pdf - Fondazione Internazionale Menarini

MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 35
Le diete per la prevenzione
delle malattie cardiovascolari:
quali sono le evidenze disponibili?
CHRISTOPHER WALKER, Kaiser Permanente
BRIAN V. REAMY, Uniformed Services University of the Health Sciences
I pazienti intraprendono spesso diete disponibili commercialmente, rivolte contro l’obesità e per la prevenzione
delle malattie cardiovascolari. Tali diete si possono basare su un’introduzione di carboidrati molto ridotta o ridotta, su un’introduzione di grassi molto ridotta, oppure sulla cosiddetta “dieta mediterranea”. La pubblicazione
di alcuni studi su numerose diete particolarmente popolari ha reso più semplice il compito del medico che deve
consigliare i propri pazienti circa i benefici ed i rischi associati a tali diete. Per la dieta Atkins, la dieta “a zona”, la
dieta Sugar Busters! e la dieta South Beach sono in effetti disponibili dati che dimostrano la loro efficacia nell’ottenere un calo ponderale; tali diete non determinano inoltre un aumento di misure di outcome negative orientate
alla malattia. Sono invece scarse le evidenze di effetti benefici orientati al paziente. Ampie evidenze orientate al
paziente, che indicano una significativa diminuzione dei tassi di mortalità e del rischio di infarti miocardici ad
esito fatale o non fatale, sono disponibili per la dieta mediterranea. Nel 2006 la American Heart Association ha
pubblicato delle linee-guida che hanno integrato, in un’unica prescrizione dietetica, le indicazioni derivanti da
una serie di interventi dietetici diversi. Il medico deve consigliare ai propri pazienti una dieta ricca di frutta, verdura, acidi grassi “salutari”, e che limiti invece l’introduzione di grassi saturi. Per ridurre il rischio cardiovascolare è utile un approccio individualizzato, in tappe successive, che preveda l’introduzione di 1-2 interventi dietetici ogni 3-6 mesi. (Am Fam Physician. 2009; 79 (7): 571-578. Copyright ® 2009 American Academy of Family
Physicians).
L’
aumento dei tassi di obesità e della prevalenza di patologie associate all’obesità
hanno fatto entrare i consigli di tipo dietetico nella pratica medica quotidiana.1 Per raggiungere obiettivi di calo ponderale i pazienti si
affidano spesso a diete disponibili commercialmente. Alcune di queste diete offrono promesse
infondate, ma molte delle diete più note sono
state sottoposte a studi controllati e randomizzati.
Consigli appropriati da parte del medico sui rischi
ed i benefici associati a tali diete possono essere di
aiuto per i pazienti nel raggiungimento degli
obiettivi.
Molte delle diete disponibili commercialmente
possono essere raggruppate in 4 categorie, in base
alla combinazione di macronutrienti che viene
consigliata: diete con introduzione di carboidrati
molto ridotta; diete con introduzione di carboidrati ridotta; diete con introduzione di grassi
molto ridotta; diete “mediterranee” (Tabella 1).232
Le diete maggiormente restrittive comprendono le diete con introduzione di carboidrati
molto ridotta o ridotta, nonché le diete con introduzione di grassi molto ridotta. Questi interventi
dietetici modificano i tipici rapporti tra i macronutrienti, con un aumento o una diminuzione
dell’introduzione alimentare di lipidi, carboidrati
e proteine. Diete meno restrittive, come ad esempio la dieta mediterranea e le indicazioni dietetiche formulate dalla American Heart Association
(AHA),32 hanno invece l’obiettivo di aumentare
l’introduzione di acidi grassi “salutari”, di fibre,
nonché di frutta e verdura fresca.
Per valutare le diverse diete è utile un approccio
basato sull’analisi delle evidenze disponibili per
quanto riguarda il calo ponderale, misure di outcome orientati alla malattia e misure di outcome
orientate al paziente.
Diete con introduzione di carboidrati
molto ridotta
Il Dr. Robert Atkins pubblicò la prima versione
della “dieta Atkins” nel 1972.2 Questa dieta prevede un’introduzione di carboidrati molto ridotta,
mentre non prevede il conteggio delle calorie o limitazioni delle porzioni degli alimenti. La dieta
comprende 4 fasi; nella fase iniziale il paziente
deve osservare una stretta limitazione dell’introduzione di carboidrati (meno di 20 g al giorno).
