eMedicine - Trauma Addominale, Penetrando: Articolo di Lewis

TRAUMI ADDOMINALI PENETRANTI
Fisiopatologia: I danni penetranti addominali o ferite da pugnalata (SWs) all'addome
sono causati da una ampia
varietà di strumenti, inclusi coltelli, proiettili a bassa o alta velocità, pezzi di ghiaccio, ed attrezzi
industriali. Ogni classe di strumento è associata con un modello di danno
diverso. Il più
comune organo danneggiato in ordine decrescente di frequenza è: il piccolo intestino (29%), fegato
(28%) e colon (23%). In generale, le SWs
provocano un danno che ha un
percorso diretto, anche se solamente il 33% di esse penetrano il peritoneo.
Solamente il 50% dei danni al peritoneo da
SWs richiedono un intervento chirurgico.
Luogo anatomico, numero di ferite, tipo e taglia di arma e l'angolo
di ferita sono i fattori importanti da considerare. La determinazione del
percorso dell’
attrezzo e se il peritoneo è stato danneggiato sono cruciali.
Il passaggio dell’attrezzo ferente crea una lacerazione del tessuto.
Se la struttura è una vena, il tessuto circostante può tamponare il sanguinamento.
Se sono parzialmente
tranciate le pareti delle arterie, probabilmente queste continueranno a sanguinare perche’ la contrazione
della tonaca media
determina l’espandimento del sanguinamento. Arterie
completamente recise possono contrarsi tanto da arrestare un’emorragia. Il
sangue Intraperitoneale può incitare una irritazione locale e un
severo dolore che di solito è accompagnato da tachicardia; inoltre può incitare
anche un
apparente risposta vagale paradossa ed una
bradicardia associata a meccanismi poco chiari quando la perdita di sangue è
minima. Un'emorragia di
grande-volume può presentarsi con bradicardia come un
evento preterminale, una significativa riduzione della pressione di
perfusione coronaria e
senoatriale ed ischemia del nodo atrioventricolare.
Organi cavi o solidi lacerati
danno luogo ad emorragia e perdita dei contenuti (eg, succus entericus la
bile) nel peritoneo e/o spazio retroperitoneale. Le
terminazioni nervose
irritate della pelle e dei muscoli fasciali provocano un dolore nella sede
della ferita. Il sangue peritoneale o retroperitoneale infiamma le terminazioni nervose più profonde (fibre dolorifiche
afferenti viscerali) con conseguente dolore somatico localizzato e mal
definito. Il dolore
alla schiena o
alla spalla può offrire un indizio
eccellente dell'organo danneggiato (l'eg, il dolore di spalla da una milza
danneggiata con sangue
subfrenico).
I segnali di una peritonite si sviluppano quando i foglietti peritoneali sono ambedue infiammati.
Oggetti che rimangono impalati possono tamponare un’
emorragia a meno che l'oggetto risiede fra o incrocia un
grosso vaso od organo solido come la
vena porta o fegato. Perciò, oggetti penetranti non
dovrebbero essere
rimossi eccetto all'interno di una stanza operativa (l'OR).
Le ferite da sparo (GSWs) danno un modello di danno molto più ampio dovuto a molti meccanismi. Alcune
strutture soffrono direttamente per il percorso del missile prima di una perdita dell'integrità.
Approssimativamente l’ 85% di GSWs penetra la cavità addominale, e il 95%
richiedono una
procedura chirurgica per correzione. Il danno è causato anche
da frammentazione della pallottola per l’ impatto.
Il trasferimento di energia cinetica dal missile al tessuto circostante, durante il suo
percorso, crea un danno in molte maniere . L’energia cinetica è
direttamente
proporzionale alla massa e al quadrato della velocità del missile; la
velocità di impatto è direttamente proporzionale alla ferita potenziale di
un proiettile. I missili si suddividono in base al loro profilo di velocità in : minimo -,
medio -, e proiettili ad alta-velocità. La velocità di impatto è
determinata
da molti fattori, incluso la distanza dell’ obiettivo, la velocità del
missile, la massa, la forma e la traiettoria. Un missile crea un colpo
longitudinale ed uno orizzontale ed onde di trancio come attraversa mezzi
diversi che costituiscono una sorta di cavità. La cavità provvisoria formata
inscatola i tessuti lacerati e contusi, fratture dell’ intima vascolare, e
rottura di grandi condotti vascolari. In relazione all'energia impartita dal
missile,
questi danni possono estendersi a una distanza significativa.
I confini dell'addome sono circoscritti anteriormente dai margini
costali all'inguine e lateralmente alle linee ascellari anteriori. Il fianco
è quella regione
che si estende verticalmente dalla punta della scapola alla
cresta iliaca. Gli altri autori limitano il fianco a quella regione tra le
linee ascellari anteriori e
posteriori. Da ricordare che un danno peritoneale può essere il risultato di
ferite penetranti al torace inferiormente e posteriormente, come il diaframma
che
ascende anteriormente durante l'espirazione al livello del quarto spazio
intercostale e sesto - settimo posteriormente. La conoscenza dei confini
anatomici dell'addome è cruciale per discutere sui danni intesi come perdita dell'integrità di muro addominale, un
danno di viscere cavo, un danno
vascolare, un danno di organo solido, e
uno retroperitoneale.
Nonostante la modalità del danno, le indicazioni assolute per
celiotomy(intervento a cielo aperto?) sono virtualmente identiche:
instabilità emodinamica,
danno
vascolare notevole (incluso la devascolarizzazione di organi solidi), eviscerazione, segni
peritoneali, pneumoperitoneo,
l'evidenza di un danno
diaframmatico, danno neurologico con compromissione
della corda , presenza significativa
di sangue intraperitoneale (l'eg, lavaggio peritoneal
diagnostico e positivo [DPL] le scoperte), e l'evidenza di
perforazione di viscere cavo.
Ricordarsi che le strutture
intraperitoneali possono dimostrare un complesso di presentazione diverso
comparato a quelle retroperitoneali o
extraperitoneali. Tutte le strutture
sono intraperitoneali eccetto la vescica, ureteri, reni che ascendono e colon
discendente, retto, pancreas, duodeno,
aorta, arterie iliache e vene, e vena
cava.
Un danno retroperitoneale può
presentarsi senza segni di peritonite per cui i pazienti riferiranno solo
dolore alla palpazione profonda (come in un
danno al fianco). Per
esempio i pazienti possono avere una
grande ferita a sinistra per un danno al colon da un trauma penetrante, ma lamentare una
minima dolenzia
addominale anteriore. Perciò, è fondamentale visualizzare fianco e retroperitoneo con una modalità di studio
che specificamente
designa come bersaglio strutture nel retroperitoneo e
spazi di extraperitoneo.
Storia: La storia di un paziente
con trauma penetrante è importante, perché offre indizi sulla probabile
complessità del danno e potenzialità
terapeutiche. Molte di queste
informazioni possono essere ottenute direttamente dal paziente se possibile:
· Allergia
· Farmaci
· Precedenti
malattie e interventi
· Ultimo
pasto
· Avvenimenti
circostanziali al danno
· Il numero
di colpi d'arma da fuoco percepiti, in quanti hanno pugnalato, e la posizione del paziente alla richiesta di aiuto
di danno descrive la traiettoria
e percorso dell'oggetto che ferisce.
· Il
carattere dell'emorragia (se arteriosa o venosa) aiuta a capire se è accaduto
un danno vascolare di notevole o minima importanza.
· Particolarmente
importante è la risposta del paziente alla terapia praticata in Pronto
Soccorso.
· I
pazienti che arrivano in PS con un veicolo privato hanno un vantaggio di
sopravvivenza per il minore tempo per il trasporto.
Esame obiettivo:
· L’esame
iniziale del paziente deve avvenire gia’ durante il trasporto in PS:
determinazioni rapide riguardo alla perfusione, l’entita’ dell’ emorragia
esterna, e il livello di coscienza. Una volta che il paz e’ in PS, procedere
a un attento esame fisico prestando attenzione particolare al’ABC. Fatto
l’esame fisico primario dalla testa ai piedi, procedere a quello secondario
con l’esplorazione rettale e l’esame dei genitali. L’esame fisico deve essere
ritardato se ci sono eventi minacciosi per la sua stessa vita . I segni
vitali devono essere presi come parametro per discriminare la severita’ del
danno.
Esame fisico:
o
Eseguire l’esame fisico rispettando le sedi anatomiche.
Ricorda che il diaframma può discendere a L2-L3 anteriormente e può
innalzarsi a
T4-T6 con la morte del
paz, indicando così la fluidità di confini tra addome- torace. Danni laterali
alla linea ascellare anteriore possono coinvolgere
esclusivamente il
retroperitoneo o visceri
intraperitoneali se il paziente era in rotazione rispetto all’arma al momento
dello sparo. Danni al fianco sono
relativamente difficili da valutare senza esami strumentali. Non rotolare il paziente ad ogni lato può non
far documentare un eventuale danno. Dopo un
trauma penetrante dell’addome ci
possono essere molti indicatori di danno ; questi segnali e sintomi possono
essere raggruppati nelle categorie
seguenti:
(1) le
anormalità dei segni vitali
(2) modalità
del dolore
(3) alterazioni
della auscultazione e percussione
(4) sconvolgimento
del profilo addominale
(5) perdita
dell'integrità della parete addominale
(6) anomali
dell’ esame vascolare.
