MODULO ISCRIZIONE STAGE con UMBERTO PELIZZARI

MODULO ISCRIZIONE STAGE
con UMBERTO PELIZZARI
- 28 febbraio 2015“APNEA EVOLUTION”
Il Sottoscritto si iscrive allo stage di Umberto Pelizzari che sarà nella sola giornata del 28
febbraio a Lignano S. (UD) , con orari e giorni prestabiliti dal programma. Dichiaro di essere
stato informato della necessità di far pervenire quanto prima all’ente organizzatore il
certificato della visita medico-agonistica per l’attività dell’apnea subacquea, modulo di
iscrizione e ricevuta del bonifico bancario eseguito e di essere a conoscenza che lo stage ha un
costo definito nel modulo “Quota iscrizione stage” :
COGNOME ..……………………………………….NOME …………………….………………..
CITTA’……………………………………………….…..…PROVINCIA ……….....CAP……….
VIA …………………………………………………………………………..……….N°……………
NATO IL ……………..……CITTA’………………..……………………....PROVINCIA………..
BREVETTI APNEA , ARA , NUOTO : ....................................................................…………
CF: ………………………………………………………………………………..………………….
CELLULARE:………………………….........TEL/FAX……………………………………………
E-MAIL: .................................................................................................................................
DATA _____________
FIRMA __________________________________
Ai sensi della legge n. 196/2003 recante il Codice in materia per il trattamento dei dati personali, sono a
conoscenza che i miei dati potranno essere comunicati ad Apnea Evolution, Apnea Academy Comeptition,
Libertas , CONI
SI do il consenso
Data ………………..............
NO non do il consenso
Firma………………………………..…(firmadigitale)
QUOTA ISCRIZIONE STAGE : Il Sottoscritto ____________________________________________________________________ si iscrive allo stage di Umberto Pelizzari che sarà nella sola giornata del 28 febbraio a Lignano S. (UD) , con orari e giorni prestabiliti dal seguente programma. Pertanto mi impegno a versare la quota di partecipazione ad Apnea Evolution asd (associazione organizzatrice del corso ) pari a : 1) per il team Apnea Evolution /GIA che hanno fatto almeno 2 tappe la quota iscrizione è di euro 65,00 a persona 2)pari ad Euro 75,00 per socio attivo 2015 Apnea Evolution con tessera n. _________; 3)pari a Euro 85,00 per socio attivo 2015 Friulana Subacquei con tessera n. _________; 4)pari ad Euro 85,00 per socio Apnea Academy Competition con tesserae n. ________; 5)pari ad Euro 95,00 per non socio. Numero/preferenza_________ ( segnare il numero/settore appartenenza ) entro il 20 gennaio 2015 tramite bonifico bancario a: Banca Popolare di Vicenza fil. di Gonars (UD) Beneficiario : Apnea Evolution a.s.d. IBAN: IT 18 W 05728 63890 704570 353664 causale: stage Pelizzari +nome e cognome. Spedire via mail a: [email protected] modulo iscrizione, bonifico bancario eseguito e certificato medico agonistico in corso di validità. Data ____________________________ Firma_____________________________ PROGRAMMA STAGE :
dalle h. 8.00 alle 9,00 : accreditamento stage ( consegna certificati medici agonistici in corso di validità, etc) dalle h. 9,00 alle h, 11,00 : sessione teorica ( portare carta e penna) dalle h. 11,00 alle h. 13,00 : sessione pratica in vasca da 50mt ( n. 3 corsie) acqua a 26 gradi-­‐ portare muta da 5mm dalle h. 13,00 alle h. 14,30 : pausa pranzo ( vedi convenzioni) dalle h. 14,30 alle h. 16,00 : teoria (portare carta e penna) dalle h. 16,00 alle h. 17,00: piscina (v.25 mt n. 3 corsie) acqua a 27 gradi dalle h. 17,00 alle h. 18,00 : piscina da 50mt ( n. 2 corsie) acqua a 26 gradi-­‐ portare muta da 5mm dalle h. 18,00,alle h. 18,15 : conclusioni e saluti. CONVENZIONE PRANZO CON GETUR: Il pranzo, per chi desidera fermarsi a magiare qualcosa assieme al gruppo, è convenzionato con un ticket di euro 15,00 da acquistare presso la reception centrale del villaggio sportivo Ge.Tur. CONVENZIONI PER IL PERNOTTAMENTO : Presso il villaggio sportivo Ge.Tur. sarà possibile soggiornare ad un prezzo convenzionato per il servizio a pensione completa ( cena della giornata di arrivo, colazione e pranzo ) pari ad euro 50,00 a persona al giorno. Preghiamo di compilare il file excell inserendo tutti i vostri dati anagrafici richiesti dalla struttura. NUMERO PARTECIPANTI : Lo stage si chiude con un numero min di 15 persone e numero max di 25 persone. Su come arrivare : visitare sito web www.getur.com Indirizzo struttura : Villaggio sportivo Ge.tur. Viale Centrale,29 – 33054 Lignano Sabbiadoro (UD) MODULO DI SCARICO DI RESPONSABILITA’ STAGE CON UMBERTO PELIZZARI 28 febbraio 2015 APNEA EVOLUTION a.s.d. IO SOTTOSCRITTO/A COGNOME_____________________________NOME_____________________________________________________ RESIDENTE IN_______________VIA_____________________ CAP.