Ciascuna delle fasi successive prevede invece un
aumento dell’introduzione di carboidrati, con
l’utilizzazione del calo ponderale come parametro
di valutazione della progressione della dieta. L’ef35 - novembre 2009 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 37
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
Le diete con introduzione di carboidrati molto ridotta sono più efficaci delle diete con ridotta
introduzione di lipidi nell’ottenere, nel breve periodo (6 mesi o meno), il calo ponderale, e non
esercitano effetti sfavorevoli sul profilo lipidico
B
2,11
Una dieta con introduzione di grassi molto ridotta, associata a cessazione del fumo, esercizio
fisico e meditazione, può migliorare la perfusione cardiaca e ridurre i sintomi anginosi
B
9,11,16-22
In pazienti con malattie cardiovascolari note la dieta mediterranea conferisce dei vantaggi in
termini di morbilità e di mortalità
A
23,31
Le indicazioni riguardanti le abitudini di vita e la dieta pubblicate nel 2006 dalla American Heart
Association comprendono interventi alimentari basati su evidenze che sono in grado di ridurre
il rischio cardiovascolare
C
32
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
ficacia della dieta viene attribuita all’aumentato
catabolismo dei grassi, nonché alla sazietà causata
dalla restrizione dell’introduzione dei carboidrati
ed alla conseguente chetosi.
Misure di outcome orientate alla malattia
Le diete con introduzione di carboidrati molto ridotta sono state estesamente studiate. 3-9,33 La
maggior parte degli studi randomizzati e controllati ha tuttavia riguardato coorti di pazienti di dimensioni limitate, con una durata degli studi inferiore ad un anno. I tassi di abbandono sono risultati elevati; una percentuale compresa tra il
12% ed il 40% dei pazienti ha interrotto la dieta
nel corso dello studio. Una grossa meta-analisi ha
valutato 6 studi, per un totale di 447 pazienti in
sovrappeso (indice di massa corporea [body mass
index, BMI] superiore a 25 kg/m2).33 Nella maggior parte dei casi la dieta di controllo era costituita da una dieta con restrizione calorica e ridotta
introduzione di lipidi. Entrambi i gruppi hanno
presentato un calo ponderale. Il gruppo sottoposto a restrizione dell’introduzione di carboidrati
ha presentato un calo ponderale più marcato a 6
mesi, ma non a 12 mesi. Tra i due gruppi non
sono state descritte differenze significative per
quanto riguarda i livelli di colesterolo legato alle
lipoproteine a bassa densità (low-density lipoproteins, LDL). I pazienti con restrizione dell’introduzione di carboidrati hanno presentato, dopo 6 e
12 mesi, miglioramenti del colesterolo legato alle
proteine ad alta densità (high-density lipopro-
teins, HDL) e dei trigliceridi.