Ipotensione, polso piccolo, tachicardia e tachipnea o iperpnea
successivi a un trauma penetrante addonimale dimostrano che il danno subito
e’
importante . Peraltro devono essere esclusi eventi che possono distrarre
come un PNX o un IMA. In generale, qualsiasi alterazione dei parametri vitali
sono dei buoni parametri per poter operare. Un dolore increscente, aspetti di
peritonite, un dolore diffuso e mal localizzato che non si risolve indica la
necessita’ di esplorare l’addome. Un dolore al mesogastrio parte
dall’intestino tenue, mentre un dolore all’addome basso o laterale deve far pensare a
un problema del colon. Il
dolore iIntrascapolare è riferito alla irritazione diaframmatica del
peritoneo. Un dolore penetrante mesogastrico irradiato
posteriormente
caratterizza un processo pancreatico.
Tutti questi modelli di dolore devono essere determinati seriamente con
una valutazione ripetuta
(con
l'eccezione di aspetti di peritonite che rimandano l'esplorazione). Quei
sintomi che peggiorano nel tempo indicano che un processo infiammatorio o
infettivo sta avanzando e che ai fini terapeutici, impone una risoluzione
chirurgica.
Il timpanismo è un indizio di un danno a un viscere
cavo; la perdita dell’ottusità epatica è un particolare buon indicatore di
danno. Alternativamente il
timpanismo può indicare dilatazione gastrica da
ventilazione con la maschera prima della intubazione. Il timpanismo può
scaturire da una intubazione
esofagea con insufflazione gastrica e
susseguente dilatazione (la rottura è rara). Accertarsi sempre della disposizione corretta del tubo endotracheale
o con l’ ispezione visuale, raggi X, o
capnografi di CO2.
o
Di solito, un danno vascolare è presente in combinazione
con penetrazione di viscere cavo o solido o decelerazione.
Studi di laboratorio:
·
Pazienti coN traumi addominali penetranti che
richiedono terapia chirurgica e derivati del sangue per evidente ipoperfusione al momento della visita
in PS
dovrebbero avere un profilo completo dei dati di laboratorio che includere:
o
Gruppo sanguigno e prove crociate
o
Emocromo completo (CBC)
o
Elettroliti
o
Creatinina
o
Glucosio
o
(PT)/ aPTT
o
Lattato arterioso
o
EGA
o
Calcio, magnesio, e fosfato
o
Esame delle urine
o
Stick urinario per sangue
o
Tossicologico sierico e urinario
·
Calcolare il GAP anionico (valori di riferimento = 8-12
mmol/L) e deficit di basi (VN = ±4 mmol/L) come guida per l’ipoperfusione e
la quota di
bicarbonato se il pH arterioso iniziale del paziente è meno che
7.25.
·
Pazienti stabili
o
La valutazione di laboratorio può essere semplificata:
CBC, elettroliti, creatinina, glucosio, ed stick urinario per sangue. La
riicerca
tossicologica va riservata a
pazienti a rischio .
o
Studi supplementari si possono ottenere se la condizione
del paziente deteriora.
o
·
·
Esami strumentali:
La valutazione radiologica dipende dalla stabilita’
emodinamica del paziente e dai danni associati.
Effettuare RX torace (CXR) per tutti i pazienti con trauma
addominale penetrante per accertare la presenza di danno toracico ed aiutare
il medico
nell’utilizzo di strumenti intratoracici (l'eg, tubo endotracheale).
·
Effettuare una diretta addome in pazienti stabili per
cercare corpi estranei trattenuti, fratture, od ombre anormali (eg, psoas
assente). Se la penetrazione è confermata o è sospettata, questi pazienti devono essere sottoposti
ad esami supplementari per identificare l'estensione del danno.
·
Esplorare virtualmente tutte le ferite da arma da fuoco
dell'addome in senso stretto escludendo i fianchi. Le ferita da arma da fuoco
al fianco con
traiettorie tangenziali e le ferite dovunque esse si trovino in
un paziente emodinamicamente stabile
vanno osservate separatamente.
·
Esami supplementari vanno effettuati per confermare un'ubicazione extraperitoneale di un proiettile, scansioni di TAC senza contrasto per
confermare un percorso extraperitoneale, la scansione di CT
dell'addome e pelvi per determinare il complesso di danno, con attenzione
concentrata sul colon e
retto retroperitoneale.
o
Molti di questi pazienti sono sottoposti ad ecografia
addominale per scoprire un eventuale versamento. Gli ultrasuoni non indicano
la fonte
del versamento o il suo carattere (l'eg, sangue, orina contenuti
intestinali); identifica soltanto la presenza del fluido.
o
La scansione di CT può identificare la fonte del versamento e determinare le unità di Hounsfield
che indicano la natura del fluido basata
sulla densità degli elettroni.
·
Pazienti instabili non vanno sottoposti ad esame TAC, né
ad alcun’ altra procedura diagnostica.
o
Un lavaggio endoperitoneale ( DPL) può essere compiuto per determinare presenza
di sangue intraperitoneale. La tecnica aperta è preferita
per evitare
complicazioni potenziali dalla disposizione di Seldinger dell'ago
intraperitoneale, guidewire, dilatatore, e catetere.
o
Se i risultati di DPL sono positivi, si trasferisca il paziente
all'OR per l'esplorazione. Se i
risultati di DPL sono negativi, ricerca per altre cause
di ipotensione mentre
si rianima il paziente.
o
·
Modalità future
MRI con immagini in tempo reale .
MRI non è chiaramente una scelta per pazienti con
pallottole o pallottola frammenta all'interno a causa dei campi magnetici e forti richiesti
per tale
rappresentazione di immagini.
o
Tutte le modalità dell'acquisizione di dati mediante MRI
(l'eg, l'angiografia di MR, venografia, colangiografia) non è disponibile
a pazienti
con frammenti metallici che siano trattenuti. CT portabile che analizza nell'Ed è disponibile.
o
Gli inconvenienti notevoli di una laparoscopia includono
il bisogno della cooperazione del paziente o intubazione ed
anestesia generale.
o
o
Altre Prove:
·
·
·
·
·
E’ opportuno valutare anche:
(1) un esame scheletrico per fratture associate
(2) una scansione di CT del cervello per eventuali danni
concomitanti
(3) un urografia o cistografia in un paziente stabile che
ha una prostata spostata, diastasi della sinfisi pubica, o sangue al meato
uretrale.
(4) Pazienti che hanno un meccanismo di decelerazione
concomitante con uno svasamento del mediastino oltre a un trauma addominale
penetrante
richiede aortografia o ecocardiografia transesofagea per escludere una dissezione dell’aorta.
Procedure:
·
Esplorazione di ferita locale
Se è poco chiaro che una lacerazione è superficiale,
l’esplorazione locale di una ferita superficiale deve essere effettuata in anestesia
L’esplorazione è una procedura sterile che richiede vestiti,
cappelli, maschere, guanti, e preparazione della cute con un'operazione
standard. Una
illuminazione eccellente è essenziale; l'operatore può
richiedere un faro. Questa procedura è molto utile per le lacerazioni della
muscolatura
addominale al di sopra del retto perché i fasci sono diretti
lungo l'asse lungo del corpo, in quanto le ferite hanno una traiettoria abbastanza diritta.
Comunque, le
lacerazioni del fianco sono problematiche a causa dei fasci muscolari
multipli che sono diretti ad angoli e piani differenti. Per questi
danni,
inseguire la trattoria della ferita è virtualmente impossibile e l’
esplorazione locale non è
raccomandata.
o
Una volta che l'area è preparata con una soluzione di povidone-iodio
(o parachlorometaxylenol se il paziente è iodio sensibile o allergico), ed
anestetizzata, la ferita può essere allargata con una contrazione gentile e
dolcemente sondata con un emostatatico per determinare se esiste una
traiettoria.
Lavaggio intra
peritoneale diagnostico
o
Un DPL può essere compiuto via infraombelicale o
sopraomeblicale (eg, gravidanza antecedente basso-midline l'operazione). La
vescica e
stomaco devono essere decompressi con cateteri adatti prima di
procedere. Una minilaparotomia aperta o tecnica di Seldinger chiusa possono
essere
usate dopo preparazione del paziente. Una volta che il catetere è a
posto, l'aspirazione iniziale di sangue sporco facilita l'esplorazione chirurgica. Se
l'aspirazione
è negativa per sangue, 1000 cc di calda soluzione di lattato di Ringer (20
cc/kg per pazienti pediatrici) va infuso rapidamente.
o
Aliquote del fluido recuperato sono spedite per l'analisi
(l'eg, conta cellulare, bilirubina ,
amylase, presenza o meno di feci. Iin pazienti
relativamente stabili non si
può valutare adeguatamente il numero di globuli bianchi in tempi brevi;
cosi’ alcuni investigatori lasciano
il catetere di DPL
in luogo per un numero variabile di ore (2-12) e ripetono
il lavaggio se il loro indice di sospetto è alto.
Proctosigmoidoscopia
o
Questa procedura è indicata per la valutazione del danno
rettale o sigmoideo se sospettato. Il paziente è messo in posizione laterale
sinistra
icon le ginocchia sull’addome. Un esame rettale con un dito
esploratore è compiuto come la manovra iniziale; il sigmoidoscopio è
presentato poi nel
canale anale e diretto verso l'ombelico del paziente.
o
·
·
o
Prehospital Care:
·
Una degli scopi principali di terapia in fase
preospedaliera è il trasporto rapido dopo una vallutazione spedita degli ABC.
