La gravidanza in tridimensione

ARNALDO CAPOZZI
La gravidanza in tridimensione
Edizioni ECOLAB
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dott. Arnaldo CAPOZZI
Edizioni ECOLAB
Roma
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opera: la gravidanza in tridimensione
P Novembre 2009
Terza Edizione
ISBN 978-88-902399-3-9
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continuamente gli orizzonti della nostra conoscenza. Pur garantendo la massima cura
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nanoogniresponsabilità
per errori od omissioni.
Edizioni ECOLAB
Largo Appio Claudio n°342
00174 Roma
Tel. 06.9588103
[email protected]
Dello stesso Editore
Ecografia normale pelvica ed in gravidanza. Manuale e DVD per ostetriche ed infermieri.
A. CAPOZZI
Ecografia normale pelvica ed in gravidanza. Manuale e DVD per studenti e medici. A.
CAPOZZI. Presentazione del prof. C. MUCCIACCIO.
INDICE DEL MANUALE
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Capitolo 1 Strumentazione
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Capitolo 2 La pelvi femminile
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- Monitoraggio ovarico in cicli spontanei ............................…….....
Capitolo 3 Primo trimestre di gravidanza
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- Ecografie transvaginali sesta-ottava setti
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Capitolo 4 Secondo trimestre di gravidanza
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- Colonna vertebrale sedicesima-diciassettesima settimana.
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Capitolo 5 Secondo-terzo trimestre di gravidanza
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Capitolo 6 Rappresentazione 3D del viso fetale
- Rappresentazione 3D del viso fetale; esempi
Capitolo 7 Annessi fetali
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- Modalità differenti di rappresentazione del cordone ombelicale
Capitolo 8 Terzo trimestre di gravidanza
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- Esame flussimetrico materno-f
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- Circolazione materno-fetale; sedi usuali di misurazione .. ……..
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Capitolo 9 Principali quesiti posti al medico ecografista
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- Ecografia e sindrome di Down ………………..
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Capitolo 10 Riflessioni nel nostro blog
- Le procedure terapeutiche possono essere impregnate di …….
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- Careggi: per non dimentic
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Glossario………………………………………………………..…….
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Bibliografia essenziale ……………………………….
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II
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È difficile, oggi, concepire lo sviluppo di una gravidanza senza il
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Il medico che segue la donna resta il punto di riferimento perché integra tutti i
dati clinici e strumentali a disposizione.
Lo scopo di questo atlante è rendere più accessibile il mondo della gravidanza
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possibile, ben lungi da rilievi accademici.
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no.La plasticità degli eventi
associati allo sviluppo fetale appare più colorata e vivace.
Il manuale illustra la gravidanza con immagini selezionate.
E' un libro insolito perché rivolto ai genitori senza trattare degli aspetti
rosei dell'essere genitori.
Si
è
cercato
di
fornire
nozioni
di
ecografia
pur
sapendo che la tecnologia deve sempre rimanere sullo sfondo rispetto alle
esigenze di umanità e solidarietà e che la trasformazione da adulti a
genitori, da donne in madri, da uomini in padri non è ambito tipico della
tecnologia medica ma uno degli aspetti meravigliosi che scandiscono la nostra
vita.
Dott. Arnaldo Capozzi
III
INTRODUZIONE
Il testo inizia con alcune premesse di anatomia normale della pelvi femminile
per poi subito trattare il primo trimestre di gravidanza. Praticamente vengono
analizzate tutte le settimane del primo e secondo trimestre; quindi la crescita
fetale della fine del secondo trimestre ed il terzo trimestre viene rappresentata
con la ricostruzione tridimensionale del viso fetale nelle sue performances ed
in breve anche con la crescita dinamica dello scheletro fetale. Sono
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trimestre.
Si tratta, fondamentalmente, di un testo-atlante di ecografia normale pelvica
ed in gravidanza rivolto ai futuri genitori ed a chiunque sia desideroso di
avere nozioni di base sullo sviluppo del feto.
A completamento, verranno fornite risposte ai principali quesiti che la donna
in gravidanza pone al medico ecografista.
