Ng. - Omeoweb

CasoNEJM9
Dr. Angelo Micozzi
Caso clinico
Un ragazzo di 20 anni presenta una eruzione cutanea, che
evolve in vescicole emorragiche dolenti bollose, che
ricoprono la maggior parte della superficie corporea e si
rompono, liberando sangue e fluido chiaro.
Egli avverte odinofagia per cibi solidi, gonfiore dei linfonodi
del collo, lieve astenia e feci non formate da 4 giorni.
Riporta anche una perdita di 3 kg di peso, a causa del
dolore e della difficoltà nel deglutire i solidi.
Non ha avuto cefalea, rigidità della nuca, confusione, tosse,
rinorrea, dolore addominale, nausea, vomito, dolori
articolari o dispnea.
Rinite allergica e cortisone
Ha avuto la varicella da bambino (in questa occasione
le lesioni cutanee sono state più piccole e più diffuse di
quelle attuali), diversi episodi di otite media, con
assunzione di amoxicillina + acido clavulanico e
pregresse fratture della caviglia e della gamba dx.
Ha una storia di rinite allergica, per la quale applica
fluticasone nasale.
Ha assunto 20 mg di prednisone, per via orale, qualche
giorno prima.
Qualche notizia
Riferisce allergia a cefalosporine, che hanno provocato
eruzioni cutanee.
È uno studente, che vive in un appartamento urbano,
insieme ad altri ragazzi.
Egli ha notato la presenza di topi nel palazzo, ma non è
entrato in cantina o in uno spazio angusto.
Recentemente ha praticato il golf e alla spiaggia è
andato due mesi prima.
In più
Non ha fatto escursioni e non riferisce contatti con
persone malate, né viaggi recenti o punture di insetto.
Beve birra nei fine settimana e non usa droghe per via
venosa.
Padre e nonno paterno hanno un carcinoma della
prostata.
Non ci sono casi di disturbi dermatologici in famiglia o
di melanoma.
Esame clinico
La temperatura è 36,1°C, la pressione arteriosa 143/85,
con 96 battiti/minuto, 16 atti respiratori/minuto e una
saturazione di ossigeno del 100% ad aria ambiente.
L’ugola e le tonsille sono eritematose e ricoperte di
essudato bianco, ma la mucosa non presenta
ulcerazioni.
Sono presenti erosioni crostose focali su labbra e
orecchie.
Cute
La manifestazione cutanea è caratterizzata da vescicole e bolle (da
3 a 15 mm di diametro), su base eritematosa, che coinvolgono gli
arti (comprese le superfici palmare e dorsale dei piedi), il dorso e i
glutei.
Tali lesioni sono tese alla palpazione. Alcune hanno una crosta
centrale emorragica; altre sono denudate e liberano un fluido
denso e chiaro, su una base opaca; altre ancora hanno una zona
necrotica scura centrale, con margini arrossati.
Raggruppamenti di vescicole crostose si dispongono in modo
lineare attraverso i fianchi. Ci sono anche poche piccole vescicole
crostose e pustole nel solco nasale, labbro superiore e vicino al
mento.
Linfonodi
Si palpano linfonodi, lievemente
ingrossati, mobili e tesi, ma non caldi,
nella regione cer vicale anteriore,
soprattutto a destra.
Non si riscontrano altre linfoadenopatie,
ascellari, inguinali o altrove.
1° giorno di ricovero
GB 14.800 (19.900 il 2° giorno), neutrofili 73%,
monociti 8%, linfociti 14%;
piastrine 454.000 (435.000 il 2° giorno);
VES 30;
monotest negativo;
proteina C reattiva 15,1 (8);
prova di individuazione dello streptococcus negativa.
Terapia iniziale
Si somministrano acetaminofene e
ibuprofene;
sciacqui di lidocaina + antiacido +
difenidramina, per la faringite.
