Emorroidi - Day Surgery Italia

Emorroidi pagina tratta dal sito www.thdlab.it
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Cos´è
Sintomi
Cause
Prevenzione
Terapie
Le emorroidi
Le emorroidi sono normali strutture anatomiche fibrovascolari situate nella parte
inferiore del retto, al confine col canale anale. Esse sono presenti fin dalla nascita e
sono costituite da un'ampia rete di arterie, vasi capillari e vene circondata da tessuto
connettivo e situata sotto la mucosa rettale. Tali vasi sanguigni sono dotati di
valvole (shunt artero-venosi) che aprendosi e chiudendosi, fanno dilatare e sgonfiare le
emorroidi, mentre i legamenti fibrosi mantengono le emorroidi ancorate alla parete
anale.
Il plesso emorroidario (cioè l'insieme di cuscinetti formati dai vasi sanguigni delle
emorroidi) è un reticolo venoso situato nel canale anale. Tale plesso, può essere distinto
in una parte interna e una esterna:
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PLESSO EMORROIDARIO INTERNO (o sottomucoso), tributario della vena porta,
localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle colonne del Morgagni. Le
cosiddette Emorroidi interne, sono quindi i cuscinetti emorroidari collocati al di sopra
della "linea dentata" (linea che demarca il margine superiore del canale anale
anatomico e che è anche detta "linea del dolore" perché al di sotto di essa si
percepiscono gli stimoli dolorosi). Le emorroidi interne sono insensibili in quanto
ricoperte di mucosa rettale priva di terminazioni nervose.
PLESSO EMORROIDARIO ESTERNO (o sottocutaneo), tributario della vena cava
inferiore. Le cosiddette Emorroidi esterne sono quindi i cuscinetti emorroidari
collocati al di sotto della "linea dentata". Le emorroidi esterne sono ricoperte di
anoderma, che è uno strato di pelle molto sensibile che riveste anche la parete esterna
dell'ano
Le emorroidi ottimizzano la continenza anale, specie quella dei liquidi e dei gas
poiché, quando si gonfiano per effetto dell'afflusso sanguigno, chiudono l'ano.
La patologia emorroidaria
La patologia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni di insufficienza venosa
cronica a carico dei plessi emorroidari e costituisce la patologia proctologica più diffusa
nei paesi occidentali.
Si parla di patologia emorroidaria quando il tessuto emorroidario aumenta troppo di
volume e prolassa, o diviene sede di ematomi e comincia a sanguinare o, ancora,
quando al suo interno si forma un trombo pruriginoso o dolente.
Si stima che nei paesi industrializzati circa il 50% della popolazione al di sopra dei 50
anni soffra o abbia sofferto di sintomi legati alla patologia emorroidaria. L'elevata
incidenza e la specificità dei sintomi richiedono una diagnosi approfondita che escluda
altre patologie del tratto digestivo inferiore, con particolare riguardo alle neoplasie.
Emorroidi
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Cos´è
Sintomi
Cause
Prevenzione
Terapie
I sintomi e la loro intensità variano a seconda che le emorroidi siano interne o
esterne.
I principali sintomi sono:
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sanguinamento
dolore
edema
congestione
prolasso
prurito anale
perdite muco-sierose
sensazione di fastidio anale
Col tempo la malattia progredisce e i cuscinetti emorroidari fuoriescono al momento
della defecazione: in una prima fase rientrano spontaneamente al termine della
defecazione, mentre ad uno stadio più avanzato è necessario riposizionarli manualmente
all'interno dell'ano.
Infine, nello stadio più grave della malattia, i cuscinetti emorroidari restano all'esterno
permanentemente e in questi casi si parla di emorroidi prolassate. Le emorroidi
prolassate sono soggette a frequenti complicazioni tra cui la formazione di coaguli al
loro interno (trombosi emorroidaria).
Inoltre, i sintomi della malattia emorroidaria possono variare in relazione alle
concomitanti condizioni fisiche del paziente (ad esempio, gravidanza, presenza di
stipsi, diarrea), o a suoi particolari cambiamenti di stile di vita (variazioni nella dieta
o di condizioni di lavoro,sforzi ripetuti, viaggi ecc.).
Tali sintomi possono andare incontro a periodi di remissione o di peggioramento.
Sanguinamento
Il sanguinamento è uno dei principali sintomi delle emorroidi interne; il sangue delle
emorroidi è rosso brillante e compare dopo la defecazione; inizialmente le perdite sono
lievi ed il paziente macchia la carta igienica oppure il sangue macchia le feci; vi può
essere sanguinamento anche dopo diarrea, per irritazione del canale anale.