Questo è in contrasto con
pazienti
con primariamente malattia cardiaca che ottiene beneficio da un prehospital
più particolareggiato .
·
Dopo Aver stimato l’ABC, dare al paziente ossigeno ad
alto-flusso con una maschera facciale. Easiste una controversia continua
concernente
ll’effettuare una rianimazione nello stato ipotensivo da trauma penetrante . Questa controversia
scaturisce dall'osservazione che una rianimazione rapida con
un aumento
susseguente delle pressioni sistoliche
può promuovere un’emorragia da danni
vascolari notevoli ed incontrollati. Perciò, alcuni centri hanno
adottato una
polizza di rianimazione ad una pressione del sangue sistolica (SBP) di 70 mm
Hg per la fase di pre-OR di cura. Gli altri centri trasportano
direttamente i
loro pazienti di trauma instabili all'OR e non intraprendono una rianimazione
prima dell'esplorazione.
·
Mantenimento della circolazione e controllo di una emorragia
esterna è parte essenziale del trattamento preospedaliero
·
Il personale Preospedaliero
deve essere addestrato bene nello stimare adeguatamente i pazienti e nel
trasportarli al più vicino centro traumatologico.
L'ospedale ricevente
dovrebbe essere notificato al più presto possibile da radio per dare all'Ed
tempo per preparare ed allertare il personale adatto. La maniera
di trasporto
deve essere considerata anche. In un setting urbano con installazioni adatti
e multipli e le poche aree per sbarcare un elicottero, il più veloce e la
maggior parte di trasporto adatto probabilmente è da terra. Nel setting
rurale, dove la facilità più vicina (adatto o non) è 25 minuti o più via,
pazienti di trauma
solamente opportunità per sopravvivenza può essere
trasporti per via aerea ambulanza.
Cura del Settore
dell'emergenza:
·
La rianimazione di pazienti con trauma addominale penetrante è basato su ATLS. La
maniera in che modo gli accertamenti e i trattamenti sono
perfezionati
dipende dalle risorse. In tutti i pazienti con trauma, il
caposquadra (medico di rianimazione) rapidamente stima ABCDEs come segue:
o
A - Via aerea con controllo dei processi spinosi cervicali
(C-spine)
o
B - Respirazione
o
C - Circolazione con controllo di emorragia
o
D - l'Incapacità (AVPU - vigile, voce di risposta, il
dolore di risposta, apatico)
o
E - il controllo di Exposure/environment
·
Lo scoprire il paziente con trauma è critico per evitare di assecondare danni ignoti come
una ferita da arma da fuoco alla schiena o un colpo di arma
tra le natiche.
Durante l'accertamento iniziale, membri di squadra mettono il paziente su un
monitor cardiaco, effettuano l’ossimetria, e maschera di ossigeno al
100% e
stabilisce l'accesso ev. Mettere un catetere di Foley per esaminare la
produzione di orina e controllare per ematuria, insieme ad un tubo nasogastrico
(NGT) o tubo orogastrico (OGT) per valutare per
sangue intragastrico e decomprimere
lo stomaco per ridurre rischio di aspirazione. Immediatamente spedisca
i
campioni di laboratorio adatti per valutazione. Il percorso di instradamento
dell'accesso di IV è cruciale. Cateteri IV periferici di grosso calibro nelle estremità
superiori sono le
linee di rianimazione di scelta. Questi lasciano spazio ad infusione rapida
contro una linea centrale dove è più lenta la percentuale di infusione.
Questo fenomeno è spiegato dalla legge di Poiseuille che afferma che il
flusso è proporzionale al quarto potere del raggio del cannula ed è riferito
inversamente
proporzionale alla lunghezza.
·
Riparazione di una ferita in genere
o
Procedure compiute nell'Ed per vittime col penetrando
trauma addominale sono finalizzate a riparare ferite superficiali e a
identificare una
violazione dei muscoli fasciali , versamento
intraperitoneale, e danno colorettale così come arrestare una emorragia e assicurae una rianimazione
cerebrale e
cardioplomonare.
o
Lacerazioni superficiali che non danno luogo a violazione
del peritoneo possono essere anestetizzate, irrigate e riparate se la ferita
è stata
valutata e trattata entro 6 ore dal danno.
o
Una mistura 50:50
di 1% lidocaine e 0.25% bupivacaine con una soluzione di epinefrina 1:100,000
è eccellente per anestesia locale, in
quanto vi è la combinazione di un
agente a rapida azione con uno a lunga azione. La aggiunta di sodio
bicarbonato alla mistura anestetica eleva il pH,
riduce il dolore locale su
iniezione, e migliora l'attività anestetica. In somma, i grandi volumi
possono essere usati per coprire aree multiple o una sola
grande lacerazione
col minimo rischio della tossicità.
·
Toracotomia in reparto di emergenza
o
Vittime di trauma
addominale penetrante possono perdere segnali vitali o la coscienza con una
emorragia dissanguante che non è
controllabile con una pressione esterna e
diretta. In queste situazioni, in Ed
una toracotomia
anterolaterale-sinistra può essere indicata per ottenere
un controllo
dell’aorta prossimale e per un massaggio cardiaco a cielo aperto per
migliorare gli sforzi di rianimazione cerebrali e cardiopolmonare.
o
Dopo aver rapidamente preparato e coperto di teli sterili
il torace intero, un'incisione curvilinea è fatta dal confine dello sterno
sinistro del
quinto spazio intercostale al tavolo operatorio, parallelamente al decorso della costa sottostante.
Tutti i tessuti sopra della costola sono divisi con lo
scalpello, i muscoli
respiratori sono arrestati, ed il fascio di muscolo intercostale sopra della
costola è forato con un dito o un morsetto di Kelly e poi
diviso con un Mayo
scissor curvo per la lunghezza dell'incisione. I polmoni sono reinflated ed
un diffusore di costola è inserito con un meccanismo di
dente d'arresto messo
lateralmente. Il pericardio è aperto longitudinalmente per evitare danno ai
vasi pericardiofrenici ed al nervo
frenico.
Sublussando il cuore nel
torace sinistro si lascia spazio per un massaggio aperto. Il polmone sinistro è retratto superiormente usando
un cuscinetto
bagnato laparotomico ed il legamento
polmonare inferiore è diviso usando le forbici di Metzenbaum .
o
I tessuti sovrastanti e laterali ai corpi vertebrali
contengono l'aorta, esofago, condotto toracico, e nervi innumerevoli . Di
solito, una dissezione
brusca libera l'aorta abbastanza per mettere un
Satinsky o morsetto di DeBakey lungo, curvato. In certe circostanze, l'aorta non è identificata
facilmente, e
l'aorta ed esofago devono essere stretti con un morsetto in una sola massa in
un paziente che è in extremis. Della fisiologica calda è
essenziale per
prevenire raffreddamento del cuore e di solito è necessario un supporto
farmacologico (tipicamente l'epinephrine) per sostenere la
pressione.
o
Questa procedura è compiuta solamente in circostanze
selezionate, alquanto rare. Pazienti che possono essere considerati per
toracotomia
sono quelli che avevano segnali vitali al termine, con o senza
attività elettrica (PEA) sul monitor. La Toracotomia non è indicata in un
trauma brusco
con l'eccezione di pazienti che presentano un arresto
traumatico con tamponamento pericardico. Ci sono rari superstiti in questo tipo di pazienti.
·
Una gestione fluida ed iniziale richiede la
somministrazione adeguata di crystalloids che devono essere
preferibilmente riscaldatati per
evitare
ipotermia . La somministrazione puo’ essere effettuata rapidamente
monitorando la pressione arteriosa.
o
Se il paziente rimane ipotensivo dopo i 2 litri iniziali
di crystalloid, la terapia con colloidi (GR concentrati) deve essere
iniziata. E’ preferibile
somministrare sangue compatibile, ma, se un donatore non è disponibile,
usare sangue zero negativo. La immediata somministrazione di GR
concentrati a
pazienti con evidenti perdite è un approccio alquanto prudente.
·
Lo specialista chirurgo di traumatologia dovrebbe essere
allertato il più presto possibile., così come , se necessario, gli
specialisti ortopedici e
neurochirurghi.
·
·
Gli obiettivi terapeutici mirano al controllo del dolore, al controllo delle via aeree, alla
sedazione, alla profilassi del tetano, e alla copertura antibiotica.
Consultazioni:
·
Come gia’ detto, il consulente traumatologo può essere
un chirurgo. In base poi al tipo di trauma, il chirurgo può risolvere ogni altra consultazione
eccetto quelle ortopediche e neurochirugiche. MEDICAZIONE
In generale, medicazioni
trattavano vittime di penetrare caduta di trauma addominale in categorie
distinte. Analgesici, anxiolytics l'antimicrobials (pelle e flora di
enteric),
elevatori immuni (elevatore di tetano), e neuromuscular blockers
comprendono le classi notevoli di agenti di pharmacotherapeutic usate per
questi pazienti.
Droghi Categoria: Analgesici--controllo
di Dolore è essenziale a qualità cura paziente, ed assicura conforto
paziente, promuove toletta polmonare, ed abilita regimi di
terapia fisici. La maggior parte di
analgesici hanno calmando proprietà che sono che dà beneficio per pazienti
che hanno sostenuto danni traumatici.
