5%. La popolazione presa in esame era costituita dal 66,7% (150/225) di
sesso femminile e dal 33,3% (75/225) di sesso maschile. L’età media dei partecipanti era di
59,96 anni (DS±12,18) e l’età mediana di 62 anni in un range di 25-84 anni. Di seguito
viene riportato il grafico che rappresenta la distribuzione della popolazione in fasce di età.
Grafico 1: Distribuzione della popolazione in classi di età (n.
Grafico 1. Distribuzione della popolazione
suddivisa in classi di età (n=225).
casi=225)
80
Frequenza (%)
60
40
72
57
46
20
31
12
7
0
< 39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-84
Classi di Età
Il performance status è stato valutato utilizzando lo strumento ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group) ed è risultato che il 67,6% (152/225) dei pazienti era totalmente attivo, il
27
32% (72/225) conduceva attività lavorative leggere, mentre solo un paziente conduceva attività limitate e non lavorative.
Tabella n.2 Classificazione dei pazienti secondo Eastern Cooperative Oncology Group.
ECOG
Frequenza
Percentuale
0
152
67,6
1
72
32,0
2
1
0,4
Totale
225
100
In tabella n.3 è riportata la distribuzione della localizzazione delle neoplasie. La localizzazione principale è risultata: alla mammella nel 46,2% (104/225) dei casi, all’apparato gastroenterico nel 29,3% (66/225) dei casi, di questi il 72,7% (48/66) erano localizzati al colon, il 15,1% (10/66) al pancreas, il 7,5% (5/66) allo stomaco, il 3,0% (2/66) al fegato e
l’1,5% (1/66) all’esofago. Per quanto riguarda la voce “Altro” la sede più rappresentata è
stata la cavità orale (3 pazienti).
Tabella n.3 Localizzazione della neoplasia.
Sede Neoplasia
Frequenza
Percentuale
Mammella
104
46,2
Apparato gastroenterico
66
29,3
Apparato genitourinario
24
10,7
Apparato respiratorio
23
10,2
Altro
8
3,6
Totale
225
100
La stadiazione è stata suddivisa in 4 stadi, a seconda della gravità della neoplasia, ed è risultato che nel 51, 6% (116/225) dei casi era al IV stadio, nel 16,0% (36/225) era al III sta-
28
dio, nell’11,1% (25 pazienti) era al I stadio, mentre nel 9,8% (22 pazienti) era al II stadio.
L’11,6% del campione non presentava una stadiazione definita.
Tabella n.4 Stadio della neoplasia
Stadiazione
Frequenza
Percentuale
I
25
11,1
II
22
9,8
III
36
16,0
IV
116
51,6
Non Definita
26
11,6
Totale
225
100
L’intento del trattamento è riportato in tabella n.5.
Tabella n.5 Intento del trattamento
Intento
Frequenza
Percentuale
Neoadiuvante
6
2,7
Adiuvante
86
38,2
Mantenimento
6
2,7
Salvataggio
2
0,9
Palliativo
125
55,6
Totale
225
100
Considerando il trattamento chemioterapico, il 52% (117/225) di pazienti è stato trattato
con un solo farmaco chemioterapico, mentre il 48% (108/225) ha ricevuto un trattamento
con associazione di più farmaci chemioterapici.
La modalità di somministrazione della chemioterapia era endovenosa per l’84,4%
(206/225) dei pazienti, orale ed endovenosa per il 7,6% (17/225), solo orale per il 6,7%
(15/225), mentre 3 pazienti hanno ricevuto un trattamento chemioterapico intramuscolare.
Il 70,7% (159/225) ha mantenuto la stessa linea di trattamento, mentre il 29,3% (66/225) è
stato sottoposto a più linee di trattamento.
29
La tabella n.6 è riportata la distribuzione della popolazione in studio per durata di un ciclo
chemioterapico
Tabella n.6 Durata di un ciclo chemioterapico
Intervallo
di
Frequenza
Percentuale
7 giorni
3
1,3
15 giorni
31
13,8
21 giorni
116
51,6
28 giorni
73
32,4
42 giorni
2
0,9
225
100
tempo
Totale
Analizzando il gruppo di pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico con un intervallo
di 21 giorni tra 2 cicli, è emerso che il (13,7%) pazienti (16/116) hanno ricevuto più somministrazioni all’interno di uno stesso ciclo: al 50% (8/16) sono state fornite 3 somministrazioni, la stessa percentuale è stata sottoposta a 2 somministrazioni all’interno dei 21
giorni.
Nel gruppo di pazienti sottoposti a cicli chemioterapici con intervallo di 28 giorni, sul
73,9% (54/73) sono state effettuate più somministrazioni, di cui l’81,5% (44/54) ne ha ricevute 4 con una cadenza settimanale al 1°-8°-15°-22° giorno; il 13% (7/54) ne ha ricevute
3 nella 1°-8°-15° giornata, mentre il 5% (3/54) ne ha ricevute 2 all’interno del ciclo di 28
giorni.
Il 55,6% dei pazienti (125/225) non ha subito interventi chirurgici nell’anno trascorso prima della compilazione del questionario, mentre il 44,4% (100/225) ha effettuato almeno un
intervento chirurgico nello stesso intervallo temporale.
Indagando il dolore, misurato tramite la scala NRS, emerge che il punteggio medio compreso tra 0 e 10 è di 0,93 (DS±1,93). La scala è stata suddivisa in classi corrispondenti a
livelli di intensità di dolore (tabella n.7).
30
Tabella n.7 Classificazione della scala NRS secondo intensità del dolore
Range NRS
Frequenza
Percentuale
0 nessuno
169
75,1
1-3 lieve
25
11,1
4-6 moderato
25
11,1
7-10 elevato
6
2,7
225
100
Totale
I valori relativi ai livelli di emoglobina nel sangue dei partecipanti allo studio è riportata in
tabella n.8. Il livello di emoglobina media dei partecipanti era di 12,6 g/dl (DS±1,34) con
una mediana di 12,7 g/dl ed una moda di 13,0 g/dl, in un range compreso tra 8,9 g/dl e
16,2 g/dl.
