Polimialgia reumatica

 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA Capitolo 4. Polimialgia reumatica CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA Sommario 4.1 Introduzione................................................................................................................................................ 3 4.2 Che cos’è la polimialgia reumatica?............................................................................................................ 3 4.3 È una malattia frequente? .......................................................................................................................... 4 4.4 La polimialgia reumatica è una malattia ereditaria? .................................................................................. 4 4.5 Con quale malattia si associa la polimialgia reumatica? ............................................................................. 4 4.6 Quali sono le manifestazioni cliniche della polimialgia reumatica?............................................................ 4 4.7 Quando si dovrebbe sospettare la presenza di una arterite a cellule giganti sovrapposta? ...................... 5 4.8 Quali indagini di laboratorio andrebbero eseguite nel sospetto di una polimialgia reumatica?................ 6 4.9 Quali sono le principali condizioni che devono essere considerate nella diagnosi differenziale della polimialgia reumatica?...................................................................................................................................... 6 4.9.1 Artrite reumatoide ............................................................................................................................... 6 4.9.2 Sindrome RS3PE ................................................................................................................................... 6 4.9.3 Periartropatia della spalla .................................................................................................................... 7 4.10 Qual è la terapia di elezione della polimialgia reumatica? ....................................................................... 7 4.11 Il diabete costituisce una controindicazione al trattamento cortisonico nella polimialgia reumatica? ... 7 4.12 Vi sono farmaci da affiancare alla terapia cortisonica che possono consentirne una più rapida riduzione? ......................................................................................................................................................... 8 4.13 Quali sono gli effetti collaterali più frequenti della terapia cortisonica?.................................................. 8 4.14 I farmaci biologici sono indicati nella terapia della polimialgia reumatica? ............................................. 8 4.15 Si possono prevenire gli effetti collaterali della terapia cortisonica? ....................................................... 8 4.16 Per quanto tempo deve essere continuata la terapia cortisonica? .......................................................... 9 4.17 Con quale frequenza devono essere controllati gli indici di flogosi nel corso della terapia? ................... 9 4.18 Quali segnali di allarme devono essere presi in considerazione in corso di polimialgia reumatica?........ 9 4.19 Quali sono gli errori più frequenti nel percorso assistenziale del paziente con polimialgia reumatica? .. 9 4.20 È utile la terapia fisica? ........................................................................................................................... 10 4.21 La dieta è importante?............................................................................................................................ 10 4.22 Quali sono i principali obiettivi della patient education nei pazienti con polimialgia reumatica? ......... 10 4.23 Qual è la prognosi della polimialgia reumatica? ..................................................................................... 10 Take home messages ...................................................................................................................................... 