Nel caso di emorroidi di grado avanzato (III e IV grado), il sanguinamento della mucosa
prolassata può essere continuo e costringere il paziente all'uso del pannolino. Questi
soggetti avranno, dunque, un'anemia sideropenica microcitica, cioè da carenza di ferro
(sideremia bassa) e globuli più piccoli.
Si stima che circa il 10% della popolazione adulta (tra i 25 e i 65 anni) abbia avuto un
sanguinamento rettale sintomatico e di piccola entità.
Le cause più frequenti di sanguinamento rettale (fonte: Nicholls 1985) sono:
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Lesione perianale: 7%
Ragade anale: 18%
Emorroidi: 54%
Lesione neoplastica: 6,5%
Malattia infiammatoria: 5%
Alterazioni del transito intestinale: 3,5%
Altre: 3%
Non identificate: 3%
Dolore
Solitamente le emorroidi interne non sono dolenti. Nella maggior parte dei casi un intenso dolore anale è da associare ad una ragade acuta, meno frequentemente ad un ascesso
ano-rettale, ad una varice perianale trombizzata o ad emorroidi interne prolassate e trombizzate. In tali casi il dolore, o l'accentuarsi dello stesso, è associato alla defecazione.
Prolasso
L'aumento di volume di uno o tutti i cuscinetti emorroidari, con il concomitante cedimento del tessuto connettivo di sostegno, determina lo scivolamento delle emorroidi nel canale
anale e la loro fuoriuscita durante la defecazione, causando il prolasso emorroidario. Il prolasso può ridursi spontaneamente (II grado) o richiedere una riduzione manuale (III grado),
oppure essere addirittura irriducibile (IV grado).
Talvolta la condizione di congestione e prolasso può verificarsi anche se si passano periodi prolungati in posizione eretta. Questa situazione si associa, generalmente, ad una
sensazione di fastidio o di pesantezza e congestione a livello anale e perianale.
Spesso coesistono perdite muco-sierose e prurito anale secondario alla conseguente dermatite.
Dall'entità del prolasso dipende in larga misura la scelta del trattamento terapeutico, tanto che la classificazione vigente è in realtà la classificazione del prolasso emorroidario. La
valutazione del prolasso deve essere quindi estremamente precisa ed effettuata sia a riposo che sotto ponzamento (sforzo defecatorio).
Il trattamento della malattia emorroidaria deve essere preceduto da una accurata valutazione clinica, dal momento che oggi esiste un'ampia gamma di opzioni
terapeutiche che permettono di scegliere, a seconda della gravità della patologia e dei sintomi, tra trattamenti di tipo medico, ambulatoriale o chirurgico.
Esistono molte teorie sullo sviluppo della malattia emorroidaria. Tra le teorie più accreditate si annoverano la TEORIA
VASCOLARE (iperplasia vascolare), ovvero la teoria che considera le emorroidi alla stregua di varicosità venose, e
quella MECCANICA, ovvero la teoria secondo cui lo scivolamento della mucosa ano-rettale sarebbe determinato dal
graduale indebolimento del tessuto sottomucoso che circonda le strutture emorroidarie.
La Teoria vascolare
A causa di una alterazione del flusso sanguigno in prossimità degli anelli di congiunzione artero-venosi (shunt), si assiste
ad un rigonfiamento del plesso emorroidario e ad un prolasso dei cuscinetti emorroidari al di fuori del canale anale.
Secondo questa teoria i sintomi tipici della malattia emorroidaria sarebbero da imputare dunque ad un aumento del
flusso arterioso e ad una concomitante diminuzione di quello venoso.
Lo sviluppo della patologia emorroidaria ha quindi origine, secondo questa teoria, da una dilatazione all'interno dei corpi
cavernosi dei cuscinetti anali, a causa di molteplici fattori, quali:
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Anomalie della regolazione degli shunt artero-venosi
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Aumento del flusso di sangue arterioso
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Riduzione del drenaggio venoso
La Teoria meccanica
Secondo questa teoria, alla base del prolasso emorroidario vi è unprogressivo e graduale indebolimento del tessuto
sottomucosoche circonda le strutture emorroidarie. Il plesso emorroidario perde così il sostegno del tessuto fibromuscolare del canale, la mucosa ano-rettale "scivola" sulle strutture sottostanti causando la patologia emorroidaria.