Tabella n.8 Distribuzione della popolazione per intervalli di emoglobina
Hb
Frequenza
Percentuale
< 10 g/dl
6
2,7
10 g/dl ≤12 g/dl
60
26,7
>12 g/dl
159
70,7
Totale
225
100
Media(DS)
12,6(1,34)
Mediana
12,7
Moda
13,0
Range
8,9-16,2
Il rischio di malnutrizione è stato valutato con il MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool), associando i punteggi del BMI e della perdita di peso. Il BMI risulta avere una media di 25,5 DS(±4,69) con una mediana di 25,1. I punteggi del BMI sono stati suddivisi in
classi secondo il criterio del MUST, riportate nella Tabella n.9 con le relative frequenze nel
campione.
31
Tabella n.9 Distribuzione dei pazienti secondo le classi del BMI
BMI
Frequenza
Percentuale
>20
209
92,9
≥18,5 ≤20
10
4,4
<18,5
6
2,7
Totale
225
100
In tabella n.10 è descritta la distribuzione della popolazione in classi di calo ponderale avvenuto nei 3-6 mesi precedenti l’intervista.
Confrontando poi i dati del BMI con quelli relativi alla perdita di peso, sono stati ottenuti i
punteggi inerenti al rischio nutrizionale secondo il criterio del MUST. Il dato principale è
che il 64,0% (144/225) dei pazienti non presentava un rischio nutrizionale.
Tabella n.10 Perdita di peso nel campione
Perdita di Peso
Frequenza
Percentuale
<0
150
66,7
<5%
48
21,3
5-10%
17
7,6
>10%
10
4,4
Totale
225
100
Tabella n.11 Rischio nutrizionale nel campione
Rischio di
Frequenza
Percentuale
Basso
44
19,6
Medio
22
9,8
Elevato
15
6,7
Nessuno
144
64,0
Totale
225
100
Malnutrizione
32
5.2 Percezione della cancer-related fatigue e della qualità della vita
Nella tabella n.12 sono esposti i punteggi medi delle sottosezioni della scala FACT-G che
indicano il livello della qualità della vita nelle aree di benessere fisico (PWB), sociale
(SWB), emotivo (EWB) e funzionale (FWB). La somma dei punteggi del FACIT-F e del
FACT-G corrisponde al valore della FACIT-F Totale, che dà la misura della percezione
della CRF insieme alla qualità della vita.
Tabella n.12 Punteggi medi ottenuti nelle diverse scale indagate (strumento FACIT)
Punteggio medio
±DS
Range
Benessere fisico (PWB)
21,48
5,26
0-28
Benessere sociale (SWB)
20,78
4,96
0-28
Benessere emotivo (EWB)
18,48
4,17
0-24
Benessere funzionale (FWB)
17,69
5,65
0-28
FACIT-F subscale
37,72
9,49
0-52
FACT-G
78,44
14,51
0-108
FACIT-F Totale
116,16
22,14
0-160
È stato inoltre condotto un confronto tra le medie del FACT-G di questo studio con un
campione di un indagine sulla qualità della vita, svolta in Australia (Janda et al., 2008). È
stata
rilevata
una
differenza
statisticamente
significativa
con
una
p<0,001:
78,44(DS±14,51) vs 83,9 (DS±14,6).
Il confronto fra le medie dei punteggi totali ottenuti dai questionari per alcune variabili indagate è riportato nella Tabella n.13 (in Allegato n.4), dove emergono i dati più significativi dei fattori che incidono sulla percezione della CRF.
I dati riportati nella tabella n.13 si possono riassumere nei seguenti punti:

Per quanto riguarda l’età, dallo studio emerge che l’avanzare dell’età si associa ad
una minore percezione del benessere sociale e ad un decadimento del benessere
funzionale.

Indagando il performance status, emergono più correlazioni statisticamente significative: i pazienti, che non sono in grado di svolgere attività lavorative, hanno una
maggiore percezione della CRF (p=0,001) e quindi una peggiore qualità della vita
33
(p=0,017), percependo un decadimento del benessere fisico (p<0,001), funzionale
(p=0,016) ed una maggiore interferenza della CRF nella propria quotidianità
(p<0,001).

Anche per quanto riguarda la sede della neoplasia è stato evidenziato che, se localizzata all’apparato gastroenterico, influisce sulla percezione del benessere fisico
dei pazienti (p=0,050). La stadiazione rilevata nei pazienti non è significativa perché rappresenta la media delle stadiazioni di tutti i tipi di neoplasie del campione.

Un minor benessere sociale è percepito dai pazienti sottoposti a somministrazione
della chemioterapia per via intramuscolare (3 pazienti trattati con Fulvestrant) e tale
correlazione sembra lievemente significativa (p=0,059). Inoltre i pazienti, precedentemente sottoposti ad altre linee chemioterapiche, presentano una maggiore percezione della CRF (p=0.015), un decadimento della qualità della vita (p=0,033) e
del benessere funzionale (p=0,003). Risulta inoltre significativa la correlazione tra
la durata del ciclo chemioterapico che ricopre un intervallo di 7 giorni (p=0,020) ed
il dato riguardante una sola somministrazione nell’arco di 15 giorni (p=0,033) con
il benessere funzionale, che risulta più compromesso rispetto a pazienti con cicli
chemioterapici più lunghi.

Tra i sintomi riportati dai pazienti, la presenza di un dolore elevato (7-10) incide in
maniera rilevante sia sulla percezione della CRF (p<0,001), che sul benessere fisico
(p<0,001) e funzionale (p<0,001), compromettendo la qualità della vita (p<0,001).

