ecografia con ecoamplificatore ed elastosonografia nella

Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
Ecografia con ecoamplificatore ed elastosonografia nella valutazione
del nodulo tiroideo solitario. Risultati preliminari
Ultrasound examination using contrast agent and elastosonography
in the evaluation of single thyroid nodules: Preliminary results
,a
a
a
F.S. Ferrari* , A. Megliola , A. Scorzelli , E. Guarino b, F. Pacini b
a
b
Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università degli Studi di Siena
Dipartimento di Medicina Interna e Malattie Metaboliche, Sezione di Endocrinologia, Università degli Studi di Siena
*Autore per corrispondenza. Prof. Francesco S. Ferrari, Dipartimento di Radiologia, Policlinico Universitario, v.le Bracci 2 I-53100
Siena.
E-mail address : [email protected]
Sommario Scopo. Valutare l’utilità dell’ecografia con ecoamplificatore e dell’elastosonografia
nella caratterizzazione del nodulo tiroideo.
Materiali e Metodi. Periodo Novembre 2006-Luglio 2007, studiati 23 pazienti con nodulo solitario
tiroideo, sottoposti ad ecografia B-mode e power Doppler, ecografia con mezzo di contrasto,
elastosonografia e FNAC (Fine Needle Aspiration Citology). Sedici pazienti sono stati sottoposti a
tiroidectomia.
Risultati. I 23 noduli studiati comprendevano 14 lesioni benigne e 9 maligne. Alla valutazione delle
curve intensità / tempo le lesioni maligne presentavano un tempo di wash-in (8,8±1,3 vs 12,1±2,6
secondi; p=0,002, t test) e un tempo di picco (15,3±4,6 vs 22,2±3,9 secondi; p=0,001, t test)
significativamente più precoci rispetto alle lesioni benigne. La fase di wash-out presentava
andamento monofasico nel 70% dei noduli benigni e in nessuno dei maligni; polifasico nel 30% dei
noduli benigni e nel 100% dei maligni. L’andamento polifasico è associato in maniera
statisticamente significativa (p=0,0007, χ²) alla malignità. L’andamento polifasico ha mostrato
sensibilità del 100%, specificità del 71%, VPP (valore predittivo positivo) del 69%, VPN (valore
predittivo negativo) del 100% e accuratezza diagnostica dell’83%. Nel 78% (11/14) dei noduli
benigni sono stati rilevati i pattern elastosonografici 1-2 (maggiore elasticità), nel 88% (8/9) dei
noduli maligni i pattern 3-4 (minore elasticità). L’elastosonografia ha mostrato sensibilità dell’88%,
specificità del 78%, VPP del 72%, VPN del 91% e accuratezza diagnostica del 82%. Il pattern
elastosonografico 3-4 è associato (p=0,001, χ²) alla malignità.
Conclusioni. L’ecografia con ecoamplificatore e l’elastosonografia possono rappresentare ausili
diagnostici nella valutazione del nodulo tiroideo solitario, soprattutto quando la FNAC è non
diagnostica, quando indica lesione follicolare e nei noduli <1 cm.
Parole chiave: Tiroide; Ecografia; Elastosonografia; Mezzi di contrasto
1
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
Abstract Aim: To evaluate the usefulness of ultrasound (US) using contrast agent and
elastosonography in the characterization of thyroid nodules.
Materials and Methods: From November 2006 to July 2007, 23 patients with single thyroid
nodules underwent B-mode US and power Doppler US examination using contrast agent,
elastosonography and fine needle aspiration cytology (FNAC). Sixteen patients underwent
thyroidectomy.