11 © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 2 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA 4.1 Introduzione La polimialgia reumatica è il più comune reumatismo infiammatorio tra i soggetti anziani. Non si presenta praticamente mai in soggetti di età inferiore ai 50 anni. L’incidenza della malattia nei soggetti ultracinquantenni è di circa 100 casi su 100.000. La malattia si manifesta tipicamente con dolore, rigidità e limitazione funzionale prevalentemente a carico del cingolo scapolare. I pazienti spesso manifestano dolore e rigidità anche a carico del cingolo pelvico e del collo. La rigidità è molto intensa e tale da rendere molto difficile sollevare le braccia, pettinarsi, alzarsi da una sedia e girarsi nel letto. Spesso sono presenti manifestazioni sistemiche: astenia, calo di appetito e di peso, febbre. Un’artrite periferica, non erosiva si manifesta in circa la metà dei casi. Sono più comunemente interessati i polsi e le ginocchia; può essere presente un edema improntabile del dorso delle mani e dei piedi. L’eziologia della polimialgia reumatica è sconosciuta. Una peculiare caratteristica della malattia è rappresentata dalla pronta e netta risposta ai cortisonici, che rappresentano il trattamento di scelta. La durata della terapia cortisonica, a dosaggi progressivamente decrescenti è variabile, ma nella maggior parte dei casi è di 1-­‐2 anni. Il metotrexato può essere impiegato come risparmiatore di corticosteroidi in particolare nei pazienti con comorbilità che inducono a limitare il più possibile il ricorso alla terapia cortisonica (diabete mellito, ipertensione arteriosa, glaucoma). In tutti i pazienti con polimialgia reumatica occorre sempre considerare la possibilità di una concomitante arterite a cellule giganti vista la non rara embricazione fra le due malattie. 4.2 Che cos’è la polimialgia reumatica? La polimialgia reumatica è una malattia infiammatoria a esordio rapido e decorso progressivamente ingravescente, che determina in un breve arco di tempo una drammatica modifica della qualità della vita, per il combinarsi del dolore, con accentuazione notturna e mattutina, e di una rilevante compromissione funzionale caratteristicamente prevalente a livello del collo e dei cingoli scapolare e pelvico. Fra le altre peculiari caratteristiche della malattia figurano: -
L’età di esordio (oltre i 50 anni). -
Il rapido e marcato incremento degli indici di flogosi. -
La scarsa risposta alla terapia con antidolorifici puri (paracetamolo) e anti-­‐infiammatori non steroidei. -
La pronta e netta risposta alla terapia cortisonica. -
La marcata accentuazione notturna e mattutina della sintomatologia. © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 3 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA 4.3 È una malattia frequente? La polimialgia reumatica può essere considerata una malattia relativamente frequente. Fra le malattie reumatiche sistemiche che colpiscono i soggetti adulti, questa condizione può ritenersi seconda solo all’artrite reumatoide in termini di life time risk. Il rapporto donne-­‐uomini è di circa 2–3:1. L’incidenza stimata in Italia è di 13 nuovi casi/anno/100.000 abitanti (frequenza di circa dieci volte inferiore di quella della Norvegia). 4.4 La polimialgia reumatica è una malattia ereditaria? Non vi sono dati che consentono di valorizzare l’ipotesi di una ereditarietà della polimialgia reumatica. Risultano riportati peraltro, casi di aggregazione familiare. 4.5 Con quale malattia si associa la polimialgia reumatica? La polimialgia reumatica si associa caratteristicamente con la arterite a cellule giganti. L’arterite a cellule giganti è una vasculite che interessa tipicamente le arterie temporali e craniali e si manifesta con una flogosi della parete arteriosa, che determina un progressivo restringimento del lume con conseguente riduzione del flusso ematico. Il termine arterite temporale o arterite di Horton viene spesso erroneamente considerato come sinonimo di arterite a cellule giganti. La popolarità di tale termine è legata alle caratteristiche espressioni cliniche della malattia a livello delle arterie temporali, che possono apparire arrossate, tumefatte, tortuose e presentare una marcata dolorabilità anche al semplice sfioramento. Un quadro classico di polimialgia reumatica si manifesta in circa la metà dei pazienti con arterite gigantocellulare. Quest’ultima può manifestarsi, a sua volta, in una quota di pazienti con polimialgia reumatica ampiamente variabile (dal 5 al 30%). Occorre sottolineare inoltre che le due condizioni possono manifestarsi separatamente, in tempi diversi, nello stesso soggetto. 