Un recente studio randomizzato e controllato
condotto su 311 donne in pre-menopausa ha descritto un calo ponderale più marcato tra le donne
sottoposte alla dieta Atkins (-4,7 kg) rispetto a
quanto descritto in pazienti sottoposte ad una
dieta “a zona” (ridotta introduzione di carboidrati; -1,6 kg), alla dieta Ornish (introduzione di
lipidi molto ridotta; -2,2 kg) o alla dieta LEARN
( Lifestyles, Exercise, Attitudes, Relationships,
Nutrition; ridotta introduzione di carboidrati; 2,6 kg).9 Le pazienti sottoposte alla dieta Atkins
hanno presentato una significativa diminuzione
dei livelli di colesterolo-LDL, e nessuna diminuzione dei livelli di colesterolo-HDL e di pressione
arteriosa. I livelli di insulina e di glicemia a digiuno non sono risultati diversi tra i gruppi. Altri
studi hanno descritto, nei primi 6 mesi di trattamento, cali ponderali più marcati in pazienti sottoposti a diete con contenuto di carboidrati molto
ridotto rispetto a quanto descritto per diete con
ridotta introduzione di lipidi.3-6,33
Misure di outcome orientate al paziente
Nessuno studio ha descritto differenze in termini
di morbilità, mortalità o di misure di outcome
cardiovascolari in associazione a diete con introduzione di carboidrati molto ridotta. Uno studio
di coorte recentemente condotto in Svezia ha descritto un aumento dei tassi complessivi di mortalità in donne sottoposte ad un aumento dell’introduzione proteica e ad una diminuzione dell’intro37 - novembre 2009 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 38
duzione di carboidrati.10 I timori circa il rischio di
coronaropatie potrebbero tuttavia riguardare solo
le diete con introduzione di carboidrati molto ridotta e con elevato contenuto di grassi e proteine
di origine animale. Le diete con introduzione di
carboidrati molto ridotta e con grassi e proteine di
origine vegetale risulterebbero infatti associate ad
un lieve effetto benefico sul rischio cardiovascolare.34 La disponibilità di misure di outcome orientate al paziente è limitata dalla necessità di follow-up di lungo periodo e dalla scarsa compliance
al trattamento da parte dei pazienti. I timori riguardanti i livelli elevati di colesterolo-LDL, l’accelerazione delle cardiopatie e la chetoacidosi non
hanno ricevuto conferma.
tati di modesta entità, simili a quelli descritti in
pazienti sottoposti a diete Ornish, Weight Watchers e Atkins (i pazienti sottoposti a dieta Atkins
non hanno evidenziato miglioramenti del colesterolo-LDL). Studi di popolazione di grosse dimensioni dimostrano che le diete con un indice glicemico più elevato sono associate a bassi livelli di
colesterolo-HDL, noto fattore di rischio per le patologie cardiovascolari.
Misure di outcome orientate al paziente
Nessuno studio su diete con ridotta introduzione
di carboidrati ha valutato misure di outcome orientate al paziente.
Diete con introduzione di grassi molto ridotta
Diete con introduzione di carboidrati ridotta
Esistono diverse diete basate su una ridotta introduzione di carboidrati, come la dieta Sugar Busters!, la “dieta a zona” e la dieta South Beach.12-14
Molti di questi programmi dietetici si basano sull’indice glicemico, cioè sulla risposta dei livelli
sierici di glucosio all’ingestione di 50 g di un determinato alimento. Gli alimenti con un indice
glicemico più elevato determinano, nelle 2 ore
successive all’assunzione, un aumento postprandiale più rapido dei livelli ematici di glucosio e di
insulina. Molte diete con ridotta introduzione di
carboidrati consigliano anche l’assunzione di fonti
alimentari “più salutari” dei lipidi. Tra le diete
con ridotta introduzione di carboidrati disponibili commercialmente, la dieta a zona e la dieta
South Beach sono le uniche ad essere state sottoposte a studi randomizzati e controllati.
Misure di outcome orientate alla malattia
Uno studio condotto nel 2004 negli Stati Uniti
ha messo a confronto la dieta South Beach con le
indicazioni previste nell’ambito del National
Cholesterol Education Plan (NCEP); i pazienti
ammessi allo studio hanno seguito le due diete
per 12 settimane.35 I soggetti sottoposti alla dieta
South Beach hanno perso 2,5 kg in più rispetto ai
pazienti sottoposti alla dieta NCEP. Tra i due
gruppi non sono state descritte differenze per
quanto riguarda i livelli ematici dei lipidi. In uno
studio di confronto tra diete disponibili commercialmente, seguite per un periodo di un anno, i
soggetti sottoposti alla dieta a zona hanno presentato calo ponderale ed un miglioramento dei livelli di colesterolo-LDL, colesterolo-HDL e di trigliceridi.11 Tali miglioramenti sono peraltro risul38 - novembre 2009 - Minuti
Le diete con introduzione di grassi molto ridotta
sono state messe a punto in seguito alla descrizione della correlazione esistente tra assunzione di
grassi saturi e aterosclerosi coronarica.23 Tali diete
limitano tipicamente l’introduzione di grassi fino
a livelli molto inferiori rispetto a quelli previsti
dalle diete tradizionali con ridotta introduzione
di grassi. La dieta di questo tipo più studiata è la
dieta Ornish, che integra una dieta vegetariana
Tabella 1. Componenti di alcune diete utilizzate per la
Dieta
Esempi disponibili Restrizione Introduzione
in commercio
calorica? di grassi
Introduzione di carboi- Dieta Atkins
drati molto ridotta2-11
salute
Introdu
di frut
e verdu
No
Illimitata
Molto
limit
Introduzione di carboi- Dieta South Beach, No
drati ridotta / basso in- dieta “a zona”,
dice glicemico9,11-15
dieta Sugar Busters!