2° giorno di ricovero
anti-VZV IgG+;
anti-treponema, anti-EBV, anti. Criptococcus, anti-rickettsia, anti-HIV tutti
negativi;
antigeni per CMV negativi;
amplificazione genica per CMV e HIV negativi;
negativi gli antigeni di HSV, VZV ed enterovirus nella scarificazione delle
lesioni;
esame colturale delle lesioni e del sangue negativo;
l’esame colturale del faringe mostra una crescita di Arcanobacterium
haemolyticum.
Prospettiva diagnostica
La chiave di lettura, per una diagnosi
differenziale consiste nella analisi morfologica
delle lesioni cutanee, le quali evolvono in
modo asincrono e si caratterizzano per l’aspetto
vescicolare, ombelicate al centro, papule rosa
violaceo e pustole che guariscono con crosta
emorragica.
Ta l i l e s i o n i m o s t r a n o u n n o t e v o l e
polimorfismo.
Le foto
A. le vescicole hanno una base di impianto rosa;
B. molte lesioni hanno una ombelicatura centrale e variano in grandezza, insieme a
papulo-vescicole violacee, sulla superficie dorsale delle mani;
C. le superfici estensorie degli avambracci mostrano papule edematose, con necrosi
centrale emorragica;
D. sul dorso le lesioni sono polimorfe, con papule rosa e necrosi centrale emorragica;
E. raggruppamenti di varia grandezza, con erosioni necrotiche nella parte interna del
braccio;
F. avambraccio, dopo il trattamento;
G. mano, dopo il trattamento.
Ipotesi
La presenza di lesioni a diversi stadi di
evoluzione suggerisce la diagnosi di varicella, la
quale è smentita dalle prove di laboratorio, per
le IgM negative.
Considerazioni analoghe vanno addotte per
l’HSV.
Il vaiolo viene escluso, in quanto le lesioni
evolverebbero in maniera sincrona.
?
Una infezione da arcanobacterium haemolyticum, ossia
il batterio riscontrato all’esame colturale del faringe, si
manifesta con un enantema essudativo biancogrigiastro e un esantema di vario tipo, eritematoso,
orticarioide, scarlattiniforme e morbilliforme.
Tali manifestazioni sono diverse dalle lesioni cutanee
manifestate dal ragazzo.
Si escludono, anche, il pioderma e l’ectima gangrenoso,
per l’assenza di staphylo-streptococchi nel tampone.
Altre ipotesi
L’eruzione da rickettsia akari assomiglia a quella della
varicella, ma la negatività degli anticorpi smentisce tale
ipotesi.
Lo stesso dicasi per una forma papulonecrotica di origine
tubercolare, in quanto si dovrebbe avere una forte positività
per la tubercolina e una VES molto più alta di quanto non
si abbia in questo caso. In più, non sono descritte le lesioni
a livello della bocca.
L’esame negativo per il treponema esclude la possibilità di
una forma secondaria di sifilide, la quale, in effetti, si può
presentare con formazioni vescicolari e pustolose, ma con
importanti sintomi costituzionali.
Altre ipotesi
morso di artropodi e assunzione di droghe (non sono riferiti dal paziente);
idroa vacciniforme (fotodermatosi, che colpisce prevalentemente i bambini e insorge
entro le 24 ore dalla esposizione al sole);
eritema multiforme (l’aspetto è completamente diverso);
sindrome di Steven-Johnson e necrolisi tossica epidermica (sono precedute da febbre e
sintomi simil-influenzali);
vasculite cutanea leucocitoclastica (indispensabile la presenza di una porpora);
dermatite erpetiforme (il prurito è sempre presente e lascia lesioni da grattamento);
papulosi linfomatoide (forma non grave di linfoma T cutaneo, le cui lesioni si
accompagnano a ipercheratosi).
Pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta
(malattia di Mucha-Habermann).
La diagnosi si basa sulla eruzione
polimorfa papulovescicolare, che evolve
in lesioni necrotiche emorragiche, in un
giovane adulto e in assenza di infezioni
cutanee o altri disordini.