Results: The 23 nodules included 14 benign and 9 malignant lesions. Analysis of time/intensity
curves showed that wash-in (8.8±1.3 versus 12.1±2.6 seconds; p=0.002, t test) and peak
enhancement (15.3±4.6 versus 22.2±3.9 seconds; p=0.001, t test) occurred significantly earlier in
the malignant nodules than the benign nodules. Wash-out was monophasic in 70% of benign
nodules, but in none of the malignant nodules; polyphasic in 30% of benign nodules and in 100% of
malignant nodules. Polyphasic wash-out showed a statistically significant association with
malignancy (p=0,0007, χ²). Polyphasic wash-out yielded a sensitivity of 100%, specificity of 71%,
positive predictive value (PPV) of 69%, negative predictive value (NPV) of 100% and diagnostic
accuracy of 83%. In 78% of the benign nodules (11/14) elastosonographic pattern was 1-2 (elevated
elasticity); in 88% of the malignant nodules (8/9) elastosonographic pattern was 3-4 (reduced
elasticity). Elastosonography yielded a sensitivity of 88%, specificity of 78%, PPV of 72%, NPV of
91% and diagnostic accuracy of 82%. Elastosonographic pattern 3-4 is associated with malignancy
(p=0,001, χ²).
Conclusion: US using contrast agent and elastosonography can be a useful diagnostic tool in the
evaluation of single thyroid nodules, particularly when FNAC result is non-diagnostic or suggests a
follicular lesion, and in nodules <1 cm.
Key words: Thyroid; Ultrasound; elastosonography; Contrast agent
Introduzione
I noduli tiroidei rappresentano entità cliniche di frequente riscontro, in particolar modo quando
viene utilizzata l’ecografia come metodica di screening, essendo rilevati nel 50% della
popolazione anziana [1]. I noduli solitari sono, nell’80% dei casi, condizioni benigne (noduli
colloidi, cisti semplici e tiroiditi), nel 10-15% adenomi follicolari e nel 5% carcinomi [2]. I noduli
da sottoporre a chirurgia dovrebbero essere selezionati attraverso uno strumento diagnostico con
elevato valore predittivo negativo. L’ecografia rappresenta la tecnica di diagnostica per immagini
più sensibile per la diagnosi del nodulo tiroideo. Gli aspetti ecografici, tuttavia, non hanno una
adeguata sensibilità e specificità per la diagnosi di malignità; il valore predittivo di questi criteri,
inoltre, non è sufficientemente alto o basso da escludere la necessità della FNAC (Fine Needle
Aspiration Citology) [3-5]. La FNAC permette la diagnosi di natura dei noduli tiroidei con una
accuratezza diagnostica del 92-95% [6,7]; essa presenta, tuttavia, 2 importanti limiti: risultati non
diagnostici (inadeguatezza dei campioni per citologia) e proliferazione follicolare. Questi limiti
potrebbero essere superati con l’introduzione nella pratica clinica di nuove metodiche in grado di
differenziare con elevata accuratezza i noduli benigni e maligni, quali il mezzo di contrasto
ecografico e l’elastosonografia.
I mezzi di contrasto ecografici intravascolari consentono di evidenziare il circolo tumorale
neoformato, caratterizzato da vasi tortuosi e shunts artero-venosi [8,9].
L’elastosonografia permette di valutare le proprietà meccaniche-elastiche dei tessuti molli, le quali
dipendono dalle macromolecole che li compongono e dalla loro organizzazione strutturale. Una
delle proprietà meccaniche è l’elasticità che determina la deformazione o distorsione del tessuto in
2
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
risposta ad una compressione applicata dall’esterno. Alcune situazioni patologiche inducono
notevoli cambiamenti nella struttura dei tessuti molli, determinando di conseguenza una variazione
delle proprietà elastiche basali, che si traducono in un aumento di consistenza ed una riduzione di
mobilità del tessuto interessato.
Obiettivo dello studio è valutare l’utilità dell’ecografia con ecoamplificatore e dell’elastosonografia
nella caratterizzazione del nodulo solitario tiroideo.
Materiali e Metodi
POPOLAZIONE DI STUDIO
Nel periodo compreso tra Novembre 2006 e Luglio 2007 sono stati studiati 23 pazienti (5 maschi e
18 femmine) di età compresa tra 20 e 82 anni (età media 44 anni) con diagnosi ecografica di
nodulo solitario tiroideo (dimensioni comprese tra 8 e 53 mm).