Emerge uno stretto rapporto tra i valori di emoglobina inferiori a 10 g/dl ed un peggioramento del benessere fisico (p=0,001) che si riflette poi su una maggiore percezione della CRF con scadimento della qualità di vita (p=0,005). Anche un livello di
emoglobina compreso tra 10 e 12 g/dl influisce aumentando la percezione della
CRF (p<0,001).

Un altro fattore che è correlato ad un basso punteggio del benessere fisico è una
perdita di peso >10% nell’arco dei 3-6 mesi (p=0,022).
34
CAPITOLO 6
DISCUSSIONE
La CRF e la qualità della vita (QoL) sono dati difficili da misurare, in quanto condizioni
soggettive e multidimensionali. La FACIT-F misura la CRF nel contesto di altre dimensioni del benessere. Solo effettuando delle correlazioni tra i dati clinici ed i punteggi globali
del questionario, è possibile valutarne l’impatto in modo oggettivo, stabilendo quali fattori
incidono maggiormente sulla sua percezione. Lo strumento FACIT-F permette di elaborare
punteggi medi che risultano molto simili ai dati rilevati in altri studi che convalidano questo strumento, confermando la corretta applicazione dello strumento.
L’analisi statistica dei questionari compilati dai pazienti del Day Hospital Oncologico ha
evidenziato correlazioni significative tra la CRF ed i dati clinici raccolti in relazione alle
cause riportate in letteratura.
Il primo dato rilevante è il performance status che quantifica il benessere generale e la capacità a compiere azioni e attività quotidiane dei pazienti. I dati raccolti indicano una
maggiore percezione della CRF, con un punteggio totale della scala FACIT-F inferiore alla
media pari a 108,5 (±22.1), sia da parte dei pazienti con una compromissione lieve nelle
attività che in quelli con una compromissione più grave e limitante (p=0,001). La malattia
oncologica, con tutte le implicazioni terapeutiche, interferisce in modo incisivo sulla vita
dei pazienti, influenzando negativamente la loro autonomia ed il loro benessere fisiologico
e funzionale. La conseguente intolleranza all’attività, correlata agli effetti della patologia
oncologica, comporta ulteriori compromissioni all’apparato muscolo-scheletrico e cardiorespiratorio, determinando un effetto decondizionante e quindi un peggioramento della
CRF.
Dalle elaborazioni effettuate il dolore risulta essere un fattore altamente correlato alla CRF
ed alla QoL, in quanto, oltre ad alterare in modo significativo la sensazione percepita di
benessere fisico, emotivo e funzionale, intensifica sia l’affaticamento che l’intolleranza alla
attività. Il dolore derivato da malattia oncologica (per danno neurologico, metastasi, interventi chirurgici e terapie) provoca effetti destabilizzanti sia su emozioni che sul comportamento, generando un deterioramento nella qualità della vita del paziente. La percezione
della CRF risulta così aggravata per i pazienti con elevato grado di dolore, come si rileva
dal punteggio medio della FACIT-F 22,6 (±9,6) in un range di 0-52.
35
Dalla revisione della letteratura emerge che i valori dell’emoglobina sono correlati in maniera molto significativa, in quanto valori bassi di emoglobina (<12g/dl) sono indice di anemia, di cui l’affaticamento grave è uno dei maggiori sintomi. L’anemia, legata ai meccanismi fisiopatologici del cancro ed aggravata dai trattamenti chemioterapici, causa molteplici disturbi funzionali ed una diminuita capacità mentale e fisica. La sua correlazione con
i livelli percepiti di CRF è rilevante soprattutto se inserita nel contesto del benessere. Anche nel presente studio i dati relativi alla correlazione tra i livelli di emoglobina e la CRF
sono molto significativi. Ad un livello più basso di emoglobina corrispondono valori significativi che indicano uno scarso benessere fisico e soprattutto una percezione maggiore della CRF (103,6 con una DS ± 15,9), associata ad un’inferiore qualità di vita.
Un diminuito o alterato apporto nutrizionale, soprattutto se provocato dalle anomalie fisiopatologiche e metaboliche della malattia oncologica, viene considerato in molti studi della
letteratura come un fattore che, nel lungo periodo, espone a debolezza, debilitazione e cachessia. Dallo studio sul campione invece emergono dati discordanti in quanto solamente il
benessere fisico subisce un deterioramento significativo nei pazienti con una perdita di peso >10%. Questa mancata correlazione tra CRF e rischio nutrizionale si spiega con la normalità dell’indice del BMI presente nel campione: infatti il 92,9% della popolazione risulta
essere in normo-peso. A sostegno dei risultati vi è anche il dato relativo alla localizzazione
della neoplasia che rileva una lieve correlazione tra apparato gastroenterico ed il solo indice di benessere fisico. La localizzazione gastroenterica che può comportare un calo ponderale significativo ed un intervento chirurgico demolitivo (all’esofago o allo stomaco), potrebbe incidere nella riduzione dell’apporto calorico e nutrizionale, e la relativa chemioterapia potrebbe indurre nausea e vomito in un paziente già debilitato.
Mentre non sono emerse correlazioni tra la CRF ed il genere della popolazione, l’età compresa tra i 60 ed i 69 anni risulta fattore influente soltanto in relazione alla percezione del
benessere sociale e familiare. Questo è un dato difficilmente spiegabile poiché la condizione di malato oncologico ha un impatto negativo sulle relazioni sociali e sulla condizione
fisica, mentre nel campione non emergono correlazioni significative tra età e CRF.