La forma cronica insorge in età più
precoce.
Istologia 1
I campioni bioptici prelevati dalla coscia destra e dal
dorso mostrano uno scarso impegno epidermico: non
si notano ulcerazioni, effettocitopatico virale,
paracheratosi o discheratosi.
Entrambi i prelievi orientano, in maniera coerente,
verso una vasculite leucocitoclastica, che coinvolge il
derma superficiale, con eosinofili e stravaso di eritrociti
(2A).
L’immunoistochimica è negativa per HSV1-2 e VZV.
Istologia 2
La biopsia sulla coscia sinistra evidenzia
ulcerazione cutanea, con infiltrato
perivascolare denso, di tipo istiocitario e
linfoide, nel derma; sono presenti neutrofili ed
eosinofili, occlusione vascolare e stravaso di
eritrociti (2B e 2C).
La biopsia sulla mano sinistra mostra
alterazioni simili, con iperplasia
dell’epidermide, discheratosi e paracheratosi.
Esclusioni eccellenti
La diagnosi di esantema da arcanobacterium
haemolyticum viene esclusa per l’assenza dell’effetto
citopatico virale, per l’ulcerazione estesa e per la
presenza di vasculite.
L’infezione da HSV non è presa in considerazione, per
la negatività delle prove immunoistochimiche.
Si è presa in esame la ipersensibilità a farmaci (il
ragazzo ha assunto solo cortisone e anti-istaminici), ma
questa è contraddetta dall’infiltrato di eosinofili nei
campioni bioptici.
Perplessità diagnostiche
L’evoluzione delle lesioni supporta la diagnosi
clinica di pitiriasi lichenoide e varioliforme
acuta, in contrasto con la evidenza istologica di
vasculite leucocitoclastica e con l’infiltrato
eosinofilo, insieme a una faringo-tonsillite da
arcanobacterium haemolyticum.
Tale infezione si accompagna spesso a un
esantema disseminato, che interessa i tessuti
molli, dovuto alla produzione di una tossina.
Contraddizioni diagnostiche
La manifestazione clinica, come in questo
paziente, è simile a una forma streptococcica,
con febbre, essudato faringeo e linfadenopatia
cervicale.
La contraddizione diagnostica risiede
unicamente sulla assenza di osservazioni, in
letteratura, che mettano in relazione
arcanobacterium e malattia di MuchaHabermann.
Nuova terapia
Il trattamento di scelta, in questo tipo di
in fe zi o n e , è a pp a n n a gg io d i u n
m a c ro l i d e , qu a l i e r i t ro m i c i n a o
azitromicina.
Il ragazzo, nonostante l’assunzione di
azitromicina, tuttavia, continua ad avere
dolore alla gola ed essudato tonsillare.
TAC
Una TAC del collo, con mezzo di contrasto, mostra una
raccolta fluida nella tonsilla palatina destra (3A), di circa 2
cm di diametro, come si verifica in caso di ascesso o di
flemmone, anche se non si diffonde negli spazi adiacenti.
Ingrossamento di ambedue le tonsille, che non ostruisce del
tutto la via aerea oro-faringea (3B).
Si notano linfonodi bilaterali nella catena giugulare,
impregnati di mezzo di contrasto in modo omogeneo (3C).
le vene giugulari rimangono indenni, senza segni di
tromboflebite o trombosi della vena giugulare, come si
verifica nella sindrome di Lemierre (3D).
TAC
Terapie definitive
Un otorinolaringoiatra aspira l’ascesso tonsillare, senza successo.
Si somministra levofloxacina e metronidazolo, per via orale, anche
se l’antibiogramma suggerisce l’uso di fluorochinoloni.
Dopo due settimane di terapia il ragazzo ottiene una completa
risoluzione dei sintomi faringei.
Tale trattamento dovrebbe essere efficace anche per le lesioni
cutanee, le quali, comunque, sono trattate con prednisone e
methotrexate.