VALUTAZIONE CLINICA
Per ogni paziente è stata raccolta l’anamnesi, sono stati effettuati l’esame obiettivo e il dosaggio
dei valori sierici del TSH (Thyroid-Stimulating Hormone), degli anticorpi anti-TPO (antiTireoperossidasi), degli anticorpi anti-Tg (anti-Tireoglobulina) e della calcitonina.
ECOGRAFIA B-MODE E POWER DOPPLER
Ogni nodulo è stato sottoposto ad ecografia B-mode con valutazione delle dimensioni, della
ecogenicità, della presenza dell’alone perinodulare, della presenza e del tipo di calcificazioni. La
vascolarizzazione di ogni nodulo è stata valutata tramite Power Doppler (PD) e classificata nei
seguenti tipi: assenza di flusso, flusso prevalentemente perinodulare, flusso intranodulare e
perinodulare. Gli esami sono stati eseguiti con ecografo Hitachi EUB 8500 Logos (Hitachi
Medical Systems, Tokyo, Japan) utilizzando una sonda lineare da 13 MHz.
ECOGRAFIA CON ECOAMPLIFICATORE
Il mezzo di contrasto utilizzato è il SonoVue (Bracco, Milano, Italia). La valutazione ecografica è
stata eseguita in condizioni basali e dopo iniezione di mdc a bolo di 2,4 ml a velocità di 1 ml/sec,
seguito da 10 ml di soluzione fisiologica, tramite cannula endovenosa periferica da 20 G (Gauge).
L’esame è stato eseguito con ecografo Technos MPX (Esaote Biomedica, Genova, Italia), in
imaging continuo a basso indice meccanico (MI = 0,05-0,08) e algoritmo contrasto specifico
CnTI (Contrast Tuned Imaging) con scansioni mirate sul nodulo tiroideo in esame.
La valutazione è stata condotta per 3 minuti a partire dall’inizio dell’infusione del mdc. Mediante
opportuno software è stata effettuata l’elaborazione automatica di tutti i dati registrati durante i 3
minuti della scansione, ottenendo le curve intensità/tempo. Di queste curve sono stati valutati la
fase di ingresso del mdc (wash-in), il tempo in cui è stato raggiunto il picco massimo di
enhancement contrastografico e l’andamento della fase di wash-out (monofasico-polifasico). Il
tempo di arrivo è stato definito come il primo punto della curva con intensità di segnale
corrispondente al 10% del valore base del segnale registrato all’inizio della scansione. Il tempo di
picco o durata della fase di wash-in è stato considerato come il tempo compreso tra l’inizio
dell’infusione del mdc ed il raggiungimento del picco massimo di enhancement calcolato.
ELASTOSONOGRAFIA
L’esame elastosonografico è stato effettuato con ecografo Hitachi EUB 8500 Logos (Hitachi
Medical Systems, Tokyo, Japan), utilizzando una sonda lineare da 13 MHz alla quale è stata
applicata una base piatta avente la duplice funzione di garantire l’adesione perfetta della sonda
alla zona da esaminare e la trasmissione della compressione in modo uniforme. Per l’elaborazione
dell’esame, l’ecografo utilizza un software dedicato CAM (Combinated Autocorrelation Method),
3
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
un algoritmo che consente di valutare il grado di distorsione del tessuto in esame, essendo capace
di elaborare in tempi brevissimi le informazioni provenienti dalla lesione sotto forma di impulsi
RF e ridurre al minimo gli artefatti dovuti alla dislocazione laterale. Un apposito lead luminoso
indica, in tempo reale, la corretta conduzione dell’esame attraverso una scala di valori da 1 a 5
che appare lateralmente all’immagine elastosonografica. Il segnale proveniente dalle strutture
esaminate viene elaborato immediatamente (“real-time”) e l’elastogramma ottenuto, sovrapposto
all’immagine in B-mode, è caratterizzato da una scala di colori: rosso (soffice), blu (anelastico) e
verde (intermedio). Durante l’indagine è stata sempre valutata la qualità dell’esame
elastosonografico, considerata accettabile solo nel caso in cui l’immagine dell’elastogramma
fosse risultata sovrapposta continuamente all’immagine in B-mode, con un valore assegnato
dall’apposito indicatore luminoso compreso tra 3 e 5.