4.6 Quali sono le manifestazioni cliniche della polimialgia reumatica? Il sintomo dominante e più caratteristico della polimialgia reumatica è rappresentato dalla rigidità mattutina che in un breve arco di tempo dal suo esordio, finisce con il determinare un “drammatico” blocco del paziente al mattino, al risveglio, con rilevante compromissione nello svolgimento delle comuni attività della vita quotidiana. © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 4 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA “Mi sento completamente bloccato”, “non riesco a scendere dal letto”, “mi devono aiutare a vestirmi”, “non riesco a girarmi sul letto”, sono solo alcuni dei principali descrittori semantici utilizzati dai pazienti per rappresentare il proprio stato. La rigidità può attenuarsi nel corso della giornata, con tendenza alla riesacerbazione se il paziente rimane a lungo seduto o disteso. Il dolore è l’altra manifestazione clinica dominante della polimialgia reumatica e può costituire il sintomo di esordio. Anche il dolore, così come la rigidità, presenta una caratteristica accentuazione notturna e mattutina ed è tale da ostacolare il sonno. Il dolore viene definito dal paziente di tipo “muscolare” e risulta spesso nettamente refrattario alla comune terapia antalgica ed antinfiammatoria. Dolore e rigidità possono raggiungere rapidamente un livello così marcato di intensità da risultare insopportabile per i pazienti, che sono letteralmente terrorizzati dall’idea di mettersi a letto per l’inesorabile certezza di una notte di sofferenze indicibili. Fra le altre manifestazioni in corso di polimialgia reumatica figurano: sinoviti (a carattere non erosivo), borsiti, tenosinoviti. Una borsite sub-­‐deltoidea e una tenosinovite del capo lungo del bicipite sono di riscontro relativamente frequente all’esame ecografico e possono alimentare dubbi di ordine diagnostico-­‐
differenziale nei confronti di una patologia distrettuale della spalla (tenosinovite del capoluogo del bicipite, borsite subdeltoidea, tendinopatia calcifica del sovraspinoso). Fra le espressioni sistemiche della malattia possono figurare: astenia, febbre, calo di peso e di appetito. 4.7 Quando si dovrebbe sospettare la presenza di una arterite a cellule giganti sovrapposta? Non si deve mai dimenticare che una arterite a cellule giganti può manifestarsi in qualsiasi momento nei pazienti con polimialgia reumatica. Tra i fattori che debbono indurre a valorizzare concretamente tale possibilità figurano: -
Netta dolorabilità alla pressione dell’arteria temporale, che può risultare tortuosa, arrossata e tumefatta. -
Cefalea. -
Dolori in regione mandibolare. -
Ipersensibilità del cuoio capelluto in regione temporale (i pazienti possono riferire una marcata sensibilità cutanea al semplice sfioramento o al momento di pettinarsi). -
Claudicatio masticatoria. -
Turbe del visus (amaurosi transitoria). © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 5 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA La comparsa di solo una delle predette manifestazioni non può essere ignorata e richiede una pronta rivalutazione clinica e strumentale volta a confermare o a escludere la presenza di una arterite gigantocellulare. La conferma della diagnosi di arterite comporta una pronta e una incisiva terapia con cortisonici a dosaggio nettamente più elevato rispetto a quello di comune impiego nei pazienti con polimialgia reumatica. 4.8 Quali indagini di laboratorio andrebbero eseguite nel sospetto di una polimialgia reumatica? Anche se non vi sono test di laboratorio patognomonici per la malattia, è necessario eseguire lo studio degli indici di flogosi. Velocità di eritrosedimentazione (VES), Proteina C reattiva (PCR) e fibrinogeno risulteranno caratteristicamente elevati in pressoché tutti i pazienti affetti da polimialgia reumatica. La VES, in particolare, potrà presentare valori marcatamente elevati fino a superare i 100 mm alla prima ora. Nella polimialgia reumatica il fattore reumatoide risulta perlopiù negativo. La sua eventuale positività non costituisce criterio di esclusione della diagnosi, anche se occorre non dimenticare la eventualità di una artrite reumatoide senile a esordio simil-­‐polimialgico. Specie nei soggetti anziani è opportuno un controllo di glicemia e potassiemia in previsione di un periodo relativamente prolungato di terapia cortisonica, che potrebbe determinare modificazioni clinicamente rilevanti di tali parametri. 