Analizzando le terapie e la modalità di somministrazione risulta evidente la correlazione
tra l’esistenza di precedenti linee di trattamento chemioterapico ed il benessere fisico, la
qualità della vita e la CRF correlata. Infatti una parte dei pazienti sottoposti a precedenti
linee di trattamento presenta una condizione già minata dal decorso della malattia e dal
36
lungo periodo di trattamento. Dall’esame dei dati riguardanti la durata del ciclo emerge che
solo quello della durata di 7 giorni incide significativamente sul dato del benessere fisico,
in quanto i pazienti, inseriti in questa classe,avvertono un maggiore decadimento fisico.
Anche i pazienti che sono sottoposti ad una somministrazione di farmaci chemioterapici
ogni 15 giorni avvertono un deterioramento sul piano fisico. Questo dato risulta discordante con gli altri dati relativi a più somministrazioni in un arco temporale di 21 o 28 giorni,
che non rivelano alterazioni significative della percezione dei parametri presi in esame. E’
possibile ipotizzare che la chemioterapia effettuata a dosi frazionate e somministrata più
frequentemente nello stesso ciclo, venga tollerata in maniera migliore, rispetto alla somministrazione di una dose intera nello stesso arco temporale.
37
CAPITOLO 7
CONCLUSIONI
L’obiettivo di questo studio era di misurare la presenza e la percezione della CRF nei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico e dal confronto dei dati statistici è emersa
una correlazione significativa tra percezione della CRF ed alcuni fattori fondamentali quali
il livello di emoglobina < 12g/dl, il performance status ridotto ed un grado elevato di dolore. Dall’analisi dei dati raccolti emergono altri fattori meno rilevanti che riguardano il rischio nutrizionale e le terapie, nei modi e nei tempi di somministrazione, e che influiscono
in misura minore sul modo in cui i pazienti avvertono il sintomo della CRF, in relazione ad
un peggioramento del benessere fisico e funzionale. Questi dati sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura, per quanto riguarda le correlazioni del performance status ed dei
valori di emoglobina con i punteggi FACIT.
Risulta difficile pensare di intervenire sulle terapie per ottenere un miglioramento della
percezione della CRF, mentre è possibile delineare strategie di intervento mirate sui fattori
principali già riportati. Per la gestione clinica della CRF sarebbe opportuno agire in modo
multidisciplinare, prevedendo un sistematico screening e un monitoraggio regolare del sintomo e dell’adeguatezza degli interventi attuati, tenendo conto delle indicazioni che emergono dallo studio. In questo contesto la figura professionale dell’infermiere è fondamentale, in quanto è quella più vicina al paziente oncologico, con cui può instaurare un rapporto
di comunicazione e quindi riconoscere ed identificare i fattori fisiopatologici, situazionali e
psicologici implicati nella CRF. Può procedere poi a pianificare degli interventi non farmacologici: insegnare tecniche di rilassamento e di conservazione dell’energia, incentivare
un graduale esercizio fisico per aumentare la tolleranza all’attività, promuovere un atteggiamento positivo e di autostima, fornire qualsiasi informazione relativa alle cause della
CRF, per indurre nel paziente una maggiore consapevolezza ed una reazione. Nei casi di
CRF severa l’infermiere può attivare counselling psicologico, richiedere interventi medico
farmacologici per la gestione del dolore e dell’anemia ed attivare l’intervento della dietista
nei casi di rischio mal nutrizionale e di gravi perdite di peso.
38
7.1 Limiti dello studio
Un limite di questo studio è dato dal fatto che nel periodo indicato non vi erano pazienti in
concomitante trattamento radioterapico. Lo studio presenta un’altro limite nella mancanza
di un range del punteggio FACIT, che potrebbe misurare con maggiore precisione la percezione della CRF. Da quanto emerge in letteratura, la sensibilità della FACIT-F ai cambiamenti dello stato di salute dovrebbe essere confermata in successivi studi di follow-up.
Infatti tale strumento è stato ideato per misurare la percezione della CRF ed il suo impatto
sulla qualità della vita, comparando dati clinici con dati soggettivi di percezione, per poi
confrontarli nuovamente in una successiva rivalutazione, su un campione più limitato e
dopo aver applicato gli interventi specifici per la gestione della CRF. Inoltre l’aver scelto
di comprendere nel campione sia i pazienti al primo ciclo, sia quelli già sottoposti a più cicli, per avere una visione globale della percezione della CRF, non permette di distinguere
quanto il sintomo sia causato dalla terapia.
7.2 Implicazioni per la pratica
Gli operatori sanitari potrebbero trarre delle indicazioni dallo studio sui dati che risultano
più significativi, per approntare non solo strategie di intervento, ma anche per elaborare futuri studi di comparazione per poter rilevare se gli interventi applicati possano incidere nella riduzione della percezione della CRF. Data la dimensione soggettiva della CRF, è fondamentale che tutte le figure sanitarie coinvolte nella cura della malattia oncologica, in particolare gli infermieri, seguano un modello di medicina centrata sul paziente, sulla comunicazione e relazione empatica. L’obiettivo è quello di ascoltare e comprendere come il paziente oncologico viva l’iter diagnostico e terapeutico e quale significato attribuisca ai suoi
sintomi, in particolare alla CRF, nell’ambito di una visione globale che comprenda tutti gli
aspetti fisici, emotivi, psicologici e di relazione sociale che possano contribuire ad una
qualità di vita dignitosa.
39
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43
ALLEGATO 1
FACT-G (Versione 4)
ID_________
Si prega di apporre un circolo o di marchiare un numero per riga per indicare la Sua
risposta per quanto attiene agli ultimi 7 giorni. Se non ritiene opportuno rispondere a
qualche domanda può tralasciarla.