Le immagini elatosonografiche ottenute sono state classificate in 4 patterns (Fig. 1) con grado
decrescente di elasticità.
Fig. 1. Patterns elastosonografici.
FNAC
Tutti i noduli sono stati sottoposti ad esame citologico mediante FNAC ecoguidato, utilizzando
aghi da 23 G con siringa da 5 ml. Tale esame è stato sempre effettuato successivamente allo
studio del pattern vascolare e allo studio con mdc, al fine di evitare alterazioni flussimetriche
secondarie al rimaneggiamento post-bioptico. Sedici pazienti sono stati sottoposti a tiroidectomia
con esame istologico. I risultati dell’esame citologico e istologico sono stati messi in relazione
con i risultati ottenuti dallo studio ecografico con mdc ed elastosonografico.
ANALISI STATISTICA
L’analisi statistica dei dati è stata effettuata con Student t test unpaired e χ² test, considerando per
entrambi un valore di significatività statistica del 5%. Sono stati calcolati i valori di sensibilità,
specificità, valore predittivo positivo e negativo e accuratezza diagnostica dell’andamento della
curva di wash-out e dell’elastosonografia nella individuazione dei noduli maligni.
Risultati
I risultati dell’esame citologico dell’agoaspirato sono stati i seguenti: “lesione benigna” in 9 noduli
(8 noduli colloido-iperplastici e 1 lesione infiammatoria cronica), “lesione sospetta” in 11 (6
lesioni follicolari, 3 lesioni a cellule di Hürtle e 2 sospetti carcinomi), “lesione maligna” in 3.
Sedici pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico (tutti quelli con FNAC sospetta o
positiva per carcinoma e 2 con FNAC benigna a causa delle alterazioni compressive determinate
dai noduli di grandi dimensioni). L’esame istologico dei 16 noduli ha evidenziato 7 lesioni benigne
(1 struma, 2 adenomi a cellule di Hürtle, 4 adenomi micro-macrofollicolari) e 9 lesioni maligne (7
carcinomi papillari, 1 carcinoma a cellule di Hürtle e 1 carcinoma indifferenziato).
4
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
I 23 noduli studiati comprendevano, in base ai risultati dell’esame istologico e citologico, 14 lesioni
benigne e 9 maligne.
I valori sierici del TSH sono risultati normali (0,27-4,2 mUI/l) in 19 pazienti, aumentati in 2 e
ridotti in 2. Gli anticorpi anti-Tg sono risultati nel range di normalità (<20 UI/ml) in 18 pazienti e
aumentati in 5 pazienti. Gli anticorpi anti-TPO sono risultati <10 UI/ml in 14 pazienti e >10 UI/ml
in 9 pazienti. I valori sierici della calcitonina sono risultati normali in tutti i pazienti.
All’ecografia B-mode 9 noduli (2 maligni e 7 benigni) hanno mostrato aspetto isoecogeno, 14 (7
maligni e 7 benigni) aspetto ipoecogeno (p=0,182, χ²). Le microcalcificazioni sono state rilevate in
4 noduli maligni e in nessuno dei benigni (p=0,006, χ²), le macrocalcificazioni sono state rilevate in
4 noduli benigni e in nessuno dei maligni. L’alone perinodulare è stato evidenziato in 10 noduli (3
maligni e 7 benigni), non è stato evidenziato in 13 noduli (6 maligni e 7 benigni) (p=0,431, χ²).
All’esame PD la vascolarizzazione è risultata assente in 1 nodulo benigno, prevalentemente
perinodulare in 14 noduli (5 maligni, 9 benigni), intranodulare e perinodulare in 8 noduli (4 maligni
e 4 benigni) (p=0,574, χ²).
