Follow-up a lungo termine della fobia sociale trattata con

Follow-up a lungo termine della fobia sociale trattata
con psicoterapia comportamentale
Long term follow-up of social phobia treated
by behavioral therapy
SANDRA CONTI, SILVANA GRANDI, CHIARA RUINI, CHIARA RAFANELLI, FRANCESCO MARIA SAVIOTTI,
GIOVANNA BARTOLUCCI, ELIANA TOSSANI, CARLOTTA BELAISE, GIOVANNI ANDREA FAVA
Dipartimento di Psicologia, Università di Bologna
RIASSUNTO. Introduzione. In ambito clinico sono scarsi gli studi che si occupano del decorso a lungo termine della fobia
sociale con un follow-up oltre i 2 anni. Scopo di questa indagine è quello di valutare il follow-up a lungo termine di pazienti
affetti da fobia sociale trattati secondo protocolli psicoterapeutici standardizzati. Materiali e metodi. Una serie consecutiva
di 70 pazienti che soddisfano i criteri diagnostici del DSM-IV per la fobia sociale è stata sottoposta ad un ciclo di psicoterapia comportamentale basata sulla esecuzione di compiti di esposizione. Dopo 8 sedute di psicoterapia, 45 pazienti non hanno più manifestato i sintomi riferiti alla diagnosi di fobia sociale; pertanto questo campione di soggetti è stato selezionato per
il follow-up, effettuato da 2 fino a 12 anni ( mediana: 6 anni). Per descrivere il decorso clinico dei pazienti è stata utilizzata
l´analisi della sopravvivenza. La valutazione psicometrica e clinica è stata effettuata prima dell’inizio della psicoterapia, al termine, dopo 12 mesi, e successivamente ogni anno utilizzando specifici items della Intervista Clinica per la Depressione di
Paykel. Risultati. Sei dei 45 pazienti (13%) hanno presentato una ricaduta della fobia sociale durante il follow-up. La percentuale di pazienti rimasti in remissione è risultata del 98% a 2 anni, 85% a 5 anni e 51% a 10 anni. L’assenza di disturbo di
personalità, di evitamento fobico residuo dopo il ciclo psicoterapico e la sospensione nell’assunzione di benzodiazepine si sono rivelati fattori prognostici positivi per il decorso a lungo termine della malattia. Conclusioni. I risultati di questo lavoro
suggeriscono che la psicoterapia comportamentale basata sull’esposizione in vivo alle situazioni fobiche può produrre miglioramenti clinici stabili e duraturi nella maggior parte dei pazienti con fobia sociale. Un obiettivo terapeutico a cui prestare particolare importanza è ottenere la scomparsa del comportamento di evitamento sociale residuo.
PAROLE CHIAVE: fobia sociale, psicoterapia comportamentale, predittori di esito, ricaduta, follow-up.
SUMMARY. Background. There is very little information on long-term follow-up of social phobia. Methods. A consecutive
series of 70 patients satisfying the DSM-IV criteria for social phobia was treated in an outpatient clinic with behavioral methods based on exposure homework. Forty-five patients were judged to be remitted after 8 individual sessions of psychotherapy. A 2 to 12 year (median = 6 years) follow-up was performed. Survival analysis was selected to characterize the clinical
course of patients. Assessments were performed before treatment, at the end of therapy, after one year, and subsequently on
a yearly basis, and utilized selected items of Paykel’s Clinical Interview for Depression. Results. Six of the 45 patients (13%)
had a relapse of social phobia at some time during follow-up. The estimated cumulative percent of patients remaining in remission was 98 after 2 years, 85 after 5 years, and 51 after 10 years. Such probabilities increased in the absence of a personality disorder, of residual social phobic avoidance after exposure, and of concurrent use of benzodiazepines. Conclusions. The
findings suggest that, even though one patient out of 3 is unable to complete treatment or does not benefit sufficiently from
it, exposure treatment can provide lasting effects to the majority of patients with social phobia. Disappearance of residual,
subclinical social phobic avoidance appears to be the target of treatment.
KEY WORDS : social phobia, behaviour therapy, predictors of outcome, relapse, follow-up.