________PROV.____________________________ OCCUPAZIONE____________________________________________________________________________________ TEL.ABITAZIONE_________________________________CELL._____________________________________________ INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA___________________________________________________________________ LIVELLO PIÙ ALTO DI CERTIFICAZIONE CONSEGUITO_____________________________________________________ BREVETTO N.___________________________RILASCIATO DA _____________________________________________ ISTRUTTORE/PRESIDENTE DI ________________________________________________________________________ DICHIARO 1. di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività subacquea in corso di validità e in assenza di tale certificazione medica di assumermi tutti i rischi ,le responsabilità e le conseguenze e di non avvalermi nè sugli istruttori, nè sull’associazione Apnea Evolution asd e nè a terzi; 2. di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’immersione; 3. di non aver assunto e di non assumere, nelle 48 (quarantotto) ore precedenti l’immersione, sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di non essere sotto l’effetto di farmaci, di non aver ecceduto nel consumo di bevande alcoliche e cibo; 4. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili e imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività subacquea e peraltro di assumerli consapevolmente, pur non potendosi considerare l’apnea subacquea un’attività di per sé pericolosa; 5. di conoscere e di attenermi prima, durante e dopo l’immersione, a tutte le norme, disposizioni di sicurezza e limitazioni concesse e relative alla tecnica dell’immersione in apnea sportiva, anche in considerazione del brevetto subacqueo posseduto nonché del mio livello di addestramento e di esperienza; 6. di uniformarmi nel sistema di coppia per tutta l’immersione ed a pianificare preventivamente la stessa con il mio compagno, includendo i sistemi di comunicazione, le procedure per il ritrovamento del compagno in caso di separazione e le procedure di emergenza; 7. di effettuare tutte le immersioni entro i limiti imposti dall’istruttore, dal responsabile del sistema di sicurezza per l’immersione in apnea, sia che si utilizzi un computer subacqueo sia che si utilizzino delle tabelle personali di immersione per l’apnea; 8. di effettuare tutte le immersioni con equipaggiamento ed attrezzatura idonea ed in perfetto stato di efficienza e manutenzione; DICHIARO INOLTRE 9. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme di buona tecnica dell’immersione in apnea od obiettivamente irresponsabile; 10. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare l’associazione organizzatrice , i suoi collaboratori e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività d’immersione svolta. 11. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che il mio compagno in una situazione di pericolo durante l’immersione in apnea. Luogo e data_____________________________________________Firma___________________________________ Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificatamente i punti: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 della presente scrittura. Luogo e data______________________________________________Firma__________________________________ Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003. Luogo e data ____________________________________________Firma____________________________________