Tali lesioni si risolvono dopo diverse settimane di terapia,
lasciando, comunque, delle cicatrici cutanee, ma senza alcuna
recidiva.
Mucha-Habermann
La variante acuta è chiamata pitiriasi lichenoide e
varioliforme acuta e presenta in genere un esordio
improvviso e diffuso, contrassegnato clinicamente, oltre
che da papule rosso-brunastre, da vescicole e
ulcerazioni con evoluzione crostosa, che possono
guarire con cicatrici.
La forma estrema e severa della pitiriasi lichenoide e
varioliforme acuta è rappresentata dalla variante ulceronecrotica, caratterizzata da elementi emorragici e
papulonecrotici, febbre elevata e compromissione
sistemica.
Patogenesi
Sulla base dell’infiltrato perivasale, osservato
all’esame istologico delle lesioni e caratterizzato
da linfociti T attivati frammisti a macrofagi,
sono st ati ipotizzati due meccanismi
patogenetici di tipo immunitario:
una vasculite da immunocomplessi circolanti;
un fenomeno di immunità cellulomediata.
Post-infettiva
I dati sierologici, epidemiologici e terapeutici hanno
portato a ipotizzare che possa essere il risultato di
un’ipersensibilità a un agente infettivo, che conduce a
deposizione di immunocomplessi.
È stata notata, infatti, una associazione con infezioni
delle vie respiratorie, che precedono la manifestazione
cutanea, quali adenovirus, EBV, Mycoplasma
pneumoniae, Toxoplasma gondii, HIV, HCV, CMV,
paro virus B19, streptococcus pyogenes, staphylococcus
aureus, etc.
Uno sguardo alla istologia
Nelle lesioni acute si riscontra, a livello epidermico,
paracheratosi focale, ispessimento dello strato granuloso,
esocitosi inter- e intracellulare, mononucleati disseminati
risalenti fino allo strato corneo, incostante presenza di
cellule malpighiane necrotiche.
Nel derma, invece, si osserva un peculiare stravaso di
eritrociti a livello papillare e un infiltrato linfoistiocitario
perivascolare, che è stato dimostrato essere prevalentemente
costituito da linfociti CD8.
L’immunofluorescenza diretta rivela generalmente un
deposito di IgG e C3 nella parete vasale.
Arcano(bacterium)
Descritto per la prima volta nel 1946, tra le popolazioni
del Pacifico del Sud, tale agente patogeno è stato
classificato dapprima nell’ambito del corynebacterium
pyogenes, come ceppo mutante e successivamente
riclassificato come primo membro del genere
Arcanobacterium, sulla base della composizione in
peptidoglicani, acidi grassi e Dna.
Fin dalla sua iniziale descrizione è stato associato a
infezioni invasive, che arrivano fino alla sepsi e alla
osteomielite.
Arcano(bacterium)
La caratteristica principale della sua azione patogena,
tuttavia, risiede nella associazione tra la localizzazione
faringea e le manifestazioni cutanee, le quali non sono
state riportate, nella letteratura dermatologica, fino al
1996.
Arcanobacterium è un anaerobio facoltativo, non
mobile, gram+, macon risposta variabile al gram, se
esaminato dopo 24 ore di crescita in coltura.
Esantema
La fisiopatologia delle manifestazioni cutanee non è
stata ancora chiarita del tutto, anche se l’ipotesi più
accreditata e ragionevole attribuisce alla produzione di
e s ot o s s i n e b a t t e r i ch e , qu a l i fo s fo l i p a s i D ,
neuraminidasi ed emolisina, un ruolo preminente.
L’esantema è stato descritto solo nei pazienti con
faringite, 1-4 giorni dopo la localizzazione alla gola.
L’eruzione può essere eritematosa, pruriginosa,
orticarioide, scarlattiniforme e maculo-papulare.
L’esantema, di solito comincia nelle superfici estensorie
delle estremità e, nel giro di 2-3 giorni, diffonde al collo
e al tronco, lasciando una lieve desquamazione, nella
fase di risoluzione, che si verifica in genere dopo le 48
ore.