Medicina Nome
Solfato
di morfina (il Sig.ra Contin, Oramorph SR Duramorph)--DOC per analgesia a causa
di effetti affidabili
e prevedibili, profilo di sicurezza, ed agio
dell'invertibilità con naloxone.
Le varie dosi di IV sono usate; comunemente il titrated finché effetto
desiderato è ottenuto.
Dose adulta
Dose
iniziale: 0.1 mg/kg IV/IM
Dose di manutenzione: 5-20 mg/70 kg il q4h di IV/IM
Relativamente pazienti di hypovolemic: Cominci con 2 mg IV/IM /; rimponga
gli effetti di hemodynamic della
dose
Droghi Categoria: Antibiotics--Penetrando
trauma addominale che richiede la terapia operativa di solito comporta una
viscere cavo o solida o danno vascolare. Copertura
di antimicrobial di Perioperative
diresse contro pelle e flora di enteric è indicata per decrescere l'Incidenza
di infezione di ferita postoperatoria e sepsis intra-addominale.
Medicina Nome
Dose adulta
Medicina Nome
Dose adulta
Medicina Nome
Dose adulta
Medicina Nome
Dose adulta
Sodio
di Cefazolin (Ancef, Zolicef)--cephalosporin di semisynthetic di
Primo-generazione che arresta sintesi
di muro di cella batterica, mentre interdicendo
così la crescita batterica. Primariamente attivo contro flora di
pelle,
incluso aureus di Stafilococco. Tipicamente usò per pelle e
copertura di pelle-struttura da solo. IV ed
IM che dosano regimi sono
simili.
250 mg
a 2 grammo q6-12h di IV/IM che dipende dalla gravità di infezione; non
eccedere 12 g/d
Solfato
di Gentamicin (Garamycin, Gentacidin)--Aminoglycoside antibiotico per
copertura grammo-negativa.
Usato in combinazione con un agente contro organismi
grammo-positivi ed uno che coprono anerobi.
Non DOC. Consideri se penicilline o le altre medicine meno tossiche sono
controindicate, quando indicò
clinicamente, ed in infezioni mescolate
causate da stafilococchi suscettibili ed organismi grammo-negativi.
Regimi che dosano sono numerosi; aggiusti dose basata su CrCl e cambi in
volume della distribuzione. Può
essere amministrato IV/IM.
Infezioni
serie e funzione renale e normale: 3 mg/kg/d il q8h di IV
Dose che carica e dose di manutenzione: 1-2.5 mg/kg IV e 1-1.5 mg/kg il q8h
di IV, rispettivamente
Esteso dosando regime per infezioni vita-minacciose: 5 mg/kg/d il q6-8h di
IV/IM
Segua ogni regime da almeno un livello di trogolo disegnato sulla terzo o
quarta dose (0.5 h prima di
dosare); può disegnare un livello di vetta 0.5
h dopo 30-min infusione
Hydrochloride di Vancomycin (Vancocin, Lyphocin)--Potente antibiotico diresse contro
organismi grammopositivi ed attivo contro specie di enterococcal. Utile
nel trattamento di septicemia ed infezioni di pellestruttura. Indicato per
pazienti che non possono ricevere o che sono apatico a penicilline e
cephalosporins o
che ha infezioni con stafilococchi resistenti. Per
penetrare danni addominali, è combinato con un agente
attivo contro enteric
flora and/or anerobi.
Raccomandazione corrente è saggiare livelli di trogolo dopo terza dose
disegnato 0.5 h prima di dosando
seguente per evitare la tossicità. Usi
CrCl per aggiustare dose in pazienti diagnosticò con danneggiamento
renale.
Usato in congiunzione con gentamicin per profilassi in pazienti
penicillina-allergici che subiscono GI o le
procedure di GU.
500 mg
a 2 g/d IV divise tid/qid per 7-10 d
Ampicillin
sodio-sulbactam il sodio (Unasyn)--combinazione di Medicina di
beta-lactamase inibitore con
ampicillin. Coperte si scorticano, flora di
enteric, ed anerobi. Non ideale per nosocomial pathogens.
1.5 (1
ampicillin del grammo + 0.5 sulbactam del grammo) a 3 grammo (2 ampicillin
del grammo + 1
sulbactam del grammo) il q6-8h di IV/IM; non eccedere 4 g/d
sulbactam o 8 g/d ampicillin
3 mesi a
12 anni: 100-200 mg ampicillin/kg/d (150-300 mg Unasyn) IV divise q6h
Dose pediatrica
Controindicazioni
&gt12-anni: Amministri come in adulti
Ipersensibilità
documentata
Interazioni
Probenecid
e disulfiram elevano ampicillin livella; allopurinol decresce ampicillin
effettua e ha effetti di
aggiuntivo su eruzione cutanea di ampicillin; può
decrescere effetti del contraceptives di PO
Gravidanza
B - Di
solito cassaforte ma benefici devono vincere i rischi.
Precauzioni
Aggiusti
dose in fallimento renale; valuti eruzione cutanea e renda differente da
reazione di ipersensibilità
Droghi Categoria: Neuromuscular che
rende impraticabile agenti--Molti pazienti col penetrando trauma addominale
richiedono controllo di via aerea urgente. Una
conoscenza che lavora di agenti
paralitici è essenziale per l'Ed professionista che inizialmente valuta e
risuscita vittime di penetrare trauma addominale.
Medicina Nome
Dose adulta
Dose pediatrica
Cloruro
di Succinylcholine (Cloruro di Anectine, Flo-pacco di
Anectine)--Prototypical che depolarizza
neuromuscular blocker che sta
estremista-corto-agendo e prevedibile in assalto (&lt1 min) e la durata
(4-6
min). Estremamente ionizzò, relativamente grasso-insolubile; non
attraversi prontamente placenta.
Pazienti pediatrici devono essere pretreated con atropina per evitare
bradicardia ed arresto cardiaco. Può
accadere anche in adulti ma può
associare più comunemente o con amministrazione di un più alto o una
seconda
dose.
Intubation:
0.6 mg/kg IV
Dose dovrebbe essere individualizzata e può variare da 0.3-1.1 mg/kg
Amministri
come in adulti
Controindicazioni
Ipersensibilità
documentata; hyperthermia maligno; myopathies associato con phosphokinase
di creatine di
siero elevato valuta; glaucoma di stretto-angolo; il
hyperkalemia; hyperthermia maligno; danni di occhio
penetranti
Interazioni
Amministrazione concomitante con rilassanti di muscolo di nondepolarizing può migliorare neuromuscular
che rende impraticabile azione; l'attività è prolungata quando amministrò concomitantemente con oxytocin,
quinidine beta-blockers,
e procainamide
Gravidanza
C - la Sicurezza
per uso durante gravidanza non è stata stabilita.
Precauzioni
Avverta
in paraplegia, hyperkalemia, scottature severe, e le deficienze in
cholinesterase del plasma;
amministrazione di bolo in infanti e bambini sono
stati associati con aritmie maligne e hyperkalemic
rhabdomyolysis
Medicina Nome
Bromuro
di Vecuronium (Norcuron)--Prototypic, nondepolarizing, neuromuscular che
rende impraticabile
agente che affidabilmente dà luogo a paralisi muscolare.
Per intubation e manutenzione di paralisi,
un'infusione continua può essere
usata.
Infanti sono più sensibili a neuromuscular blocchi l'attività; ricupero è
prolungato entro 50%, anche se la
stessa dose è usata. Non raccomandato per
uso in neonates.
Dose adulta
0.08-0.1
mg/kg IV
Dose può essere ridotta a 0.05 mg/kg se paziente è stato trattato con
succinylcholine
Dose di manutenzione per paralisi: 0.025-0.1 mg/kg/h IV; può essere
titrated a desiderò treno-di-quattro
risposta (comunemente 2 di 4 si
contorcono)
Dose pediatrica
Controindicazioni
Neonates:
Non raccomandato
7 settimane a 1 anno: 0.08-0.1 mg/kg/dose seguiti da dose di manutenzione
di 0.05-0.1 prn di q1h di mg/kg
1-10 anni: Può richiedere dose iniziale e più alta e supplementation più frequente
&gt10 anni: Amministri come in adulti
Ipersensibilità
documentata; gravis della miastenia o sindromi relative
Interazioni
Il
blocco di Neuromuscular è migliorato quando usò concomitantemente con
inhalational anesthetics;
fallimento renale o epatico, così come
amministrazione concomitante di steroidi, può dare luogo a blocco
prolungato nonostante prelevamento dell'agente
Gravidanza
C - la
Sicurezza per uso durante gravidanza non è stata stabilita.
Precauzioni
Le
piccole dosi possono avere effetti profondi in gravis della miastenia o
sindrome di myasthenic
Droghi Categoria: Miglioramento
immune--Per penetrare trauma addominale che dà luogo a ferite contaminato
con immondizia o frammenti, o per ferite causate da
oggetti metallici che
portano un rischio di infezione di tetani di Clostridium. Tetano è il risultato di
elaborazione di un exotoxin da tetani di C. Un'iniezione di
elevatore in
individui prima immunizzati è raccomandata per prevenire questo
sindrome potenzialmente letale. Pazienti che non sono potuti essere
immunizzati contro prodotti di
tetani di C (eg, immigranti le
più vecchie donne americane africane dagli Stati Uniti meridionali) dovrebbe
ricevere tetano globulina immune (Iper-Tet).