BENESSERE FISICO
Niente Un
po '
Ho una mancanza di energia
0
1
Qualc Abbastan Molto
he
za un po'
cosa
2
3
4
Ho la nausea
A causa della mia condizione fisica, ho
difficoltà a soddisfare le esigenze della mia
famiglia
Ho dolore
Soffro di effetti collaterali del trattamento
Mi sento male
Sono costretto a trascorrere del tempo a letto
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
BENESSERE SOCIALE /
FAMIGLIA
Niente Un
po '
Abbastan Molto
za un po'
Mi sento vicino ai miei amici
Ricevo sostegno emotivo dalla mia famiglia
Posso ottenere assistenza dai miei amici
La mia famiglia ha accettato la mia malattia
Sono soddisfatto della comunicazione
familiare della mia malattia
Mi sento vicino al mio partner (o la persona
che è il mio supporto principale)
Indipendentemente dal tuo attuale livello di
attività sessuale, si prega di rispondere alla
seguente domanda. Se si preferisce non
rispondere, si prega di contrassegnare la
casella…… e andare alla sezione successiva.
Sono soddisfatto della mia vita sessuale
0
0
0
0
1
1
1
1
Qualc
he
cosa
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
GP1
GP2
GP3
GP4
GP5
GP6
GP7
GS1
GS2
GS3
GS4
GS5
GS6
Q1
GS7
44
Si prega di apporre un circolo o di marchiare un numero per riga per indicare la Sua
risposta per quanto attiene agli ultimi 7 giorni.
Benessere emotivo
Niente Un
po '
Mi sento triste
0
1
Qual Abbasta Molto
che nza un
cosa po'
2
3
4
Sono soddisfatto di come sto affrontando la
mia malattia
Sto perdendo la speranza nella lotta contro la
mia malattia
Mi sento nervoso
Mi preoccupo di morire
Temo che la mia condizione peggiorerà
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
GE1
GE2
GE3
GE4
GE5
GE6
BENESSERE FUNZIONALE
GF1
GF2
GF3
GF4
GF5
GF6
GF7
Niente Un
po '
Sono in grado di lavorare (includere il lavoro a 0
casa)
Sto adempiendo il mio lavoro (includere il lavoro 0
a casa)
Sono in grado di godermi la vita
0
Ho accettato la mia malattia
0
Io dormo bene
0
Mi sto godendo le cose che di solito si fanno per 0
divertimento
Io sono contento della qualità della mia vita in
0
questo momento
Qual Abbasta Molto
che nza un
cosa po'
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
2
3
4
45
FACIT-F (Versione 4)
La preghiamo di indicare in quale misura queste affermazioni riflettono
la sua esperienza degli ultimi 7 giorni.
Molto
1
1
1
1
1
Qual Abbasta
che nza un
cosa po'
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Sono in grado di svolgere le mie attività
quotidiane (lavorare, andare a scuola, fare la
spesa, svolgere attività durante il tempo libero,
ecc.)
Ho bisogno di dormire durante il giorno
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
An
12
Mi sento troppo stanco/a per mangiare
0
1
2
3
4
An
14
Ho bisogno di aiuto per svolgere le mie attività 0
quotidiane (lavorare, andare a scuola, svolgere
attività durante il tempo libero, ecc.)
Mi deprime essere troppo stanco/a per fare le
0
cose che desidero fare
Devo limitare la mia vita sociale perché sono
0
stanco/a
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
HI7
HI12
An1
An2
An3
An4
An5
An7
An8
An
15
An
16
ULTERIORI PROBLEMI
Niente Un
po '
Mi sento affaticato/a
Mi sento indebolito/a
Mi sento svogliato/a
Mi sento stanco/a
Sono così stanco/a che ho difficoltà a iniziare
qualunque cosa
Sono così stanco/a che ho difficoltà a finire
quello che ho cominciato
Ho energia
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
46
ALLEGATO 2
Università degli studi di Udine
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
ANNO ACCADEMICO 2010-2011
SCHEDA UTENTE
N° Diaso___________
ETA’_____
__/__/____
SESSO_______ ECOG__________________
SEDE NEOPLASIA___________________ STADIAZIONE___________ INTENTO______________
TERAPIA
MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE
O ORALE
O ENDOVENOSA
O INTRAMUSCOLO/ SOTTOCUTANEA
TIPOLOGIA DI TRATTAMENTO
CHEMIOTERAPICO_________________________________________________________
ORMONALE_______________________________________________________________
TERAPIA BIOLOGICA_________________________________________________________
ALTRO____________________________________________________________________
47
N° CICLI __________
LINEE PRECEDENTI
FREQUENZA CICLO
O
SI
O
7 GIORNI
O
NO
O
15 GIORNI
O
21 GIORNI
O
28 GIORNI
O
1-8-15 GIORNI
O
1-8-15-21 GIORNI
PREGRESSO INTERVENTO CHIRURGICO
O
O
SI
NO
TIPOLOGIA:______________________________________________________________________
PARAMETRI FISICI
SCALA NRS (0-10)________
Hb________g/dl
SCHEDA NUTRIZIONALE
PESO__________(K g)
O
O
BMI________(Kg/m2)
Altezza_________(m)
PESO STABILE
IN CALO__________(Kg)
PESO STABILE
PUNTEGGIO BMI
O 0 se ≥ 20
O 1 = 18,6-19,9
O 2 se ≤ 18,5
dal___/___/______
IN CALO__________(Kg)
dal___/___/______
PERDITA DI PESO in 3-6 mesi
O
O
O
0
1
2
se ≤ 5%
= 5-10%
se ≥ 10%
RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
O 0 (rischio basso)
O 1 (rischio medio)
O 2 (rischio elevato)
48
ALLEGATO 3
Udine, il__________________
Gentile Utente mi chiamo Candusso Alessandro e sono uno studente universitario del corso di
laurea in infermieristica di Udine iscritto all’anno accademico 2010-2011.
