Ruolo della RM nell`ischemia miocardica acuta E. Chiodi

LA RISONANZA MAGNETICA
NELL’ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA
Dott Elisabetta Chiodi
SERVIZIO DI RADIOLOGIA OSPEDALIERA
DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E MEDICINA DI LABORATORIO
Direttore: dott. Stefano Bighi
Capo Dipartimento: dott. Luciano Feggi
Attività di RM cardiaca:
• iniziata gennaio 2008
• 2 giorni settimanali di attività
• 2 medici e 5 tecnici
PROGETTO MIOT
(STUDIO TALASSEMIA)
DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E MEDICINA DI LABORATORIO
ASSISTENZA
INFARTO ACUTO
RM CARDIACA
DIAGNOSTICA DI 2 ° LIVELLO
PAZIENTI COLLABORANTI E MOTIVATI
TEMPO MACCHINA
TEMPO MACCHINA
TEMPO MEDICO E TECNICO
ELEVATI COSTI
..GIUSTIFICAZIONE…
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E MEDICINA DI LABORATORIO
ISCHEMIA ACUTA
?
RM
?
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ISCHEMIA ACUTA: RM???
• Non nella fase diagnostica che viene
fatta con la clinica e l’ ecg.
• Abbiamo “ovviamente” inserito l’ RM
nella fase acuta post-trattamento di
rivascolarizzazione.
• L’RM ci aiuta a capire se alla
rivascolarizzazione (apertura del vaso)
si associa riperfusione efficace del
territorio ischemico
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LA CASCATA ISCHEMICA
SEQUENZA
TEMPORALE
EVENTI
ISCHEMICI
DOLORE
MODIFICAZIONI ECG
DISSINERGIA REGIONALE
DISFUNZIONE DIASTOLICA
ALTERAZIONI METABOLICHE
ALTERAZIONE DI PERFUSIONE
NECROSI CELLULARE
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FASE ISCHEMICA ACUTA
Alterazioni della cinetica
0-25%
Edema intra ed
extracellulare
stop
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gadolinio
Necrosi
parietale
No- reflow
25-50%
50-75%
75-100%
Emorragia
RM ischemia acuta: ????
•
•
•
•
Alterazioni della cinetica regionale
Edema
Riduzione della perfusione (no reflow)
Cicatrice
Modeste discinesie
Poco edema
Perfusione non ridotta
Poca cicatrice
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Marcate discinesia
Molto edema
Ridotta perfusione
Estesa cicatrice
....principali piani
in Cardio-RM....
Asse lungo orizzontale
Asse corto
Asse lungo
orizzontale
Asse lungo verticale
Asse corto basale
Assiale
LVOT-OT
2 Camere Ventricolo Destro
LVOT
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Valvola Aortica
….principali sequenze…
Morfologia
T1w-FSE
SSFP
Perfusione
SPGR/IR spoiled-GE
Caratterizzazione tissutale
T1w-FSE
T2w-STIR-FSE
DE IR-postrastografiche
Funzione
b-SSFP cine MRI
Flusso
b-SSFP cine MRI
VENC cine MRI
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Arterie Coronarie
b-SSFP
ISCHEMIA ACUTA..
…
sequenze precontrastografiche
SSFP (ASSE CORTO 10 mmX 0mm)
TRIPLE o BBT2-fat-sat
cinetica
edema
sequenze postcontrastografiche
SPGR DI PERFUSIONE
IRGE EARLY-DELAYED ENHANCEMENT (TI: 420 msec)
IRGE LATE-DELAYED ENHANCEMENT (TI:200-300msec)
CICATRICE
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FASE ISCHEMICA ACUTA
edema
acinesia
cicatrice
perfusione
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SSFP(stady state free-precession)
Post processing
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SSFP(stady state free-precession):
Valutazione cinetica regionale-globale
GITTATA
FRAZIONE
EIEZIONE
STROKE
MASSA VOLUME
VOLUMI
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SSFP(stady state free-precession)
Valutazione cinetica regionale parietale
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Black-blood T2 FAT-SAT O TRIPLE
Edema miocardico: meccanismi fisiopatologici
•
Aumento del contenuto
intracellulare di acqua
•
Presenza di sostanze
osmoticamente attive
nell’ interstizio
•
Distruzione dei
meccanismi di trasporto
dell’ATP; l’ acqua entra
nelle regioni ischemiche
attraverso i vasi
collaterali
•
Estensione dell’ edema
nell’ interstizio
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B.Blood T2w-STIR FSE OTRIPLE
N° DI SEGMENTI
COINVOLTI
x
INTERESSAMENTO
PARIETALE
=
EDEMA
VALORE GLOBALE
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(gr e % sulla massa)
SEQUENZE CONTRASTOGRAFICHE
SPGR: Spoiler gradient echo di perfusione
SPGR perfusione:
Difetto di perfusione
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Spoiler gradient echo di perfusione: SPGR
•
perfusione
(primo passaggio)
Valutazione semiquantitativa
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SEQUENZE CONTRASTOGRAFICHE
IRGE: INVERSION RECOVERY GRADIENT-ECHO:
SCAR -CICATRICE
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SEQUENZE POST CONTRASTOGRAFICHE
IRGE: INVERSION RECOVERY GRADIENT-ECHO
EARLY E LATE DELAYED ENHANCEMENT:
early
early
late
late
late
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INVERSION RECOVERY GRADIENT-ECHO
EARLY DELAYED ENHANCEMENT (TI 400-500)
NO REFLOW
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EMORRAGIA
IRGE: LATE ENHANCEMENT:
asse corto (TI 400-500): valutazione anche quantitativa
N° DI SEGMENTI COINVOLTI
+
ESTENSIONE
TRANSMURALE
(0-25%, 25-50%,
50-75%, 75-100%)
+
-ESTENSIONE
DE: VALORE GLOBALE.