Contrasti
A prima vista sembrerebbe che la descrizione
dell’esantema da arcanobacterium non
coincida con le manifestazioni dermatologiche
del caso clinico preso in esame.
Ma è anche vero che la diagnosi di pitiriasi
lichenoide e varioliforme acuta contrasta con
l’esame istologico eseguito sui prelievi bioptici.
Incongruenze
Tali incongruenze mostrano la debolezza
dell’impianto diagnostico, in quanto si dissocia
il sapere infettivo-logico da quello dermatologico.
Questa separazione esprime in pieno la
mancanza di un modello valido sulla malattia
cronica, con il quale legare due eventi
concomitanti e distanti.
Diagnosi per esclusione
Va rilevata anche la consapevole indifferenza nei
confronti di una anamnesi apparentemente scarna,
quale la rinite allergica del ragazzo, che viene
considerata al di fuori dell’evento attuale.
Questa forma di pensiero clinico non sembra solidale
con la realtà psorica, quale si considera in omeopatia,
bensì appare come una soluzione dialettica
confezionata su misura.
Ossia: diagnosi per esclusione.
Osservatorio omeopatico
All’ombra della modernità, nei tempi eroici del
pensiero critico, vale la legge del fenomeno
estremo, come una appendice estroflessa della
realtà clinica.
Quando l’omeopatia, invece, parte dalla
osservazione storica dei fatti, che in termini
clinici vuole ricostruire l’evento clamoroso di
oggi, mediante la rappresentazione
anamnestica.
Realtà psorica
Ciò significa attribuire a sintomi “minimi”, quale una rinite
allergica, il significato di un messaggio anteriore all’evento
inatteso attuale.
Tra i sintomi di psora, infatti, dobbiamo considerare
l’elemento allergico, come il motore di una malattia acuta.
Non è la particolare virulenza del batterio arcano, infatti, a
dettare i tempi della rappresentazione clinica più o meno
classificabile o inquadrabile, ma l’alterata suscettibilità e
potenzialità patogena del malato psorico, nella sua storia, a
indirizzarlo verso la complessità sintomatologica.
Acuto e cronico
Non si discute, in questa sede, sulla
oppor tunità dell’antibiotico, peraltro
strettamente necessario in condizioni critiche,
quali un ascesso dei tessuti molli peri-tonsillari,
ma bensì sull’esercizio accademico, piuttosto
saccente, della diagnosi dermato-logica, la quale
è completamente slegata da quella infettivologica.
La polvere
Si ammette, inoltre, che la pitiriasi lichenoide e
varioliforme, almeno nella sua variante acuta,
possa essere innescata da un processo infettivo.
Solo per il fatto che non ci sono, al momento
dati epidemiologici a supporto del ruolo di
arcanobacterium, nella genesi della malattia, si
elimina tale possibilità, “con un colpo di scopa,
che manda la polvere sotto il tappeto”.
Approccio omeopatico
La sovrapposizione dei sintomi, nel loro
insieme, con quelli evidenziati dalla
materia medica sperimentale, permette di
individuare (individualizzare) un
farmaco, che possa agire sulla base del
criterio di similitudine.
Non è facile.
Sintomi
ugola e tonsille eritematose e ricoperte di essudato bianco;
erosione croste su labbra e orecchie;
odinofagia per cibi solidi;
gonfiore interno della gola, per la raccolta purulenta;
feci non formate;
eruzione cutanea, che evolve in vescicole emorragiche
dolenti bollose, che ricoprono la maggior parte della
superficie corporea e si rompono, liberando sangue e fluido
chiaro;
Sintomi
eruzione cutanea, che evolve in vescicole emorragiche dolenti bollose, che
ricoprono la maggior parte della superficie corporea e si rompono, liberando
sangue e fluido chiaro;
vescicole e bolle (da 3 a 15 mm di diametro), su base eritematosa, che
coinvolgono gli arti (comprese le superfici palmare e dorsale dei piedi), il
dorso e i glutei;
alcune hanno una crosta centrale emorragica; altre sono denudate e liberano
un fluido denso e chiaro, su una base opaca; altre ancora hanno una zona
necrotica scura centrale, con margini arrossati;
piccole vescicole crostose e pustole nel solco nasale, labbro superiore e vicino
al mento;
gonfiore dei linfonodi del collo; astenia.