Per elaborare la tesi di laurea dal titolo “CANCER RELATED FATIGUE NEL MALATO ONCOLOGICO E
POSSIBILI STRATEGIE DI INTERVENTO INFERMIERISTICHE”, ho la necessità di effettuare una raccolta di dati tramite un questionario. La Cancer Related Fatigue è un senso persistente, soggettivo,
doloroso di stanchezza o spossatezza fisica, emotiva e/o cognitiva, correlata al cancro o alla cura
del cancro. Essa non è proporzionale ad una recente attività fisica ed interferisce pesantemente
con le attività quotidiane. Questo studio si pone l’obiettivo di ricercare quanto è presente il problema e quali sono le strategie possibili per superare la fatigue e migliorare la qualità della vita.
Le chiedo cortesemente se potesse dedicare una decina di minuti per rispondere ai quesiti. A garanzia del rispetto dell’arti.26 del D.Lgs 196/2003 (Garanzie per i dati sensibili), si assicura che i
dati rilevati saranno oggetto di trattamento solo con il Suo consenso nella osservanza della suddetta legge.
La ringrazio per l’attenzione dedicatami. Cordiali saluti.
Firma dello studente
______________________
CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE DELLA RACCOLTA DATI
(mediante risposta a questionario)
Io sottoscritto (Nome e Cognome paziente)__________________________________ acconsento
a partecipare alla raccolta dati finalizzata alla tesi di laurea rispondendo ai quesiti propostomi.
Sono inoltre a conoscenza del fatto che il presente foglio non sarà allegato al questionario stesso,
in modo tale da annullare ogni possibilità di riconoscimento personale, a garanzia del mio anonimato.
Firma
____________________________
49
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto (Nome e Cognome paziente)__________________________________ dichiaro di
aver ricevuto le informazioni di cui all’art 13 del D.Lgs 196/2003, in particolare riguardo ai diritti a
me riconosciuti dalla legge ex art.7 del D.Lgs 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati
con le finalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e
strumentali alla stesura della tesi dal titolo “CANCER RELATED FATIGUE NEL MALATO ONCOLOGICO E POSSIBILI STRATEGIE DI INTERVENTO INFERMIERISTICHE”
Firma
____________________________
50
ALLEGATO 4 Tabella n.13 Differenze delle medie ottenute nelle diverse scale per alcune variabili relative alla popolazione in studio
PWB
SWB
EWB
FWB
FACIT-F sub
FACT-G
FACIT-F
(±DS)
(±DS)
(±DS)
(±DS)
scale (±DS)
(±DS)
Totale (±DS)
<39
23,4 (4,9)
25,0 (2,4)
19,7 (3,7)
21,3 (5,7)
40,3 (9,8)
89,5 (11,5)
129,8 (18,9)
40-49 anni
20,6 (5,4)
21,8 (5,2)
18,0 (4,3)
18,7 (6,3)
36,3 (10,1)
79,3 (15,8)
115,6 (24,0)
50-59 anni
21,6 (5,5)
20,6 (5,9)
17,4 (4,9)
17,3 (5,7)
38,0 (9,7)
77,0 (17,1)
115,1 (24,8)
60-69 anni
21,2 (5,4)
20,0 (4,5)
18,5 (4,0)
17,6 (5,3)
37,7 (9,7)
77,4 (13,5)
115,2 (21,5)
70-79 anni
21,5 (4,7)
20,2 (4,2)
19,3 (3,2)
16,1 (5,1)
38,0 (8,7)
77,2 (11,2)
115,2 (18,7)
80-84 anni
22,5 (5,1)
20,8 (3,8)
20,5 (2,5)
19,8 (5,1)
34,7 (7,6)
83,8 (14,0)
118,5 (20,7)
0,734
0,027
0,116
0,059
Femminile
21,5 (5,2)
20,7 (5,5)
17,8 (4,3)
17,8 (5,7)
37,6 (9,6)
78,3 (15,2)
115,9 (23,0)
Maschile
21,4 (5,2)
20,8 (3,4)
19,0 (3,8)
17,3 (5,4)
37,9 (9,2)
78,5 (12,9)
116,4 (20,4)
p
0,913
0,951
0,176
0,427
0
22,3 (4,8)