4.9 Quali sono le principali condizioni che devono essere considerate nella diagnosi differenziale della polimialgia reumatica? Queste le principali condizioni che devono essere verificate durante la diagnosi differenziale della polimialgia reumatica 4.9.1 Artrite reumatoide L’artrite reumatoide sieronegativa può presentarsi nei soggetti anziani con quadri anatomico-­‐clinici che possono risultare talora di ardua distinzione rispetto a una polimialgia reumatica in fase di esordio. La risposta allo steroide risulta tuttavia meno rapida e netta e la topografia dell’impegno articolare è generalmente diversa, anche se una sinovite periferica può manifestarsi con relativa frequenza nei pazienti con polimialgia reumatica. 4.9.2 Sindrome RS3PE La RS3PE (acronimo di Remitting Seronegative Symmetrical Sinovitis with Pitting Edema) è una sindrome caratterizzata da una rapida comparsa di un edema marcato delle mani o delle estremità distali delle mani con edema improntabile. Anche questa condizione predilige i soggetti ultracinquantenni e si caratterizza per una sinovite polidistrettuale, sieronegativa, con impegno prevalente delle articolazioni distali. La RS3PE, © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 6 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA così come la polimialgia reumatica, presenta una netta risposta alla terapia cortisonica a basso dosaggio e viene considerata da alcuni autori come una variante “edematosa” della polimialgia reumatica. 4.9.3 Periartropatia della spalla Nei soggetti che presentano una inveterata patologia della cuffia dei rotatori si possono registrare fasi di riacutizzazione della sintomatologia dolorosa ad accentuazione notturna. In caso di bilateralità, tali quadri possono evocare il sospetto di una polimialgia reumatica, anche se i rilievi clinico-­‐anamnestici e le indagini di laboratorio e strumentali consentono una differenziazione, per lo più agevole, nei confronti della polimialgia reumatica. 4.10 Qual è la terapia di elezione della polimialgia reumatica? I cortisonici sono i farmaci di elezione nella terapia della polimialgia reumatica. Anche se non si registrano orientamenti univoci in merito al dosaggio iniziale di prednisone o di 6-­‐metilprednisolone. Il 6-­‐
metilprednisolone, la cui formulazione farmaceutica consente una più agevole personalizzazione della posologia, alla dose di 16 mg/die per via orale in singola somministrazione mattutina, induce una remissione pressoché completa della sintomatologia nell’arco di 48–72 ore. Questa “drammatica” risposta costituisce un elemento di conferma dell’ipotesi diagnostica di polimialgia reumatica. Questa dose di attacco può essere modificata in rapporto alla espressività clinica di malattia e alla presenza affezioni concomitanti, che possono eventualmente indurre a limitare il più possibile l’esposizione del paziente alla terapia steroidea (ad esempio, in pazienti con diabete mellito, scompenso cardiaco, glaucoma o ipertensione). Una volta raggiunta la remissione, la posologia dello steroide andrà ridotta con estrema gradualità fino alla sospensione completa e/o al raggiungimento della dose minima efficace. Per evitare riesacerbazioni della malattia è consigliabile, una volta che si sia raggiunta la dose giornaliera corrispondente a 10 mg di prednisone, ridurre di 1mg/mese la dose del farmaco. Eventuali variazioni di tale schema potranno essere definite sulla base del decorso clinico e dei valori di VES e PCR, che andranno periodicamente controllati. Sfortunatamente non vi sono alternative al trattamento con cortisonici nella polimialgia reumatica. 4.11 Il diabete costituisce una controindicazione al trattamento cortisonico nella polimialgia reumatica? Anche se i cortisonici possono determinare un incremento talora marcato della glicemia nei soggetti diabetici, il diabete non può essere considerato una controindicazione assoluta al trattamento con cortisonici in presenza di polimialgia. È ovvio che questi pazienti andranno attentamente monitorizzati in un contesto tale da garantire un pronto ed efficace adeguamento della terapia antidiabetica. © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 7 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA 4.12 Vi sono farmaci da affiancare alla terapia cortisonica che possono consentirne una più rapida riduzione? L’idrossiclorochina e il metotrexato sono i farmaci più utilizzati come “risparmiatori” di cortisonici. Mentre per l’idrossiclorochina non vi sono evidenze scientifiche tali da giustificarne l’impiego, per il metotrexato alcuni studi hanno documentato una sua interessante potenzialità come “risparmiatore” di cortisonici. Questa sua auspicabile azione non si manifesta però in tutti i pazienti e in merito al suo sistematico affiancamento alla terapia cortisonica classica si registrano orientamenti tutt’altro che univoci. 4.13 Quali sono gli effetti collaterali più frequenti della terapia cortisonica? La terapia cortisonica protratta in pazienti con polimialgia reumatica determina quasi sempre una vasta gamma di effetti collaterali, quali: -