Illimitata
Limit
Introduzione di grassi
molto ridotta9,11,16-22
Dieta Ornish
No
Meno
del
10% delle
calorie totali
Dieta
geta
Dieta mediterranea23-31
-
No
Illimitata
Illimi
Linee-guida American
Heart Association32
-
Sì
Illimitata
Illimi
HDL= high-density lipoproteins, lipoproteine ad alta densità. TLC = Therapeutic Lifestyle Changes, modificazioni terapeutiche delle abitudini di vita
Inform
per la
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 39
con un’introduzione di grassi corrispondente al
10% dell’introduzione calorica totale.17 L’intervento prevede anche programmi di esercizio fisico, di meditazione (1-2 ore al giorno) e l’interruzione del fumo. Ai soggetti partecipanti viene
inoltre consigliato di evitare l’assunzione di alcool
e di caffeina.
Misure di outcome orientate alla malattia
I risultati favorevoli descritti da uno studio-pilota
hanno indotto all’esecuzione di una valutazione
nel lungo periodo della dieta Ornish.19 I pazienti
partecipanti erano uomini con diagnosi di coronaropatie. Lo studio-pilota iniziale, durato 3 settimane, aveva evidenziato una diminuzione dei livelli di colesterolo totale ed una tendenza all’aumento della frazione di eiezione. I livelli di colesterolo-HDL avevano invece evidenziato una diminuzione del 20%. Lo studio randomizzato e
controllato, di durata pari a 5 anni, è stato condotto in seguito allo studio-pilota su pazienti con
coronaropatia dimostrata angiograficamente; lo
studio ha evidenziato una diminuzione del 20%
dei livelli di colesterolo-LDL e nessuna modificazione dei livelli di colesterolo-HDL e di trigliceridi.20 I pazienti sottoposti alla dieta hanno presentato un calo ponderale pari in media a 5,8 kg,
Tabella 2. Componenti fondamentali
della dieta mediterranea
Alimenti di origine vegetale (es. frutta, verdura, pane, cereali, patate, legumi)
Alimenti prodotti a livello locale, con una utilizzazione
minima di conservanti
Pesce e pollame
Assunzione infrequente di carni rosse
Massimo 4 uova alla settimana
Quantitativi limitati di prodotti derivati dal latte
Olio di oliva come principale fonte di grassi
Quantitativi limitati di vino rosso con i pasti
Dessert composti principalmente da frutta fresca
mentre i pazienti del gruppo di controllo non
hanno presentato modificazioni del peso corporeo.