Medicina Nome
Tetano
toxoid alluminio fosfato--Incita l'immunità attiva contro tetano in
pazienti selezionati. Gli agenti che
immunizzano di scelta per la maggior
parte di adulti e bambini &gt7 y sono tetano e toxoids di difterite.
Necessario amministrare dosi di richiamo per mantenere l'immunità di tetano
in tutta la vita.
Pazienti incinti dovrebbero ricevere solamente toxoid del tetano, non una
difterite che antigene-contiene
prodotto.
In bambini ed adulti, può amministrare in deltoid o muscoli di coscia di
midlateral. In infanti, luogo preferito
di amministrazione è lateralmente
la mezza coscia.
Dose adulta
Immunizzazione
primaria: 0.5 mL IM; amministri separatamente 4-8 wk 2 iniezioni ed una
terza dose 6-12
mo dopo seconda iniezione
Dose di richiamo: 0.5 mL q10y
Dose pediatrica
Amministri
come in adulti
Controindicazioni
Ipersensibilità
documentata; storia di alcun tipo di sintomi neurologici o segnali
amministrazione seguente di
questo prodotto; FDA raccomanda
quell'immunizzazione di tetano elettiva è differito durante alcun scoppio
di poliomielite perché iniezioni di toxoid di tetano sono un'importante
causa di poliomielite provocativa
Interazioni
A causa
di risposta immune e povera, pazienti immunosoppressori riceventi, incluso
corticosteroids o la
terapia di radiazione possono rimanere suscettibili
nonostante l'immunizzazione; cimetidine possono
migliorare o risposte di
ritardato-ipersensibilità di aumento per pelle-esaminare antigeni; evita
uso
concomitante di medicazione con chloramphenicol sistematico, da quando
può danneggiare risposta di
amnestic a toxoid del tetano; uso concomitante
di tetano globulina immune può rimandare sviluppo
dell'immunità attiva da molti
giorni (interazione è ciononostante clinicamente insignificante e non
preclude il
suo uso concomitante)
Gravidanza
C - la
Sicurezza per uso durante gravidanza non è stata stabilita.
Precauzioni
Non usi trattare infezioni di tetano attuali o per profilassi immediata di indi i di unimmunized (invece antitos
sina di tetano di uso, tetano preferibilmente umano globulina immune); diminuì risposta di anticorpo
all'immunizzazione attiva può essere visto in pazienti che ricevono la terapia immunosoppressiva; meglio
posticipare l'immunizzazione di difterite primaria finché la terapia immunosoppressiva è cessata;
l'immunizzazione di
routine di sintomatico e persone di asymptomatic infettarono con HIV è raccomandato
Ulteriore Degente Cura:
·
Nella gestione del paziente organizzare il lavoro sulla
base degli organi e della loro funzionalita’ come segue
Perfusione
Sepsi (specialmente la formazione di un ascesso)
Danno polmonare
Danno renale con valutazione degli elettroliti (necrosi
tubolare e specialmente acuta)
Valutazione del tratto Gastro intestinale
Assetto Nutrizionale
Apparato emopoietico
Analgesia
Prevenzione di complicazione (l'eg, trombosi di vena
profonda [DVT] ed embolismo polmonare [PE], ulcerazione di stress,
atelettasie,
polmonite associata alla
ventilazione, sepsi per il catetere).
Attenzione ai danni in corso di terapia e priorita’
assoluta deve essere definire gli obiettivi terapeutici
o
o
o
o
o
o
o
o
o
·
·
·
La coordinazione delle attività di consulenti multipli è
un compito chiave nell'assicurare una
valida cura al paziente .
Ulteriore gestione del
Paziente:
·
Le priorità di un paziente in fase pre ospedaliera sono
distintamente diverse da quelle operative durante la fase di degenza. Localizzare le ferite e
cercare
di ricostruire i piani della parete addominale soprattutto se e’ presente
un’ernia (a causa di ipertensione
intra-addominale [IAH]) .
·
Mantenere una funzione GI normale e un normale
status nutritivo sono anche obiettivi da inseguire. Rendersi conto dello
stato immunitario e delle
vaccinazioni obbligatorie, specie se
splenectomizzati .
·
Riposizionare o rimuovere i tubi gia’ posizionati (l'eg,
cateteri per la nutrizione enterale, cateteri ev ).
In/Out
Meds Paziente:
·
Essenziale è la somministrazione di analgesici, come
morfina per via parenterale, oppure
l’ ibuprofene.
Il controllo adeguato del dolore è vitale per assicurare
una tolette polmonare che eviti atelettasie e susseguente polmonite.
·
La terapia Antimicrobica per infezioni della pelle e per la flora enterica è indicata per pazienti con danni
che hanno aperto una breccia nel tratto
intestinale. Antibiotici sono
indicati anche per pazienti con un innesto vascolare e prostatico. Questa
terapia in fase pre ospedaliera di solito non è necessaria.
La contaminazione
intra-addominale con contenuti di tratto GI impone una terapia antimicrobica per decrescere l'Incidenza di infezione di
ferita e la
formazione di un potenziale ascesso .
·
L’Impiego di eparina sottocute (nonfrazionata o a peso
molecolare basso) in combinazione con calze di compressione venose e
superficiali ed
apparecchiature di compressione sono utili in pazienti a rischio per TVP. Questa terapia in fase pre ospedaliera è di
solito non necessaria.
o
Pazienti ad alto rischio includono quelli che sono
immobilizzati o che hanno subito chirurgia di emergenza o procedure pelviche
e quelli che
hanno infezione intra-addominale.
o
Pazienti con un TVP precedente o con un maggiore danno
venoso sono anche a rischio e meritano terapia combinata per decrescere il
rischio per TVP ed
embolia polmonare susseguente.
·
Effettuare una profilassi di ulcera di stress con un
inibitore di pompa protonico; questa terapia va eseguita in fase pre
ospedaliera solo se è nota una
storia di ulcera peptica.
o
Uno stress significativo può ridurre il flusso di sangue
alla mucosa gastrica e provocare una ridotta produzione i mucosa tale da
rendere la
stessa suscettibile a un danno da acido.
o
Complicazioni:
·
Le complicazioni sono abbastanza frequenti in questi
pazienti ad alto rischio e sono associate con la presenza di ipotensione,
danno multi-cavitario e
a viscere
solido e cavo combinato, danno
vascolare notevole, arresto cardiaco, reintervento, comorbilita’
multipla, trasfusione massiva di sangue, ed uso di
steroidi.
Chiaramente, tutti di questi fattori si riferiscono alla perfusione di un tessuto danneggiato. Il
professionista può avere una diretta complicanza sulla
perfusione e sulla
carica batterica post danno. Complicazioni tecniche riferite direttamente a
procedure operative e danni non considerati gettano le basi per
ulteriori
complicanze.
·
Danno per le ferite
·
Questa categoria include diversi elementi come : infezione
della ferita, deiscenza dei muscoli della parete, eviscerazione , e necrosi
della
parete. Pazienti che sono rapidamente trattati per i loro traumi
addominali superficiali (<6 ore dal danno) hanno sviluppato infrequentemente infezioni
di ferita susseguente
all’ irrigazione e a una mal apposizione di punti di sutura. Al contrario, le
vittime di un trauma addominale non dovrebbero essere
sottoposti a sutura a
causa della contaminazione e per la più grande distruzione di tessuto che
accompagna il tragitto della pallottola a causa di
cavitazione e trasferimento di energia cinetica.
·
Dopo aver effettuato l’esplorazione dell’addome
interessato dal trauma, chiudere solo la parete dei muscolifasciali, mentre
la cute deve
rimanere aperta per guarire o in prima intenzione in un secondo
momento o in seconda intenzione.
·
Nella mancata guarigione dei muscoli fasciali dovuta
all’infezione o strangolamento o a tecniche chirurgiche errate, il risultato
è una
deiscenza dei muscoli fasciali che accade in approssimativamente il 5%
dei pazienti . Se la pelle già fosse chiusa, può risultare un’ernia. Se la
pelle
rimanesse aperta al momento della separazione dei muscoli fasciali, il paziente è ritornato all'OR
per irrigazione, e rechiusura con
suture di ritenuta .
Suture di ritenuta protettive contro l’ eviscerazione
intestinale (cioe’ il contenuto peritoneale è fuori dalla parete addominale) dovrebbero fallire ancora
sulla riuscita della sutura . Il paziente con deiscenza dei muscoli fasciali
e i margini della cute aperti sono a rischio per eviscerazione finché il
difetto dei
fasciali è riparato. Questi pazienti dovrebbero rimanere a riposo
a letto e dovrebbero avere i loro contenuti addominali protetti con garza
umida
assicurata con un abbigliamento sterile.
·
La necrosi muscolare dei fasciali è una possibile e
devastante complicanza del danno da ferite. La condizione è un'infezione
synergistica
multi-organo della fascia (piuttosto che il muscolo) ed è
associato con trombosi microvascolari, ipossiemia del tessuto. La ferita del paziente trasuda
un fluido maleodorante e sottile piuttosto che pus.