Il termine tridimensione viene abbreviato in 3D.
IV
Capitolo
1
Strumentazione
Fig. 1 - I trasduttori (le sonde) più frequentemente in uso.
1)
Sonda endocavitaria utilizzata in ginecologia-ostetricia ed in urologia.
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Sonda lineare 3D e 4D per lo studio degli organi superficiali e della
vascolarizzazione periferica.
5)
Sonda lineare per lo studio degli organi superficiali e della vascolarizzazione
periferica.
La fig. 1 mostra i trasduttori, cioè le sonde ecografiche il cui cristallo,
vibrando, crea ultrasuoni. Esistono numerose varianti di sonde ecografiche;
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delle informazioni, è possibile
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(fig. 2 a lato). Essa permette di
eliminare gli artefatti che si creano
nelle zone più superficiali ed un
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migliore scorrimento della sonda sulla cute.
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un numero elevato di sezioni, normalmente da 50 a 200, allineate a formare
una piramide tronca. Ogni loro punto presenta proprie coordinate spaziali sui
tre assi (x, y, z) c
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ricostruire i piani tra loro ortogonali e quindi per la ricostruzione spaziale del
volume esaminato.
Gli ecografi 4D consentono la visione tridimensionale in tempo quasi reale. Si
tratta di successivi volumi ecografici ricostruiti rapidamente, associando il
parametro temporale alle coordinate spaziali degli echi riflessi. La definizione
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riportato è incoraggiante.
Platt LD. Three – dimensional ultrasound, 2000.
Ultrasound Obstet Gynecol, 16:295, 2000
6
Capitolo
2
LA PELVI FEMMINILE
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necessario avere la vescica discretamente distesa, ma non eccessivamente,
affinché il liquido vescicale permetta la visualizzazione delle strutture
posteriori. Per ottenere la vescica piena viene consigliato di finire di bere 3-4
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è necessario avere la vescica piena.
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gravidanza, si dispone anteriormente.
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Utero: scansioni sovrapubiche
Fig. 3 - Immagine schematica di utero normoversoflesso in giovane donna evidenziato
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uzione permette di
differenziare tra loro i tessuti uterini ed in particolare la muscolatura (miometrio) e la
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Fig. 4 - Scansione sovrapubica longitudinale di utero normoversoflesso in giovane donna.
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gli asterischi gialli; il diametro antero-posteriore è compreso tra gli asterischi marroni. Le
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Fig. 5 - Utero retroversoflesso in giovane donna.
Fig. 6 - Scansione sovrapubica longitudinale di utero retroversoflesso in giovane donna.
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Utero: scansioni transvaginali
Fig. 7 - Scansione longitudinale transvaginale di utero normoversoflesso in giovane adulta.
Fig. 8 - Scansione longitudinale transvaginale di utero retroversoflesso in giovane adulta.
10
Con l
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pproccio transvaginale è possibile una valutazione qualitativa
dell'endometrio associato alla misurazione del suo spessore. Durante la fase
proliferativa, l'endometrio diventa iposonico e si ispessisce misurando al 7°8° giorno circa 5-7 mm; raggiunge uno spessore di circa 8-17 mm in fase
periovulatoria con aspetto ecografico a "tre linee".
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aumenta di spessore per poi ridursi nella fase luteale tardiva fino alla
mestruazione.
Fig. 9 - Scansione transvaginale longitudinale di utero normale in giovane adulta. Si
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11
Fig. 10 - Utero normoversoflesso in giovane donna. La linea bianca al centro dell
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Fig. 11 - Scansione longitudinale transvaginale di utero normoversoflesso in fase
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spot colorati sono i vasi uterini evidenziati con ecocolor-Doppler.
12
Monitoraggio ovarico in cicli spontanei
(Ovaio in scansioni transvaginali con il follicolo in varie fasi di maturazione)
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giorno del ciclo durante la fase follicolare precoce in cui si possono
distinguere un numero variabile di follicoli antrali di 3-5 mm.