Il gruppo di intervento ha presentato anche un
miglioramento della perfusione miocardica, con
un miglioramento medio pari all’8% della stenosi
vascolare, rispetto ad un aggravamento del 27%
descritto nel gruppo di controllo.21
Misure di outcome orientate al paziente
Pazienti sottoposti alla dieta Ornish hanno pre-
salute cardiovascolare
zione
i
Introduzione Introduzione di grassi
di frutta
saturi e trans
e verdura
Problemi
Riassunto
ata
Molto
limitata
Illimitata, ma scoraggiata
Richiede il monitoraggio Non sono disponibili dati riguardanti misure di outcome
dei chetoni nelle urine
orientate al paziente o dati a lungo termine; può migliorare i livelli di trigliceridi e di colesterolo-HDL; più efficace nell’ottenere un calo ponderale nel breve periodo
ata
Limitata
Limitata
Richiede la conoscenza I principi ispiratori hanno solide fondamenta; non sono didell’indice glicemico
sponibili molti dati orientati al paziente
del
delle
e totali
Dieta ve- Nessuna
getariana
Richiede la meditazione, Miglioramenti della perfusione e diminuzione dei sintomi;
una dieta vegetariana, indicazioni dietetiche molto stringenti; diminuzione del
l’interruzione del fumo
colesterolo-HDL
ata
Illimitata
Limitata
Costosa; applicabilità li- Dati di mortalità eccellenti; dati limitati per quanto rimitata in alcune popo- guarda studi di popolazione
lazioni per la mancanza
di prodotti o di fonti
adeguate di acidi grassi
ata
Illimitata
Grassi saturi: meno del 7% delle Linee-guida ampie
calorie totali. Grassi-trans: meno
dell’1% delle calorie totali
Therata
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-32
Simile alla dieta TLC, ma con una maggiore enfasi sulla
riduzione complessiva del rischio cardiovascolare e sui
miglioramenti della salute a livello di popolazione
39 - novembre 2009 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 41
Tabella 3. Interventi sulle abitudini di vita consigliati dalla American Heart Association
Intervento
Migliora il profilo Migliora i tassi di
lipidico?
morbilità / mortalità?
Conta delle calorie per ottenere una dieta ipocalorica (per il calo ponderale)
Sì
Sì
Aumentare l’esercizio aerobico fino a 30 minuti o più al giorno per la maggior Sì
parte dei giorni; aumentare fino a 60 minuti per ottenere un calo ponderale
Sì
Aumentare l’introduzione di frutta fresca e di verdure (non di succhi di frutta)
Sì
Sì
Aumentare l’introduzione di cereali integrali e di altri alimenti con elevato con- Sì
tenuto di fibre
Risposta ignota
Prendere in considerazione una supplementazione con stanoli vegetali
Sì
Risposta ignota
Consumare olio di pesce due volte la settimana
Sì
Sì
Aumentare l’introduzione di grassi salutari (es. olio di oliva, olio di canola, Sì
noccioline)
Sì
Supplementazione con acidi grassi omega-3 in soggetti che abitualmente non Sì
mangiano pesce
Risposta ignota
Limitare l’assunzione di grassi saturi e trans
Sì
Sì
Limitare l’introduzione di alcool a 2 assunzioni di bevande alcoliche al giorno No
tra gli uomini e ad una assunzione al giorno tra le donne
Sì*
Limitare l’introduzione di sale a 2 g al giorno
No
Sì (in soggetti con
pressione arteriosa
elevata)
Ridurre al minimo il consumo di zucchero
Sì
Risposta ignota
Fare attenzione quando si mangia fuori casa
Risposta ignota
Risposta ignota
*
L’astinenza dall’alcool può aumentare il rischio cardiovascolare.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 32
Dieta mediterranea
Misure di outcome orientate alla malattia
I dati riguardanti misure di outcome orientate
alla malattia non sono univoci. Numerosi studi
hanno evidenziato miglioramenti in termine di livelli di colesterolo-LDL, colesterolo-HDL, proteina-C reattiva e insulina.36,37 Altri studi hanno
invece riscontrato solo minimi miglioramenti di
questi marker.27,38 La mancanza di dati univoci è
stata tuttavia superata dall’osservazione di chiare
evidenze riguardanti le misure di outcome orientate al paziente.
L’interesse nella cosiddetta “dieta mediterranea”
ebbe inizio dopo che il Seven Countries Study evidenziò in una coorte di pazienti dell’isola di Creta
bassi tassi di mortalità cardiovascolare, pur in presenza di un’elevata introduzione alimentare di
grassi (35-40% delle calorie totali).23,24 Anche se
la dieta mediterranea comprende diverse varianti
“commerciali”, essa risulta tuttavia caratterizzata
da alcune componenti principali (Tabella 2).