aumento di peso, -
osteoporosi, -
cataratta, -
fragilità cutanea, -
aumento di valori pressori. Le variazioni di pressione arteriosa, glicemia, colesterolemia e potassiemia presentano una ampia variabilità interindividuale in rapporto alla presenza o meno di preesistenti anomalie endocrino-­‐metaboliche. Nei pazienti con glaucoma, lo schema di terapia cortisonica deve essere accuratamente concordato con l’oculista, in rapporto ai livelli di pressione oculare. In corso di terapia cortisonica è inoltre frequente la comparsa di crampi muscolari dovuti ad ipopotassiemia iatrogenica. 4.14 I farmaci biologici sono indicati nella terapia della polimialgia reumatica? I risultati degli studi fino ad ora effettuati sono di non agevole interpretazione. Alcuni pazienti hanno mostrato una incoraggiante risposta agli anti-­‐TNF ma non vi sono elementi sufficienti a raccomandarne il loro impiego se non in casi del tutto particolari. 4.15 Si possono prevenire gli effetti collaterali della terapia cortisonica? © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 8 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA In tutti i pazienti che iniziano una terapia cortisonica per la polimialgia reumatica si dovrebbe associare una congrua strategia di trattamento della osteoporosi indotta da cortisonici, che includa la somministrazione di bisfosfonati e vitamina D con un congruo apporto alimentare di calcio. Questa misura si rende necessaria in considerazione del fatto che i cortisonici inducono una rapida e sistematica riduzione della massa ossea, che deve essere adeguatamente contrastata anche in rapporto all’età dei pazienti e ancor più se sono presenti altri fattori di rischio di osteoporosi. 4.16 Per quanto tempo deve essere continuata la terapia cortisonica? La polimialgia reumatica è una malattia a carattere autolimitante e ciò comporta la possibilità della sospensione della terapia steroidea una volta raggiunta la remissione clinica e di laboratorio a dosaggi progressivamente decrescenti. La durata della terapia è generalmente di 1–2 anni anche se, in alcuni pazienti, si rende necessario un periodo più prolungato di terapia sia pure a dosaggi minimi di cortisonico. 4.17 Con quale frequenza devono essere controllati gli indici di flogosi nel corso della terapia? Se il paziente permane in remissione fin dall’inizio del trattamento si può orientativamente prevedere un primo controllo degli indici di flogosi due mesi dopo l’inizio della terapia e, quindi, a intervalli generalmente non inferiori ai due mesi. 4.18 Quali segnali di allarme devono essere presi in considerazione in corso di polimialgia reumatica? Un aumento della VES e della PCR anche se il paziente mantiene un accettabile grado di remissione giustifica una rivalutazione attenta del quadro clinico, per la possibilità che tale incremento possa rappresentare una spia di una recrudescenza della malattia o della comparsa di una arterite a cellule giganti. Anche un incremento della glicemia e della pressione arteriosa devono essere oggetto di attenta valutazione clinica e di pronta attuazione di adeguate contromisure. 4.19 Quali sono gli errori più frequenti nel percorso assistenziale del paziente con polimialgia reumatica? Il forte e diffuso timore degli effetti collaterali dei cortisonici fa sì che l’errore più frequente nella gestione dei pazienti con polimialgia reumatica sia rappresentato dalla spontanea, anticipata sospensione del trattamento, una volta raggiunta la remissione clinica o una inopportuna accelerata autoriduzione della dose giornaliera. © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 9 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA 4.20 È utile la terapia fisica? La terapia fisica non svolge un ruolo di rilievo nella gestione iniziale dei pazienti con polimialgia reumatica. Una volta attuata la terapia cortisonica i pazienti ritornano a svolgere pressoché le attività precedenti la comparsa della malattia. 