Fig. 12 - Ovai
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funzione ovarica; esso racchiude la cellula uovo. I follicoli misurano circa 5 mm.
Dall'8°-9° giorno inizia la selezione del follicolo dominante che a tale stadio
misura circa 10 mm. Le dimensioni follicolari sono calcolate effettuando la
media dei due diametri massimi. La crescita del follicolo aumenta di circa 1,52 mm al giorno fino ad arrivare ad un diametro periovulatorio di circa 21-22
mm, con una variabilità individuale che va da 17 a 27 mm.
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individua un follicolo di 15-16 mm, nel caso di monitoraggio follicolare, è
bene che il controllo sia quotidiano. Al color-power Doppler è possibile
studiare la vascolarizzazione perifollicolare che appare più marcata attorno al
follicolo dominante. Avvenuta l'ovulazione, le pareti follicolari diventano
irregolari ed entro 24-48 ore è possibile osservare il corpo luteo.
13
Fig. 13 - Ovaio con follicolo preovulatorio di circa 2 cm; siamo a metà del ciclo. Il follicolo
ovulatorio è il follicolo maturo in attesa della fecondazione. I segnali color ai bordi del
follicolo rappresentano la formazione di nuovi vasi nel momento della presunta ovulazione.
Fig. 14 - Ovaio con corpo luteo. Il corpo luteo è il follicolo ovulatorio trasformatosi dopo
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vascolarizzato. Si osservino i margini detesi, il contenuto con fine scattering interno, il
collabire delle pareti nelle fasi più avanzate del ciclo e la vascolarizzazione periferica (parte
colorata alla periferia-frecce blu).
14
Altro segno dell'avvenuta ovulazione è la comparsa di una falda liquida nel
cavo del Douglas. Il Doppler pulsato mostra alta impedenza e bassa velocità
all'interno di questi vasi.
È possibile con il color Doppler anche lo studio del flusso ematico delle arterie
ovariche durante le varie fasi del ciclo. Le resistenze ovariche vanno valutate
quando il follicolo è di circa 15 mm: appaiono alte all'inizio della fase
follicolare e si riducono progressivamente raggiungendo un minimo nella fase
luteinica tardiva.
Poco prima dello scoppio follicolare si ha aumento della vascolarizzazione e
riduzione delle resistenze. Tale flusso è presente anche attorno al corpo luteo
che appare in color flow come un anello che lo circonda a formare una
immagine detta "ring of fire". Il corpo luteo gravidico è il corpo luteo
trasformatosi dopo la fecondazione; esso stimola la produzione di ormoni per
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15
Capitolo
3
PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
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ciclo (266+14 giorni=280 giorni).
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calcolata o in settimane gestazionale iniziate o, seguendo la prassi
internazionale, in settimane gestazionali terminate. Si usa, di norma, la
classificazione in settimane e giorni completati. Conseguentemente, la sesta
settimana gestazionale va da cinque settimane ed un giorno fino alla sesta e
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primo trimestre”si intende il periodo di età gestazionale fino a 13
settimane e 6 giorni.
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compiute (fino a 10 settimane e 0 giorni di età gestazionale), si definisce “f
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da 10 settimane e 1 giorno in poi.
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transvaginale con ecografo in tempo reale dotato di sonda addominale di
almeno 3,5 MHz e/o di sonda vaginale di almeno 5 MHz.
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transvaginale sul prodotto del concepimento ma che, al contrario, le
informazioni da essa ricavabili appaiono indispensabili per una corretta
condotta clinica. La profondità di visualizzazione delle sonde transvaginali è
circa 10 cm, per cui, questo tipo di esame viene eseguito nelle prime settimane
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previa) o della grossa parte fetale presentata.
Il primo segno ecografico di una gravidanza iniziale è la visualizzazione della
camera gestazionale. La presenza del sacco gestazionale può essere
dimostrata attendibilmente tra il 32° e
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Il sacco gestazionale raggiunge alla 5a settimana un diametro di 5-6 mm.
L'ulteriore accrescimento del sacco gestazionale ammonta a circa 1 mm al
giorno.