A fianco di un più generale problema fisiologico, vi sono anche una serie di fattori concausa che possono contribuire allo
sviluppo dei cuscinetti emorroidari "patologici":
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Familiarità
Fattori ambientali
- Abnorme sforzo defecatorio
- Dieta povera di fibre
- Stile di vita sedentario
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Altri fattori:
- Deterioramento del tessuto connettivo di supporto
- Gravidanza
- Patologie associate
- Obesità
- Stipsi
Stadi della malattia
La classificazione delle emorroidi è basata sull'esame clinico; essa è di estrema importanza per la scelta del trattamento
da seguire.
Classificazione delle emorroidi (scala Goligher):
I Grado
Segni: Le emorroidi sono visibili alla proctoscopia e possono fuoriuscire sotto sforzo, ma non sono prolassate.
II Grado
Segni: Prolasso visibile sul margine anale sotto sforzo, con riduzione spontanea al termine di questo.
III Grado
Segni: prolasso persistente della mucosa all'esterno con dilatazioni dello sfintere anale; il prolasso deve essere ridotto
manualmente.
IV Grado
Segni: Prolasso permanente della mucosa all'esterno del canale anale; il prolasso è irriducibile manualmente.
Anche in presenza di familiarità o in gravidanza, quando la predisposizione alla malattia emorroidaria aumenta, esistono
piccoli accorgimenti per ridurre il rischio di sviluppare la patologia vera e propria che riguardano la dieta, lo stile di vita e
la tonificazione vascolare.
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Assecondare tempestivamente lo stimolo a defecare e curare l'igiene della mucosa anale
Introdurre nell'organismo sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 - 2 litri)
Seguire una dieta equilibrata ricca di fibre e acqua e senza eccessi (cibi piccanti, insaccati, cibi speziati etc.)
Fare regolare attività fisica che aiuta l'intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la stitichezza
concausa della patologia
In generale i trattamenti per le emorroidi possono essere divisi in 3 gruppi:
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Trattamenti conservativi e preventivi
Metodi parachirurgici o ambulatoriali
Tecniche chirurgiche tradizionali
Trattamenti conservativi e preventivi
Dieta e stile di vita
Nei casi più lievi, i sintomi delle emorroidi possono essere alleviati modificando lo stile di vita e adottando alcune semplici
abitudini:
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Regolarizzazione della funzione intestinale e dello sforzo durante l'evacuazione: mantenere le feci morbide ed
evitare sforzi nell'atto dell'evacuazione, limitando il tempo del ponzamento a pochi minuti.
Aumento dell'assunzione di fibre alimentari quali frutta, verdure ed alimenti integrali; assunzione di sufficienti
quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 - 2 litri).
Se necessario assunzione di integratori di fibre, quali Psillio, crusca, etc.
Pratica di una regolare attività fisica per aiutare l'intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la
stitichezza.
Assunzione di preparati a base di flavonoidi per migliorare il tono venoso e diminuire la permeabilità vascolare.
Le emorroidi possono causare una sensazione di "pienezza" e di incompleto svuotamento, ovvero dare la
sensazione di dover svuotare ulteriormente l'intestino. E' meglio resistere a questo stimolo.
Terapia medica
Unguenti, creme e supposte
Esistono diverse preparazioni e specialità farmaceutiche di uso corrente. Esse non "curano" le emorroidi, ma possono
alleviare sintomi quali dolore, fastidio e prurito:
- Una blanda crema emolliente, unguento o supposta possono alleviare il fastidio.
- Preparati che contengano anestetici locali (quali lidocaina) sono utili in caso di dolore: essi dovrebbero essere usati
solo per breve periodo (5-10 giorni) poiché possono causare irritazione o sensibilizzazione, se usati a lungo.
- Preparati topici che contengano corticosteroidi possono essere prescritti dal medico in caso di infiammazione. Ridurre
l'infiammazione può essere utile per mitigare il bruciore ed il prurito. Anche questi preparati non vanno usati per lungo
tempo.
Terapia orale
Medicamenti per via orale quali flavonoidi semi sintetici possono essere utili per migliorare il tono venoso, diminuire la
permeabilità vascolare e quindi ridurre l'edema e l'infiammazione.
Metodi parachirurgici o ambulatoriali
Le procedure parachirurgiche sono praticate negli stadi iniziali della malattia emorroidaria sintomatica. Questi trattamenti
sono indicati per i cuscinetti emorroidari interni, situati nell'area al di sopra della linea dentata e quindi privi di
terminazioni nervose sensibili al dolore. Se correttamente eseguiti, questi tipi di trattamento non dovrebbero essere
dolorosi.