4.21 La dieta è importante? Non esiste una dieta specifica per i pazienti con polimialgia reumatica, che però devono essere invitati a un attento controllo dell’apporto calorico, per prevenire e contrastare il quasi inesorabile aumento di peso dovuto alla terapia cortisonica. Molto pesce, pochi latticini, molte verdure sono fortemente raccomandati. 4.22 Quali sono i principali obiettivi della patient education nei pazienti con polimialgia reumatica? Tutti i pazienti affetti da polimialgia reumatica devono avere una chiara visione delle caratteristiche della malattia e dell’importanza del rigoroso rispetto dello schema di trattamento necessario a raggiungere l’obiettivo della remissione completa della malattia. Dal momento che vi sono forti resistenze all’assunzione dei cortisonici per un periodo di tempo relativamente protratto, i pazienti dovranno ben comprendere il rapporto rischi/benefici della terapia proposta, specie alla luce del fatto che non esistono farmaci alternativi ai cortisonici per il controllo della malattia. Per vincere tali forti, radicate resistenze sarà opportuno insistere sul fatto che la dose di cortisonico sarà progressivamente ridotta fino a raggiungere una soglia al di sotto della quale i rischi della terapia risultano nettamente ridotti rispetto a quelli relativi all’impiego di dosaggi più elevati. L’aumento di peso, la modifica dei lineamenti del volto (facies lunare) e l’osteoporosi sono tra gli effetti più temuti dei cortisonici. I pazienti dovranno essere educati ad attuare tutte le necessarie contromisure per limitare il più possibile la comparsa di tali effetti. È importante che i pazienti comprendano l’importanza di segnalare la comparsa di manifestazioni “sentinella” di una subentrante arterite a cellule giganti. Un senso di indolenzimento della mandibola nel corso della masticazione, un annebbiamento anche fugace della vista e/o una sensazione di fastidio allo sfioramento della cute nella regione delle tempie dovranno essere prontamente comunicati al reumatologo, per la eventuale messa in atto delle opportune indagini e/o per una pronta modifica dello schema di trattamento. I pazienti dovranno essere infine invitati a non assumere decisioni unilaterali in merito alla dose e alla durata della terapia. 4.23 Qual è la prognosi della polimialgia reumatica? © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 10 di 11 CORSO FAD ABC DELLA PATIENT EDUCATION IN REUMATOLOGIA Anche se la polimialgia reumatica ha un impatto rapido e devastante sulla vita del paziente, costringendolo ad una penosa disabilità e ad una pressoché totale dipendenza dagli altri, la risposta al trattamento cortisonico prontamente instaurato è talmente rapida, completa e del tutto insperata da fare della polimialgia reumatica la condizione che presenta la miglior risposta al trattamento rispetto a tutte le altre malattie reumatiche. Nel volgere di pochi giorni, il paziente passa da una condizione di assoluta e drammatica sofferenza ad un recupero pressoché completo della sua autonomia, che potrà essere mantenuta per tutta la durata del trattamento e dopo la graduale sospensione dello stesso. Take home messages !
La polimialgia reumatica è una malattia tipica dei soggetti ultracinquantenni ad esordio improvviso, evoluzione ingravescente ed altamente invalidante. !
Il sospetto diagnostico di polimialgia reumatica si basa sui caratteristici rilievi anamnestici di dolore e rigidità dei cingoli scapolare e pelvico ad accentuazione notturna e mattutina. !
Le indagini di laboratorio si caratterizzano per il marcato aumento della VES e della PCR. !
La terapia cortisonica determina una pronta e netta remissione clinica nell’arco di 48-­‐72 ore. Tale “drammatica” risposta costituisce un elemento di conferma dell’ipotesi diagnostica. !
La durata della terapia cortisonica, a dosi progressivamente decrescenti, varia da 1 a 2 anni con uno schema adeguatamente personalizzato della riduzione della posologia giornaliera di cortisonico. !
La patient education ha come obiettivo principale quello di garantire il massimo livello di compliance ed aderenza terapeutica. Deve essere evitato il rischio che la diffusa “cortisonofobia” comporti l’attuazione di uno schema inadeguato di trattamento e/o l’anticipata sospensione dello stesso, che ne vanificherebbe del tutto l’efficacia. © 2014 Accademia Nazionale di Medicina – Tutti i diritti riservati Pagina 11 di 11