Laugensalz
Nella prefazione alla materia medica di natrum
carbonicum, Hahnemann cita i noduli da
erisipela, in grassetto, tra i sintomi, che danno
indicazione a prescrivere il farmaco, insieme a
prurito nell’addome e macchie herpetiche.
Gli effetti sperimentali sotto riportati
richiamano, a nostro avviso, la complessità dei
sintomi, nel loro insieme, riferiti sul ragazzo in
questione.
Natrum carbonicum
129. Un piccolo nodulo rosso da eruzione cutanea alla fronte, che
causa un dolore bruciante da escoriazione, con pus nella punta
(Lgh.).
130. Brufolo nel lato sinistro del naso (Ng.).
131 Una piccola vescica vicino all’ala destra del naso, con dolore
bruciante alla palpazione (Sr.).
195 Un nodulo non doloroso al lato destro del naso, che si
ingrandisce ogni giorno di più.
214 Narici che internamente sono ulcerante, nella parte alta.
220 Copiosa eruzione cutanea al naso e alla bocca.
Natrum carbonicum
222 Una pustola nella parte posteriore dell’orecchio.
223 Una pustola al di sopra il mento (Ng.).
224 Brufoli brucianti al mento (Sr.).
225 Eruzione cutanea con brufoli alle labbra (Ng.).
226 Brufoli da eruzione cutanea sulla parte rossa del
labbro inferiore, con escoriazione screpolante e
dolorosa degli angoli della bocca.
Natrum carbonicum
227 Un brufolo da eruzione cutanea al labbro inferiore.
228 Eruzione cutanea all’angolo destro della bocca
(dopo 20 giorni).
229 Vescica biancastra, della grandezza di una
lenticchia, alla parte rossa del labbro superiore, che
causa un dolore bruciante da escoriazione e sulla quale
più tardi si forma una crosta (Sr.).
230 Vesciche agli angoli della bocca, anche del tipo che
va in suppurazione (Ng.).
Natrum carbonicum
231 Brufoli purulenti attorno alla bocca.
232 Due piccoli lichen alla bocca.
233 Piccole ulcerazioni attorno alla bocca.
234 Una pustola sul labbro superiore.
Natrum carbonicum
298 Mal di gola di tipo premente, dopo che si è piegata; a
causa del dolore da escoriazione, riesce a deglutire solo con
difficoltà; alcuni giorni dopo ha la sensazione, come se
qualcosa si fosse fermato in gola.
299 Pressione nell’esofago.
300 Quando cammina velocemente, ha la sensazione come
se qualcosa nel collo si spostasse in avanti.
301 Il boccone, quando deglutisce, scende soltanto
irrigidendo la bocca.
Natrum carbonicum
310 Arrossamento in gola, con intense fitte non acuminate,
solo durante la deglutizione, la mattina, dopo il risveglio
(Ng.).
311 Infiammazione del collo, con tumefazione della tonsilla
destra, e fitte e senso di strozzamento sul lato sinistro del
collo, che sembra causato da una tumefazione, quando si
deglutisce, di mattina e di notte (l’11° giorno) (Ng.).
312 Sembra che del muco si sia fissato in gola (Ng.).
325 Sapore di pus in gola (Ng.).
Natrum carbonicum
493 Stimolo veloce ad evacuare, seguito da feci molli in quantità
abituale; in seguito si ha un gorgoglio nell’addome, un tagliare al
di sotto dell’ombelico e uno stimolo continuo, ogni volta però
fuoriesce solo una scarsa quantità (il 2° giorno) (Ng.).