21,0 (5,0)
18,4 (4,3)
18,3 (5,5)
39,6 (8,5)
80,3 (14,4)
119,9 (21,2)
1
19,6 (5,5)
20,1 (4,8)
18,4 (3,7)
16,2 (5,5)
33,9 (10,1)
74,6 (14,0)
108,5 (22,1)
2
13 (0,0)
19,8 (0,0)
24,0 (0,0)
11,0 (0,0)
21,0 (0,0)
67,8 (0,0)
88,8 (0,0)
0,463
0,417
0,016
ETA
p
0,798
0,100
0,418
SESSO
0,812
0,928
0,827
ECOG
p
<0,001
<0,001
0,017
0,001
51
PWB
SWB
EWB
FWB
FACIT-F sub
FACT-G
FACIT-F
(±DS)
(±DS)
(±DS)
(±DS)
scale (±DS)
(±DS)
Totale (±DS)
Mammella
21,6 (5,3)
20,6 (5,8)
18,2 (4,3)
17,5 (6,1)
37,2 (10,3)
78,1 (16,5)
115,3 (25,4)
Gastroenterico
20,1 (5,5)
20,7 (4,2
18,0 (4,2)
17,3 (5,8)
37,3 (9,5)
76,3 (13,5)
113,6 (20,5)
Respiratorio
23,2 (3,6)
21,6 (3,4)
19,5 (4,2)
18,8 (4,4)
39,0 (7,5)
83,2 (10,4)
122,2 (16,2)
Genito-urinario
21,8 (5,1)
21,4 (3,6)
19,2 (3,2)
17,6 (4,3)
37,8 (8,0)
80,2 (11,4)
118,1 (18,3)
Altro
24,3 (2,5)
17,8 (5,2)
19,6 (3,5)
18,8 (3,9)
42,5 (6,2)
80,8 (9,2)
123,3 (7,5)
0,050
0,418
0,419
0,789
0,328
0,432
I
22,8 (5,2)
21,5 (5,3)
18,5 (3,9)
19,3 (6,0)
39,3 (8,3)
82,3 (14,5)
121,6 (21,1)
II
21,8 (5,5)
21,5 (4,1)
18,3 (3,8)
15,5 (3,9)
37,7 (8,6)
77,2 (10,7)
114,9 (17,7)
III
22,0 (5,2)
21,2 (4,0)
17,7 (4,3)
18,1 (5,8)
37,8 (9,3)
79,2 (14,3)
117,1 (21,3)
IV
20,7 (5,4)
20,7 (5,1)
18,5 (4,3)
17,5 (4,9)
37,0 (10,2)
77,5 (15,8)
114,6 (24,4)
Non rilevata
22,5 (3,6)
19,0 (5,3)
19,1 (3,7)
17,9 (4,4)
38,7 (8,1)
78,5 (11,4)
117,3 (16,3)
SEDE
NEOPLASIA
p
0,587
STADIAZIONE
p
52
INTENTO
TERAPEUTICO
Adiuvante
22,1(5,2)
21,2 (4,8)
18,8 (3,6)
18,3 (5,5)
38,8 (9,4)
80,5 (13,6)
119,5 (21,0)
Neoadiuvante
24,1 (3,9)
21,4 (6,9)
17,5 (4,9)
18,0 (6,8)
38,5 (9,9)
81,1 (17,9)
119,6 (23,8)
Palliativo
20,8 (5,3)
20,3 (5,0)
18,2 (4,4)
17,1 (5,5)
36,8 (9,6)
76,7 (14,8)
113,5 (22,7)
Mantenimento
21,6 (4,4)
21,5 (3,7)
18,9 (5,4)
19,8 (5,1)
40,0 (8,6)
81,9 (17,2)
121,9 (25,2)
Salvataggio
21,5 (6,3)
22,5 (2,1)
17,5 (0,7)
15,0 (12,7
37,0 (7,0)
76,5 (7,7)
113,5 (0,7)
0,330
0,726
0,842
0,491
0,382
0,386
p
0,617
SOMMINISTRAZIONE
Via orale
21,6 (3,5)
21,3 (5,9)
18,4 (4,5)
19,6 (6,4)
36,8 (9,5)
81,1(15,8)
118,0 (23,6)
Via endovenosa
21,4 (5,3)
20,9 (4,8)
18,6 (3,9)
17,5 (5,5)
37,5 (9,4)
78,5 (15,4)
116,1 (22,1)
Via
25,3 (3,0)
13,2 (7,5)
19,3 (2,5)
15,3 (5,1)
42,0 (7,0)
73,2 (11,2)
115,2 (18,2)
21,2 (5,3)
20,2 (3,6)
16,1 (5,5)
18,2 (5,6)
39,1 (10,6)
75,9 (14,8)
115,0 (22,6)
0,647
0,059
0,127
0,446
0,772
Un farmaco
22,1 (4,8)
20,8 (5,0)
18,5 (4,2)
17,7 (5,7)
37,6 (8,9)
79,3 (14,4)
116,9 (21,7)
Più farmaci
20,9 (5,6)
20,7 (4,9)
18,4 (4,1)
17,6 (5,6)
37,7 (10,0)
77,6 (14,5)
115,4 (22,69
0,085
0,876
0,785
0,800
0,902
intramuscolare
Via orale ed
endovenosa
p
0,701
0,985
CHEMIOTERAPIA
p
0,394
0,613
53
PWB
SWB
EWB
FWB
FACIT-F sub
FACT-G
FACIT-F
(±DS)
(±DS)
(±DS)
(±DS)
scale (±DS)
(±DS)
Totale (±DS)
LINEE PRECEDENTI
No
22,1 (4,9)
21,0 (4,9)
18,6 (4,1)
18,0 (5,8)
38,7 (9,2)
79,7 (14,5)
118,4 (21,9)
Si
19,8 (5,5)
20,2 (5,0)
18,1 (4,2)
16,9 (5,1)
35,3 (9,8)
75,2 (13,9)
110,5 (21,8)
0,003
0,281
0,509
0,209
0,016
7 giorni
19,3 (7,6)
22,5 (3,7)
16,6 (6,1)
19,0 (9,0)
34,3 (13,6)
77,5 (15,8)
111,8 (28,9)
15 giorni
19,4 (5,8)
20,8 (4,5)
18,4 (4,1)
17,2 (5,3)
36,3 (9,5)
75,9 (12,4)
112,2 (19,1)
21 giorni
22,5 (5,0)
21,3 (4,7)
18,7 (4,0)
18,3 (5,7)
39,4 (9,2)
80,9 (14,2)
120,3 (21,8)
28 giorni
20,7 (5,0)
19,9 (5,4)
18,2 (4,3)