E-mail: [email protected]
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
78
Follow-up a lungo termine della fobia sociale trattata con psicoterapia comportamentale
INTRODUZIONE
to sulle modalità e sugli scopi della ricerca, ha accettato
di partecipare allo studio, fornendo un consenso informato scritto.
La fobia sociale è un disturbo cronico con scarsa possibilità di miglioramento spontaneo (1, 2, 5). Diventa
pertanto di fondamentale importanza individuare un
approccio terapeutico adeguato, efficace e con effetti
duraturi nel tempo. Dalla letteratura emerge che, nella
fobia sociale, sia il trattamento cognitivo-comportamentale che farmacologico si sono dimostrati validi nel breve termine (1, 5, 6). Mancano tuttavia dati sufficienti che
riguardano studi di follow-up superiori a 2 anni (2): nella maggior parte delle indagini la valutazione degli effetti della terapia non supera i 6 mesi (3, 5).
Alcune questioni nell’ambito della ricerca rimangono ancora aperte: qual è la probabilità di ricaduta dopo 2 anni, in un paziente con fobia sociale trattato con
psicoterapia comportamentale? Si possono individuare variabili predittive di decorso?
Lo scopo di questo studio è quello di valutare con
un follow-up a lungo termine (da 2 a 12 anni), un campione di 45 pazienti con diagnosi di fobia sociale. Tutti
i soggetti sono stati trattati secondo un protocollo di
psicoterapia comportamentale basata sull’ esposizione
in vivo alle situazioni fobiche. Per meglio caratterizzare il decorso clinico, è stato applicato il metodo statistico dell’analisi della sopravvivenza.
TRATTAMENTO
Dopo la valutazione psicometrica iniziale, tutti i pazienti sono stati trattati da tre psicologi clinici, secondo un
protocollo comportamentale standardizzato: esposizione
in vivo alle situazioni fobiche, tramite compiti da eseguire
a casa senza l’aiuto del terapeuta (10, 11). L’esposizione in
vivo, pianificata e concordata con il paziente, è focalizzata
sulla importanza di una graduale, regolare e prolungata
esposizione alle situazioni fobiche. Il soggetto registra l’andamento degli esercizi di esposizione progressiva in un
diario strutturato, con l’automonitoraggio dell’ansia e del
panico (10). Il principio fondamentale del trattamento è
persuadere il paziente ad affrontare la situazione fobica e
a rimanervi nonostante l’aumento dell’ansia. Molta enfasi
è posta nella spiegazione degli effetti e delle conseguenze
del comportamento di evitamento (11). Durante ogni seduta si rinforza positivamente il paziente per i progressi
raggiunti e viene ripetutamente sottolineata la necessità di
esporsi. Particolare attenzione è stata posta nell’approfondire, con il paziente, che il comportamento di evitamento
inneschi ed amplifichi la sintomatologia che sottende l’attacco di panico. Il trattamento comportamentale standard
prevede 8 sedute della durata di 30 minuti, una volta ogni
2 settimane. I cinquantaquattro pazienti che hanno completato il protocollo sperimentale sono stati rivalutati con
strumenti psicometrici somministrati da uno psicologo clinico non coinvolto nella terapia. In 45 soggetti il quadro
clinico è stato giudicato “notevolmente migliorato” in accordo con la scala la di valutazione globale del miglioramento clinico di Kellner (12). Le valutazioni di follow-up
sono state condotte su 45 pazienti e il disegno sperimentale non ha previsto interventi terapeutici nel periodo di
follow-up. Solo in presenza di ricadute, i soggetti hanno
affrontato un secondo ciclo di psicoterapia comportamentale.
MATERIALI E METODI
RECLUTAMENTO
Una serie consecutiva di 70 pazienti ambulatoriali che
soddisfano i criteri diagnostici del DSM-IV (7) per la fobia sociale di tipo generalizzato, è stata studiata presso il
Dipartimento di Psicologia dell’Università degli Studi di
Bologna, nell’ambito del Programma per i Disturbi Affettivi, lungo un arco di tempo di 10 anni.