A partire dalla 5a s
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piccola camera gestazionale. Il sacco vitellino ha funzione nutritiva per
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settimana di gestazione, poi regredisce.
Primo trimestre di gravidanza
Vanno ricercati i seguenti parametri (1):
A. Presenza o assenza di camera ovulare al
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(in pratica si tratta di semplice registrazione del battito senza possibilità di
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E. I valori biometrici devono essere comparati con la curva di riferimento
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sagittale, in posizione neutra (né iperesteso né iperflesso), escludendo il sacco
vitellino. Il CRL misurato fra 7 e 11 settimane ha una accuratezza di + 3-4
giorni nel 95% dei casi. Si consiglia la misura del BPD a partire da 12
settimane compiute. Il BPD misurato fra 12 e 16 settimane (più di 21 mm) ha
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-4 giorni nel 95% dei casi. Le curve di riferimento
utilizzate possono essere scelte da ogni operatore/centro; è consigliato
indicare nel referto i valori di riferimento per ogni settimana. Se i valori
biometrici rilevati non corrispondono, la ridatazione (che non deve essere
inferiore ad una settimana) va refertata.
G. Valutazione delle regioni annessiali e della morfologia uterina.
17
H. Eventuali consigli per controlli ecografici successivi.
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----------------------
Immagini della camera gestazionale alla quinta settimana:
Fig. 15 –Ecografia tradizionale. Scansione transvaginale di utero alla fine della quarta
settimana-inizio quinta. La freccia gialla indica la camera gestazionale.
18
Fig. 16 - Ecografia tradizionale. Scansione transvaginale di utero ingrandito, gravido, alla
quinta settimana di gravidanza. La camera gestazionale è unica, dimm 8
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Fig. 17 - Ecografia 3D transvaginale. Camera gestazionale alla quinta settimana. La camera
gestazionale, in questo caso, è unica, di circa 7 mm. In quest'epoca ancora non è
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19
Una percentuale di gestanti variabile tra il 20 ed il 50% lamenta perdite di
sangue nelle prime settimane di gestazione. Questo sanguinamento è
generalmente attribuibile alla metrorragia da impianto cioè al modesto
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esterno del bacino con esclusione degli arti ovvero il C.R.L. (crown-rump
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eseguibile dalla sesta, alla tredicesima settimana e presenta attendibilità del
90%. Le ecografie successive stabiliranno lo sviluppo fetale rispetto a quanto
rilevato con il C.R.L. della prima ecografia.
Bisogna considerare che la gravidanza viene calcolata per definizione dal
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ma mestruazione e la sua durata è circa 280 giorni anche
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Tabella 1
Le ecografie successive, se non differentemente specificato, sono 3D.
20
Primo trimestre di gravidanza. Esempi di ecografie transvaginali.
Nella camera gestazionale, alla sesta-settima settimana, si evidenzia
l
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onla sua forma a virgola ed in particolare il suo polo cefalico
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circa 1 cm. Gli arti sono soltanto un abbozzo. Nella camera gestazionale si
rileva anche il sacco vitellino con la sua forma ad anello. Un esile peduncolo
unisce l'embrione al sacco vitellino.
Figg. 18 A-B Sesta settimana.
21
Fig. 19 - Fine della settima settimana. Asterischi: abbozzo degli arti.
L'amnios è un annesso embrionale che, come una sacca membranosa,
circonda e protegge l'embrione. L'amnios è inizialmente a contatto con il
corpo dell'embrione poi aumenta di volume con la produzione e l'accumulo
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cordone ombelicale. Aumentando il liquido amniotico, si incrementa
l'espansione dell'amnios sino a farlo aderire alla superficie interna del corion
(o, più semplicemente, della cavità uterina) circa alla fine del primo trimestre
(fig. 20).
Fig. 20
22
Fig. 21 - Ottava settimana inizio. Asterischi: abbozzo degli arti. Il CRL è circa 2 cm.
Fig. 22 - Ottava settimana. Asterischi: abbozzo degli arti.