494 Stimolo intenso e veloce ad evacuare, seguito da feci liquide,
che vengono spruzzate fuori con violenza (il 15° giorno) (Ng.).
495 Evacuazione, dapprima molle, poi diarroica, con dolore da
escoriazione nell’ano, in seguito ad un afferrare nell’addome (Ng.).
496 Quattro evacuazioni liquide in mezz’ora, dopo un tagliare e
un rigirare nell’addome (Ng.).
Natrum carbonicum
497 Evacuazione liquida e giallastra, accompagnata e seguita da stimolo
intenso, con dolore addominale attorno all’ombelico, e bruciore e stimolo
nell’ano (Ng.).
498 Stimolo ad evacuare, di notte alle 3, le feci dapprima sono molli, poi
liquide, e sono accompagnate da uno stimolo e un bruciore nell’ano (Ng.).
499 Evacuazione liquida per tre volte, accompagnata da intenso bruciore
nell’ano (il 15° giorno) (Ng.).
500 Feci pastose, in seguito alla fuoriuscita di flatulenze silenti, senza
pressione, accompagnate da guance calde in maniera bruciante (Lgh.).
501 Intensa diarrea, dapprima fuoriesce del muco denso, per 4 giorni, che
infine si colora sempre più di sangue, senza dolore, preceduto dapprima solo
da un breve dolore addominale (Gr.).
Natrum carbonicum
712 Pustole purulente alla regione lombare, molto
sensibili alla palpazione (Ng.).
726 Piccole vesciche sulla schiena, associate a un
prurito intenso che stimolano a grattarsi, soprattutto di
sera, quando ci si sveste (Sr.).
743 Variole purulente nella nuca, che fanno male come
se fossero escoriate solo alla palpazione (Sr.).
Natrum carbonicum
745 Una tumefazione grossa come un pisello al
lato destro del collo, che si ingrossa sempre di
più ed è dolorante alla palpazione; a ciò si
associa raucedine, malfunzionamento della
voce, ruvidezza e graffiare in gola, fino al petto,
che aumenta con la tosse e premendo sulla
regione parietale, tanto che lei non può
toccarla per 5 giorni (dopo 11 giorni) (Sr.).
746 Tumefazione delle ghiandole al collo.
Natrum carbonicum
800 Due macchie rosse sul dorso della mano,
posteriormente alle nocche delle dita (Ng.).
801 Lichen sulla mano sinistra (dopo 14 giorni).
811 Bruciore, come se avesse toccato delle ortiche, sul dorso
del dito medio sinistro, di mattina (il 18° giorno) (Sr.).
812 Bruciore e prurito come di ortiche, nell’articolazione
dell’indice destro, associato a un piccolo nodulo
sottocutaneo, la mattina, dopo essersi alzato (il 10° giorno)
(Sr.).
Natrum carbonicum
815 Piccole vesciche bianche all’indice, con alone rosso e
bruciore, come di ortiche (Sr.).
816 Piccole vesciche sull’indice, con bruciore, come di
ortiche, che scompare dopo averlo lavato (Ng.).
917 Brufoli pruriginosi e ponfo sul cuoio capelluto, sul petto
e sull’addome (dopo 18 giorni).
918 Piccole vesciche rosse, piene di liquido, che quando
vengono sfiorate fanno male, come se fossero escoriate, nella
piega del gomito ed in quella pubica (Sr.).
Natrum carbonicum
919 Parti ricoperte di vesciche alla punta di tutte le dita delle mani
e dei piedi, come se ci si fosse ustionati con acqua calda, tutto
intorno, come se le unghie stessero per andare in suppurazione.
920 Fitte nella parte malata.
921 Il lichen trasuda un liquido purulento, si ingrossa e peggiora.
974 Debolezza e mancanza di forza nelle braccia e nelle gambe.
975 Intensa debolezza, di giorno, fino a morire; la testa
contemporaneamente è molto indebolita (dopo 36 giorni).