Le valutazioni diagnostiche iniziali sono state effettuate sia da uno psichiatra che da uno psicologo clinico
indipendentemente, utilizzando la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (8). I pazienti che erano
stati in precedenza identificati come affetti da fobia sociale dal DSM III- R (9) sono stati inclusi solo se rientravano anche nei criteri del DSM-IV per la fobia sociale. Sono stati esclusi dalla ricerca i soggetti con concomitante disturbo depressivo maggiore secondo i criteri
del DSM-IV, in quanto avrebbero richiesto un diverso
protocollo terapeutico, e analogamente anche pazienti
con un concomitante disturbo di panico con agorafobia
e/o disturbo ossessivo compulsivo, perché queste condizioni richiedono l’applicazione di strategie cognitivocomportamentali più complesse. Ciascun soggetto, edot-
CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE
Le caratteristiche sociodemografiche e cliniche dei 45
pazienti che hanno completato il trattamento sono elencate in Tabella 1.
La comorbilità è stata indagata alla fine del trattamento per ridurre al minimo le eventuali contaminazioni
di “stato-tratto”(14), utilizzando la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (8). Questa metodologia
di ricerca consente di individuare quei casi in cui si evidenzia la necessità di un intervento mirato e specifico,
per il permanere della condizione di comorbilità anche
dopo il termine del trattamento del disturbo primario. La
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
79
Conti S, et al
Tabella 1. Caratteristiche sociodemografiche e cliniche dei pazienti che hanno completato la psicoterapia comportamentale
(n = 45)*
Caratteristiche
Età all’intake, anni
Sesso, maschi/femmine
Stato civile, coniugato/non coniugato
Classe sociale, medio-alta/occupato**
Scolarità, almeno 13 anni/inf. a 13 anni
Comorbilità in Asse I: presente/assente
Disturbo da ansia generalizzata
Disturbo di panico
Disturbo distimico
Disturbo ciclotimico
Bulimia
Comorbilità in Asse II: presente/assente
Disturbo dipendente di personalità
Disturbo evitante di personalità
Disturbo istrionico di personalità
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
Uso di farmaci antidepressivi: sì/no
Fluoxetina, 20 mg/d
Fluvoxamina, 100 mg/d
Imipramina, 100 mg/d
Desipramina, 150 mg/d
Amitriptilina, 50 mg/d
Uso di benzodiazepine: sì/no
Clonazepam,1-2 mg/d
Lorazepam, 1-3 mg/d
Bromazepam, 4.5-6 mg/d
Prazepam. 30 mg/d
Durata di malattia (in mesi)
Fobia sociale iniziale (1-7)
Ansia generalizzata iniziale (1-7)
Ansia somatica iniziale (1-7)
Depressione Iniziale (1-7)
11 soggetti (24%) assumevano ancora benzodiazepine a
bassi dosaggi (Tabella 1).
30.6 (7.2)
17/28
19/26
29/16
35/10
10/35
4
2
2
1
1
10/35
5
3
1
1
8/37
4
1
1
1
1
11/34
4
4
2
1
47.3 (27.3)
5.6 (1.0)
4.2 (0.9)
3.9 (0.8)
2.4 (1.1)
VALUTAZIONE PSICOMETRICA
La valutazione psicometrica, eseguita da uno psicologo clinico che non prendeva parte alla terapia, è stata effettuata all’inizio e al termine del trattamento comportamentale, a 6 mesi, a 12 mesi e successivamente ogni
anno. In ogni seduta di follow-up è stata condotta un’approfondita raccolta anamnestica con il monitoraggio di
eventuale assunzione di farmaci e un’accurata valutazione psicopatologica del soggetto, utilizzando per l’eterovalutazione, l´Intervista Clinica per la Depressione
di Paykel (CID, 17). La durata complessiva di questa ricerca è stata di 10 anni e i primi pazienti trattati presentano anche il follow-up più lungo. L’osservazione catamnestica dei soggetti che hanno partecipato allo studio ha permesso di registrare, là dove si siano verificate,
le ricadute.