·
Danno intestinale
·
·
Il danno intestinale puo’ richiedere una enterotomia per
rimuovere quel tratto di intestino non funzionante. Una conseguenza può
essere lo
sviluppo di sindrome di intestino corta (SGS). Questa sindrome si
sviluppa in pazienti nei quali il piccolo intestino, lungo circa 4 piedi, è
completamente
distrutto. Di conseguenza avremo malassorbimento e carenze
multiple nutritive, elettrolitiche e vitaminiche e minerali. Una nutrizione
parenterale totale
ed a lungo termine (TPN) può essere l'unico percorso di
instradamento sicuro di supplemento nutritivo in questi pazienti.
Malnutrizione
·
·
In seguito a manovre addominali, la maggior parte dei
pazienti sviluppa un ileo paralitico. Comunque, il piccolo intestino può
processare gli
elementi nutritivi presenti nel lume anche in assenza di
peristalsi. Albumina, prealbumin, proteina retinol-vincolante livelli di
transferrin di and/or sono i
buoni marcatori di malnutrizione preesistente.
Misurazione di perdite di azoto urinarie (azoto di urea urinario [UUN]) offre
una misura diretta del
catabolismo della proteina quotidiani e perdite
nell'orina ma sottovaluta perdite totali da approssimativamente 4 g/d (l'eg,
capelli, celle di GI sfaldate
azoto smisurato spreca in orina). Il resto di
calorie di nonprotein può essere valutato da una varietà di formulae o può
essere calcolato una volta da un
obiettivo nonprotein caloria-a-azoto rapporto
per lo stato di stress del paziente una presa di proteina di obiettivo è
calcolata o le perdite effettive (UUN
+ 4 grammo) è misurato.
Trombosi di vena profonda
·
SLa triade di virchow descrive i fattori che sono associati
allo sviluppo di una trombosi venosa profonda: stasi, ipercoagulabilita’, e
danno
·
dell’intima. Pazienti che sono criticamente malati o relativamente
immobilizzati dopo la terapia per trauma addominale sono a rischio per
DVT.
Complicanze infettive o infiammatorie dopo chirurgia, particolarmente
quando localizzate alla pelvi, aumentano enormemente questo rischio. Il rischio
è tremendo con
danno diretto ad una delle vene pelviche.
·
Il rischio totale di una significativa trombosi venosa
profonda dopo un trauma addominale profondo che richiede l’ospedalizzazione
e’ di circa
il 20%. La terapia profilattica include una mobilizzazione
precoce, calze di compressione delle vene superficiali, apparecchiature di
compressione (promuove fibrinolysis
locale), e heparin sottocutaneo (peso molecolare normale o basso). La diagnosi è stabilita da sospetto clinico
(l'eg, addolori,
circonferenza aumentata, Homans positivi firmano) e
scansione duplice dell'estremità più bassa sistema venoso e profondo.
Ulcerazione di stress
·
·
Quei pazienti che sopportano uno stress maggiore sono a
rischio per un anomalo flusso di sangue nella mucosa con una risultante
perdita di
protezione della mucosa. Una produzione di mucosa assente o ridotta permette un danno
della mucosa protone-indotto. Questo
danno della mucosa
può avanzare sino
a coinvolgere la sottomucosal del
plesso di vasi e può condurre ad accentuare l’ulcerazione con emorragia di GI
superiore. Le
ulcere possono essere solitarie o diffuse. La migliore
protezione contro un’ulcerazione da stress è la correzione aggressiva del
problema
fondamentalee la somministrazione vigorosa di ossigeno. Terapie aggiuntive includono antiacidi
topici, bloccanti del recettore dell’istamina, inibitori di
pompa protonica o
agenti topici della mucosa.
·
Problemi in corso riguardo allo sviluppo di polmoniti nosocomiali in pazienti intubati hanno spronato l’interesse
nell'uso di agenti vincolanti e
d'attualità per combattere ulcerazione di
stress perché questi agenti non alterano acidità gastrica; infatti, loro
hanno necessita’ dell’ acido per attivarsi.
Ulcerazione di stress accade in
approssimativamente 20% dei pazienti di ICU.
·
Una phmetria gastrica è uno strumento efficace per
valutare una eventuale ipoperfusione a causa della sensibilità estrema del
mucosa
gastrico a modificazioni nella quota di ossigeno. Appena il flusso di
sangue della mucosa gastrica
diminuisce, il ph intramucoso si riduce e aumenta la
PCO2. L'acido carbonico
filtra attraverso la membrana semipermeabile del catetere e può essere
registrato ..
Ulcerazione di pressione (ulcere da decubito)
·
·
Quei pazienti che rimangono a letto per una serie di
ragioni possono creare una pressione attraverso la cute che supera le
protuberanze
ossee.Quando la pressione esterna eccede la pressione capillare
che serve un particolare tratto di pelle, puo’ risultare ischemia del
tessuto, ipossia
cellulare e, ultimamente, necrosi di pelle . Questa
necrosi avanza attraverso le 4 tappa
classiche (ie, erythema della pelle la distruzione di dermal,
distruzione
adipe e sottocutanea necrosi di muscolo con esposizione ossea).
·
Quei pazienti che hanno rafforzato l'immobilità, letti di
terapia di rotazione laterali e continui con materassi
pressione-assistenziali ed integrati
sono le modalità eccellenti per ridurre
ulcerazione di pressione. Secondo stime, ulcere di pressione accadono in meno
che 1% di vittime di penetrare
trauma addominale, con la maggioranza enorme
che accade in pazienti di ICU criticamente malati.
Infezione intra-addominale **************************************+
·
·
Rischi fattori per sviluppo di ascesso intra-addominale
includa ma non è limitato al seguente: perforazione di viscere cavo (il
retto> colon
sinistro> colon corretto> il piccolo intestino> il
duodenum> lo stomaco), trattenne o hemoperitoneum ricorrente (promozione
di ferro di proliferazione
batterica), reoperation, danno perso che
anastomotic perdono, ischemia del tessuto e trattenne and/or contaminarono
corpi estranei.
·
Diagnosi è stabilita comunemente da scansione di CT,
ultrasuono, o MRI. Raccolte localizzate possono essere esaurite
percutaneously e,
purché la raccolta è esaurita bene ed il corso clinico del
paziente migliora, può essere maneggiato definitivamente in questa maniera.
·
Se i segnali di manifestazioni pazienti di sepsis più
primo di 5 giorni postoperatoriamente, una scansione di CT non può
circoscrivere una
raccolta, e reexploration pronto generalmente è garantito.
Sindrome di compartimento addominale
·
Questi danni possono richiedere anche la disposizione di
pacchi intra-addominali per controllo di emorragia (l'ie, controllo di danno)
lasciare
spazio all'ulteriore rianimazione, riscaldamento, e correzione di
coagulopathy prima della terapia definitiva. Quando accadono questi eventi,
non può
essere possibile chiudere il muro addominale senza aumentare
vastamente la pressione intra-addominale ed IAH che crea.
·
Questa causa di effetti decrebbe ritorno venoso e
perfusion renale e decresciuto e crea tensione tremenda lungo il muro
addominale ripari.
Perciò, un numero di metodi di creare una chiusura di muro
addominale e provvisoria è stato sviluppato, incluso suturando o asciuga
taglio che
solamente la pelle ha chiuso, mentre mettendo un materiale
prostetico (eg, polytetrafluoroethylene espanso che polypropylene
irretiscono, Esmarch IV
borse fluide) tra i fascial od orli di pelle tenere
il peritoneal contenta dallo sviscerare, e mettendo su un drappo adesivo
l'addome intero separò dagli
intestini da blocchi di laparotomy.
·
In generale, una pressione di vescica che eccede 30 mm Hg
è un'indicazione per reexploration per IAH quando accompagnò dai segnali
clinici ed adatti e sintomi. Un trend di pressioni di vescica in aumento,
comunque può essere più importante.
Prognosi:
·
Mortalità
o
·
·
Vittime incorrono in un'aspettata percentuale di mortalità
di approssimativamente 25%. La percentuale di morte chiaramente è influenzata
da
prehospital hypotension, exsanguination arresti nel campo o su
presentazione, acidosi con un ph iniziale meno che 7, lattato più grande di
20 mmol/L,
o deficit vile più negativo di -15 mEq HCO3/L di spazio di corpo
di HCO3.
o
Morti accadono fra le prime 72 ore da hypoperfusion ed il
suo sequelae generalmente. Morte può accadere anche 2 o più settimane più tardi
da complicazioni riferite a sepsis, la sindrome di risposta infiammatoria e
sistematica (i Signori), o sindrome di disfunzione di organo multipla.
Fallimento renale
o
Necrosi tubolare ed acuta come una conseguenza di trauma
penetrante scaturisce da hypoperfusion, agenti di nephrotoxic, o ambo di
solito.
Il midollo renale è più sensibile della corteccia a hypoperfusion e
hypoxia cellulare. Fallimento renale manifesta come oliguria associato con un
Panino
dolce sorgente e creatinine di solito. Un creatinine del siero
livellano di 2-2.5 mg% indica che 50% del nephrons sono nonfunctional
(presumendo una
pre-danno creatinine normale livella di 1 o meno).
Nonoliguric forma anche esista. Nonoliguric fallimento renale è più facile
maneggiare da un posto
d'osservazione di equilibrio fluido ma è nessuno meno
letale. Fallimento renale ed acuto in un paziente chirurgico predice una
percentuale di mortalità
di 30-50%, nonostante etiology.
o
Il più buon metodo di prevenzione è presto e restaurazione gressiva di volume circolante ed effettivo, perfusion dell'organo, e coegna di oss
igeno. Il trend internazionale è istituire presto e la terapia sostitutiva renale e continua (CRRT) prima di sviluppo di sovraccarico fluido, hyperkalemia,
ed acidemia. CRRT (arteriovenous o venovenous hemofiltration con o senza dialisi) può influenzare il corso di Signori migliorando rimozione di
mediatore deleteria.