Dalla valutazione delle curve intensità/ tempo è emerso che le lesioni maligne presentano un tempo
di wash-in significativamente più precoce rispetto alle lesioni benigne (8,8±1,3 vs 12,1±2,6 secondi;
p=0,002, t test) (Fig. 2 a,b). Il tempo in cui è stato raggiunto il picco massimo di enhancement
contrastografico (tempo di picco) è risultato significativamente più precoce nei noduli maligni
rispetto ai benigni (15,3±4,6 vs 22,2±3,9 secondi; p=0,001, t test).
La fase di wash-out ha presentato un andamento regolare e monofasico in 10/14 (70%) noduli
benigni e in nessuno dei maligni; irregolare e polifasico in 4/14 (30%) noduli benigni e in 9/9
(100%) noduli maligni (Fig. 2 a,b; Tab. 1). L’andamento irregolare e polifasico della curva di
wash-out è associata in maniera statisticamente significativa (p=0,0007, χ²) alla malignità.
L’andamento della curva di wash-out ha mostrato una sensibilità del 100%, una specificità del 71%,
un valore predittivo positivo del 69%, un valore predittivo negativo del 100% e una accuratezza
diagnostica dell’83%.
Tab. 1. Caratteristiche della fase di wash-out
Wash-out
monofasico
Wash-out
polifasico
Totale
Noduli maligni
0
9
9
Noduli benigni
10
4
14
Totale
10
13
23
5
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
Fig. 2 a,b. Time/intensity curves of a benign nodule (a) and a malignant nodule (b).
Fig. 3. Pattern elastosonografico 1.
Fig. 4. Pattern elastosonografico 2.
Fig. 5. Pattern elastosonografico 3.
Fig. 6. Pattern elastosonografico 4.
Tab. 2 Patterns elastosonografici.
Pattern 1
Pattern 2
Pattern 3
Pattern 4
Totale
Noduli
maligni
0
1
4
4
9
Noduli
benigni
2
9
3
0
14
Totale
2
10
7
4
23
6
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
Per quanto riguarda l’elastosonografia, il pattern 1 (Fig. 3) è presente nel 14% (2/14) dei noduli
benigni e in nessuno (0/9) dei noduli maligni; il pattern 2 (Fig. 4) nel 64% (9/14) dei benigni e nel
12% (1/9) dei maligni; il pattern 3 (Fig. 5) nel 22% (3/14) dei benigni e nel 44% (4/9) dei maligni;
il pattern 4 (Fig. 6) in nessuno dei benigni e nel 44% (4/9) dei maligni (Tab. 2). Nel 78% (11/14)
dei noduli benigni sono stati rilevati i pattern 1-2, mentre nel 88% (8/9) dei noduli maligni i pattern
3-4. L’elastosonografia mostra sensibilità dell’88%, specificità del 78%, valore predittivo positivo
dell’72%, valore predittivo negativo del 91% e accuratezza diagnostica del 82%. Il pattern
elastosonografico 3-4 è significativamente associato (p=0,001, χ²) alla malignità del nodulo.
Discussione
L’introduzione dell’ecografia ad alta risoluzione ha reso possibile individuare i noduli tiroidei
non palpabili [10,11], riscontrando una loro maggior incidenza nella popolazione (19-46%) [12].
Numerosi studi hanno esaminato la relazione tra caratteristiche ecografiche e flussimetriche e il
rischio relativo di malignità dei noduli tiroidei [13-15], senza raggiungere risultati concordanti.
L’ecografia può avere una accuratezza diagnostica superiore al 90% per il carcinoma, in
particolare per il carcinoma papillare; nel caso del carcinoma follicolare, né l’ecografia né la
FNAC raggiungono risultati soddisfacenti [16].