La Tabella 1 riporta la durata della malattia, i punteggi iniziali della CID relativi alla fobia sociale, all’ansia
generalizzata, all’ansia somatica e all’umore depresso nei
45 pazienti, divisi anche secondo il verificarsi o meno di
una ricaduta, definita come ricomparsa della fobia sociale secondo i criteri del DSM-IV.
Il periodo di follow-up richiesto per l’inclusione nello
studio è stato di almeno 2 anni.
STRUMENTI PSICOMETRICI
* I dati si riferiscono alle medie (DS) e al numero dei pazienti
**Secondo la classificazione di Goldthorpe e Hope (13)
Per rilevare la presenza di disturbi di personalità è
stata utilizzata la Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia, di Endicott & Spitzer (8), sia per le valutazioni diagnostiche iniziali che alla fine del trattamento.
L’Intervista Clinica per la Depressione di Paykel (17)
è una versione modificata dalla Scala di Hamilton per la
Depressione ed è costituita da 36 items: ogni item viene
quantificato con un punteggio “ancorato” da 0 a 7. Per la
formulazione del punteggio vengono considerate la frequenza, la gravità e la qualità del sintomo a cui l’item si
riferisce. La CID permette di quantificare sia la patologia
depressiva che ansiosa nelle sue varie espressioni cliniche (agorafobia, fobia sociale, ansia generalizzata, ansia
somatica, panico, irritabilità, ipocondria).
Nel nostro studio sono stati presi in considerazione i
suddetti items della CID relativi a fobia sociale, ansia
generalizzata, ansia somatica e umore depresso. La CID
fornisce una misura sensibile dei cambiamenti clinici
della fobia sociale durante il trattamento comportamentale. Si definisce sintomo assente se il punteggio relativo è 1 e 2, mentre il sintomo è presente per punteggi da 3 a 7.
diagnosi di più frequente riscontro secondo il DSM-IV, in
Asse I è il disturbo da ansia generalizzato, mentre in Asse II è il disturbo di personalità dipendente o istrionico.
Al momento dell’intake, 8 pazienti (18%), nonostante la
terapia farmacologica in atto con antidepressivi, rispondevano ugualmente ai criteri diagnostici del DSM-IV per
la fobia sociale. I farmaci sono stati poi ridotti gradualmente e sospesi durante la psicoterapia (15), in modo tale che, alla prima valutazione di follow-up, nessun paziente assumeva più la suddetta terapia. Analogamente, i
38 pazienti (84%) che prendevano benzodiazepine
(BDZ), rispondevano ai criteri diagnostici del DSM-IV
per la fobia sociale. Durante il trattamento anche il dosaggio delle BDZ è stato progressivamente diminuito e,
dove possibile, sospeso. Il clonazepam ha sostituito quelle BDZ (soprattutto lorazepam) che in 8 soggetti non era
stato possibile interrompere completamente. Il disegno
sperimentale non prevedeva l’introduzione di nuovi protocolli con farmaci psicotropi, né l’incremento della posologia. Al termine della psicoterapia comportamentale,
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
80
Follow-up a lungo termine della fobia sociale trattata con psicoterapia comportamentale
La Figura 1 indica la proporzione cumulativa del
campione dei pazienti che rimangono in remissione
dopo il ciclo di psicoterapia.
Come già indicato nei metodi, tutti i pazienti hanno
effettuato un follow-up di almeno 2 anni.
La percentuale cumulativa stimata per i pazienti rimasti in remissione è stata del 98% dopo 2 anni,
dell’85% dopo 5 anni, del 51% dopo 10 anni.
ANALISI STATISTICA
Il principale metodo statistico utilizzato è stato l’analisi della sopravvivenza (18) che ha avuto come oggetto
la ricaduta della fobia sociale. Come predittori di rischio
di ricaduta sono state prese in esame le seguenti variabili: età, sesso, classe sociale, stato civile, scolarità, attività
lavorativa, durata di malattia, comorbilità psichiatrica
(Asse I e Asse II), intensità e gravità, sia all’inizio che al
termine del trattamento, di fobia sociale, ansia generalizzata, ansia somatica e umore depresso, assunzione di
benzodiazepine o antidepressivi. Per valutare le curve di
sopravvivenza atte a stabilire la probabilità di rimanere
in remissione dopo la guarigione dall’episodio iniziale, è
stato utilizzato il metodo Kaplan-Meier.