Misure di outcome orientate al paziente
La dieta mediterranea è stata estesamente studiata
dal punto di vista del suo ruolo nella riduzione e
nella prevenzione delle coronaropatie. La focalizzazione dell’interesse dei ricercatori su misure di
outcome orientate al paziente distingue la dieta
mediterranea dalle altre discusse nel presente articolo, per le quali l’interesse si è principalmente focalizzato su misure di outcome orientate alla ma-
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
sentato una diminuzione del 91% della sintomatologia anginosa ad un anno, e del 72% a 5 anni.20
Il gruppo di controllo ha invece presentato un
aumento del 186% della sintomatologia anginosa ad un anno ed una diminuzione del 36% a 5
anni; tale diminuzione appare attribuibile ai
tassi più elevati di interventi di bypass e di angioplastica eseguiti nei pazienti del gruppo di
controllo.
41 - novembre 2009 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 43
Tabella 4. Misure di outcome cardiovascolare di alcune diete
Tipo di dieta
ColesteroloLDL
ColesteroloHDL
Dieta con in- Nessuna mo- Aumento
troduzione di dificazione
carboidrati
molto ridotta
Trigliceridi
Eventi
BMI
cardiovascolari
Forza delle evi- Referenze
denze per misu- bibliografiche
re di outcome
cardiovascolare
Diminuzione Assenza
di dati
Diminuzione C
2-11
Dieta con intro- Nessuna mo- Nessuna mo- Nessuna mo- Assenza
duzione di car- dificazione
dificazione
dificazione di dati
boidrati ridotta
/ basso indice
glicemico
Diminuzione C
17-20,22
Dieta con in- Diminuzione Diminuzione Diminuzione Diminuzione Diminuzione B
troduzione di
grassi molto
ridotta
9,11,16-22
Dieta mediter- Diminuzio- Aumento
ranea
ne/nessuna
modificazione
Diminuzione Diminuzione Nessuna mo- A
dificazione
23,31
L i n e e - g u i d a Diminuzione Aumento
American Heart
Association
Nessuna mo- Assenza
dificazione di dati
Diminuzione C*
32
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
*
Evidenze combinate di interventi combinati.
BMI = body mass index; indice di massa corporea. HDL = high density lipoprotein; lipoproteina ad alta densità. LDL = low
density lipoprotein; lipoproteina a bassa densità.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-11, 16-32
lattia. Il Lyon Diet Heart Study è uno studio randomizzato e controllato riguardante 300 pazienti,
nei quali è stata valutata l’efficacia della dieta mediterranea nella prevenzione secondaria delle coronaropatie. 27 I pazienti del gruppo sottoposto
alla dieta hanno ricevuto una supplementazione
con acido alfa-linoleico, fonte di acidi grassi omega3. I pazienti del gruppo di controllo hanno invece
seguito una dieta standard con ridotta introduzione di grassi.
Dopo 27 settimane di trattamento non sono state
descritte differenze significative tra i due gruppi
per quanto riguarda lipidemia, pressione arteriosa
e BMI.27 Il gruppo sottoposto alla dieta mediterranea ha presentato tuttavia una diminuzione del
73% del rischio relativo di infarto miocardico fatale o non fatale, nonché una diminuzione del
70% del rischio complessivo di morte da qualsiasi
causa. I pazienti sottoposti alla dieta mediterranea
hanno presentato inoltre una diminuzione del rischio relativo dei seguenti end point: angina, ictus, scompenso cardiaco, embolie polmonari,
trombosi venose profonde. Queste osservazioni
sono risultate indipendenti da variabili come livelli di colesterolo totale, pressione arteriosa, sesso
maschile, assunzione di acido acetilsalicilico. Livelli sierici elevati di acido alfa-linoleico sono risultati associati a misure di outcome migliori.
Dopo 46 settimane di terapia la compliance dei
pazienti alle indicazioni dietetiche è risultata superiore al 70%.