=
(gr. e % sulla massa)
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IMMAGINI E MEDICINA DI LABORATORIO
…transmural wave front of necrosis
FASE ISCHEMICA ACUTA
Danno: ischemia
reversibile
Occlusione
coronarica
Danno: ischemia irreversibile
20 minuti
60
60minuti
minuti
33 ore
ore
>3-6 ore
riperfusione
Miocardio
stordito:
recupero
Necrosi
Subendocardica:
area salvabile
periferica
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Necrosi estesa al
Medio miocardio
subepicardio
Necrosiinfarcimento
Miocardio sano
Area a rischio:edema
Necrosi
Delayed enhancement –edema= area a rischio
DELAYEDDELAYED-ENHANCEMENT:
scar
T2-STAR:
edema
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DELAYED
ENHANCEMENT
=
AREA SALVABILE
……..
TEMPO…….
NO REFLOW
EDEMA
DE <25%
NO
AREA SALVABILE
EMORRAGIA
EDEMA
DE 25-75%,
NO REFLOW
TALORA
AREA SALVABILE
EMORRAGIA
NO REFLOW
EDEMA
DE >75%
AS
IN GENERE
EMORRAGIA
SCOMPENSO
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RIMODELLAMENTO
ARTERIA DISCENDENTE ANTERIORE
Circoscritto IMA antero-settale:
Ipocinesia
Lieve ipocinesia
Non difetti di perfusione
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area salvabile 18%
Modesto
edema
modesto
edema
Area
infartuale
2%
Area
infartuale
subendocardica:2%
ARTERIA DISCENDENTE ANTERIORE
esteso IMA antero-settale:
Acinesia parete anteriore
acinesia
Area
infartuale
25%
AREA
INFARTUALE
20_%
Difetto
di perfusione
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area salvabile 3%
Edema 28%
ARTERIA CORONARIA DESTRA
IM basale settale e parete inferiore
area salvabile 14%
ipocinesia parete inferiore
edema 26%
area infartuale subendocardica: 12%
ARTERIA CIRCONFLESSA
circoscritto IM laterale:
Edema
18 sec
Edema (EPI)
1 sec
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area infartuale subendocardica
ARTERIA CIRCONFLESSA
esteso IM Infero-laterale: EMORRAGIA: area salvabile 0%
Acinesia parete inferolaterale
Area infartuale 23%
ipocinesia
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Edema-emorragia
No reflow
…..TUTTO COSI’ SEMPLICE????....
.....infarto Acuto e Cronico.....
Edema setto
Acuto
No edema p. laterale
Cronico
Transmurale settale inferiore Sub-endocardico post-laterale
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…..TUTTO COSI’ SEMPLICE????....
ARTERIA CORONARIA DESTRA
edema
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…..TUTTO COSI’ SEMPLICE???....
.....cosa e’ successo ???.....
Acinesia parete inferiore
emorragia
Rottura parete??
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…..emodinamica cardiologia….
......radiologia –RM….
-settembre 2010: stesura e approvazione
PROTOCOLLO INFARTO
-ottobre 2010: inizio studio pazienti (3-5 giorni)
-aprile 2011: inizio follow-up (6-8 mesi)
..studiati 30 pazienti….
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…..primi controlli….
Discreto edema
Area salvabile 15%;DE 8,73%
FE:42%
acuto
No edema
6 mesi
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DE 7, 62%
FE:53%
…..primi controlli…:
evoluzione aneurismatica
Esteso DE
No reflow
acuto
FE:25%
DE
DE
6 mesi
FE:22%
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