Ogni fattore di rischio è stato dicotomizzato secondo
un cut-off corrispondente alla mediana.
Per confrontare la distribuzione della sopravvivenza
per ciascuno dei 18 fattori considerati è stato utilizzato il
log-rank test.
Per tutti i test utilizzati sono stati considerati significativi valori di p<0.05.
PREDITTORI DI ESITO
DECORSO
DECORSO CLINICO DOPO LA COMPARSA DI RICADUTA
Il follow-up è durato da 2 a 12 anni ( mediana = 6
anni).
Sei dei 45 pazienti ( 13%) hanno presentato una ricaduta della fobia sociale.
I 6 pazienti che hanno presentato la ricaduta sono
stati nuovamente trattati con esposizione in vivo. In 4
soggetti i sintomi sono cessati alla fine del secondo ciclo di trattamento, che prevedeva un minore numero
Proporzione di pazienti che rimangono in remissione
RISULTATI
Dei 18 fattori di rischio, tre hanno ottenuto la significatività statistica:
la presenza di un disturbo di personalità (log-rank
test, X12 = 11.50; p < 0.001) è predittiva di una prognosi peggiore (Figura 2);
il livello di sintomatologia residua nell’evitamento
sociale (fobia sociale residua) al termine della psicoterapia; l’assenza dell’ evitamento fobico sociale nei pazienti ha indotto una remissione più duratura (logrank test, X12 = 6.23; p < 0.05) (Figura 3);
l´assunzione di benzodiazepine al termine della psicoterapia è predittivo di un esito peggiore (log-rank
test, X12 = 5.01; p < 0.05) (Figura 4).
Figura 1. - Proporzione cumulativa dell’intero campione dei pazienti che rimangono
in remissione.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Anni dopo la terapia comportamentale
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
81
10
11
12
13
Conti S, et al
di sedute psicoterapeutiche (una media di quattro) rispetto al primo ciclo. In 2 pazienti la psicoterapia è risultata inefficace e pertanto sono state messe in atto
altre strategie di intervento.
fluvoxamina (150 mg/die per un periodo di sei mesi).
Due pazienti sono deceduti: uno per un linfoma maligno dopo 5 anni di follow-up, una per una neoplasia
maligna allo stomaco dopo 8 anni di follow-up.
PROBLEMI PSICHIATRICI E INTERNISTICI
DISCUSSIONE
Due pazienti (4%) durante il follow-up hanno sviluppato un episodio depressivo maggiore secondo i
criteri diagnostici del DSM-IV, che ha risposto in
modo soddisfacente alla terapia farmacologica con
Il lungo follow-up effettuato in questa indagine ha
evidenziato che la psicoterapia comportamentale con
esposizione in vivo nella fobia sociale induce una re-
Disturbo di personalità presente
Proporzione di pazienti che
rimangono in remissione
Disturbo di personalità assente
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Figura 2. - Proporzione cumulativa dei pazienti affetti o meno da disturbo di personalità che rimangono in remissione.
Anni dopo la psicoterapia comportamentale
Fobia sociale residua
Proporzione di pazienti che rimangono in remissione
Assenza di fobia sociale residua
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Anni dopo la terapia comportamentale
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
82
Figura 3. - Proporzione cumulativa dei pazienti che rimangono in remissione e livelli
di fobia sociale al termine del trattamento.
Follow-up a lungo termine della fobia sociale trattata con psicoterapia comportamentale
Assunzione di BDZ
Proporzione di pazienti che rimangono in remissione
Non assunzione di BDZ
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
Figura 4. - Proporzione cumulativa dei pazienti che rimangono in remissione e assunzione di benzodiazepine (BDZ).
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Anni dopo la terapia comportamentale
di una sintomatologia residua costituisca un rischio di
ricaduta e l’ipotesi secondo cui i sintomi residui possano divenire i prodromi di una ricaduta (24, 25).