La FNAC è considerata la metodica diagnostica di natura più accurata. Tuttavia essa ha 2 limiti:
risultati non diagnostici per inadeguatezza del campione citologico e nel caso di proliferazione
follicolare o a cellule di Hürtle. L’inadeguatezza è stata riportata nel 7-29,5% delle FNAC
[6,17,18]. La FNAC inadeguata, dopo almeno 2 tentativi, pone problemi circa il trattamento più
appropriato. Alcuni autori raccomandano il trattamento chirurgico per tutti i noduli con FNAC
non diagnostica, mentre altri riservano la chirurgia per noduli considerati sospetti in base alle
caratteristiche cliniche e di laboratorio. La FNAC, inoltre, viene riservata ai noduli con diametro
massimo superiore a 10 mm; i micronoduli non vengono sottoposti a FNAC, se non quando
presentano caratteristiche ecografiche e flussimetriche sospette. In caso di proliferazione
follicolare o di presenza di cellule di Hürtle, la citologia non può differenziare l’adenoma dal
carcinoma, poiché la diagnosi differenziale si basa sulla presenza di invasione capsulare o
vascolare. Pertanto è indicata la verifica istologica post-tiroidectomia della lesione, sebbene solo
il 10-20% di questi noduli risultino maligni.
La proliferazione neoplastica è caratterizzata da neoangiogenesi anarchica, con numerosi vasi
tortuosi e shunts artero-venosi [8,9]. I vasi all’interno del tumore sono piccoli e con flusso lento
ed il segnale del flusso, rilevabile con il PD è debole. I mezzi di contrasto intravascolari sono in
grado di evidenziare i vasi tumorali neoformati. L’analisi del transito del contrasto attraverso le
lesioni neoplastiche, tramite le relative curve intensità/tempo, fornisce informazioni quantitative e
oggettive.
Calliada F e Coll. [19] hanno valutato le curve intensità/tempo (morfologia della curva, valore e
tempo di picco, tempo di enhancement medio e caratteristiche del wash-out) dopo iniezione di
mdc di I generazione in 29 lesioni focali solide della tiroide (2 maligne e 27 benigne). L’analisi
dei dati intensitometrici rilevati in corrispondenza delle lesioni nodulari ha mostrato una discreta
variabilità dei risultati con frequenti sovrapposizioni; i carcinomi, tuttavia, hanno mostrato un
tempo di picco significativamente più precoce e una intensità di picco più elevata rispetto alle
lesioni benigne.
Spiezia S e Coll. [20] hanno studiato 54 noduli tiroidei tramite mdc di I generazione ed analisi
delle curve intensità/tempo. I carcinomi hanno mostrato un tempo di arrivo del mdc
significativamente precoce rispetto ai noduli iperplasici e agli adenomi (8,1±1,41 vs 19,6±2,2 e
16,1±2,8 secondi; p<0,0001). I carcinomi e gli adenomi hanno mostrato un tempo di picco più
precoce rispetto ai noduli benigni iperplasici (14,6± 1,2 e 23,1±3,8 vs 33,0±3,0 secondi;
7
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
p<0,0001). Nessuna differenza significativa è stata riscontrata circa l’intensità di picco, l’intensità
di segnale finale e la percentuale di variazione dell’intensità di segnale tra noduli iperplasici,
adenomi e carcinomi.
Appetecchia M e Coll. [21] hanno utilizzato il mdc di seconda generazione in 20 pazienti con
nodulo tiroideo, valutando il tempo di wash-in, il flusso intranodulare e il tempo di wash-out. Le
lesioni neoplastiche (4 adenomi follicolari e 6 carcinomi) hanno mostrato un wash-in precoce, un
pattern di enhancement periferico omogeneo, una rapida progressione centripeta e una persistenza
del mdc nel nodulo. In 6 casi è stato osservato un rapido wash-out. Le lesioni non neoplastiche
(gozzo uninodulare) hanno mostrato una perfusione diversa rispetto al parenchima sano
circostante.
Nel nostro studio sono state valutate le curve intensità/tempo, ottenute dopo la somministrazione
di ecoamplificatore, in particolare il tempo di wash-in, il tempo di picco e le caratteristiche della
curva di wash-out. Il tempo di wash-in è risultato significativamente più precoce nelle lesioni
maligne rispetto a quelle benigne (8,8±1,3 vs 12,1±2,6 secondi; p=0,002, t test). I nostri risultati
concordano con quelli ottenuti da Calliada F e Coll. [19], Spiezia S e Coll. [20] e Appetecchia M
e Coll. [21]. Il tempo di arrivo precoce del mdc nelle lesioni neoplastiche potrebbe trovare una
spiegazione nel rapido flusso attraverso gli shunts artero-venosi. Il tempo di picco è risultato
significativamente più precoce nei noduli maligni rispetto ai benigni (15,3±4,6 vs 22,2±3,9 secondi;
p=0,001, t test), in accordo con i risultati ottenuti da Calliada F e Coll. [19] e Spiezia S e Coll.