Sepsis
o
Sepsis connota un spettro di anormalità fisiologiche che
accadono in risposta ad un ordine enorme di cascate cytokine-controllate in
un oste
suscettibile. Questo spettro include Signori, sindrome di risposta
antinfiammatoria e compensativa (le Macchine), sindrome di risposta di
antagonista
mescolata (Danneggia), e sindrome di fallimento di
multiplo-organo (MOFS).
o
Iniziazione di un danno può o non può essere bene
controllato. Le risposte di oste sono guidate da interazioni di macrophage
con questione
straniera così come frammenti di tessuto natio e hypoperfusion.
Se il disturbo fondamentale è corretto rapidamente, l'oste recupera
monotonamente;
se non, infiammare in corso conduce a Signori. Signori sono
manifestati da spettacolo cardiaco ed elevato, maldistributed fluiscono,
danno di polmone
acuto, e catabolism intenso. La risposta adattabile è
ridurre una volta le cascate infiammatorie ad un livello maneggevole il danno
è stato controllato.
Questa risposta adattabile è noto come Macchine; questa
risposta agisce ripristinare homeostasis.
o
Se le cascate antinfiammatorie vincono infiammare, Marte sviluppa.
A questo palcoscenico, fallimenti di organo incipienti divenuti evidente,
ed
il paziente è funzionalmente immunoincompetent ed in modo crescente
suscettibile ad infezione. Il risultato di questi che compete processi
immunologici è noto come dissonanza immunologica. Le manifestazioni di
discordia immuni come disfunzione di organo multipla che ultimamente
conduce
a morte dell'oste. Il rischio per la mortalità aumenta come il numero di
aumenti di fallimenti di organo (l'eg, 3 fallimenti = la 85% mortalità; 4
fallimenti = la 95% mortalità; 5 fallimenti = la 99% mortalità).
Istruzione paziente:
·
L'importanza Eminente deve essere messa su paziente,
famiglia, ed istruzione di sistema di appoggio se la comunità medica desidera
a proactively
riduca l'Incidenza di danno violento nella nostra società. Tale
iniziativa istruttiva dovrebbe cominciare con la valutazione iniziale
nell'Ed.
·
Idealmente, informazioni riguardo a sistemi di appoggio,
risorse finanziarie, cassaforte installazioni viventi, stesso-aiuti agenzie,
e lavoro che addestra
le opportunità sarebbe disponibile a ciascuno
individuale come necessitato ed approvvigionerebbe in una maniera di
multidisciplinary. La realtà di correttomettere in ordine di grandezza la
comunità medica ha ridotto drammaticamente comunque, risorse e ha
ristrutturato servizi di in-ospedale.
·
Molti installazioni hanno sostituito lavoratori sociali
con direttori di caso croce-addestrati che connettono coi medici, balie,
agenzie sociali, e compagnie
di assicurazioni. La documentazione deve
adempiere agli orientamenti di documentazione di elencazione continuamente
espandendo che hanno ridotto il tempo
di medico disponibile per consigliare.
·
Le strategie alternative includono assumendo molti
impiegati ad orario ridotto per servire come relazioni pazienti il cui
compito è offrire un altro
collegamento al medico ed istruire pazienti e le
loro famiglie in tutte le aree pertinenti. Tali individui possono essere
tasked su giorni o turni che sono tipicamente
periodi di alto-volume per i quali
il personale non è disponibile per adempiere al ruolo istruttivo.
·
Un'altra strategia effettiva è comportare comando di
comunità spontaneo (l'eg, clero, ufficiali di scuola lavoratori di agenzia
sociali) su un come
necessitato di base. Volontari possono essere disponibili
da pager o telefono. Inoltre, programmi di outreach di comunità possono
essere iniziati con l'aiuto di un
gruppo ospedale-basato e possono essere
fatti una volta stesso-che sostiene il comando ha le informazioni necessarie
e contatti.
·
Non c'è sola soluzione per ogni ospedale o
comunità-individuazione è la chiave. Frequentemente, il solo più grande
impedimento ad un programma
istruttivo e riuscito sta procurando. Come rimborsi per servizi ribasso rese, consolidamento ospedale-basato per questi importanti programmi può svanire.
Fosse di Medical/Legal:
·
Documentazione
·
·
Agenzie federali fecero una rassegna recentemente un numero
di centri medici e prominenti e li trovarono colpevole di pratiche di
elencazione fraudolente basate su o la loro documentazione dei servizi resa o
il coinvolgimento del medico responsabile in un sistema
residentecontrollato.
·
Comunque, tale documentazione è essenziale nell'assicurare
che il trasferimento di cura dall'Ed è liscio e che la cura rese nell'Ed è
completamente capito dalla squadra ricevente.
·
Romanzo che idea anche le strategie come T-tabelle è
disponibile, quali sono guidati da una specifica categoria diagnostica.
Queste tabelle
elencano tutti gli articoli in una configurazione di
slash/circle/check ed offrono aree per contributo scritto per provare livelli
diversi di servizio. Gli altri
installazioni forniscono semplicemente a
professionisti una scheda tascabile coi requisiti per i livelli diversi di
servizio.
Rifiuto di care/restraint
·
La documentazione di tabella chiara delle circostanze ed
informazioni provvide ed un accertamento dell'abilità del paziente di capire
le
conseguenze dell'azione è necessario per proteggere il medico contro la
responsabilità.
·
A questa connessione, coinvolgimento di famiglia è
essenziale per ottenere informazioni riguardo al baseline mentale del
paziente. Se il
paziente è giudicato per essere in suo o lei stato competente
e solito, la famiglia può essere comportata in cura susseguente e seguito. Se
il paziente
non è a baseline, la famiglia può servire come la festa
responsabile per l'iniziazione di cura.
·
Anche, alternative di documento a limitazioni e la
risposta ad interventi falliti.
·
Trasfusione di prodotto di sangue nell'aderente di
Testimone di un Geova
·
Pazienti con perdita di sangue acuta (l'eg, trauma, GI
sanguinando aneurisma di aortic rotto) chi non sono capaci di delineare i
loro auguri
può essere trasfuso prodotti di sangue come una misura di
salvataggio senza beneplacito formale o informale.
·
Chiaramente, il paziente deve essere informato dei
prodotti trasfusi e la base razionale per quella maniera della terapia. Se il
paziente è
d'accordo, un beneplacito retroattivo per la trasfusione di
prodotto di sangue può essere vantaggioso. Quando il paziente è turbato sulla
terapia,
comunque è saggio per impegnare la famiglia del paziente, clero,
servizi sociali, amministrazione di ospedale, gestione di rischio, comitato
di etica, e
reparto legale. Un approccio di multidisciplinary a questo
problema può dimostrare al paziente e la loro famiglia che il clinico
apprezza la gravità del
problema e è comprensivo al loro dilemma.
·
·
Procedure di Postmortem
·
·
Compiendo altrimenti procedure stressanti e tecnicamente
esigenti di valore potenzialmente di salvataggio in una situazione atona può
permettere al novizio di levigare le loro abilità senza danneggiare un
paziente. Procedure che sfigurano chiaramente sono inaccettabili per questa
pratica.
·
endotracheal intubation (bacchetta orale, digitale,
retrograda, leggera), accesso venoso femorale e comune, cateterizzazione di
vescica
urinaria, thoracostomy dell'ago, e tubo di torace rimozione-sostituzione-resuturing
attraverso lo stesso luogo. Tali problemi sorgono più comunemente
ad
insegnando ospedali. Un approccio di romanzo a questo problema è ottenere
beneplacito per lo spettacolo di queste procedure da membri di
famiglia sopravviventi.
Sorprendentemente, una percentuale sostanziale di famiglie (50-60%) accetti
procedure di postmortem. Alternativamente,
ospedali possono perfezionare
polizze che stabiliscono questa pratica come una parte di routine di
insegnare iniziative.
Errori di interpretazione
·
·
L'introduzione di esame di ultrasuono del trauma paziente
da nonradiologists che usa esame Veloce il potenziale eleva per errori di
interpretive; comunque, l'errore di interpretive non può essere abbastanza
per creare un problema di medicolegal. La cura susseguente del paziente
deve
devolvere come bene da quell'interpretazione erronea.
·
Se un ultrasuono trovare negativo e presunto è positivo,
ma il paziente è dimesso e soffre di un evento sfortunato, i medici
comportarono
rischio azione legale. Perciò, più centri confermano dati Veloci
con o una scansione di CT o un periodo di osservazione per confermare un
esame
addominale e clinicamente benigno, GI normali funzionano, ed un livello
di emoglobina stabile. Tale osservazione in modo crescente è usata in
un'emergenza medicina-sviluppata e fornì di personale unità di osservazione
fra o adiacente all'Ed.
Danno di Iatrogenic
·
Complicazioni tecniche sono sapute di accadere con una
frequenza limitata. La chiave è identificare che un errore fu fatto e che fu
corretto in
una maniera opportuna. Queste informazioni dovrebbero essere
documentate estensivamente nel record medico, spiegato alla famiglia e
dovrebbero
essere comunicate alla testa di sezione adatta e specialista di
gestione di rischio.