Un altro fattore prognostico negativo è rappresentato dalla incompleta sospensione delle BDZ alla fine
della psicoterapia. Il dato replica quello di altre indagini che riguardano il disturbo di panico con agorafobia (26-29). Si è visto che l’uso delle BDZ aumenta la
sensibilità all’ansia, cioè la convinzione che l’ansia, oltre alla spiacevolezza percepita nell’immediato, possa
avere conseguenze negative a lungo termine (16). La
sensibilità all’ansia, indotta dall’uso delle BDZ, costituisce un rischio per una ricaduta (30, 31) ed inoltre
può ostacolare una corretta esecuzione degli esercizi
di esposizione (16).
Così come emerge da un precedente lavoro di Reich et al. (32), anche nel nostro studio alcune variabili
sociodemografiche, come età, sesso, durata di malattia,
e comorbilità con disturbi ansiosi e depressivi non hanno influenzato il decorso clinico dei pazienti durante il
follow-up. Molte ricerche rilevano la predisposizione
nei pazienti affetti da fobia sociale a sviluppare un episodio depressivo maggiore (1-5). Alla luce di questi
dati, è sorprendente come, in questo lavoro, ciò si sia
verificato solo in 2 pazienti (4%). L’esclusione, nella
fase di reclutamento, di soggetti con concomitante depressione maggiore spiega solo in parte questo risultato. Sappiamo da precedenti ricerche, che la psicoterapia cognitivo-comportamentale dei sintomi ansiosi residui della depressione unipolare migliora l’esito a lungo termine di tale disturbo (15, 33, 34). È possibile al-
missione duratura nel tempo. L’analisi della sopravvivenza ha mostrato alte probabilità di rimanere in remissione dai 2 ai 12 anni dopo la psicoterapia; tali possibilità aumentano in assenza di fobia sociale residua
in assenza di una comorbilità con un disturbo di personalità e di un evitamento fobico-sociale residuo.
I pazienti che durante lo studio hanno avuto una ricaduta sono stati trattati con esposizione in vivo.
I risultati sono conformi alle precedenti indagini sul
trattamento cognitivo-comportamentale della fobia
sociale con follow-up superiore ai due anni (3, 5, 19,
20) e in linea con studi di follow-up a lungo termine di
altri disturbi ansiosi e di panico trattati con psicoterapia comportamentale (22, 21).
In questo lavoro si è evidenziato che la comorbilità
con un disturbo di personalità rappresenta un fattore
prognostico negativo; tale dato non emerge dalla letteratura esistente riguardo la correlazione tra disturbi di
personalità e esito negativo al trattamento (23). La discordanza può essere ascritta alla durata del follow-up:
infatti la correlazione si palesa solo per follow-up di
lunga durata.
Nel disturbo di panico e nell’agorafobia spesso i pazienti presentano sintomi residui al termine del percorso terapeutico (25), e il perdurare ad es. dell’evitamento agorafobico è un fattore di rischio per una ricaduta (25). I risultati del nostro lavoro sono in linea con
quelli che nel disturbo depressivo e nei disturbi fobici,
mostrano una correlazione tra presenza di sintomi residui e peggiore prognosi (22, 24). Il nostro studio conferma come, anche per la fobia sociale, la persistenza
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
83
Conti S, et al
lora ipotizzare che l’efficacia della psicoterapia comportamentale nella fobia sociale possa diminuire anche la vulnerabilità alla depressione.
Questo studio presenta dei limiti metodologici: si
tratta di un follow-up naturalistico, senza le variabili di
controllo, inoltre i pazienti hanno assunto differenti
classi di farmaci psicotropi prima dell’arruolamento.
La psicoterapia comportamentale invece, è stata condotta secondo un protocollo standardizzato per la fobia sociale e sono stati esclusi soggetti con concomitante disturbo depressivo maggiore, ossessivo compulsivo, o di panico con agorafobia.
I risultati positivi possono dipendere in parte dai sopracitati criteri di esclusione utilizzati nello studio, che
hanno consentito di selezionare un campione dove sono venuti a mancare quei fattori di rischio che già la
letteratura ha indicato come responsabili degli esiti negativi e di non risposta al trattamento farmacologico
e/o psicoterapico.