[20].
La fase di wash-out ha presentato un andamento regolare e monofasico in 10/14 (70%) noduli
benigni e in nessuno dei maligni; irregolare e polifasico in 4/14 (30%) noduli benigni e in 9/9
(100%) noduli maligni. L’andamento irregolare e polifasico della curva di wash-out è associato in
maniera statisticamente significativa (p=0,0007, χ²) alla malignità. Il pattern polifasico ha mostrato
una sensibilità del 100%, una specificità del 71%, un valore predittivo positivo del 69%, un valore
predittivo negativo del 100% e una accuratezza diagnostica dell’83%. Argalia G e Coll. [22] hanno
valutato 61 noduli tiroidei solitari (43 benigni e 18 maligni) tramite mdc di I generazione e curve
intensità/tempo, osservando curve regolari e monofasiche nel 93% delle lesioni benigne e
nell’11% delle maligne e irregolari e polifasiche nell’89% delle lesioni maligne e nel 7% delle
benigne (sensibilità 88%, specificità del 93%).
Le caratteristiche del contrast enhancement sono state esaminate da Bartolotta TV e Coll. [23] in
18 pazienti con nodulo tiroideo solitario (13 maligni e 5 benigni) tramite ecografia dopo
somministrazione di SonoVue. Sono stati individuati 3 pattern di enhancement: assente,
puntiforme e diffuso (omogeneo o disomogeneo). Nessuno dei pattern di enhancement è risultato
specifico di malignità, anche se i noduli maligni hanno mostrato in maggior misura
vascolarizzazione assente o puntiforme, mentre i benigni diffusa omogenea o disomogenea.
Le proprietà meccaniche dei tessuti molli dipendono dalle macromolecole che li compongono e
dalla loro organizzazione strutturale. Una delle proprietà meccaniche è l’elasticità che determina la
deformazione o distorsione del tessuto in risposta ad una compressione applicata dall’esterno
(modulo elastico o di Young). Alcune situazioni patologiche inducono notevoli cambiamenti nella
struttura dei tessuti molli, determinando di conseguenza una variazione delle proprietà elastiche
basali, che si traducono in un aumento di consistenza e in una riduzione di mobilità della porzione
di tessuto interessato.
L’elastosonografia si basa sull’analisi della modificazione degli impulsi di radiofrequenza (RF)
provenienti da una struttura prima e dopo l’applicazione di compressioni manuali. Possono essere
differenziate fondamentalmente 2 tecniche elastosonografiche in relazione al tipo di stimolo
utilizzato per provocare la deformazione delle strutture indagate: la compressione manuale e la
compressione meccanica, quest’ultima ottenuta mediante l’emissione di impulsi RF a bassa
frequenza. Attualmente il tipo di elastosonografia più utilizzata e studiata è la free-hand ultrasound
elastosonography in real time con compressione manuale graduale mediante trasduttore ecografico,
8
Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
che permette la visualizzazione immediata dell’elastogramma ottenuto sottoforma di una immagine
sovrapposta a quella in B-mode.
I risultati dell’esame elastosonografico possono essere alterati da alcuni fattori: le grossolane
calcificazioni e cisti tiroidee, le pulsazioni dell’arteria carotide e lo spostamento out-of-plane della
lesione esaminata a causa della compressione, dato che la tiroide è circondata da strutture
anatomiche mobili come la trachea e la vena giugulare e non è contigua a strutture ossee che
potrebbero costituire un piano di appoggio delle strutture molli da comprimere. L’esecuzione
dell’esame può risultare difficile se il nodulo è localizzato in sede lobare inferiore in pazienti con
collo corto e tozzo.