Risultati simili sono stati osservati anche nello
studio GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarto), che ha dimostrato
come, dopo un infarto, una supplementazione con
acidi grassi poli-insaturi n-3 (olio di pesce) ottiene una diminuzione del 10% del rischio di recidive di infarto, ictus e morte.28 Le differenze tra
43 - novembre 2009 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 45
i gruppi si sono manifestate entro 3 mesi dall’inizio del trattamento. Un altro studio ha descritto,
in pazienti ad alto rischio, una diminuzione dei
tassi di infarto in seguito all’adozione di una dieta
mediterranea con supplementazione di soia e di
oli di semi di senape.29 Queste osservazioni suggeriscono che i benefici associati alla dieta mediterranea possono essere ottenuti anche senza un’utilizzazione rigorosa solo di alimenti provenienti
dai paesi dell’area mediterranea. Il meccanismo
attraverso il quale si otterrebbe tale riduzione del
rischio non è peraltro chiaro; secondo alcuni autori sarebbero coinvolti una diminuzione dell’infiammazione associata all’introduzione di grassi
poli- e mono-insaturi,39 nonché un aumento dei
livelli di colesterolo-HDL.30
Il primo studio condotto negli Stati Uniti sulla
dieta mediterranea è stato pubblicato nell’ambito
del National Institutes of Health – AARP Health
and Diet Study.40 Da tale studio è emersa un’associazione inversa tra l’aderenza alle indicazioni
della dieta mediterranea ed i tassi di mortalità da
malattie cardiovascolari, da neoplasie e da tutte le
cause. Tali effetti sono risultati più marcati tra i
pazienti fumatori. I risultati di questo studio dovranno essere confermati da altri studi condotti
utilizzando protocolli randomizzati e controllati.
L’implementazione pratica della dieta mediterranea negli Stati Uniti presenta diversi problemi,
come ad esempio i costi economici più elevati associati all’acquisto di frutta e verdura fresca, rispetto ad alimenti conservati.31
Le linee-guida dietetiche
della American Heart Association
Le linee-guida pubblicate nel 2006 da AHA avevano l’obiettivo di integrare tra loro diversi interventi, riguardanti l’alimentazione e le abitudini
di vita (Tabella 3).32 Anche se non sono state oggetto di studi specifici, tali linee-guida incorporano diverse indicazioni orientate al paziente,
come ad esempio la necessità di aumentare l’introduzione di frutta, verdura, grassi “salutari” e fibre. Fanno parte integrante delle linee-guida anche le indicazioni a limitare l’introduzione di sale,
zucchero e grassi-trans. Diverse altre diete soddisfano questi principi, come ad esempio la dieta
TLC (Therapeutic Lifestyle Changes) pubblicata
dal National Heart, Lung and Blood Institute degli Stati Uniti.41 Le linee-guida offrono al medico
un elenco piuttosto completo di interventi basati
su evidenze, che i pazienti possono intraprendere
“passo-per-passo”.
Come tradurre in pratica le indicazioni
Un efficace counseling dietetico è difficilmente
implementabile nell’ambito di una visita ambulatoriale standard. Una buona conoscenza clinica
delle diete più comuni disponibili in commercio
può aiutare il medico nell’offrire ai pazienti indicazioni obiettive e specifiche per le loro esigenze.
Benché tutte le diete discusse nell’articolo presentino degli effetti benefici orientati alla malattia, i
dati disponibili circa gli effetti benefici orientati
al paziente sono più limitati. Nessuna delle diete
discusse risulta peraltro associata ad un peggioramento di misure di outcome orientate al paziente.
Nel caso di pazienti con significative patologie associate, nei quali diete con restrizione dell’introduzione di determinati alimenti potrebbero causare delle complicanze, occorre prendere in considerazione l’intervento di uno specialista.
Un’analisi delle misure di outcome orientate al
paziente evidenzia i risultati migliori per le diete
che prevedono un’elevata assunzione di frutta,
verdura e grassi salutari, e che limitano l’assunzione di grassi saturi (Tabella 4).2-11,16-32 Le lineeguida di AHA incorporano molte di queste indicazioni senza incorrere in pesanti restrizioni dietetiche. Per un’efficace implementazione di tali linee-guida può essere utile un approccio individualizzato al singolo paziente ed impostato in maniera progressiva, con l’introduzione di 1-2 interventi ogni 3-6 mesi.
Le opinioni e le affermazioni contenute nel presente articolo rappresentano opinioni personali
degli autori, e non possono essere considerate opinioni ufficiali dello U.S. Air Force Medical Department o della U.S. Air Force in generale.
Gli Autori
Il Dr. C. Walker è medico di base presso Kaiser
Permanente, di Vacaville, California (Stati Uniti).