Un altro elemento può avere influenzato i risultati:
l’introduzione di ingredienti terapeutici forti, non specifici, come ad es. la capacità di convincere e motivare
i pazienti ad effettuare i compiti d’esposizione (35). A
livello cognitivo, l’acquisire la consapevolezza di poter
controllare i sintomi, è estremamente importante, ed è
il primo passo verso il miglioramento clinico: Marks lo
considera come un ingrediente terapeutico essenziale
(10). Ricerche di psicobiologia dello stress (36) hanno
rilevato che, mentre l’esposizione a stressors incontrollabili produce modificazioni del complesso recettoriale GABA/BDZ tipiche della reazione d’ansia acuta, la
valutazione cognitiva di poter affrontare e gestire l’agente stressante si associa ad una maggiore attivazione
del sistema GABA/BDZ, con inibizione della reazione
d’ansia a livello comportamentale. La controllabilità/
incontrollabilità dell’agente stressante diventa un fattore decisivo per il buon esito della terapia e un approccio non farmacologico, come la psicoterapia può
agire come una terapia farmacologica, su una comune
matrice neurochimica (36).
In questa ricerca sia i risultati a breve termine che il
tasso di drop-out sono in linea con la letteratura (11).
della fobia sociale nel breve termine e mantiene effetti positivi duraturi nel tempo;
un paziente su tre non completa il protocollo terapeutico o non risponde alla terapia: occorre individuare strategie terapeutiche alternative (farmacologiche e
psicoterapiche integrate o applicate in modo sequenziale);
dall’analisi dei fattori predittivi di rischio di ricaduta, è possibile identificare quei soggetti che necessitano di un approccio integrato mirato ai fattori che predispongono ad una peggiore prognosi.
L’obiettivo della terapia deve essere sia la diminuzione della sintomatologia acuta, con il recupero del
benessere psicologico, sia la scomparsa dei sintomi
subclinici, intesi come evitamento fobico residuo.
BIBLIOGRAFIA
1. den Boer JA: Social phobia. British Medical Journal, 1997, 315,
796-800.
2. Antony MM: Assessment and treatment of social phobia. Canadian Journal of Psychiatry, 1997, 42, 826-834.
3. Stravynski A, Greenberg D: The treatment of social phobia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1998, 98, 171-181.
4. Otto MW: Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 1999, 60 (Suppl 9), 14-19.
5. Juster HR, Heimberg RG: Social phobia. Longitudinal course
and long-term outcome of cognitive behavioral treatment. Psychiatric Clinics of North America, 1995, 18, 821-842.
6. Feske U, Chambless D: Cognitive behavioral versus exposure
only treatment for social phobia: a meta-analysis. Behavior
Therapy, 1995, 26, 695-720.
7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
8. Endicott J, Spitzer RL: A diagnostic interview: the Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia. Archives of General
Psychiatry, 1978, 35, 837-844.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Third Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.
10. Marks IM: Behavioral and drug treatment of phobic and obsessive-compulsive disorders. Psychotherapy and Psychosomatics,
1986, 46, 35-44.
11. Fava GA: Il trattamento delle fobie. Bologna, Patron, 1988.
12. Kellner R: Improvement criteria in drug trials with neurotic patients. Part 2. Psychological Medicine, 1972, 2, 73-80.
13. Goldthorpe JH, Hope K: The Social Grading of Occupations.
Oxford University Press: Oxford, 1974.
14. Rafanelli C, Park SK, Ruini C, Ottolini F, Cazzaro M, Fava GA:
Rating well-being and distress. Stress Medicine, 2000, 16, 55-61.
15. Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Conti S, Belluardo P: Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy.
Archives of General Psychiatry, 1998, 55, 816-820.
16. Fava GA, Grandi S, Belluardo P, Savron G, Raffi AR, Conti S,
Saviotti FM: Benzodiazepines and anxiety sensitivity in panic
disorder. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological
Psychiatry, 1994, 18, 1163-1168.