Lyshchik A e Coll. [24] hanno valutato la sensibilità e la specificità della elastosonografia nel
differenziare i tumori tiroidei benigni dai maligni (52 lesioni tiroidee: 22 maligne e 30 benigne).
Sono stati utilizzati due diversi metodi di imaging: real-time elastography e off-line processing of
strain images ricostruite dai dati RF ottenuti durante l’ecografia. Sono stati valutati la deformabilità
(strain) dei tumori tiroidei e lo strain index (rapporto tra strain della tiroide normale e del tumore).
Un valore di strain index superiore a 4 è risultato significativamente associato a malignità (p<0,01)
con una specificità del 96% e una sensibilità dell’82%.
Tanaka K e Coll. [25] hanno valutato la capacità dell’elastosonografia di differenziare i tumori
tiroidei benigni e maligni, esaminando 290 noduli (140 benigni, 150 maligni) ed individuando 4
pattern elastosonografici con elasticità decrescente. I tumori maligni hanno presentato un pattern 4
nel 62,6% dei casi, un pattern 3 nel 13,6%, un pattern 2 nel 12,9% e un pattern 1 nel 10,9%. I
tumori benigni hanno presentato un pattern 4 nel 19,6% dei casi, un pattern 3 nel 4,4%, un pattern 2
nel 16,7% e un pattern 1 nel 59,4%. È stata osservata una differenza statisticamente significativa tra
tumori benigni e maligni. L’elastosonografia ha presentato una sensibilità dell’89,1%, una
specificità del 59,4% e una accuratezza diagnostica del 74,7%. I valori di sensibilità risultano più
elevati (91,9%) quando il pattern elastosonografico è associato a caratteri sospetti per malignità
all’ecografia B-mode.
Rago T e Coll. [26] hanno valutato, in 92 pazienti con nodulo solitario tiroideo sottoposti a
intervento chirurgico per sintomi compressivi o sospetto di malignità alla FNAC, il grado di
elasticità tissutale, individuando 5 gradi di elasticità decrescente. I gradi 1 e 2 sono stati riscontrati
in 49 noduli (tutti benigni), il grado 3 in 13 (1 carcinoma e 12 noduli benigni); i gradi 4 e 5 in 30
(tutti carcinomi). I gradi 4 e 5 hanno mostrato un elevato valore predittivo per malignità (p<0,0001),
con una sensibilità del 97%, una specificità del 100%, un valore predittivo positivo del 100% e un
valore predittivo negativo del 98%.
Nella nostra serie, il pattern 1 è presente nel 14% (2/14) dei noduli benigni e in nessuno (0/9) dei
noduli maligni; il pattern 2 nel 64% (9/14) dei benigni e nel 12% (1/9) dei maligni; il pattern 3 nel
22% (3/14) dei benigni e nel 44% (4/9) dei maligni; il pattern 4 in nessuno dei benigni e nel 44%
(4/9) dei maligni (Tab. 4). Nel 78% (11/14) dei noduli benigni sono stati rilevati i pattern 1-2,
espressione di maggiore elasticità tissutale, mentre nel 88% (8/9) dei noduli maligni i pattern 3-4,
espressione di minore elasticità tissutale. L’elastosonografia ha presentato sensibilità del 88%,
specificità del 78%, valore predittivo positivo dell’72%, valore predittivo negativo del 91% e
accuratezza diagnostica del 82%. Il pattern elastosonografico 3-4 è significativamente associato
(p=0,001, χ²) alla malignità del nodulo.
Conclusioni
I risultati di questo studio dimostrano che l’analisi delle curve intensità/tempo fornisce dati utili,
quantitativi e complementari rispetto a quelle dell’ecografia B-mode e PD. Le informazioni ottenute
potrebbero essere particolarmente utili quando la FNAC è non diagnostica, quando è suggestiva di
lesione follicolare e nella valutazione dei micronoduli (<1 cm).
L’elastosonografia rappresenta uno strumento complementare nella diagnosi di carcinoma tiroideo.
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Ecografia con mezzo di contrasto ed elastosonografia del nodulo tiroideo
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