23
Fig. 23 - Ottava settimana di gravidanza. Il C.R.L. de
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eseguito con sonda transvaginale. Appare ben evidente il sacco amniotico che, esattamente
come un "sacco", avvolge l'embrione (nascosto nell'interno). L'interfaccia acustica
estremamente favorevole permette di evidenziare piccoli rilievi di superficie della
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del sacco vitellino si ottiene il suo aspetto ad anello molto familiare.
Le restanti immagini sono eseguite con scansioni per via sovrapubica.
24
Fig. 25 - Nona settimana.
Fig. 26 - Decima settimana. Il CRL è circa 35 mm.
Lo sviluppo della regione facciale durante il secondo mese è dominato dalle
modificazioni che portano alla formazione del naso; il collo è nettamente
separato dal polo cefalico; si possono delineare gli arti superiori ed inferiori.
Notare la posizione extramniotica del sacco vitellino. al
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settimana di gestazione. La parete addominale appare piuttosto globosa per
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Fig. 27 - Undicesima settimana.
Fig. 28 - Undicesima settimana. Esame eco-doppler. Battito cardiaco. La frequenza cardiaca
fetale nelle prime settimana di gravidanza presenta variazioni comprese tra i 120 ed i 180
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La frequenza cardiaca fetale nelle prime settimana di gravidanza presenta
variazioni comprese tra i 120 ed i 180 battiti al minuto che possono essere
registrate facil
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RICAPITOLANDO:
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ocaudale (C.R.L.) e non la lunghezza totale del feto.
Il C.R.L. ed il peso qui riportati hanno semplice valore indicativo.
Sesta settimana: C.R.L. mm 3-4; grammi 0,04.
Settima settimana: C.R.L. mm 10; grammi 0,07.
Ottava settimana: C.R.L.
mm 16; grammi 1.
Nona settimana: C.R.L. mm 28;
grammi 7.
Decima settimana: C.R.L. mm 37;
grammi 9.
Undicesima settimana: C.R.L. mm 47; grammi
11.
Fig. 29 - Schema riassuntivo delle prime undici settimane di gravidanza.
27
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Fig. 30 - Fine dell'undicesima settimana-inizio della dodicesima. La lunghezza cranioc
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strutture fetali sono ormai riconoscibili.
Fig. 31 - Dodicesima settimana.
28
Fig. 32 - Tredicesima settimana. Il C.R.L. è circa 70 mm.
Le immagini riportate in questo manuale sono state ottenute grazie a fattori
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29
Capitolo
4
SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
Fig. 34 - Quattordicesima settimana. Il C.R.L. è circa 7 cm.
Fig. 35 - Quindici settimane.
30
Fig. 36 - Sedicesima settimana. Le dimensioni del feto alla sedicesima settimana sono tali da
non rientrare per intero ne
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Fig. 37 - Sedicesima settimana.
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Mentre i cambiamenti cui va incontro il feto sono molto rapidi, nella madre
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essere palpato nella parte bassa del ventre, al centro del pube. Non è ancora
possibile sentire il piccolo muoversi.
Le immagini soprariportate sono ecografie 3D eseguite nella modalità detta di
superficie. E' anche possibile la rappresentazione 3D trasparente; con essa,
ogni singolo punto di ciascuna sezione ecografica originale viene calcolato
come se fosse trasparente e vengono messe in risalto le strutture più
riflettenti. Quest'ultima modalità è utile per lo studio morfologico delle ossa.
Fig. 38 - Rappresentazione 3D di trasparenza della colonna toracica e lombo-sacrale alla
sedicesima-diciassettesima settimana.
Nella rappresentazione 3D trasparente, ogni singolo punto di ciascuna
sezione ecografica originale viene calcolato come se fosse trasparente e
vengono messe in risalto le strutture più riflettenti. Nella modalità 3D è
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32
Fig. 39 - Ricostruzione 3D del viso fetale alla diciottesima settimana di gravidanza. Si
delineano la fronte, le orbite, il naso, la bocca e la mandibola.
Fig. 40 - Viso fetale alla diciannovesima-ventesima settimana di gravidanza.
33