Il Dr. Brian V. Reamy è Associate Professor of
Family Medicine presso la Uniformed Services
University of the Health Sciences, F. Edward Hébert
School of Medicine, di Bethesda, Maryland.
Note bibliografiche
1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence
of overweight and obesity among adults: United States,
1999-2002. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/obese/obse99.htm. Accessed January 9, 2009.
45 - novembre 2009 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 190 :Layout 1 12/11/09 11:26 Pagina 46
2. Atkins RC. Dr. Atkins’ New Diet Revolution. New
York, NY: Avon Books; 1997.
3. Yancy WS Jr, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a lowfat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a random-ized,
controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140(10): 769-777.
4. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomized
trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med.
2003;348(21):2082-2090.
5. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS. Effects of a
low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovas-cular
risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003;142(3):253258.
6. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N
Engl J Med. 2003;348(21):2074-2081.
7. Seshadri P, Iqbal N, Stern L, et al. A randomized study
comparing the effects of a low-carbohydrate diet and a conventional diet on lipoprotein subfractions and C-reactive
protein levels in patients with severe obe-sity [published
correction appears in Am J Med. 2006; 119(2):191]. Am J
Med. 2004;117(6):398-405.
8. Meckling KA, O’Sullivan C, Saari D. Comparison of a
low-fat diet to a low-carbohydrate diet on weight loss, body
composition, and risk factors for diabetes and cardiovascular
disease in free-living, overweight men and women. J Clin
Endocrinol Metab. 2004;89(6): 2717-2723.
9. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison
of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change
in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A to Z Weight Loss Study: a randomized trial [published correction appears in JAMA.
2007;298(2):178]. JAMA. 2007;297(9):969-977.
10. Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E, et al. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish
women. J Intern Med. 2007;261(4):366-374.
11. Dansinger ML, Gleason JA, Grifἀth JL, Selker HP,
Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart dis-ease risk
46 - novembre 2009 - Minuti
reduction: a randomized trial. JAMA. 2005; 293(1):43-53.
12. Steward HL. The New Sugar Busters! Cut Sugar to
Trim Fat. Revised and updated. New York, NY: Ballantine
Books; 2003.
13. Sears B. The Zone: A Dietary Road Map. New York,
NY: HarperCollins; 1995.
14. Agatson A. The South Beach Diet: The Delicious, Doctor-Designed, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight
Loss. Emmaus, Pa.: Rodale; 2003.
15. Ford ES, Liu S. Glycemic index and serum high-density
lipoprotein cholesterol concentration among US adults.
Arch Intern Med. 2001;161(4):572-576.
16. Ornish D. Very-low fat diets. Circulation. 1999;100(9):
1013-1015.
17. Ornish D, Brown SE. Eat More, Weigh Less: Dr. Dean
Ornish’s Advantage Ten Program for Losing Weight Safely
While Eating Abundantly. Revised and updated. New
York, NY: Quill; 2001.
18. Sacks FM, Castelli WP, Donner A, Kass EH. Plasma lipids and lipoproteins in vegetarians and controls. N Engl J
Med. 1975;292(22):1148-1151.
19. Ornish D, Scherwitz LW, Doody R, et al. Effects of
stress management training and dietary changes in treating
ischemic heart disease. JAMA. 1983;249(1):54-59.
20. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensive
lifestyle changes for reversal of coronary heart disease [published correction appears in JAMA. 1999;281(15): 1380].
JAMA. 1998;280(23):2001-2007.
21. Gould KL, Ornish D, Scherwitz L, et al. Changes in
myo-cardial perfusion abnormalities by positron emission
tomography after long-term, intense risk factor modi-ἀcation. JAMA. 1995;274(11):894-901.
22. Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. Advice on low-fat diets for obesity. Cochrane Database Syst
Rev. 2002;(2):CD003640. 23. Menotti A, Blackburn H,
Kromhout D, Nissinen A, Adachi H, Lanti M. Cardiovascular risk factors as deter-minants of 25-year all-cause mortality in the seven countries study. Eur J Epidemiol.
2001;17(4):337-346.