Le procedure più comuni sono la legatura elastica e la scleroterapia iniettiva:
Legatura elastica
Questa è usualmente una procedura ambulatoriale che consiste nel posizionamento di un laccio elastico di gomma alla
base del gavocciolo emorroidario, ottenendo lo strangolamento di quest'ultimo.
Questo provoca l'arresto dell'apporto ematico al gavocciolo emorroidario, il quale va incontro a necrosi e a caduta nel
corso di qualche giorno. Il tessuto alla base delle emorroidi, quindi, va incontro a cicatrizzazione.
Le complicanze lievi possono annoverare: lieve malessere ano-rettale, che si risolve spontaneamente; intenso dolore
immediatamente dopo la legatura, indice di mal posizionamento del laccio; trombosi emorroidaria (assai dolorosa);
dislocazione dell'elastico; sanguinamento lieve ed ulcere mucose.
Scleroterapia iniettiva
La scleroterapia è un'alternativa alla legatura elastica. Il fine di questa metodica è quello di realizzare una cicatrice
fibrosa in seguito alla reazione infiammatoria indotta da una sostanza sclerosante. Questo processo porta ad una
riduzione dell'afflusso di sangue al gavocciolo emorroidario riducendone il volume e ad una fissazione della mucosa agli
strati sottostanti, riducendo l'entità del prolasso.
Complicanze: Le più comuni consistono in malessere ano-rettale transitorio ed in rettorragia di lieve entità nel corso delle
giornate immediatamente successive alla sclerosi.
Coagulazione a infrarossi, Crioterapia
Queste due metodiche possono essere alternative alle prime due citate, come trattamenti ambulatoriali. Sono tuttavia
assai meno praticate e popolari rispetto alla legatura elastica o alla scleroterapia.
Sebbene le procedure parachirurgiche possano essere meno dolorose e più tollerate rispetto agli interventi tradizionali,
non sono efficaci per tutti i gradi della malattia e presentano un alto tasso di recidive.
Tecniche chirurgiche tradizionali
Milligan Morgan e Ferguson
Le tradizionali tecniche chirurgiche consistono nella rimozione dei pacchetti emorroidari, con legatura chirurgica alla
base di esse. Queste tecniche, se ben praticate, sono efficaci e risolutive, poiché rimuovono i cuscinetti interni e i
pacchetti emorroidali esterni.
Tuttavia tali tecniche risultano molto dolorose nel periodo postoperatorio poiché lasciano nella zona perianale tre ferite
che provocano forte dolore durante l'evacuazione. Le tecniche di emorroidectomia più praticate, sono quella secondo
Milligan-Morgan e quella secondo Ferguson.
Nella Milligan-Morgan le ferite conseguenti all'intervento vengono lasciate aperte affinché avvenga una cicatrizzazione
spontanea.
Nella Ferguson, le ferite vengono chiuse con una sutura continua.
Le complicanze sono abbastanza rare, ma possono essere severe, quali stenosi anale, emorragia a distanza,
incontinenza di vario grado.
Emorroidopessi con suturatrice meccanica
Lo sviluppo di questa procedura è stato il primo tentativo di risolvere il problema delle emorroidi prolassate senza
asportazione o legatura di tessuto emorroidario.
La tecnica, sviluppata dal Dr. Longo negli anni '90, si avvale di una suturatrice meccanica ed è meno dolorosa e più
"fisiologica" delle emorroidectomie tradizionali in quanto non asporta i cuscinetti emorroidari.
Tuttavia essa comporta alcune specifiche complicanze, quali una non trascurabile percentuale di emorragia
postoperatoria, dolore retto-anale persistente, urgenza defecatoria, e, in alcuni casi, perforazione rettale.
THD - La chirurgia mini-invasiva per le emorroidi
La dearterializzazione emorroidaria transanale è la meno invasiva tra le tecniche chirurgiche per il trattamento delle
emorroidi, in quanto non comporta l'asportazione di tessuto, ma solamente l'applicazione di punti di sutura interni, sulla
mucosa rettale, in un'area insensibile al dolore.
Questa tecnica di chirurgia per le emorroidi utilizza un apposito proctoscopio e una sonda Doppler che consentono la
localizzazione dei rami terminali dell'arteria rettale superiore e la loro successiva legatura con punti di sutura. In caso di
prolasso, alla legatura dei rami dell'arteria rettale superiore si associa una pessia, ovvero il riposizionamento della
mucosa nella sua sede naturale.