·
·
·
Il medico dovrebbe considerare anche che il personale
coinvolse in tale danno può avere bisogno di essere interrogato. Alcuni
possono
trarre profitto da consigliare d'appoggio, specialmente quando il
paziente era un giovane bambino o una donna incinta.
Fallimento di indagine
·
Queste aree (l'ie, l'abuso di minore, violenza domestica
abuse/neglect geriatrico) è designato come bersaglio da locale, affermi, ed
agenzie
federali come le importanti aree per intervento. AGENZIA è dedicata
ad ogni popolazione paziente.
·
Non riuscendo a chiedere sull'abuso o la negligenza è un
errore di omissione ed uno per il quale il medico può essere tenuto
responsabile.
·
Danno perso
·
·
Un approccio di squadra a preoccupandosi di pazienti di trauma
accoppiò con piani di cura algoritmicamente controllati minimizzi danni
persi.
I pazienti che tendono ad avere fallito danni sono quelli
con fianco o indietro ferite che sono giudicate superficiale. Immagine
formale (l'eg,
triplo-contrasto la scansione di CT) od osservazione di questi
pazienti per definire l'estensione di danno può essere adatta. Se un danno
perso è
trovato, lo tratti convenientemente. La documentazione e catena di
informazioni dovrebbero rendere paralleli che per danno di iatrogenic.
·
Un danno intestinale e perso che presenta con peritonitis
fulminante e sepsis, comunque porta un costo proibitivo al paziente, medico,
ed
ospedale. Quando incerto, ottenga una consultazione dal servizio di trauma
o un studio di rappresentazione di immagini affidabile per dominare in o
fuori il danno circa il quale esiste preoccupazione. Questa pratica serve
all'ulteriore documento processi di pensiero medici e può scoprire un
altrimenti
danno occulto.
Preoccupazioni speciali:
·
Pazienti incinti:
Valutare un seguente paziente e gravido che penetra trauma
addominale è una sfida. La crescita dell'utero gravido sposta la visceri
intraaddominale, e l'utero serve poi come un scudo. Questa funzione di scudo
dà luogo ad una percentuale di mortalità fetale di 77% per feti di preterm e
39% per quegli a termine. Le serie di proporzione di morte fetale-materne e
corrispondenti da 3:1 a 9:1.
o
o
·
·
Come incassi di gravidanza, volume di plasma espande e
conduce ad un'anemia relativa. Gravidanza aumenta anche la produzione
cardiaca,
come il volume espanso il volume di colpo di ogni ciclo cardiaco aumenta. La
donna incinta ha un calo in precapillary arteriolar sfintere tono
sistematico
identificato come pressione del sangue sistematica sistolica e diastolica
diminuita così come decresciuto pressioni di arteria polmonari.
o
Le richieste metaboliche del feto crescente conducono ad
un aumento in produzione di acido carbonico che deve essere chiarita da un
aumento in ventilazione minuta. Come incassi di gravidanza, le necessità di ventilazione
minute ed aumentate in modo crescente sono soddisfatte da
un aumento in
percentuale respiratoria piuttosto che volume della marea; il dislocamento
uterino di visceri limiti diaphragmatic escursione. Inoltre, la
curva di
dissociazione di oxyhemoglobin fetale-materna è tale che il feto scarica
preferenzialmente ossigeno dal sangue materno che dà luogo ad una
saturazione
di ossigeno venosa mescolata e più bassa che nello stato di nongravid. Questa
saturazione più bassa è compensazione dall'augmented
produzione cardiaca e
consegna di ossigeno.
o
Non c'è domanda riguardo a trattamento per una vittima
incinta con un hemodynamically danno significativo. Chiaramente, il feto ' la
più
buon opportunità di bugie di sopravvivenza con rianimazione materna. Le certe
priorità esistono nel risuscitando e valutare tutti i pazienti incinti. Una
comprensione di modifiche fisiologiche e salienti che accompagnano gravidanza
è essenziale nell'interpretare la risposta del paziente ad intervento.
o
Danno traumatico all'unità di uteroplacental può dare
luogo ad emorragia fetale-materna con alloimmunization susseguente della
madre
contro il feto ed exsanguination fetale. Emorragia fetale-materna può
essere scoperta dalla prova di Kleihauer-Betke ed esame di una patacca
periferica (emorragia di grande-volume solamente). Se dovesse accadere
emorragia fetale-materna, immunizzi donne che sono Rh disapprovano con
globulina di gamma Rh-immune (300 mcg inizialmente e 300 mcg per ogni 30 cc
di trasfusione di fetomaternal valutata) e ha sangue spedito per tipo e
protegge in caso di hemolysis serio.
o
Un'altra complicazione seria di trauma di uteroplacental è
embolo fluido ed amniotico (tanto quanto la 80% mortalità materna). La
liberazione
di fluido amniotico nella circolazione materna procrea
intravascular diffuso e vita-minaccioso che si raggruma (DIC), fibrinolysis,
infiammare intenso, e
crollo cardiovascolare e polmonare. Hemodynamic
aggressivo ed appoggio polmonare accoppiati con cesarean dell'emergenza sezionano
per
consegna fetale, estrazione placentale ed uterino ripari (se è avuto
bisogno) è tutti indicati in un tentativo di preservare autosufficienza
fetale-materna.
o
Ogni donna che sostiene penetrando addominale (o altro)
trauma specificamente dovrebbe essere messo in dubbio sulla violenza
domestica
se i suoi danni non fossero sostenuti in un MVC. L'Incidenza di
aumenti di violenza domestica durante gravidanza e si è raggruppato durante
il terzo
trimestre.
o
Criterio abbastanza rigido per perimortem cesarean seziona
includa un feto di più del ' gestational di 26 settimane invecchi (altezza di
fundal
&gt26 cm sopra del symphysis pubico o a metà strada tra il xiphoid
e l'ombelico) ed una madre morta o moribonda. Nell'uno faccia una rassegna di
predictors di sopravvivenza fetale che segue tale procedura, più di 70% di
feti sopravviventi furono consegnati fra 5 minuti di morte materna. Sezione
di cesarean di Perimortem è un tentativo eroico a conservazione fetale; il
feto ha una 40-70% opportunità di sopravvivenza senza handicap fetale.
o
Più di una 20-minuto dilazione tra morte materna e
consegna fetale dà luogo a cessione fetale di solito. Preparazione
bene-progettata è
essenziale per assicurare sopravvivenza fetale debba una
sezione di cesarean di postmortem sia indicato. Idealmente, un ostetrico
dovrebbe
compiere la procedura; comunque, un chirurgo di trauma o l'Ed medico
può consegnare anche il feto in questa circostanza, specialmente quando non
c'è appoggio ostetrico nell'ospedale. Il consolidamento di risorse in
installazioni di specialità può precludere copertura ostetrica ed interna ad
una
facilità di trauma ricevente. (Veda Gravidanza, Trauma.)
Pazienti geriatrici
o
Trauma nella popolazione anziana deve incitare una ricerca
per cause fondamentali sempre se la causa che precipita non è prontamente
apparente (l'eg, assalto).
o
Meccanismi evidentemente chiari possono avere anche
comunque, disturbi fondamentali che devono essere identificati. Per esempio,
una
più vecchia persona può essere sparata, o può essere pugnalata in un
furto ma lei o lui hanno potuto vagare in un'area pericolosa basata su
malattia
di Alzheimer fondamentale. Similmente, impalamenti a casa sono
potuti accadere come un risultato di dysrhythmia cardiaco che conduce a
sincope.
Tali investigazioni possono condurre ad intervento medico o
chirurgico oltre quello richiesto per i danni sostenuti durante il trauma.
o
L'abuso più vecchio o la negligenza si devono considerare
sempre quando valutando trauma alle più vecchie persone che accadono alla
loro
residenza. Una valutazione di sicurezza di casa come un'indagine di
servizio sociale nell'appropriatezza di sistemi di appoggio di casa dovrebbe
essere condotta.
Pazienti pediatrici
o
Installazioni di trauma adulti dovrebbero avere la
capacità a triage, dovrebbero trattare, e dovrebbero stabilizzare pazienti di
trauma
pediatrici. Trasferisca orientamenti che delineano quello che
dattilografa di complessi di danno dovrebbero essere stabiliti è adatto per
gli installazioni
pediatrici e circostanti. Per esempio, danno di uni-sistema
può essere curato bene per ad un livello 2 centro, ma un danno di
multisistema dovrebbe
iniziare trasferisca ad un livello la 1 facilità.
o
Consideri l'abuso di minore o trascuri durante la
valutazione di tutti i pazienti di trauma pediatrici con danni diffidenti o
circostanze. Childhelp
Stati Uniti e la Divisione locale di Bambino e Famiglia Servizi offrono informazioni
ed appoggio di risorsa in tale evento. Inoltre, tutti gli esempi
dell'abuso
di minore o la negligenza richiedono il completamento di una forma di CY-47
dal medico di trattamento. Lavoratori sociali bene versato in
abuso di minore
inquirente è inapprezzabile in questa situazione. Il medico non dovrebbe
sottovalutare mai l'impatto di un'investigazione di abuso di
minore quando la
dichiarazione è infondata. La sicurezza del bambino è eminente e dovrebbe
essere i concern—not primari del medico l'impatto
sociale di
un'investigazione negativa.