17. Paykel ES: The clinical interview for depression. Journal of Affective Disorders, 1985, 9, 85-96.
CONCLUSIONI
Questo studio, con il più lungo follow-up esistente
in letteratura nel campo della fobia sociale, ha le seguenti importanti implicazioni cliniche:
due pazienti su tre completano il trattamento e si
mantengono clinicamente stabili al follow-up;
la psicoterapia comportamentale con esposizione in
vivo alle situazioni fobiche, è efficace nel trattamento
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
84
Follow-up a lungo termine della fobia sociale trattata con psicoterapia comportamentale
18. Lee ET: Statistical Methods for Survival Data Analysis, 2nd edition. New York: Wiley, 1992.
19. Wlazlo Z, Schroeder-Hartwig K, Hand I, Kaiser G, Munchau N:
Exposure in vivo versus social skills training for social phobia.
Behaviour Research and Therapy, 1990, 28, 181-193.
20. Heimberg RG, Salzman DG, Holt CS, Blendell KA: Cognitivebehavioral group treatment for social phobia. Cognitive Therapy and Research, 1993, 17, 325-339.
21. Fava GA, Zielezny M, Savron G, Grandi S: Long-term effects of
behavioral treatment for panic disorder with agoraphobia.
British Journal of Psychiatry, 1995, 166, 87-92.
22. O’Sullivan G, Marks I: Long-term outcome of phobic and obsessive-compulsive disorders after treatment. In Noyes R, Roth
M, Burrows CD, eds, Handbook of Anxiety. Vol. 4. Amsterdam,
Elsevier, 1990, 87-108.
23. Van Velzen CJM, Emmelkamp PMG, Scholing A: The impact of
personality disorders on behavioral treatment outcome for social phobia. Behaviour Research and Therapy, 1997, 35, 889-900
24. Fava GA: Subclinical symptoms in mood disorders. Psychological Medicine, 1999, 29, 47-61.
25. Fava GA, Mangelli L: Subclinical symptoms of panic disorder.
Psychotherapy and Psychosomatics, 1999, 68, 281-289.
26. Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, Kuch K, Noshirvani H, O’Sullivan G, Lelliott P, Kirby M, McNamee G, Sengun S, Wickwire
K: Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 1993, 162,
776-787.
27. Brown TA, Barlow DH: Long-term outcome in cognitive behavioral treatment of panic disorder. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 1995, 63, 794-795.
28. Otto MW, Pollack MH, Sabatino SA: Maintenance of remission
following cognitive behavior therapy for panic disorder. Behavior Therapy, 1996, 27, 473-482.
29. Van Balkom AJLM, de Beurs E, Koele P, Lange A, Van Dyck R:
Long-term benzodiazepine use is associated with smaller treatment gain in panic disorder with agoraphobia. Journal of Nervous and Mental Disease, 1996, 184, 133-135.
30. Ehlers A: A 1 year prospective study of panic attacks. Journal of
Abnormal Psychology, 1995, 104, 164-172.
31. Bruce TJ, Spiegel DA, Hegel HT: Cognitive behavioral therapy
helps prevent relapse and recurrence of panic disorder following
alprazolam discontinuation. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1999, 67, 151-156.
32. Reich J, Goldenberg I, Goisman R, Vasile R, Keller M: A
prospective, follow-along study on the course of social phobia.
Journal of Nervous and Mental Disease, 1994, 182, 297-301.
33. Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Canestrari R, Morphy MA: Six
year outcome for cognitive behavioral treatment of residual
symptoms in major depression. American Journal of Psychiatry,
1998, 155, 1443-1445.
34. Paykel ES, Scott J, Teasdale JD, Johnson AL, Garland A, Moore
R, Jenaway A, Cornwall PL, Hayhurst H, Abbott R, Pope M:
Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy. Archives of General Psychiatry, 1999, 56, 829-835.
35. Fava GA, Sonino N: Psychosomatic medicine: emerging trends
and perspectives. Psychotherapy and Psychosomatics, 2000, 69,
184-197.
36. Biondi M: Beyond the brain-mind dichotomy and toward a common organizing principle of pharmacological and psychological
treatment. Psychotherapy and Psychosomatics, 1995, 64, 1-8.
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 2
85