16,7 (5,5)
35,7 (9,5)
75,8 (15,3)
111,5 (22,9)
42 giorni
20,5 (2,1)
17,0 (4,2)
16,2 (2,5)
15,5 (0,7)
38,5 (4,9)
69,2 (4,5)
107,7 (9,4)
0,020
0,317
0,799
0,384
0,089
0,104
0,066
p
0,033
0,015
DURATA CICLO
p
N. SOMMINISTRAZIONI
PER CICLO
1 ogni 7 gg
19,8 (5,4)
20,3 (4,5)
16,4 (4,5)
17,6 (6,6)
36,0 (10,2
74,2 (12,3
110,2 (21,1
1 ogni 15 gg
18,8 (6,0)
20,6 (4,7)
18,5 (4,2)
16,6 (5,1)
35,0 (9,7
74,7 (12,8
109,7 (19,4
1 ogni 21gg
22,5 (5,0)
21,4 (4,7)
18,5 (4,1)
18,5 (5,6)
39,5 (9,1
81,1 (13,9
120,6 (21,4
1 ogni 28 gg
22,5 (3,8)
20,4 (4,4)
19,2 (4,2)
17,4 (4,3)
38,9 (7,0
79,7 (9,5
118,6 (13,9
2 ogni 21 gg
21,9 (5,3)
21,0 (4,2)
18,9 (3,5)
17,5 (7,4)
39,0 (9,5)
79,3 (16,2)
118,3 (24,1)
54
2 ogni 28 gg
19,0 (2,0)
23,0 (4,5)
19,6 (3,7)
18,3 (3,7)
36,3 (6,4)
80,0 ( 10,4)
116,3 (6,2)
3 ogni 21 gg
21,4 (5,3)
21,6 (5,1)
19,5 (3,3)
17,6 (5,5)
37,0 (10,8)
80,2 (13,5)
117,2 (22,7)
3 ogni 28 gg
20,2 (5,4)
19,1 (5,9)
17,5 (4,6)
16,4 (5,9)
34,7 (10,1)
73,4 (17,6)
108,2 (26,2)
0,033
0,372
0,591
0,609
0,139
p
0,129
0,075
INTERVENTO CHIRURGICO
No
21,0 (5,1)
20,8 (4,8)
18,3 (4,4)
17,4 (5,6)
37,2 (9,7)
77,7 (14,7)
115,0 (22,8)
Si
21,9 (5,4)
20,6 (5,1)
18,6 (3,8)
17,9 (5,6)
38,3 (9,1)
79,2 (14,2)
117,5 (21,2)
0,210
0,744
0,590
0,532
0
22,8 (4,6)
21,1(4,7)
19,1 (3,8)
18,6 (5,6)
39,4 (8,8)
81,8 (13,2)
121,2 (20,2)
1-3
18,6 (4,5)
19,0 (6,0)
15,7 (4,5)
15,2 (4,7)
34,5 (10,0)
68,6 (14,3)
103,2 (21,5)
4-6
17,0 (4,8)
20,2 (5,4)
16,6 (4,9)
16,7 (4,2)
32,9 (7,7)
68,6 (13,8)
101,5 (19,3)
7-10
12,1 (2,1)
19,2 (1,7)
19,8 (2,8)
12,5 (4,7)
22,6 (9,6)
63,7 (6,9)
86,3 (15,9)
<0,001
0,178
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<10
18,5 (9,0)
17,7 (7,4)
18,0 (6,4)
14,1 (4,9)
35,1 (11,0)
68,4 (18,4)
103,6 (28,9)
≥10 o ≤12
19,6 (5,4)
20,5 (5,4)
18,6 (3,7)
17,2 (5,6)
33,3 (9,3)
76,1 (14,7)
109,4 (22,1)
> 12
22,2 (4,8)
20,9 (4,6)
18,4 (4,2)
18,0 (5,6)
39,4 (8,99)
79,6 (14,1)
119,1 (21,3)
0,001
0,284
0,897
0,200
<0,001
p
0,390
0,459
0,393
CLASSI NRS
p
CLASSI Hb
p
0,062
0,005
55
PWB
SWB
EWB
FWB
FACIT-F sub
FACT-G
FACIT-F
(±DS)
(±DS)
(±DS)
(±DS)
scale (±DS)
(±DS)
Totale (±DS)
>20
21,4 (5,2)
20,7 (5,0)
18,4 (4,1)
17,7 (5,7)
37,6 (9,5)
78,3 (14,6)
116,0 (22,3)
≥18,5 o ≤20
21,4 (6,2)
20,9 (4,7)
17,8 (4,7)
16,1 (5,3)
36,4 (9,9)
76,3 (15,7)
112,6 (23,5)
<18,5
24,5 (3,5)
20,0 (2,1)
19,3 (2,1)
19,8 (3,7)
40,8 (5,0)
83,6 (7,6)
124,5 (12,5)
0,365
0,928
0,774
0,439
<5%
21,3 (4,8)
20,9 (3,7)
18,8 (3,7)
16,7 (5,7)
37,6 (8,4)
77,9 (12,7)
115,6 (20,1)
≥5% o ≤10%
20,3 (5,2)
22,8 (3,9)
19,1 (3,1)
18,8 (5,5)
38,1 (8,0)
81,2 (13,5)
119,4 (20,2)
>10%
16,9 (7,4)
19,0 (5,0)
16,6 (3,8)
15,5 (5,2)
31,6 (9,3)
68,0 (15,2)
99,6 (21,7)
Nessuna perdita
21,9 (5,1)
20,6 (5,3)
18,4 (4,4)
18,0 (5,6)
38,0 (9,9)
78,9 (14,9)
117,0 (22,7)
0,022
0,235
0,396
0,240
BMI
p
0,659
0,601
0,575
PERDITA PESO
di peso
p
0,221
0,112
0,103
RISCHIO NUTRIZIONALE
Basso
21,3 (4,9)
21,0 (3,6)
18, 9(3,7)
16,8 (5,7)
37,7 (8,7)
78,1 (13,1)
115,8 (20,8)
Medio
21,1 (5,0)
21,8 (4,1)
18,5 (2,8)
17,9 (5,7)
39,1 (7,6)
79,5 (12,0)
118,7 (18,5)
Elevato
19,0 (7,1)
19,9 (4,8)
17,9 (3,9)
17,0 (5,2)
33,9 (9,2)
73,8 (15,6)
107,7 (22,4)
Nessun rischio
21,8 (5,1)
20,6 (5,4)
18,3 (4,4)
18,0 (5,6)
37,9 (9,9)
78,8 (15,1)
116,7 (23,0)
0,251
0,604
0,820
0,633
p
0,406
0,630
0,427
56